Dampak usia dan kalsium dan suplemen vitamin D oral pada hipokalsemia pasca operasi setelah

tiroidektomi total. Sebuah studi prospektif.

Abstrak

Latar Belakang : Hipokalsemia yang disebabkan oleh hipoparatiroidisme sementara atau definitif adalah

komplikasi yang paling sering setelah tiroidektomi total (TT) . Kami bertujuan untuk membandingkan

dampak usia dan kegunaan klinis kalsium dan suplemen vitamin D oral pada hipokalsemia pasca operasi

setelah TT , dan untuk menentukan faktor risiko penting bagi timbulnya hipokalsemia .

Metode : Dua ratus pasien berturut-turut dirawat akibat TT secara prospektif dimasukkan dalam

penelitian ini . Semua pasien dilengkapi kalsium dan vitamin D oral dalam waktu pasca-operasi . Data

mengenai gejala dan laboratoris dari hipokalsemia dikumpulkan . Pasien dievaluasi menurut umur , jenis

kelamin , tingkat kalsium serum pasca operasi , dan tingkat serum alkali phosphatase pra operasi .

Hasil : Hipokalsemia simtomatik ditemukan hanya pada 19 pasien (9,5 %), sedangkan hipokalsemia

secara laboratoris ditemukan pada 36 pasien (18 %). Risiko hipokalsemia pasca operasi dapat

meningkatkan jumlah 20 kali lipat untuk pasien yang lebih tua dari 50 tahun .

Kesimpulan : Usia secara signifikan berhubungan dengan hipokalsemia pasca operasi . Penggunaan

kalsium dan vitamin D oral setelah tiroidektomi total dapat mengurangi kejadian hipokalsemia yang

berkaitan dengan operasi.

Latar Belakang

Tiroidektomi total (TT) kini menjadi pilihan yang lebih disukai untuk penatalaksanaan gondok

multinodular jinak. Hipokalsemia pascaoperasi diamati hingga sepertiga dari tiroidektomi total atau

komplit dan merupakan komplikasi yang paling umum, karena insufisiensi kelenjar paratiroid, dan terus

menantang bahkan ahli bedah berpengalaman karena sering memperpanjang durasi tinggal di rumah

sakit dan meningkatkan kebutuhan tes biokimia [1-5]. Teknik bedah telah berkembang untuk menjaga

fungsi paratiroid sedapat mungkin. Namun, hipoparatiroidisme sementara masih terjadi karena

manipulasi paratiroid, devaskularisasi, pembengkakan vena atau pembuangan kelenjar paratiroid

dengan spesimen tiroid.

Hipokalsemia setelah tiroidektomi total biasanya bersifat sementara, dan kejadian

hipoparatiroidisme permanen hanya 3% atau kurang menurut sebagian besar pembelajaran unit bedah

[6-8]. Meskipun bersifat sembuh sendiri pada kebanyakan pasien, hipokalsemia simtomatik menjadi

perhatian khusus karena adanya keterlambatan dalam manifestasinya dan lamanya masa untuk pasien

rawat inap atau kambuh kembali. Setelah tiroidektomi total, pasien diamati perdarahannya pada 24 jam

pertama. Faktor utama yang membatasi debit selanjutnya adalah pengembangan pasien hipokalsemia

yang awalnya tidak berisiko hipokalsemia menjadi mungkin pada hari pertama setelah operasi.

Penyebab hipokalsemia setelah TT, multifaktorial, dan beberapa faktor termasuk trauma

iatrogenik pada kelenjar paratiroid , paratiroidektomi insidental, sedikitnya jumlah kelenjar yang

berfungsi, tingkat operasi , pengalaman dari ahli bedah , hipertiroidisme , gondok retrosternal , diseksi

leher bersamaan, dan karsinoma tiroid [9,10]. Beberapa penulis telah berusaha untuk mengidentifikasi

faktor risiko dalam pengembangan hipokalsemia. Penurunan nilai kalsium serum [7] atau tingkat

hormon paratiroid utuh (iPTH) [11,12] setelah operasi telah diusulkan sebagai prediktor yang dapat

diandalkan untuk hipokalsemia pasca operasi. Meskipun pengukuran kalsium serum atau iPTH

memungkinkan untuk mengidentifikasi pasien yang tidak memiliki risiko hipokalsemia setelah

tiroidektomi total, tidak selalu mudah untuk memprediksi pasien dapat dipulangkan lebih awal dari

rumah sakit atau untuk mengidentifikasi mereka yang membutuhkan pemantauan ketat kadar kalsium

serum atau mereka yang harus menerima suplemen kalsium dan vitamin D. Implementasi dari protokol

penggunaan PTH pasca operasi telah terbukti memfasilitasi pelepasan hari 1 setelah tiroidektomi [ 13 ] .

Namun , pengukuran PTH secara cepat tidak tersedia di banyak rumah sakit .

Penggunaan kalsium dan suplemen vitamin D oral secara rutin telah diusulkan untuk mencegah

perkembangan hipokalsemia simtomatik dan untuk meningkatkan kemungkinan pulang dari rumah sakit

lebih awal setelah pembuangan kelenjar tiroid bilateral atau eksplorasi kelenjar paratiroid [14,15].

Vitamin D memainkan peran penting dalam homeostasis kalsium [16]. Kekurangan dalam penyerapan

kalsium karena konsentrasi vitamin D rendah menyebabkan peningkatan sekresi hormon paratiroid

(PTH). Peningkatan PTH merangsang sintesis calcitriol dan dengan demikian meningkatkan efisiensi

penyerapan kalsium. Namun, pada pasien yang menggunakan kalsium dan vitamin D oral pasca operasi,

risiko krisis hipokalcemia pasca operasi tidak terhindari, menunjukkan peran faktor risiko lain.

Mengidentifikasi beberapa faktor risiko ini dapat menyebabkan, pada gilirannya, pengurangan biaya

yang terkait dengan beberapa sampling darah dalam memantau perkembangan hipokalsemia serta

biaya yang terkait dengan rumah sakit yang berkepanjangan .

Tujuan penelitian klinis prospektif ini adalah: (1) untuk membandingkan dampak dari usia dan

kegunaan klinis kalsium dan suplemen vitamin D oral pada hipokalsemia pasca operasi setelah TT, dan

(2) untuk menentukan faktor risiko penting bagi timbulnya hipokalsemia.

Metode

Dalam pengaturan dari studi prospektif , 200 pasien berturut-turut [44 laki-laki(22 %, rata-rata

usia 45 ± 14 tahun), 156 perempuan (78 %, rata-rata usia 43 ± 18 tahun) , menjalani tiroidektomi total di

Divisi Bedah Umum dan ariatrik di University of Naples SUN antara Maret 2011 dan Februari 2013, yang

terdaftar. Semua pasien tidak memiliki riwayat tiroid sebelumnya atau riwayat operasi leher. Pasien

yang membutuhkan lobektomi unilateral atau subtotal, completion tiroidektomi tidak dimasukkan, dan

hanya pasien yang menjalani tiroidektomi total yang terdaftar dalam penelitian. Semua pasien memiliki

fungsi ginjal normal pada saat operasi. Tak satu pun dari pasien memiliki tanda-tanda atau gejala yang

menunjukkan penyakit metabolic tulang, dan tidak ada pasien dalam masa pengobatan, seperti

kalsium/suplemen vitamin D oral, agen anti-resorptive, terapi penggantian hormon untuk wanita

menopause, agen anabolik, diuretik tipe tiazid, atau obat anti epilepsi, yang diketahui mempengaruhi

metabolisme kalsium serum. Indikasi untuk operasi tercantum dalam Tabel 1, masing-masing subjek

memberikan informed consent khusus, sebelum menjadi bagian dari penelitian. Rencana studi telah

diperiksa dan disetujui oleh panitia etika kelembagaan lokal.

Prosedur TT terdiri dari insisi 3-5 cm 1 sampai 1,5 cm di atas takik sternum. Setelah pembagian

platysma, garis tengah servikal dibuka tanpa pembagian otot. Lobus tiroid dibedah secara progresif dari

otot-otot sekitarnya. Setelah identifikasi nervus laringeal rekuren dan kelenjar paratiroid, pedikel

vaskular dari lobus tiroid diikat dengan Ace Harmonic/Fokus scslpel (Ethicon Endo-Surery Inc , Cincinnati,

OH, USA), dan lobus tiroid dibuang [17-20]. Setelah pemeriksaan untuk hemostasis, drain ditempatkan

di bantalan tiroid. Garis tengah servikal dan platysma dijahit dengan jahitan yang dapat diserap, dan

kulit ditutup oleh jahitan jelujur intrakutan .

Pasien diminta untuk mengkonsumsi kalsium oral 2 g/hari dimakan dua kali (1 g setiap 12 jam)

dan vitamin D 1 g/hari dimakan dua kali (0,5 g setiap 12 jam) dari malam hari pasca operasi sampai hari

ke-14 . Kalsium glukonas intravena diberikan jika gejala hipokalsemia signifikan bertahan setelah operasi

meskipun telah diberikan suplementasi oral. Catatan medis dan keperawatan hati-hati memeriksa untuk

dokumentasi gejala hipokalsemia. Waktu pemberian kalsium, vitamin D analog dan cairan intravena

dalam kaitannya dengan kalsium serum dan gejala hipokalsemia juga dicatat. Kalsium serum, albumin,

kreatinin , dan alkali fosfatase ditentukan hari sebelum operasi, pada malam operasi ('hari 0'), pada pagi

hari 1 dan kemudian setiap 24 jam sampai pemulangan pasien. Konsentrasi kalsium serum dikoreksi

untuk perubahan dalam serum albumin. Kadar kalsium serum, kreatinin, albumin, dan alkali fosfatase

diukur menggunakan tes otomatis. Rentang acuan untuk kalsium serum di laboratorium kami adalah

8,5-10,5 mg/dL.

Semua pasien kontrol di unit rawat jalan 2 minggu setelah operasi. Gejala-gejala hipokalsemia

yang dikeluhkan dan pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol gejala-gejala ini dicatat.

Hipokalsemia pasca operasi telah didefinisikan sebagai simtomatik atau laboratoris. Gejala dan tanda-

tanda hipokalsemia, dari kesemutan di daerah perioral dan mati rasa usampai spasme carpopedal dan

tetanus, didaftarkan secara rinci. Hipokalsemia laboratoris didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium

serum total dari <8,0 mg/dL, bahkan jika tercatat hanya dalam pengukuran tunggal.

Statistik

Data dianalisis dengan menggunakan SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). Hasil

dinyatakan sebagai nilai mean ± SD. Perbandingan data menggunakan Wilcoxon signed-rank, uji chi-

square, dan analisis regresi logistik. Hasilnya dianggap signifikan secara statistik ketika nilai 2-tailed P

kurang dari 0,05.

Hasil

Semua pasien mematuhi protokol suplemen oral. Penyakit tiroid dari pasien dilibatkan dalam

penelitian ditunjukkan pada Tabel 1. Prosedur operasi adalah semuanya tiroidektomi total. Tidak ada

komplikasi utama terjadi (misalnya kelumpuhan pita suara persisten dan hipoparatiroidisme,

perdarahan membutuhkan intervensi ulang). Paratiroidektomi insidental ditemukan pada 3 pasien

(1,5%).

Nilai rata-rata (± SD) untuk albumin serum, kreatinin, kalsium dan kadar fosfat alkali adalah 3,8 ±

0,09 g/dL, 0,8 ± 0,1 mg/dL, 8,9 ± 0,2 mg/dl, dan 162 ± 74 U/L, masing-masingnya. Kadar kalsium serum

pasca operasi lebih rendah dari kadar kalsium serum pra operasi (8,9 ± 0,2 mg/dL vs 8,2 ± 0,9 mg/dL, P

<0,001).

Hipokalsemia simtomatik ditemukan hanya pada 19 pasien (9,5%), sedangkan hipokalsemia

laboratoris ditemukan pada 36 pasien (18%). Gejala hipokalsemia yang minim pada 12 pasien. Kalsium

intravena diberikan kepada 7 pasien dengan gejala hipokalsemia berat (Tabel 2). Mengenai kasus-kasus

yang terakhir saja, dalam analisis histopatologikal pada jaringan tiroid yang dibuang, jaringan paratiroid

insidental ditemukan dalam tiga di antaranya. Hipokalsemia permanen tidak satu pun ditemukan dari

pasien. Hiperkalsemia atau efek samping lainnya tidak ditemukan di salah satu pasien yang menerima

suplemen oral rutin.

Usia dan kadar alkali fosfatase serum secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang ditemukan

hipokalsemia dari pada orang lain (56,7 ± 8 tahun dan 242,21 ± 72 U/L vs 42.1 ± 9 tahun dan 123,21 ± 41

U/L, P<0,001). Kadar kalsium serum pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada pasien

hipokalsemia (7,3 ± 0,4 mg/dL vs 8,6 ± 0,3 mg/dL, P<0,001).

Rawatan di rumah sakit secara signifikan lebih lama pada pasien hipokalsemia (4 ± 1 hari,

kisaran 2-5 hari) dari yang lain (2 ± 0,5 hari, kisaran 1-3 hari) (P<0,001). Pada pasien wanita, rasio

hipokalsemia pasca operasi ditemukan secara signifikan lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien

laki-laki (24% vs 8%, P<0,01).

Ada korelasi negatif antara kadar kalsium serum dan umur (rs-0,501, P <0,001) dan jenis kelamin

perempuan (rs-0.203, P <0,01) dan kadar serum alkali fosfatase (rs-0,498, P <0,001).

Umur pasien dan kadar alkali fosfatase serum pra operasi, adalah variabel yang signifikan

independen dalam pengembangan hipokalsemia setelah tiroidektomi. Risiko hipokalsemia pasca operasi

meningkat 20 kali lipat untuk pasien yang lebih tua dari 50 tahun (rasio odds [OR] 20.2, 95% confidence

interval [CI] 10,4-58,3).

Diskusi

Penelitian ini menunjukkan bahwa kalsium dan suplemen vitamin D oral pasca operasi dapat

mengurangi kejadian hipokalsemia setelah tiroidektomi total. Juga, kami meneliti nilai prediksi usia,

kalsium serum pra operasi dan alkali fosfatase pada hipokalsemia pasca operasi setelah tiroidektomi

total.

Kami menemukan bahwa usia yang signifikan terkait dengan hipokalsemia pasca operasi.

Korelasi negatif yang diamati antara kadar kalsium serum dan usia, dan kadar alkali fosfatase serum.

Menurut analisis regresi logistik, usia adalah variabel independen yang signifikan terkait dengan

hipokalsemia pasca operasi.

Hipokalsemia pasca operasi adalah salah satu komplikasi yang paling sering terjadi setelah TT

[21]. Dalam beberapa penelitian, kejadian hipoparatiroidisme bervariasi dari 1,6% menjadi di atas 50%

[7,22].

Penyebab hipokalsemia setelah TT, multifaktorial, dan beberapa faktor termasuk trauma

iatrogenik pada kelenjar paratiroid , paratiroidektomi insidental, sedikitnya jumlah kelenjar yang

berfungsi, tingkat operasi , pengalaman dari ahli bedah , hipertiroidisme , gondok retrosternal , diseksi

leher bersamaan, dan karsinoma tiroid [22-27].

Namun, peran penggunaan kalsium dan vitamin D oral bukanlah hal yang baru, dan itu dianggap

sebagai pendekatan yang efektif untuk pencegahan hipokalsemia.

Bahkan, pengobatan ini mencegah penurunan yang signifikan dari kadar kalsium serum serta

perkembangan selanjutnya dari gejala utama hipokalsemia setelah tiroidektomi total. Gejala yang

dilaporkan oleh pasien yang minim dan hanya tujuh pasien yang membutuhkan pemberian kalsium

intravena setelah hipokalsemia persisten gagal secara signifikan untuk merespon penggunaan kalsium

dan vitamin D oral. Namun, dalam kasus ini status hipokalsemia mungkin karena pembuangan secara

tidak disengaja kelenjar paratiroid selama pembedahan, seperti yang ditunjukkan oleh analisis histologis.

Dua penelitian telah mengevaluasi efektivitas suplemen kalsium secara rutin untuk pencegahan

hipokalsemia setelah tiroidektomi [28,29]. Moore [28] melaporkan bahwa hanya 4 dari 124 pasien yang

menerima pengobatan harian kalsium (5 g) setelah reseksi tiroid bilateral yang berkembang menjadi

hipokalsemia, dan 1 pasien membutuhkan pemberian kalsium intravena. Berdasarkan pengamatan

empiris, penggunaan profilaksis kalsium oral untuk mengurangi risiko krisis hipokalsemia dan

meningkatkan kemungkinan pulang dari rumah sakit lebih awal. Bellantone dkk [29] melaporkan dalam

studi kontrol prospektif yang hanya 3 dari 26 pasien (11%) yang menerima suplemen kalsium oral (3 g/d)

memiliki gejala yang berhubungan dengan hipokalsemia setelah tiroidektomi total, sedangkan 11 dari 27

pasien (40%) tidak menerima suplemen kalsium memiliki gejala tersebut. Studi ini menunjukkan bahwa

pasca tiroidektomi, hipokalsemia dapat dicegah oleh pemberian rutin suplemen kalsium.

Risiko hipokalsemia pasca operasi untuk pasien yang menjalani TT lebih tinggi daripada untuk

pasien dengan usia lanjut.

Baru-baru ini, telah terjadi banyak kepentingan dalam mengidentifikasi faktor perioperatif yang

dapat memprediksi perkembangan hipokalsemia setelah tiroidektomi [30,31]. Dorongan untuk tinggal di

rumah sakit lebih pendek setelah tiroidektomi total telah menyebabkan sejumlah studi mengevaluasi

penggunaan marker biokimia plasma untuk memprediksi perkembangan hipokalsemia. Operasi tiroid

mengganggu sekresi PTH oleh kelenjar paratiroid mengakibatkan insufisiensi paratiroid pasca operasi

dan perkembangan selanjutnya dari hipokalsemia [32]. Pengukuran konsentrasi kalsium serum setelah

tiroidektomi telah digunakan dalam upaya untuk memprediksi perkembangan hipokalsemia. Namun,

pengukuran kalsium total serum tidak akurat, setidaknya sebagian, karena hemodilusi pasca operasi

hemodilusi [33,34].

Nilai PTH dalam memprediksi hipokalsemia pasca tiroidektomi telah diteliti dan dilaporkan

dalam literatur [35,36] Meskipun penggunaan PTH pasca tiroidektomi memungkinkan masa rawatan

rumah sakit lebih pendek , akses cepat ke hasil pengukuran PTH pasca operasi tidak tersedia secara luas

di sebagian besar rumah sakit . Selain itu, tidak ada konsensus tentang ambang batas untuk PTH dan

waktu yang optimal untuk pengukurannya pasca tiroidektomi . Pengukuran PTH pada hari pertama

pasca operasi telah terbukti menjadi metode yang berguna untuk memprediksi hipokalsemia pasca

tiroidektomi [37]. Konsentrasi PTH serum, ketika diperiksa 1-6 jam setelah tiroidektomi, memiliki akurasi

yang lebih tinggi dalam memprediksi hipokalsemia [38]. Sementara penggunaan kadar PTH serum untuk

memprediksi hipokalsemia pasca tiroidektomi telah berkembang, tampaknya tidak memiliki tingkat

akurasi 100 %. Kami tidak dapat menganalisis penurunan persentase PTH pasca operasi karena

kurangnya data PTH pra operasi. Namun, baik di tingkat absolut dan penurunan persentase telah

digunakan untuk memprediksi hipokalsemia dengan akurasi yang sama, dan, meskipun serupa,

tingkatnya bervariasi antara lembaga [36].

Juga, kita berpikir bahwa hipokalsemia pasca operasi dapat dikurangi ketika diseksi bedah yang

tepat dan minimal dilakukan, bahkan, penggunaan pisau bedah harmonik dapat membantu untuk

menghindari penyebaran energi, kehilangan darah dan edema, sehingga membatasi penurunan fungsi

paratiroid [17-20].

Vitamin D memiliki peran penting dalam homeostasis kalsium. Kekurangan vitamin D telah

sering didokumentasikan dalam populasi orang sakit dan hidup bebas [39,40]. Usia lanjut dilaporkan

menjadi faktor risiko utama untuk kekurangan vitamin D. Penuaan dikaitkan dengan perubahan dalam

metabolisme vitamin D. Studi telah mengamati (1) usia berkaitan dengan penurunan aktivitas renal 1-

hidroksilase dan penyerapan kalsium usus, dan (2) penurunan terkait usia dalam kulit akumulasi dari 7-

dehydrocholesterol, yang diubah menjadi previtamin-D3 oleh radiasi ultraviolet matahari. Penurunan

penyerapan kalsium tidak cukup karena konsentrasi vitamin D yang rendah menyebabkan peningkatan

sekresi PTH. Peningkatan PTH merangsang sintesis calcitriol dan dengan demikian meningkatkan

efisiensi penyerapan kalsium [39,40].

Dalam studi sebelumnya, rejimen kalsium oral saja dan kombinasi kalsium dan vitamin D efektif.

Penelitian dari Bellantone dkk [29] juga mengungkapkan bahwa penambahan vitamin D untuk suplemen

kalsium oral dikaitkan dengan konsentrasi kalsium serum secara signifikan lebih tinggi pada hari-hari 2

dan 3 pasca operasi dan dengan kejadian yang lebih rendah dari hipokalsemia. Meskipun telah

dilaporkan bahwa pemberian vitamin D menghambat sekresi iPTH oleh kelenjar paratiroid normal,

penelitian sebelumnya dan hasil kami sendiri menunjukkan bahwa sekresi iPTH tidak terpengaruh oleh

pemberian vitamin D pada pasien pasca tiroidektomi. Oleh karena itu, penggunaan awal vitamin D di

samping suplemen kalsium dapat direkomendasikan untuk pasien yang menjalani tiroidektomi total.

Dosis dan durasi pemberian kalsium dan vitamin D juga menjadi perhatian. Dalam sebuah studi

dari Roh dan Park[32], kalsium oral rutin dan suplemen vitamin D yang efektif dalam mengurangi

kejadian (6%) dan tingkat keparahan hipokalsemia setelah tiroidektomi total. Hanya sebagian kecil

pasien yang menerima suplemen disajikan dengan gejala minimal terkait dengan hipokalsemia, dan

tingkat tinggi kalsium serum selama beberapa hari pertama setelah tiroidektomi total diukur pada

pasien yang menerima suplemen.

Dalam studi sebelumnya, kami juga mencatat bahwa rejimen kalsium oral saja dan dari

kombinasi kalsium dan vitamin D yang efektif dalam kebanyakan kasus tiroidektomi dilakukan untuk

patologi tiroideal benigna[41-44].

Kesimpulan

Pencegahan gejala hipokalsemia yang signifikan akan memungkinkan debit awal pasien pasca

tiroidektomi dari rumah sakit. Pada gilirannya, debit awal menghilangkan perlunya beberapa sampling

darah untuk pemantauan ketat kalsium serum atau tingkat iPTH. Namun, risiko hipokalsemia pasca

operasi untuk pasien yang menjalani TT lebih tinggi daripada untuk pasien dengan usia lanjut. Pada

pasien ini, yang akurat klinis dan laboratoris menindaklanjuti selama periode pasca operasi diperlukan.

Sebagai kesimpulan, data kami menunjukkan bahwa oral pasca operasi suplemen kalsium dan vitamin D

dapat mengambil peran yang pencegahan hipokalsemia pasca operasi dan untuk meningkatkan

kemungkinan debit aman dan awal dari rumah sakit.