KAIDAH KODING OBSTETRIC DAN

GYNECOGY EMERGENCY

Asal-usul Istilahgravida – kehamilan

pelvis - basin

multi – banyak

nulli – tidak ada

primi – pertama

parto – melahirkan

puer - anak

Istilah Umum1. suhu basal tubuh – suhu dalam keadaan basal sebelum bangun pagi.

Suhu menjelang ovulasi lebih rendah daripada postovulasi

2. kurve biphasic siklus menstruasi – suhu mulut basal

fase estrogen sejak awal menstruasi sampai ovulasi, <36,6oC

fase setelah ovulasi, >36,6oC

3. blighted ovum – ovum yang telah dibuahi tapi berhenti tumbuh dalam

trimester I

4. kontrasepsi – penghambatan kehamilan secara sengaja

5. gestasi – perkembangan janin di dalam rahim

6. gravida – wanita hamil

7. gravida resiko tinggi – wanita hamil yang beresiko tinggi akankegagalan

8. neonatus resiko tinggi – bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi

9. multipara – wanita yang telah melahirkan 2 anak atau lebih

Istilah Anatomik1. pelvis – lingkaran tulang sacrum, coccyx, dan panggul

2. pelvis palsu –vertebra lumbalis di batas belakang untuk

menyokong kehamilan

3. pelvis sejati – sacrum di batas belakang

4. pelvic brim, pintu atas panggul – batas atas panggul

sejati

5. pelvic outlet, pintu bawah panggul –

6. plasenta – struktur vaskuler yang menyediakan

makanan untuk janin

Istilah Simptomatik1. attitude obstetri – posisi anak di dalam rahim

2. ballottement – cara mengenal kehamilan atau pasuknya kepala

anak

3. cincin Bandl – cekungan antara pubis dan abdomen pada

obstruksi kelahiran

4. tanda Braxton-Hicks – kontraksi ringan rahim sewaktu hamil

5. colostrum – cairan kekuningan dari mammae, hamil sampai 2-

3 hari melahirkan

6. dilatasi cervix – pembukaan perlahan cervix menjelang

melahirkan

7. dystovia – kelahiran sulit

Istilah Diagnostik

1. abortion – pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup

2. abortus habitualis – abortus spontan 3x beruturutan atau lebih

3. abortus imminent – perdarahan vagina, biasanya berakhir dengan

pengeluaran janin

4. abortus insipient – ruptura membran ketuban diikuti oleh pengeluaran janin

5. abortus inkomplit – janin keluar tapi plasenta masih tertinggal bagiannya

6. induced abortion– pengeluaran janin dengan sengaja

7. missed abortion – abortus yang tidak disadari berhari-hari atau minggu

8. abortus septik – abortus disertai infeksi

9. kehamilan ektopik – ovum yang telah dibuahi tertanam di luar rongga rahim

lanjutan

10. hiperemesis gravidarum – mual dan muntah hebat selama trimester I

11. hipertensi pada kehamilan – tekanan darah >140/90 sebelum atau selama hamil

12. eklampsia – hamil dengan hipertensi, kejang, gangguan fungsi ginjal, demam

13. preeklampsia – ditandai oleh peningkatan tekanan darah, berat badan berlebihan,

gangguan fungsi ginjal, proteinuria

14. involusi uterus – kembalinya uterus ke ukuran sebelum hamil

15. oligohydramnios – jumlah cairan amnion sedikit

16. polyhydramnios hydramnios – jumlah cairan amnion berlebihan

17. ablatio plasenta, placenta abruptio – plasenta lepas dini, diikuti perdarahan

18. plasenta accreta – placenta melekat erat ke uterus, walau pun anak telah lahir

19. placenta previa – plasenta terletak lebih bawah di uterus

lanjutan

20. puerperal hematoma – penumpukan darah di jaringan setelah

melahirkan

21. infeksi, demam, septikemia puerperal – infeksi di masa nifas

22. hysterorrhexis, metrorrhexis – robekan pada rahim

23. subinvolusi– rahim gagal kembali ke ukuran asalnya setelah melahirkan

24. trophoblast – lapisan ektoderm yang melekatkan hasil pembuahan ke

rahim

25, penyakit trofoblast: chorioadenoma destruens (ganas),

choriocarcinoma, hydatidiform mole (mola hidatidosa, hamil

anggur)

26, apopleksia uteroplasenta – perdarahan berat retroplasenta ke

myometrium

Istilah Operatif1. sectio cesaria – pengeluaran janin melalui sayatan pada rahim

2. breech extraction – ekstraksi, anak dalam posisi sungsang

ditarik keluar

3. episiotomy – insisi perineum untuk memudahkan kelahiran

4. forceps extraction – penarikan anak dengan menggunakan

forseps

5. vacuum extraction – penarikan anak dengan menggunakan

ekstraktor vakum

6. version – proses pemutaran posisi anak sewaktu di dalam

rahim

Kriteria Gawat Darurat Bagian Obgyn

1. Abortus

2. Distosia

3. Eklamsia

4. Kehamilan ektopik terganggu (KET)

5. Perdarahan antepartum

6. Perdarahan postpartum

7. Inversio uteri

8. Febris puerperalis

9. Hipertensi gravidarum dengan dehidrasi

BAB XV.KEHAMILAN, MELAHIRKAN,

DAN NIFAS (O00-O99)

Bab ini berisi blok-blok berikut:O00-O08 Edema, proteinuria dan hipertensi pada hamil,

melahirkan dan nifas

O20-O29 Kelainan maternal lain yang umumnya berhubungan

dengan kehamilan

O30-O48 Asuhan ibu yang berhubungan dengan fetus dan

cairan amnion, dan kemungkinan timbulnya masalah

melahirkan

O60-O75 Komplikasi labour dan delivery

O80-O84 Delivery

O85-O92 Komplikasi yang terutama berhubungan dengan nifas

O95-O99 Kondisi obstetrik lain, not elsewhere classified

Kecuali: penyakit human immunodeficiency virus [HIV] (B20-B24)

- cedera, keracunan dan akibat lain tertentu dari

penyebab luar (S00-T98)

- kelainan jiwa dan tingkah laku yang berhubungan

dengan nifas (F53.-)

- tetanus obstetris (A34)

- nekrosis kelenjar pituitary postpartum (E23.0)

- osteomalasia nifas (M83.0)

- supervisi: kehamilan resiko tinggi (Z35.-), kehamilan

normal (Z34.-)

Masa obstetrik adalah dari konsepsi

sampai dengan 42 hari (6 minggu)

setelah melahirkan.

Blok-blok kode tersusun menurut

kemajuan kehamilan, yaitu sejak

pembentukan awal janin sampai

melahirkan dan masa nifas.

Urutan masa obstetrik

•Antenatal : adalah perawatan dan pemeriksaan terhadap ibu hamil selama kehamilan.

•Persalinan : adalah proses dimana janin, plasenta dan selaput keluar dari uterus ibu.

•Postnatal : Pelayanan kesehatan yang dilakukan setelah melahirkan.

Term terbaik yang dipakai untuk mulai

adalah abortion (terdapat Tabel untuk

membantu menentukan kode komplikasi),

pregnancy (terutama pada ‘complicated

by’ dan ‘management affected by’), labour

(usaha melahirkan), delivery (kelahiran),

dan puerperal (nifas).

Subdivisi karakter keempat berikut digunakan pada kategori O03-O06:

Note: Abortus inkomplit melibatkan hasil konsepsi yang tertinggal setelah abortus

.0. Inkomplit, dengan komplikasi infeksi saluran genital dan pelvik

dengan kondisi pada O08.0

.1. Inkomplit, dengan komplikasi perdarahan terlambat dan berlebihan

dengan kondisi pada O08.1

.2. Inkomplit, dengan komplikasi embolisme

dengan kondisi pada O08.2

.3. Inkomplit, dengan komplikasi lain dan tidak dijelaskan

dengan kondisi pada O08.3 – O08.9

.4. Inkomplit, tanpa komplikasi

.5. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi infeksi saluran genital dan pelvik

dengan kondisi pada O08.0

.6. Komplit atau tidak jelas, komplikasi perdarahan terlambat dan berlebihan

dengan kondisi pada O08.1

.7. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi embolisme

dengan kondisi pada O08.2

.8. Komplit atau tidak jelas, dengan komplikasi lain dan tidak jelas

dengan kondisi pada O08.3 – O08.9

.9. Komplit atau tidak jelas, tanpa komplikasi

O03 Abortus spontan

Termasuk: keguguran:

O04 Abortus medis

Termasuk: pengakhiran kehamilan secara legal atau untuk terapi:

O05 Abortus lain

O06 Abortus yang tidak dijelaskan

Termasuk: abortus induksi NOS

Kode-kode ini tidak digunakan untuk ‘KU’,

Kecuali kalau episode perawatan adalah untuk

mengatasi komplikasi, misalnya komplikasi

abortus sebelumnya. Ini bisa digunakan sebagai

kode tambahan pada kategori O00-O02 untuk

identifikasi komplikasi, atau O03-O07 untuk

memberikan detil komplikasi yang lebih jelas

O08 Komplikasi setelah abortus, kehamilan ektopik dan mola

Contoh : 1

KU : Rupture kehamilan tuba dengan syok

Spesialisasi : Ginekologi

Kode : Kehamilan tuba yang ruptur (O00.1) sebagai “KU”. Untuk kode tambahan bisa dipakai O08.3 (syok) setelah abortus, kehamilan ektopik dan mola).

O08.3 Shock setelah abortus, kehamilan ektopik

dan mola

Circulatory collapse, shock (postoperative), )

mengikuti kondisi yang diklasifikasikan pada

O00-O07

Kecuali: septic shock (O08.0)

Contoh : 2

Ku : Abortus inkomplit dengan rahim tebus

Spesialisasi : Ginekologi

Kode : Abortus tidak komplit dengan komplikasi lain atau tidak dijelaskan (O06.3) sebagai “KU” Sebagai kode tambahan dipilih O08.6 (kerusakan organ dan jaringan petvis setelah abortus, kehamilan ektopik dan mola).

Contoh : 3

Ku : Disseminated intravascular coagulation setelah abortus ditempat lain

Spesialisasi: Ginekologi

Kode : Perdarahan berlebihan setelah abortus dan kehamilan ektopik dan mola (O08.1) sebagai “KU”. Kode lain tidak perlu karena abortus dilakukan pada episode perawatan yang berbeda.

Kelahiran (O80-O84)Note: Kode O80-O84 disediakan untuk tujuan

pengkodean morbiditas. Kode-kode dari blok ini

digunakan untuk pengkodean morbiditas primer

hanya kalau tidak tercatat adanya kondisi lain yang

bisa diklasifikasikan pada Chapter XV. Untuk

penggunaan kategori ini rujukan hendaknya

diarahkan pada aturan dan pedomen pengkodean

morbiditas pada Volume 2.

Jadi penggunaan kode-kode ini untuk ‘Kondisi

Utama’ terbatas untuk kasus-kasus yang hanya

memiliki catatan informasi berupa pernyataan

tentang kelahiran atau cara kelahiran. Kode-kode

O80-O84 bisa dipakai sebagai kode tambahan untuk

menunjukkan cara atau jenis kelahiran, kalau tidak

ada data atau klasifikasi prosedur lain yang

digunakan untuk tujuan ini.

Kode O80 – O84 digunakan sebagai

kode utama jika catatan informasi

hanya berupa pernyataan tentang

kelahiran atau cara kelahiran, dan

kode prosedur ICD 9 CM sesuai

dengan metode persalinannya

Jika persalinan dengan komplikasi maka kode komplikasi yang menjadi kode utama, dan disertai dengan kode prosedur sesuai dengan metode persalinan

Contoh 1

Kondisi utama : Kehamilan.

Kondisi lain : -

Prosedur : Kelahiran dengan forseps

rendah

Kode : Kelahiran dengan forseps

rendah (O81.0) sebagai ‘KU’, karena

informasi lain tidak tersedia.

Contoh 2

Kondisi utama : Melahirkan

Kondisi lain : Kegagalan percobaan persalinan

Prosedur : Seksio sesar

Kode : Kegagalan percobaan persalinan

(O66.4) sebagai ‘KU’.

Seksio Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9). dipakai

sebagai kode tambahan

Contoh 3

Kondisi utama : Melahirkan anak kembar.

Kondisi lain : -

Prosedur : Kelahiran spontan

Kode : Kehamilan kembar (O30.0)

sebagai ‘KU’.

Kehamilan ganda, semua spontan (O80.9).

dipakai sebagai kode tambahan

Contoh 4

Kondisi utama : Hamil cukup bulan, melahirkan janin

mati 2800 g.

Kondisi lain : -

Prosedur : Kelahiran spontan

Kode : Perawatan ibu dengan kematian dalam

rahim (O36.4) karena penyebab spesifik kematian

janin tidak bisa ditentukan.

Aturan Sesuai PMK No.76 Thn 2016

O80-O84 Melahirkan

Penggunaan kode-kode ini untuk

diagnosis utama terbatas pada kasus-

kasus ketika informasi yang tercatat

dalam rekam medis hanya mengenai

kelahiran atau cara kelahiran. Kode-

kode O80-O84 digunakan sebagai

diagnosis sekunder untuk menunjukkan

cara atau jenis kelahiran.

Contoh :

Diagnosis Utama : Kehamilan.

Diagnosis Sekr : -

Prosedur : Kelahiran dengan forseps

rendah

Dikode Kelahiran dengan forseps rendah

(O81.0) sebagai dignosis utama, karena tidak

ada informasi lain tersedia dan outcome

delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis

sekunder.

Contoh :

Diagnosis Utama : Melahirkan

Diagnosis Sekr : Kegagalan percobaan

persalinan

Prosedur : Seksio Sesar

Dikode Kegagalan percobaan persalinan

(O66.4) sebagai diagnosis utama. Seksio

Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9) dan

outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai

diagnosis sekunder.

Contoh :

Diagnosis Utama : Melahirkan anak

kembar.

Diagnosis Sekr : -

Prosedur : Kelahiran spontan

Dikode Kehamilan kembar (O30.0) sebagai

diagnosis utama. Kehamilan ganda, semua

spontan (O80.9) dan outcome delivery

(Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Contoh :

Diagnosis Utama : Hamil cukup bulan,

melahirkan janin mati 2800gr

Diagnosis Sekunder : -

Prosedur : Kelahiran spontan

Dikode Perawatan ibu dengan kematian dalam

rahim (O36.4) karena penyebab spesifik

kematian janin tidak bisa ditentukan sebagai

diagnosis utama. Kelahiran normal (O80.9) dan

outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai

diagnosis sekunder.

Alasan ditambahkan kode Z37,-Z37. Hasil melahirkan [delivery]

Note: Kategori ini dimaksudkan sebagai kode tambahan untuk identifikasi hasil

melahirkan pada catatan medis ibu

Z37.0 Tunggal lahir hidup

Z37.1 Tunggal lahir mati

Z37.2 Kembar dua, keduanya lahir hidup

Z37.3 Kembar dua, satu lahir hidup dan satu lahir mati

Z37.4 Kembar dua, kedunya lahir mati

Z37.5 Kembar lainnya, semua lahir hidup

Z37.6 Kembar lainnya, beberapa lahir hidup

Z37.7 Kembar lainnya, semua lahir mati

Z37.9 Hasil kehamilan, tidak dijelaskan

Kelahiran kembar NOS, kelahiran tunggal NOS

O98-O99 Penyakit ibu yang bisa diklasifikasikan di

tempat lain, tapi mempersulit kehamilan,

melahirkan, dan puerperium

Subkategori ini harus lebih diutamakan untuk

Kondisi Utama daripada kategori di luar Bab XV,

Jika pada kondisi ini dinyatakan mempersulit

kehamilan, diperberat oleh kehamilan, atau

merupakan alasan perawatan obstetri. Kode yang

relevan dari bab-bab lain digunakan sebagai

diagnosis sekunder.

Contoh :

Diagnosis Utama : Toxoplasmosis.

Diagnosis Sekr : Kehamilan

Spesialisasi : Klinik perawatan antenatal

beresiko tinggi

Dikode Penyakit protozoa yang mempersulit

kehamilan, kelahiran, dan puerperium (O98.6)

sebagai diagnosis utama, B58.9 (toxoplasmosis,

tidak dijelaskan) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh :

Diagnosis Utama : KPD

Diagnosis Sekunder : Persalinan SC

Anemia

Spesialisasi : Obgyn

Dikode KPD (O42.1) sebagai diagnosis utama,

Persalinan SC (O82.9), Anemia (O99.0), dan

Anemia (D64.9) sebagai diagnosis sekunder.

Kebijakan pada kasus Obgyn(O14 – O15)

Severe Preeklampsia dan Eklampsia

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi dengan albuminuria

atau edema antara kehamilan 20 minggu dan akhir minggu

pertama pascalahir.

Eklampsia adalah kejang atau koma tanpa penyebab

lain yang terjadi pada periode waktu yang sama.

Kriteria pre-eklamsiaWanita hamil dengan tekanan darah 140/90 mmHg

atau lebih, edema muka atau tangan, albuminuria >1+,

atau tekanan darahnya naik 30 mmHg (sistolik) atau 15

mmHg (diastolik) walau pun tidak melebihi 140/90

mmHg harus dianggap preeklampsia. Preeklampsia ringan

muncul sebagai hipertensi perbatasan, edema yang tidak

responsif, atau albuminuria. Pasien dengan tekanan darah

150/110 mmHg, edema yang nyata, albuminuria >3+,

gangguan penglihatan, atau nyeri perut memiliki

preeklampsia berat.

Tindakan Lysis

Perhatikan metode pembebasan perlengketannya

Kode Blighted ovum (69.09)

Gunakan kode 69.02 untuk D&C yang dilakukan untuk missed aborsi. Dan 69.09 untuk D&C yng dilakukan untuk sebuah blighted ovum

Tulisan

dokter

tidak

terbaca

Diagnosa

tidak

spesifikBanyak yang

belum di

koding Singkatan

tidak

standar

Pemasalahan dalam mengkoding

Kesimpulan :1.Penulisan diagnosa/prosedur

harus spesifik dan jelas sesua ICD

2.Hindari singkatan2 yang tidak standar

3.Diskusikan dengan klinisi jika ada istilah2 diagnosa/prosedur yang tidak jelas

4.Lakukan evaluasi post klaim secara berkalah

Kayun Kasmidihp : 08128636413

Email : kayunkasmidi65@gmail.com