Hubungan Antara Pneumonia Dengan Infeksi Mikroorganisme yang Disebabkan

Penggunaan Ventilator : Sebuah Studi Klinis Dari Sumber Terbatas Unit Perawatan

Intensif

Latar Belakang:

Hubungan ventilator dengan pneumonia (VAP) adalah penyebab paling umum infeksi yang

didapat di rumah sakit dan menyebabkan kematian di antara pasien yang dirawat di ICU.

Mikroorganisme yang bertanggung jawab untuk VAP bervariasi dari satu tempat ke tempat.

Bakteri Gram Negatif (GNB) merupakan kelompok utama dari patogen yang menyebabkan VAP

dan tahun terakhir antibiotik carbapenem muncul sebagai salah satu antibiotik penting yang

digunakan pada pasien sakit kritis. Terdapat laporan peningkatan terjadinya infeksi oleh bakteri

yang resisten terhadap carbapenem dalam perawatan kesehatan pada beberapa waktu ini.

Tujuan:

Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai kejadian VAP, gambaran mikrobiologi dengan

mengacu pada carbapenemase memproduksi GNB di unit perawatan intensif sebuah rumah sakit

perawatan tersier, hubungan carbapenem dengan bakteri gram negatif pada awal terapi antibiotik

empiris, pola sensitivitas, dan hasil.

Bahan dan Metode:

Penelitian prospektif ini dilakukan selama periode 1 tahun (Juli 2010-Juni 2011) pada 100 pasien

yang dipilih secara acak di atas usia 18 tahun mengaku dalam keadaan darurat / ICU dan

membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik selama lebih dari 72 jam. Diagnosis VAP didirikan

atas dasar parameter klinis dan radiologis sesuai pedoman Centre of Pusat Penyakit (CDC).

Sampel awal diperoleh setelah awal intubasi endotrakeal. Setelah itu, kultur dikirim pada hari

pertama munculnya tanda klinis VAP. Kultur dilakukan pada agar darah dan agar MacConkey.

Semua yang resisten strain imipenem ditegaskan lebih lanjut oleh Modifikasi uji Hodge dan

dikombinasikan untuk konfirmasi terhadap masing-masing carbapenemase.

Hasil:

Insiden VAP ditemukan menjadi 51%. GNB terutama Citrobacter 28 (52.83%) dan Klebsiella

pneumoniae 7 (13.21%), adalah patogen yang paling sering diisolasi. Prevalensi carbapenemase

memproduksi GNB cukup tinggi yaitu 24/50 (48%). Seluruh penghasil carbapenemase

menunjukkan resistensi silang tingkat tinggi terhadap antibiotik dengan beberapa sesitivitas

terhadap polimiksin B (94%) dan Tigecycline (96%).

Conclusion: High incidence of VAP and the potential carbapenemase-producing GNB are real

threat in our ICU. The emergence of microorganisms known for its inherent resistance among

most of the common first-line antibiotics calls for a alarm in all upcoming tertiary care hospitals.

Key words: Carbapenemase, multidrug-resistant organisms, nosocomial pneumonia, ventilator-

associated pneumonia

Kesimpulan:

Insiden tinggi dari VAP dan potensi carbapenemase memproduksi GNB merupakan ancaman

nyata di ICU kami. Kemunculan mikroorganisme yang dikenal dengan resistensi bawaan di

antara sebagian besar antibiotic lini pertama menuntut adanya tanda bahaya di semua rumah

sakit perawatan tersier yang akan datang.

Kata kunci: Carbapenemase, organisme yang resisten dengan multidrug , pneumonia

nosokomial,Ventilator associated pneumonia

Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah penyakit pneumonia yang didapat setelah 48 jam

pemasangan intubasi. Kejadian ini merupakan sebab utama infeksi yang didapatkan di rumah

sakit terutama di ICU.[1] Kejadian dari VAP mempunyai range dari 6,8% sampai 44% dan ini

berhubungan dengan peningkatan lamanya waktu dirawat di rumah sakit, angka kematian dan

financial yang terpakai.[2]

Kelas antibiotic yang resisten dengan B-lactam merupakan kejadian yang paling umum dan jenis

yang resisten terhadap pan-drug merupakan awal mula kemunculan. Tekanan yang menyebabkan

evolusi seperti terpapar antibiotik, transfer gen bakteri merupakan penyebab sifat resisten

antibiotic. [3] Kelompok antibiotik carbapenem berdasarkan sifatnya digunakan untuk spektrum

yang luas dari aktivitas antibakteri dan ketahanan terhadap sebagian besar enzim β-laktamase

yang diproduksi oleh bakteri merupakan salah satu golongan yang paling penting dari antibiotic

pada pasien yang sakit kritis. Telah ada walau lambat tapi stabil munculnya bakteri yang resistan

terhadap kelompok antibiotic,yang memainkan peran penting dalam kolonisasi dan infeksi

pasien, terutama di unit perawatan intensif. Itu merupakan alas an terhadap ketahanan pada

carbapenems disebabkan oleh produksi enzim carbapenemase [4] oleh bakteri.

Bakteri yang resistant pada carbapenem tidak banyak ditemukan pada rumah sakit peneliti

sampai 2009, tetapi pada tahun 2010 meningkat pada ruang isolasi di rumah sakit peneliti,

meskipun merupakan organisme yang menyebabkan VAP. Memahami kepentingan tentang

isolasi, kami memakai penelitian dengan studi prospective pada 100 pasien intubasi yang ada di

ICU. Peneliti mengikuti kejadian dari VAP, Organisme bakteri dan kejadian dari merupakan

penghasil carbapenemase yang menjadi organism yang di isolasi pada persiapan kami.

Material dan Metode

Penelitian ini merupakan penggabungan dari unit perawatan khusus dan department mikrobiologi

di rumah sakit peneliti setelah mendapatkan persetujuan dari intistusi komite etika. Pasien

minimal berumur 18 tahun dan berada di ICU, mendapatkan intubasi dan memakai ventilator

lebih dari 72 jam merupakan criteria inklusi kita. Kriterian ekslusi kita adalah pemasangan

intubator di luar area rumah sakit, mengalami trakotomy atau memiliki pneumonia dan baru

memakai ventilator kurang dari 72 jam. Informed consent tertulis kami dapatkan pada keluarga

terdekat pasien.

Diagnosis dari VAP sudah didapatkan pada awal dari gejala klinis dan radiologi yang didasarkan

pada panduan Centre of disease (CDC) [5] [table 1].

Sampel mikrobiologi di ambil dari aspirasi memakai endotrakea memakai 12-F kateter

penghisap. Sampel dasar didapatkan setelah intubasi endotrakea. Setelah itu dilakukan kultur

yang dikirim pada hari pertama pada gejala klinis dari VAP. Di laboratorium mikrobiologi

sampel yang didapatkan langsung diolah dengan hitung skor kualitas komposit dengan memakai

hapusan dari kelompok bakteri gram yang diteliti dan diobservasi dengan memakai mikroskop

bertenaga tinggi (khusus) yang berfungsi untuk melihat sel pus. Dan keberadaan sel epitel.

Setelah di dapatkan sampel yang mewakili dari saluran pernafasan bawah, sampel ini dikulturkan

dengan darah agar dan MacConkey agar menggunakan pengukuran berulang untuk mengukur

agar jumlah nya dapat diakui. Perhitungan koloni agar didiagnosis adalah 104cfu/ml,

indentifikasi bakteri telah dibuat dengan metode bacterial umum. [6-8] Uji sensivitas telah

dilakukan berdasarkan panduan dari CLSI. [9-11]

Semua golongan yang tahan terhadap imipenem diyakinkan oleh uji Hodge Modifikasi dan

dikombinasi untuk mengkonfirmasikan produksi carbapenemase yang bersangkutan. uji Hodge

Modifikasi dilakukan menggunakan Escherichia coli ATCC 25922 diinokulasi pada permukaan

piring agar Mueller Hinton ( MHA ) dengan seng sulfat dan cakram imipenem pada bagian

tengahnya. Uji strain yang melesat berat dari tepi cakram ke pinggiran piring disimpan untuk

diinkubasi selama satu malam . Kehadiran zona penghambat terdistorsi atau berbentuk daun

semanggi ditafsirkan sebagai hasil positif untuk isolasi produksi carbapenemase. [ 12 ] Test

cakram gabungan dilakukan dengan inokulasi tes tekanan pada MHA dengan satu dari dua

cakram imipenem yang diresapi dengan asam ethylenediaminetetraacetic (EDTA). Setelah

inkubasi selama satu malam pada 37 ° C zona penghambatan imipenem dan imipenem dengan

EDTA dibandingkan hasilnya. Perbedaan zona lebih dari 4 mm antara imipenem dan imipenem

ditambah zona EDTA akan menegaskan isolat dari Metallo beta laktamase ( MBL ) , atau

carbapenemases Klebsiella pneumoniae ( KPC ) dalam kasus K. pneumoniae . [ 13)

TABEL 1 Kriteria Diagnosis Untuk VAP

RADIOLOGI Tanda/Gejala/Laboratorium

2 atau lebih hasil x-foto dada dengan diikuti

salah satu dari : baru atau progresiv dan

infiltrate persisten, kondolidasi dan kavitasi

Untuk pasien dengan minimal 1 dari beberapa :

- Demam (>38oC ) dengan tidak diketahui

penyebabnya

- Leukopeni (<4000WBC/mm), or

leukositosis (>12000 WBC/mm)

- Untuk pasien dewasa (>70 tahun) dengan

perubahan status mental yang tidak

diketahui gejalanya

- Minimal 2 dari :

o Onset akut dengan sputum purulent atau

perubahan bentuk sputum atau

peningkatan pernapasan atau kebutuhan

suction yang meningkat

o Onset akut atau dengan batuk yang

memburuk atau dispneu, takipneu atau

suara napas bronchial

o Pertukaran gas yang memburuk

PaO2/FiO2 <240 (peningkatan kebutuhan

oksigen)

HASIL

Seratus pasien yang diintubasi dalam kelompok usia 18-78 tahun yang disaring berturut-turut

untuk penampilan VAP setelah yang ditemukan memenuhi syarat untuk studi, 67 dari mereka

adalah laki-laki. Semua pasien diikuti berturut-turut sampai pasien tersebut diekstubasi,

tracheotomized, kedaluwarsa, atau hilang dalam follow-up. Indikasi untuk ventilasi mekanis di

antara pasien tersebut berbeda, indikasi umum adalah cedera kepala (34), gagal napas (10),

penyakit saraf (28), keracunan bunuh diri (7), dan lain-lain (21).

Dari 100 pasien yang ditindaklanjuti dalam penelitian ini, sampel pertama tidak menunjukkan

pertumbuhan bakteri yang signifikan atau koloni. Lima puluh tiga (53%) berkembang menjadi

VAP dimana 50 kasus itu berasal dari monobacterial sementara tiga pasien memiliki VAP

polybacterial yang dibuktikan dengan tindak lanjut mikrobiologi berulang. Total jumlah

organisme terisolasi yaitu 56 dimana bakteri Gram-negatif didominasi dalam 50 (89,29%) kasus

seperti ditunjukkan pada Tabel 2.

TABEL 2 : Distribusi organisme yang menyebabkan perkembangan paten menjadi VAP

Isolasi unbakterial Jumlah pasien persentasi

Acinetobacter baumannii 4 7.55

Citrobacter freundii 28 52.83

Coagulase-negative

Staphylococci (CONS)

1 1.89

Escherichia coli 1 1.89

Klebsiella pneumoniae 7 13.21

Morganella morganii 1 1.89

Proteus vulguris 1 1.89

Pseudomonas aeruginosa 2 3.77

Staphylococcus aureus 5 9.43

Multibacterial isolation 2 3.77

Pseudomonas

aeruginosa+Citrobacter

freundii

1 1.89

Pseudomonas

aeruginosa+Klebsiella

pneumoniae

53 100

Empat puluh lima pasien mengalami VAP dalam waktu 48 jam sampai 72 jam dari ventilasi awal

sementara delapan pasien mengalami VAP setelah 72 jam. Diamati bahwa seluruh kasus VAP

polymicrobial (n = 3) adalah kasus onset VAP yang tertunda. Isolasi bakteri sesuai dengan

perkembangan VAP terdapat pada Gambar 1. Semua isolate yang resisten terhadap imipenem

menjadi sasaran tes konfirmasi untuk produksi carbapenemase dan 24 (48%) dari mereka

dikonfirmasi akan menghasilkan carbapenemase. Prevalensi aktivitas carbapenemase tertinggi

dengan A. baumanii (100%), C. freundii (53,33%), dan K. pneumoniae (37,5%) [Gambar 2]

Gambar 1 : Distribusi bakteri dilihat dari onset awal dan onset akhir

Gambar 2 : Distribusi produksi Carbapenamase dan produksi GNB

Pola sensitivitas GNB tersebut oleh metode difusi Kirby Bauer menunjukkan sensitivitas

maksimum untuk Tigecycline (96%) dan Polymyxin B (94%) diikuti oleh levofloxacin (46%).

Perlawanan maksimal terlihat untuk sefalosporin [Tabel 3]. Isolat yang memproduksi

carbapenemase menunjukkan 100% resistensi silang terhadap semua antibiotik lainnya dari

Gram-negatif. Pola sensitivitas isolat Gram-positif menunjukkan sensitivitas tertinggi terhadap

Linezolid, Tigecycline, Vancomycin, dan Teicoplanin 100% masing-masing diikuti oleh,

Tobramycin dan Netilmisin 83,33%. Prevalensi MRS antara Staphylococcus adalah 50%. [Tabel

4].

TABEL 3 : pola AST dari isolasi organism gram negative yang berbeda yang diteliti

Jenis Antibiotik Isolasi sensitive Persentasi

Gentamisin 9 18

Amikacin 9 18

Tobramycin 12 24

Netilimycin 15 30

Amoxy clav 2 4

Ceftriaxone 5 10

Ceftazidime 6 12

Cefepime 5 10

Piper-tazo 14 28

Tiger-clav 8 16

Cefop-Sulbact 12 24

Imepenem 24 50

Polymyxin B 47 94

Tigercycline 48 96

Levoflox 23 46

TABEL 4 : Pola AST pada bakteri gram positif (n=6)

Jenis Antibiotik Total

S %

Gentamisin 1 16.66

Amikacin 4 66.66

Tobramicin 5 83.33

Netilmicin 5 83.33

Ceftriaxone 3 50.00

Tigercycline 6 100.00

Lovefloxacin 1 16.66

Clindamycin 1 16.66

Teicoplanin 6 100.00

Linezolid 6 100.00

Vancomycin 6 100.00

Kami juga mengikuti laporan kultur dan membandingkan sensitivitas organisme yang terisolasi

dengan antibiotik profilaksis empiris / antibiotik terapi digunakan setelah intubasi dan inisiasi

dari ventilasi mekanik. Antibiotik empiris yang paling umum digunakan yaitu sefalosporin (63),

kuinolon (34), vankomisin (20) secara individual atau dalam kombinasi. Setelah mikrobiologi

tindak lanjut itu terlihat bahwa hanya 35 (70%) pasien organisme diisolasi sebagai agen

penyebab VAP memiliki relevansi dengan antibiotik empiris awal yang digunakan. Di antara

mereka 35 isolat yang memiliki relevansi hanya 6 (20%) isolat memiliki kepekaan terhadap

antibiotik awal disarankan.

Dari pasien yang mengalami VAP 24 dibuang dengan tracheostomy, 21 meninggal, dan 8 tidak

dapat ditelusuri sebagai petugas bergeser pasien keluar dari rumah sakit terhadap nasihat medis.

Hal itu terlihat bahwa tingkat kematian maksimal adalah pada mereka pasien yang terinfeksi

dengan S. aureus 4 dari 5 (80%), diikuti oleh C. freundii (28,57%). Tingkat kematian adalah nihil

antara isolat A. baumanii, koagulase-negatif Staphylococcus dan E. coli. Para pasien yang

mengembangkan VAP dengan kematian bakteri ganda adalah 100% (3/3). Bakteri Gram-negatif

adalah penyebab kematian pada 39% (21/53) kasus. MBL dan non-MBL produser sebagai

penyebab kematian terlihat pada 29% (07/24) dan 38% (10/26).

DISKUSI

VAP adalah komplikasi yang paling umum setelah ventilasi mekanis dengan kejadian

diperkirakan 3% per hari selama 5 hari pertama dari ventilasi, 2% per hari antara hari

5 dan 10 ventilasi dan 1% per hari setelahnya. [14] Akca et al. dalam penelitian mereka telah

menemukan faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk infeksi bakteri multiresisten onset awal

- intubasi darurat, aspirasi, dan Glasgow Skala Coma (GCS) kurang dari 9. [15] Bronchard et al.

[16] telah menunjukkan bahwa kehilangan kesadaran yang lebih pada intubasi trakea merupakan

faktor risiko independen untuk awal onset VAP. Penelitian kami meliputi jumlah maksimum

pasien yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik dengan diagnosis cedera kepala

(34%), keracunan (7%), penyakit sistem saraf pusat (28%), dan gagal napas (10%). Asosiasi

intubasi darurat, aspirasi mikro dan GCS rendah semuanya terkait di sebagian besar pasien kami

dan mungkin telah bertanggung jawab atas tingginya insiden VAP onset awal (48%)

dibandingkan dengan 8% kejadian akhir onset VAP. Setelah penelitian ini,berkas pencegahan

VAP telah disosialisasikan untuk menurunkan kejadian VAP onset tinggi awal.

Faktor risiko pneumonia termasuk penggunaan tabung nasogastrik, pemberian makanan enteral

kontinu, ventilasi mekanis berkepanjangan (> 1 hari), penggunaan antagonis reseptor H2,

sukralfat, relaksan otot, kortikosteroid, barbiturat, dan agen inotropik, tekanan akhir ekspirasi

positif, intens sedasi, intubasi-ulang, dan tracheostomy.

Patogen resisten seperti C. freundii , P. aeruginosa , A. baumanii , dan S. aureus ditemukan

menjadi organisme umum yang menyebabkan VAP. Hal ini menjadi kebutuhan untuk

pengobatan kasus VAP dengan antibiotik lini kedua yang efektif terhadap patogen MDR ini .

Temuan ini juga memerlukan tindakan pencegahan yang ketat terhadap VAP ,karena pengobatan

dari VAP yang sangat mahal , dengan angka kasus kematian yang fatal. [ 17 ] Munculnya C.

freundii sebagai organisme penyebab untuk VAP banyak di antaranya yang memproduksi

carbapenemase ( 53,33 % ) merupakan temuan baru dalam penelitian kami . Hal ini jauh lebih

dari kecenderungan umum yang diharapkan mengutip tingkat Citrobacter prevalensi

serendah 1 % [ 18,19 ] C. freundii adalah aerobik Gram -negatif basil keluarga

enterobacteriaceae dan dikenal sebagai patogen oportunistik yang bertanggung jawab untuk

sejumlah infeksi oportunistik yang signifikan dan kepemilikan dari berbagai intrinsik gen

resistensi obat . [ 20 ] Meskipun kejadian Citrobacter rendah , Jakribettu [ 21 ] et al . dalam

penelitian mereka menunjukkan isolasi sekitar 17 isolat . Ini menandakan bahwa kejadian

tersebut terus meningkat meskipun mungkin tidak telah mencapai proporsi yang signifikan .

Peningkatan insiden dalam penelitian kami membutuhkan evaluasi lebih lanjut sebagai

penyebabnya.

Multidrug resisten dan fermenter Carbapenemase yang terutama bertanggungjawab untuk akhir

onset VAP. Dalam penelitian kami tingkat dari bakteri penghasil Carbapenemase antar semua

GNB adalah 48% lebih tinggi dari penelitian lain yang telah terbit dahulu, [22] sebagian besar

Carbapenemase ini 19/24 (79,16%) yang juga keluarga Enterobacteriaceae. Penelitian lain dari

India, menunjukkan tingkat antara 18,75 dan 26%, [23-24] Tingkat Carbapenemase yang lebih

tinggi mungkin karena meningkatnya prevalensi bakteri ini sebagai koloni silang di rumah sakit,

terutama pada Negara berkembang dengan pengawasan kontrol latihan infeksi yang buruk. Ini

adalah penyebab untuk masalah yang dipikirkan bersamaan Carbapenemase dahulu lebih sering

dalam non-fermenter seperti Acinetobacter dan Pseudomonas, tetapi resistensi ini sekarang

terlihat berpindah ke Enterobactericeae juga. Peningkatan insidensi produksi Carbapenemase

kemungkinan adalah akibat penggunaan antibiotik Grup-Carbapenem yang merajalela dan

pengaturan alami dari bakteri seperti plasmid dan transfer gen diperantarai-kromosom pada

spesies enterobactericeae penghasil carbapenemase. Ini cepat menjadi ancaman kesehatan yang

besar di dalam ICU Negara-negara berkembang.[23]

Penelitian ini juga menjadi indikasi bahawa ada lebih sedikit korelasi antara pemberian antibiotik

profilaksis di awal dan sensitivitas bakteri. Penyebabnya kemungkinan multifaktor, penyebab

umum perubahan flora mikroba menyebabkan infeksi dari waktu ke waktu, kurangnya

kewaspadaan organism penyebab dan pola sensitivitas mereka, kelanjutan penggunaan antibiotik

awal dalam beberapa infeksi primer. Rumah sakit yang lebih keras dalam kebijakan antibiotic

terjamin untuk mengurangi kesalahan obat ini. Mengikuti penelitian ini kebijakan antibiotic yang

keras di lembagai dengan kerjasama orang-orang intensives, dokter, mikrobiologis dan tim

control infeksi dari rumah sakit. Kami sudah mengobservasi bahwa Cephalosporin adalah obat

terfavorit sebagai terapi lini-pertama tetapi efektivitasnya kami temukan akan buruk, [26]

sensitivitas tertinggi dapat dilihat untuk Tigecyclin dan Polymyxin B melawan isolate Gram-

negatif dan Vancomycin dan Linezolid terhadap Gram-positif. Hal tersebut demikian karena

obat-obatan ini merupakan cadangan sebagai terapi antibiotik lini kedua.

Batasan penelitian kami adalah keterbatasan sumber, dengan jumlah pasien VAP yang sedikit

dan dalam pusat individu (single-center), beberapa pasien menghilang bersamaan mereka

meninggalkan saran medis akibat terbatasnya finansial dan peningkatan biaya terapi. Tambahan,

kami mengenali bahwa penemuan penelitian ini tidak penting dalam merefleksikan situasi di

pusat kecanggihan India. Insidensi VAP dalam penelitian kami lebih dari pusat canggih lainnya

meskipun setelah penelitian kami juga menerapkan cara-cara ketat mengontrol VAP dengan

sumber daya yang terbatas. Kami menyarankan penelitian multi-centre lebih lanjut dengan

populasi pasien yang lebih besar untuk mengkonfirmasi temuan kami, khususnya tingginya

Carbapenemase dengan pathogen MDR lainnya di ICU India.

KESIMPULAN

Munculnya organisme dengan tingkat resistensi intrinsik tinggi seperti Citrobacter dan Klebsiella

sebagai agen penyebab untuk VAP adalah perhatian serius. Pengetahuan yang selalu berubah

mengenai pola kerentanan dengan patogen lokal harus memandu pemillihan antibiotik.

Meskipun Polymyxin B dan Tigecycline masih efektif terhadap isolate Gram-negatif yang paling

resisten sementara Vancomycin masih menahan forte melawan bahaya organisme Gram-positif

sebaiknya harus diamati melawan maraknya penggunaan obat ini. Kita sebaiknya dipandu oleh

follow-up kemajuan mikrobiologi dan pengobatan setiap pasien dengan ventilator dan

ini telah muncul sebagai kebutuhan hari ini.