Kaji Etik Riset

8/20/2019 Kaji Etik Riset

http://slidepdf.com/reader/full/kaji-etik-riset 1/7

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :Tahun :

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUUAN ET!K R!SET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta

Judul Riset : Hubungan Antara Kecemasan dan Depresi en!elang U!ian S"#A

Dengan Hasil Kelulusan S"#A

$eneliti Utama : %enanto

Kontak $erson

&ama : %enanto

%agian : '

Alamat : Taman Ad(iloka)blok * no+,- !l)pembangunan . /dekat bandara0

Telepon : 123-4-131,14

Faksimili : '

Email : benanto455,67a(oo+com+sg



"ATA R!SET

#$ Pen%erahan &enelaahan riset : '(eri tanda ) &ada kotak tersedia*

%aru :

$erbaikan : dari riset nomor

/tulis nomor riset sebelumn7a0

$erbaikan lan!utan : dari riset nomor /tulis nomor riset sebelumn7a0

+$ Tan,,al dimulai riset

5 September ,14.

-$ Perkiraan taha&an .aktu /erlan,sun,n%a riset :

. bulan

0$ A&akah &eneliti men,a1ukan &ermohonan &endanaan dari luar institusi 2 3

8a

Tidak

'(ila tidak4 lan,sun, ke &ertan%aan no$5*

'(ila %a4 /erilah &en1elasan tentan, 6(adan Pendana7 dan lam&irkan a&likasin%a*

5$ Uraikan den,an sin,kat dan 1elas tentan, latar /elakan, ilmiah riset ini$

S"#A atau 7ang lebi( dikenal dengan STUDE&T "RA9 #ASE A&A98SS 7ang

dimana selalu akan diker!akan ole( ma(asis;a k(ususn7a ma(asis;a TRSAKT 7ang

ingin men7elesaikan modul dalam sistim kulia( pembela!aran+

$ada ma(asis;a kedokteran tingkat an<ietas pada saat men!elang S"#A pada ak(ir

modul kemungkinan didapatkan adan7a peningkatan 7ang ingin diteliti ole( peneliti

dikarenakan S"#A merupakan u!ian ak(ir setela( modul 7ang (arus ditempu( ole(

ma(asis;a dan kemungkinan bisa didapatkan adan7a tingkat kecemasan dan depresi pada

ma(asis;a kedokteran U&=ERSTAS TRSAKT+

8$ Uraikan den,an sin,kat dan 1elas tu1uan dan hi&otesis riset ini9

Tu!uan umum dari penelitian ini adala( untuk menilai tingkat kecemasan dan depresi

men!elang u!ian S"#A+Tu!uan k(usus dari penelitian ini adala( untuk mengeta(ui kaitan

X



antara tingkat kecemasan tersebut dengan (asil S"#A ma(asis;a 7ang bersangkutan

eli(at (ubungan antara usia dan !enis kelamin dengan tingkat kecemasan dan depresi+

eli(at (ubungan antara $K tinggi atau renda( dengan tingkat kecemasan dan depresi

Hipotesis Adan7a (ubungan positi> antara kecemasan dan depresi dengan (asil u!ian

S"#A)peneliti membuat (ipotesis ini dengan (arapan dapat menemukan kecemasan dandepresi di kalangan ma(asis;a men!elang u!ian S"#A

$ Uraikan den,an sin,kat semua metode %an, di,unakan dalam riset ini %an,

/erkaitan den,an su/%ek riset9

$emili(an sub!ek penelitian pada populasi ter!angkau /ma(asis;a FK Usakti angkatan

,1410 dilakukan dengan simple random sampling ) 7aitu dengan menomeri setiap orang

7ang berpartisipasi lalu mengundi seluru( anggota peserta dan meli(at nomer 7ang keluar

sesuai dengan nama 7ang suda( dinomeri+Untuk peng(itungan besar sampel menggunakan rumus >init'in>init ditamba(kan dengan

perkiraan drop out sebesar 43?+

;$ Uraikan den,an sin,kat dan 1elas hasil si,ni<ikan %an, dihara&kan dari riset ini9

Didapatkan (asil positi> kecemasan dan depresi men!elang u!ian S"#A 7ang tinggi pada

ma(asis;a FK Usakti+ Terdapat pula (ubungan antara kecemasan dan depresi dengan

!enis kelamin) usia) sesuai dengan ringkasan pustaka pada penelitian ini+

=$ (uatlah &ern%ataan tentan, kemun,kinan /aha%a4 risiko atau meru,ikan4 %an,

/erkaitan den,an &rosedur riset ini4 dan u&a%a>u&a%a a&a %an, da&at dilakukan

untuk men?e,ah atau meminimalkann%a9

$enelitian ini bersi>at observasional 7ang tidak menimbulkan ba(a7a atau resiko 7ang

merugikan+

#@$ (uatlah &ern%ataan %an, /erkaitan den,an riset tentan, ke,unaan4

ketidakn%amanan atau rasa tidak men%enan,kan %an, /isa dialami su/%ek riset9

Kegunaan dari penelitian ini 7aitu sub7ek dapat mengeta(ui apaka( dirin7a mengalami

kecemasan dan depresi+ Rasa tidak n7aman mungkin dapat timbul saat dilakukan

pengisian angket untuk mengeta(ui kecemasan dan depresi+

##$ Uraikan den,an sin,kat ?ara merekrut su/%ek riset9

Dengan memberi pen!elasan mengenai tu!uan positi> dari penelitian ini) se(ingga sub!ekmau untuk berpartisipasi secara sukarela+

#+$ Adakah hu/un,an khusus antara &eneliti dan su/%ek riset2

Tidak



#-$ Uraikan kriteria eksklusi<9

a(asis;a 7ang a(asis;a Fakultas Kedokteran Angkatan NON-2010 karena:belummen!alani pendidikan preklinik lebi( dari . semester /merupakan ma(asis;a baru0 Dan

erupakan ma(asis;a tingkat a;al 7ang belum akan melaksanakan u!ian S"#A+

Kriteria ekslusi berikutn7a adala( ma(asis;a 7ang tidak lolos u!i 9'$+

#0$ (eri &en1elasan rin?i tentan, kom&ensasi %an, da&at diterima su/%ek riset9

Tidak ada kompensasi bersi>at materiil 7ang diberikan pada sub!ek riset+

#5$ elaskan se?ara sin,kat <asilitas tersedia %an, da&at di,unakan untuk men,atasi

kemun,kinan ter1adin%a keru,ian atau hal>hal %an, tidak men%anan,kan su/%ek

riset9

>

#8$ Lam&irkan salinan <ormat 6 Informed Consent 7 dan materi &en1elasan %an, telahdi/erikan ke&ada su/%ek riset9

#$ Sia&a %an, mem/erikan &en1elasan tentan, riset ini ke&ada su/%ek riset2

$eneliti

#;$ A&akah ada hu/un,an khusus antara si &em/eri &en1elasan dan su/%ek riset2

Tidak

#=$ Ka&an &en1elasan itu di/erikan2

Sebelum pengisian kuesioner dan ;a;ancara+

+@$ A&akah su/%ek riset mem/erikan &ersetu1uan ' Informed Consent * sendiri23

8a

Tidak

(ila tidak4 men,a&a2

Sia&a %an, akan di/eri &en1elasan dan sia&a %an, akan mem/erikan &ersetu1uan

' Informed Consent)2

$ern7ataan 8ang bertandatangan di ba;a( ini) men7atakan ba(;a semua pen!elasan 7ang

diberikan adala( benar dan bertanggung !a;ab penu( ter(adap pelaksanaan riset di atas+

Status peneliti &ama Tanggal Tanda tangan

$eneliti Utama %enanto .1 September ,14.



@ #oret 7ang tidak perlu

9ampiran



LEM(AR PENELASAN KEPA"A ALON SU(EK PENEL!T!AN

Sa7a) %enanto /& 1.14113.0) ma(asis;a Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti)

sedang mengadakan penelitian dengan !udul Hubungan Antara Kecemasan dan Depresi

en!elang U!ian S"#A Dengan Hasil Kelulusan S"#AB+

$enelitian ini dilakukan dengan menggunakan kuesioner 7ang akan diisi ole( sub!ek

penelitian+ elalui (asil dari kuesioner berikut di(arapkan peneliti dapat mengeta(ui >aktor'

>aktor 7ang ber(ubungan dengan kecemasan dan depresi+ Hasil penelitian ini di(arapkan dapat

memberikan petun!uk pada ma(asis;a FK Usakti se(ingga dapat meng(indari >aktor'>aktor

tersebut untuk mencega( ter!adin7a kecemasan dan depresi+

"le( karenan7a) peneliti meng(arapkan kesediaan Saudara) sebagai sala( satu

ma(asis;aCi FK Usakti untuk berpartisipasi dengan mengisi >ormulir dan kuesioner 7ang

tersedia dan membubu(kan tanda tangan secara sukarela dan sebenar'benarn7a+ n>ormasi data

diri 7ang terdapat pada >ormulir akan dira(asiakan dan (an7a digunakan untuk kepentingan

penelitian+

Atas bantuan) partisipasi dan kesediaan ;aktu Saudara) sa7a ucapkan terima kasi(+

$eneliti)

%enanto

1.14113.



LEM(AR PERSETUUAN INFORMED CONSENT

8ang bertanda tangan di ba;a( ini :

&ama :

& :

Setela( mendapat keterangan secukupn7a dan mengeta(ui tentang penelitian 7ang ber!udul

Hubungan Aantara Kecemasan dan Depresi en!elang U!ian S"#A Dengan Hasil Kelulusan

S"#A

B) sa7a men7atakan bersedia untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian ini+

Jakarta)++ ,14.

/+++0

Kaji Etik Riset

Documents

Transcript of Kaji Etik Riset