Abstrak

Rekomendasi LATAR BELAKANG bervariasi mengenai pengobatan antimikroba langsung terhadap ful menunggu anak-anak muda dari 2 tahun dengan otitis media akut. METODE kita secara acak 291 Childre 6-23 bulan ofage, didiagnosis dengan menggunakan kriteria yang ketat, untuk menerima amoksisilin-klavulanat atau plasebo selama 10 hari, kami mengukur respon gejala dan tingkat o kegagalan klinis. HASIL antara anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat, 35% memiliki resolusi awal gejala hari 2, 61% oleh hari 4, dan 80% dari hari ke hari 7, di antara anak-anak w hari 2,54% hari 4, dan menerima plasebo, 28% memiliki resolusi awal gejala hari 2, 54% oleh hari 4, dan 74% oleh hari 7 (P 0,14 untuk perbandingan secara keseluruhan). untuk resolusi berkelanjutan gejala, nilai-nilai yang sesuai adalah 20%, 41%, dan 67% dengan amoksisilin-clavula dibandingkan dengan 14%, 36%, dan 53% dengan plasebo (P 0,04 untuk perbandingan secara keseluruhan). Berarti skor gejala selama 7 hari pertama lebih rendah untuk anak-anak diobati dengan amoksisilin klavulanat- daripada mereka yang menerima plasebo (P 0,02). Tingkat kegagalan klinis didefinisikan sebagai persistensi tanda-tanda infeksi akut pada pemeriksaan otoscopic juga lebih rendah di antara anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat dibandingkan mereka yang menerima plasebo: 4% dibandingkan 23% pada atau sebelum kunjungan pada hari 4 atau 5 (P <0,001) dan 16% dibandingkan 51% pada atau sebelum kunjungan pada hari 10 sampai 12 (P <0,001), Mastoiditis dikembangkan dalam satu anak yang menerima plasebo. Diare dan dermatitis popok daerah yang lebih umum di antara anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat. Tidak ada perubahan signifikan dalam kelompok baik di tingkat kolonisasi nasofaring dengan nonsusceptible Streptococcus pneumoniac. KESIMPULAN kalangan anak-anak 6-23 bulan dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilin klavulanat- selama 10 hari cenderung mengurangi waktu untuk resolusi gejala dan mengurangi beban gejala secara keseluruhan dan tingkat tanda-tanda persisten dari infeksi akut pada pemeriksaan otoscopic. (Didanai oleh Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi;. ClinicalTrials.gov nomor, NCT00377260)

Otitis media akut adalah paling sering penyakit berkala didiagnosis pada anak-anak di ch Amerika Serikat dan indikasi ed paling sering cit untuk terapi antimikroba pada anak-chil di Amerika Serikat, sebagian besar anak-anak dengan otitis media akut telah secara rutin telah diperlakukan EL dengan obat antimikroba . Namun, watchful- W strategi menunggu, di mana pengobatan dicadangkan ar untuk anak-anak yang kondisinya tidak membaik bu tanpa obat, telah lama diterapkan di sev- va eral negara-negara Eropa untuk kepentingan mini pr mizing penggunaan obat antimikroba Di bo Belanda dan Skotlandia, strategi yang telah fo direkomendasikan resmi untuk anak-anak berusia ea usia 6 bulan 45 2004 di praktek klinis st pedoman yang dikeluarkan oleh American Academy of te Pediatrics dan American Academy of Family te Dokter didukung waspada menunggu sebagai op w tion untuk anak-anak 6-23 bulan usia di antaranya penyakit adalah "nonsevere" (didefinisikan, dalam d adaptasi definisi sebelumnya, dengan kehadiran otalgia d ringan dan suhu kurang dari 39 ° C dur - h ing sebelumnya 24 jam) dan di siapa b diagnosis otitis media akut adalah uncertain.7 A c rekomendasi serupa, tetapi tanpa referensi w untuk kepastian diagnosa, dikeluarkan baru-baru ini oleh M Penyakit Infeksi dan Imunisasi Com mittee dari Kanada Pediatri Masyarakat l

untuk kepastian diagnosa, dikeluarkan baru-baru ini oleh Me Penyakit Infeksi dan Imunisasi Communication (pada mittee dari Kanada Paediatric Society. Sco Penerapan strategi waspada menunggu telah berdasarkan hasil dari uji klinis makan yang menunjukkan tingkat yang relatif tinggi perbaikan bra spontan pada anak dengan otitis media akut. Ota Namun, dalam uji tersebut, seperti dalam percobaan sebelumnya di- Th volving anak dengan otitis media, ada keterbatasan substansial terutama, kurangnya cu kriteria diagnostik yang ketat, masuknya ap Beberapa anak yang sangat muda, dan penggunaan obat anti mikroba yang memiliki khasiat terbatas atau yang kita diberikan di doses.9 suboptimal Selain itu, tarif co perbaikan spontan mirip dengan tarif th terlihat dalam penelitian tersebut antara anak-anak ulang atau ceiving plasebo belum ditemukan seragam 6 ot Oleh karena itu, untuk anak-anak dengan otitis media akut, keadaan ic yang segera pengobatan ar antimikroba adalah strategi pilihan tetap ar jelas. Kami melakukan uji klinis ini untuk de- tapkan ho sejauh mana mengobati antimikroba atau pemerintah mempengaruhi jalannya baik gejala dan tanda-tanda dari otitis media akut, terlepas dari R keparahan jelas penyakit, antara anak-anak w 6-23 bulan usia di antaranya diagnosis h otitis media akut cukup tertentu. Karena amox- f icillin-klavulanat telah terbukti The pengobatan yang paling efektif untuk otitis media akut, kami e memilih sebagai pengobatan aktif dalam penelitian kami. 2

E- pengobatan yang paling efektif untuk otitis media akut, kami memilih sebagai pengobatan aktif dalam METODE penelitian kami ed PERSYARATAN DAN PENDAFTARAN ul kami melakukan percobaan ini antara November 2006 ed dan Maret 2009 di Rumah Sakit Anak Pitts- pernah burgh dan Armstrong Pediatrics, praktek swasta yang berafiliasi pri v-di Kittanning, Pennsylvania. Studi i- protokol telah disetujui oleh review kelembagaan ia papan di University of Pittsburgh; ditulis dalam en persetujuan terbentuk diperoleh dari orang tua dari masing-masing terdaftar sebagai anak. Protokol, termasuk rencana analisis e statistik, tersedia dengan lengkap teks dari artikel ini di NEJM.org. Para penulis di uji ly bahwa penelitian ini dilakukan sesuai dengan protokol dan rencana analisis statistik. m Agar memenuhi syarat untuk pendaftaran dalam penelitian ini, chil n anak diminta untuk menerima setidaknya dua d dosis vaksin konjugasi pneumokokus dan memiliki otitis media akut yang didiagnosis atas dasar tiga kriteria: onset, dalam pra tersebut e A menyerahkan 48 jam, gejala bahwa orang tua dinilai dengan skor minimal 3 pada akut otitis y Media Keparahan gejala (AOM-SOS) scale 3

(yang skor berkisar dari 0 sampai 14, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan keparahan yang lebih besar dari gejala) kehadiran dari telinga tengah efusi, dan moder makan atau ditandai menggembung dari mem brane timpani atau sedikit menggembung disertai dengan baik otalgia atau ditandai eritema membran. The AOM-SOS skala terdiri dari tujuh item diskrit: menarik-narik telinga, menangis, mudah tersinggung, diffi culty tidur, aktivitas berkurang, nafsu makan berkurang, dan demam. Orang tua diminta untuk menilai gejala-gejala ini, dibandingkan dengan negara biasa anak, sebagai "tidak ada sedikit atau" banyak, "dengan skor yang sesuai dari 0, 1, dan 2 (lihat Gambar. 1 dalam Lampiran Tambahan, tersedia di NEJM .org). Anak-anak tidak dilibatkan jika mereka memiliki penyakit akut lainnya (misalnya pneumonia) atau chron ic penyakit (misalnya, cystic fibrosis, yang alergi terhadap amoksisilin, telah menerima lebih dari satu dosis obat antimikroba dalam 96 jam sebelumnya , punya otalgia selama lebih dari 48 jam, atau memiliki perforasi membran timpani 4

Randomisation

kita dikelompokkan anak menurut apakah mereka memiliki sejarah berulang otitis media akut (d de- tiga atau lebih episode dalam 6 bulan sebelumnya atau empat atau lebih episode selama kursus dari 12 bulan) dan menurut eksposur mereka atau nonexposure tiga anak atau lebih selama sedikitnya 10 jam per minggu. Pada setiap lokasi penelitian, dalam setiap stratum, kami secara acak anak di blok empat, dalam rasio 1: 1, untuk menerima kursus 10-hari baik amoksisilin-klavulanat (Augmentin ES, GlaxoSmithKline), dengan dosis harian 90 mg amoksisilin per kilogram berat badan com- dikombinasi dengan 6,4 mg klavulanat per kilogram, atau plasebo; masing-masing obat studi diberikan dalam dua dosis per hari. Plasebo disiapkan oleh apotek penelitian di Rumah Sakit Anak Pittsburgh menurut rumus untuk Cebo pla- ditentukan dalam aplikasi untuk Administrasi Makanan dan Obat untuk informasi pelabelan untuk Augmentin ES dan mirip dengan yang komoditasnya dalam penampilan dan rasa. Orang tua, personil riset, dan penyedia layanan kesehatan yang tidak terkait dengan studi ini tetap tidak menyadari tugas kelompok anak-anak selama penelitian. Orangtua disarankan untuk melayani acetaminophen yang diperlukan untuk menghilangkan gejala 5

PENILAIAN GEJALA

Kami menilai gejala dengan menggunakan wawancara terstruktur stru dari salah satu orang tua anak; sessments-asumsi dilakukan melalui telepon setiap hari sampai pertama kunjungan tindak lanjut dan secara pribadi pada setiap kunjungan. Kami juga meminta orang tua tentang hilangnya waktu di tempat kerja atau kebutuhan untuk alternatif rangements penitipan ar karena penyakit anak. Orang tua diminta untuk merekam skor AOM-SOS anak mereka dan informasi klinis terkait lainnya dalam Dia dua kali sehari selama 3 hari dan sekali sehari sesudahnya. OTOSCOPICEXAMINATION, KESELURUHAN PENILAIAN DAN MANAJEMEN Semua dokter studi yang otoscopists yang berhasil menyelesaikan program otoscopic validasi, 13 dan temuan mereka pada bangsa exami otoscopic menentukan diagnosa untuk penelitian bila memungkinkan, namun, kami juga memperoleh foto-foto endoskopi oto- dari anak-anak tym panik membran (lihat Gambar. 2, 3, dan 4 dalam Lampiran Tambahan). Anak-anak menerima obat studi pada hari 1; setelah itu, kami menilai mereka selama terapi, biasanya pada hari 4 atau 5, di akhir terapi, biasanya pada hari 10 sampai 12; dan pada kunjungan tindak lanjut, biasanya pada hari 21 ke 25. Selanjutnya, kita menggunakan hari-hari untuk menunjuk tiga jenis kunjungan, terlepas dari variasi individu dalam hari sebenarnya dari kunjungan. Pada setiap 6

kunjungan, kita dikategorikan anak-anak telah memenuhi kriteria baik untuk keberhasilan klinis atau kegagalan klinis. Kami mendefinisikan kegagalan klinis pada atau sebelum hari 4-5 kunjungan baik sebagai Peningkatan yang kurang substansial dalam gejala, memburuknya tanda pada pemeriksaan otoscopic, atau keduanya, dan klinis gagal ure pada hari 10-12 kunjungan sebagai kegagalan untuk mencapai lengkap atau hampir lengkap resolusi tom Symp dan tanda-tanda otoscopic, tanpa memperhatikan kegigihan atau resolusi telinga tengah efusi. Kami diperlakukan anak-anak yang memenuhi kriteria untuk kegagalan ical clin dengan regimen 10 hari standar dari oral amoksisilin, dengan dosis 90 mg per kilogram per hari, dan cefixime, dengan dosis 8 mg per kilogram per hari. Setelah anak telah memenuhi kriteria kegagalan klinis, ia tetap dalam kategori untuk analisis. Pada hari 21-25 kunjungan, munculnya kembali otitis media akut pada anak yang sebelumnya telah dikategorikan sebagai ing bahwa mereka mempunyai memenuhi kriteria untuk sukses klinis bahan pertimbangan ered

menjadi kambuh. Jika memungkinkan, kami memperoleh spesimen nasofaring dari anak-anak untuk kultur, di studi dan hari 10 -12 hari 21-25 kunjungan 7

HASIL

Semua ukuran hasil yang ditetapkan sebelumnya. The primer Ukuran hasil mary adalah waktu untuk Resolution tion gejala dan beban gejala dari waktu ke waktu. Waktu untuk resolusi gejala diukur dengan dua cara: waktu ke cording ulang pertama skor AOM-SOS 0 atau 1 dan waktu untuk yang kedua dari dua rekaman berturut-turut nilai itu. Gejala beban dari waktu ke waktu diukur dengan menghitung rata-rata nilai AOM-SOS dalam dua kelompok setiap hari selama 7 hari pertama tindak lanjut dan skor rata-rata tertimbang kelompok 'untuk periode tersebut. Hasil sekunder yang kemanjuran keseluruhan klinis, penggunaan asetaminofen terjadinya efek samping, tarif kolonisasi nasofaring, dan penggunaan layanan kesehatan sumber daya. ANALISIS STATISTIK Kami memperkirakan bahwa dengan sampel dari 120 anak-anak yang bisa dievaluasi dalam setiap kelompok studi, studi ini akan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi tingkat er rendah 66% dari resolusi gejala pada kelompok plasebo dibandingkan dengan amoksisilin-clavula kelompok nate. Semua analisis didasarkan pada prinsip intention-to-treat, dilakukan dengan menggunakan tes dua sisi, dan termasuk penyesuaian untuk variabel penelitian stratifikasi. kami membandingkan 8

dikupas waktu untuk resolusi gejala menjadi-tween kelompok belajar menggunakan plot hidup-meja, dan kami melakukan tes fungsi hazard sama kita ing bahaya model yang proporsional. Kami membandingkan mean skor AOM-SOS dalam dua kelompok pada penilaian individu setiap hari selama 7 hari pertama tindak lanjut menggunakan persamaan estimasi umum, dan nilai rata-rata tertimbang kelompok 'untuk periode yang (dengan memperhitungkan bahwa observa tions dibuat dua kali sehari selama 3 hari pertama tindak lanjut) menggunakan analisis regresi. Untuk analisi ses keberhasilan atau kegagalan klinis, kami menggunakan regresi logistik. Untuk menentukan apakah variabel yang pengubah prognostik atau efek, kami menggunakan pro bahaya proporsional model atau model regresi logistik, yang sesuai. Kami menggunakan Uji McNemar untuk analisis dari nasofaring kolonisasi rates. No.9

STUDI HASIL PENDUDUK Sebanyak 1.385 anak disaring; 4G8 dari anak-anak yang memenuhi syarat untuk uji klinis dan dan karakteristik klinis dari anak-anak ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara anak yang terdaftar dan anak-anak yang orang tuanya ditahan persetujuan atau antara anak-anak dalam dua kelompok belajar. Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara AOM sos skor anak-anak di entri dan tingkat menggembung membrancs timpani yang terkena mereka. Sebanyak 96% dari anak-anak menyelesaikan semua studi yang dijadwalkan vis-nya, dan 85% dilaporkan menerima semua dijadwalkan dosis ication obatan selama hari 1 sampai 3 dan setidaknya 80% dari dosis keseluruhan. No 10

EFFICACY PENGOBATAN Gejala Response respons gejala Anak-anak selama 7 hari pertama tindak lanjut diringkas dalam Gambar 2. waktu untuk resolusi gejala ditunjukkan ac- cording ke dua kriteria: waktu ke cording ulang pertama skor AOM-SOS 0 atau 1 (Fig . 2A) dan waktu untuk yang kedua dari dua cordings ulang berturut-turut bahwa skor (Gbr. 2B), (ln 54% dari contoh di mana skor jatuh ke 0 atau 1, skor

quent subse- lebih tinggi dari 1) Di antara anak-chil yang diobati dengan amoksisilin-clavula nate, resolusi awal gejala terjadi hari 2 di 35% dari anak-anak, hari 4 di 61%, dan pada hari ke-7 pada 80%; nilai-nilai yang sesuai antara anak-anak yang menerima plasebo 28% M. No 11

54%, dan 74% (p 0,14 untuk anak Compari keseluruhan). Resolusi gejala seperti yang didefinisikan dua rekaman berturut skor AOM-SOS 0 atau 1 terjadi hari 2 di 20% dari anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat hari 4 di 41%, dan pada hari ke-7 di 67% ; nilai corre- sponding untuk anak-anak yang menerima plasebo 14%, 36%, dan 53% (P 0,04 untuk perbandingan overal). Mean skor AOM-SOS dalam dua Perlakuan kelompok selama 7 hari pertama (Gbr. 2C) lebih rendah pada kelompok amoksisilin-klavulanat dibandingkan kelompok plasebo pada setiap titik waktu (P 0,02) dan pada 10-12 hari kunjungan (.59t0.21 vs 2.46t0.20; perbedaan, 0,87; 95% confidence interval [C], 0,29-1,45;. 0,003 7 hari tertimbang rata-rata (ESB) nilai juga secara signifikan lebih rendah di amoxicillin- yang klavulanat dibandingkan kelompok pla Cebo (2,7920 vs 3,42 0,18; 0,63 perbedaan; 95% CI, 0,15-1,10, pm0.01) Derajat perbedaan antara kedua kelompok pengobatan bervariasi sesuai dengan keparahan gejala anak-anak. entri percobaan antara anak-anak yang awal AOM-SOS nilai adalah 8 atau kurang, skor yang 2.2110.16 vs 2.5810.19 (perbedaan, 0.3 95% CI, -0,13 0,87 P 0,14), dan di antara anak-chil yang nilai awal lebih tinggi dari 8, nilai-nilai yang 3,5910.27 vs 4,50t0.28 (perbedaan 0,91 95% CI, 0,13 untuk 1.68i P 0,02. No.12

Klinis Kegagalan Anak-anak yang menerima amoksisilin-clavulanatc kurang mungkin dibandingkan anak yang menerima plasebo memiliki bukti kegagalan klinis pada atau sebelum hari 4-5 kunjungan (4% vs 23%; perbedaan, 19%, 95% CI, 12-27 ; pk0.001 dan pada atau sebelum tanggal 10-12 kunjungan (16% vs 51%; perbedaan, 35% 95% Cl, 25 sampai 45; P <0,001). Dalam dua kelompok gabungan, AOM-Sos skor di saat kegagalan kal Clini 2 atau lebih tinggi dalam 33 dari 39 anak (85%) yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada atau sebelum hari 4-5 kunjungan dan di 60 dari 95 anak (63s) yang memenuhi kriteria untuk klinis Kegagalan pada atau sebelum hari 10-12 kunjungan proporsi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok studi Skor TSD rata-rata pada hari 4-5 kunjungan yang 5.013.2 antara anak-anak yang memenuhi kriteria kegagalan klinis di kunjungan dan 2,2 2.3 antara anak-anak yang tidak memenuhi kriteria untuk kegagalan clinieal pada kunjungan bahwa: nilai-nilai yang sesuai pada hari 10-12 kunjungan yang 3.73,3 dan 1.2t1.8. Tidak ada anak yang dikategorikan sebagai yang telah memenuhi kriteria untuk kegagalan dinical berdasarkan gejala saja. No 13

otitis media akut daripada di antara anak-anak dengan uni lateral yang otitis akut media (P 0,002), dan di antara anak-anak dengan lebih menggembung dari brane gota timpani dari kalangan anak-anak yang kurang menonjol (P <0,001) (Tabel 2, dan lihat Tabel 2 di Lampiran mentary Tambahan untuk analisis sion logistik-regres beberapa). Di antara anak-anak dalam sidang yang sakit akan dianggap berat (seperti in dicated oleh sedang atau berat otalgia atau suhu tubuh lebih dari 39 C selama pra menyerahkan 24 jam), tingkat kegagalan klinis di r sebelum hari 10-12 kunjungan yang 19% 12 o anak-anak) antara mereka yang menerima amoksisilin ulanate clav- dan 61% (40 dari 66) di antara mereka receiver ing plasebo. Sesuai tarif antara anak-anak yang sakit akan dianggap vere nonse- adalah 11% (11 dari 79) dan 43% (33 dari 77) Di antara 17 interaksi yang kami uji antara variabel demografis atau klinis dan pengobatan studi ditugaskan, satu adalah signifikan anak usia 18 bulan yang menerima amoksisilin klavulanat memiliki tingkat lebih tinggi dari kegagalan klinis daripada anak-anak 12 sampai 17 bulan usia

dan anak-anak 6 sampai 11 bulan usia (38% vs 12% dan 11%, masing-masing (lihat Tabel 1 di yang ter Lampiran supplemen- untuk tambahan d Relapse dan Residual Tengah Makan Efusi antara anak-anak yang memenuhi kriteria untuk keberhasilan klinis pada hari 10-12 kunjungan, tingkat kekambuhan mencatat pada atau sebelum hari 21-25 kunjungan adalah 16% (19 dari 119 anak-anak) pada kelompok amoksisilin klavulanat- dan 19% d3 dari 70 pada kelompok plasebo (P-0.56), Pada hari 21-25 kunjungan, 71 dari 141 anak-anak dalam kelompok amoksisilin klavulanat- (50) memiliki telinga tengah efusi (29 unilateral dan 42 bi . No 14

bilateral) dan 87 dari 139 pada kelompok plasebo (63%) memiliki tengah-mobil efusi G2 unilateral dan 55 bi lateral) p = 0,05. No 15

Kolonisasi nasofaring DAN HASIL LAINNYA Dari hari 1 sampai hari 21-25 kunjungan, tidak ada perubahan signifikan terjadi pada kedua kelompok di tingkat kolonisasi dengan strain nonsusceptible dari Streptococcus pneumoniae (konsentrasi hambat minimum,> 0,1 ug per mililiter) (lihat Tabel 3 di Lampiran Tambahan untuk rincian). Tingkat kegagalan klinis tidak memiliki hubungan yang jelas dengan status kolonisasi awal anak-anak dalam kelompok baik. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok amoksisilin klavulanat- dan kelompok plasebo baik jumlah rata-rata harian dan 0,43, masing-masing P 0,35) atau sumber daya penggunaan perawatan kesehatan. No 16

KOMPLIKASI DAN ACARA SAMPING Mastoiditis dikembangkan di salah satu anak pada kelompok plasebo pada hari 5. Dermatitis di daerah popok dan protokol-didefinisikan diare terjadi umumnya, dan sering bersama-sama, antara anak-anak yang menerima antimi agen crobial. Rincian mengenai komplikasi dan efek samping dirangkum dalam Tabel 3. DISKUSI Dalam uji klinis yang melibatkan anak-anak 6-23 bulan usia dengan otitis media akut, anak-anak yang dirawat dengan amoksisilin-klavulanat dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo memiliki konsisten lebih pendek menguntungkan -istilah datang, termasuk respon gejala berkelanjutan, 17

tanggapan, tidak adanya bukti otoscopic dari wi ent infeksi telinga tengah per-, dan mengurangi wi tingkat residu telinga tengah efusi. Tidak ada ni sugestif atau signifikan antara kelompok berbeda saya ences dalam penggunaan obat analgesik atau sumber daya kesehatan ge. Interaksi yang kami temukan antara usia dan pengobatan mungkin disebabkan w kebetulan, karena melibatkan sejumlah kecil m anak-anak dan bertentangan dengan temuan lain 14 Pada kedua kelompok studi ou, tingkat kegagalan klinis ha terbesar diantara anak-anak yang yang paling parah terkena dampak dari awalnya. Meskipun demikian, relatif pengurangan A tion dalam risiko kegagalan klinis di hari 10 hingga 12 th dengan pengobatan amoksisilin-klavulanat, sebagai com- ir dikupas dengan plasebo, adalah sebagai besar di antara m anak-anak yang paling parah terkena mereka w yang penyakit akan dianggap non parah seperti yang didefinisikan sebelumnya seperti itu di antara c anak-anak yang sakit akan con u sidered parah. Efek samping utama dari mengobati t pemerintah baik dengan t penyelamatan agen antimikroba amoksisilin-klavulanat dan dengan adalah diare dan dermatitis f di daerah popok, tetapi efek samping yang biasanya tidak cukup parah untuk menghasilkan kelanjutan dis obat menyinggung. Pengobatan 18

dengan amoksisilin klavulanat-terdeteksi karena ruam eh moniae, meskipun kekuatan untuk mendeteksi eme seperti ulang perlawanan gent terbatas Dalam rekomendasi terakhir 15 menjaga

dengan ke kami memilih resolusi gejala sebagai hasil mary pri menarik. Karena kami memiliki dulunya merupakan mencatat bahwa gejala sering kambuh afte kembali setelah tampaknya diselesaikan, kita mendefinisikan waktu ly resolusi dalam dua cara: waktu di mana sebuah c nilai AOM-SOS 0 atau 1 pertama kali dicatat dan 2 waktu dari kedua dari dua hasil rekaman berturut skor AoM-Sos dari o atau 1. Kami juga L- mengukur beban gejala dari waktu ke waktu, dan e kami menggunakan kombinasi respon dan telinga tengah temuan gejala untuk mengkategorikan out keseluruhan g datang baik sebagai keberhasilan klinis atau klinis gagal ure. Perbedaan skor gejala antara kedua kelompok studi yang sederhana tapi konsisten melalui 10 hari pertama masa tindak lanjut d perbedaan-dif diamati terutama di kalangan anak-chil dengan gejala yang paling parah awalnya. Sebaliknya, perbedaan antara kelompok dalam respon atas semua klinis, yang termasuk symptom- e 19

ATIC respon dan temuan pada exami otoscopic yang substansial dan diamati hanya di kalangan anak-anak yang memiliki gejala paling parah awalnya tapi juga di antara anak-anak yang memiliki gejala parah setidaknya. Untuk penge tepi kami, disparitas alam ini belum kembali porting sebelumnya. Observasi ini, bersama-sama dengan fakta bahwa di antara bayi dan anak-chil muda, otitis media akut mungkin sama sekali asymp- 16,17 dan fakta bahwa gejala mungkin tidak tomatic membedakan otitis media akut dari penyakit pernafasan respi- lain menunjukkan bahwa secara keseluruhan re tanggapan klinis merupakan ukuran yang lebih jitu dari hasil. Terlepas dari keparahan awal gejala, bagaimanapun, tidak pasti apakah anak-anak yang telah menjadi asimtomatik namun memiliki temuan otoscopic yang menunjukkan tion infeksi persisten yang demikian pada peningkatan risiko untuk penyakit nanti. Juga tidak pasti adalah signifikansi klinis sisten per- telinga tengah efusi dalam tiadanya jelas infeksi. Karena pada anak-anak otitis media dengan efusi sering pelopor dari otitis media akut adalah mungkin bahwa dalam aksi preva lebih tinggi dari efusi persisten antara anak-anak pada kelompok plasebo dibandingkan antara anak-anak dalam kelompok amoksisilin-klavulanat mungkin telah menempatkan anak-anak di kelompok plasebo berisiko lebih besar untuk infeksi berulang Perbedaan hasil dalam sidang ini antara anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat dan anak-anak yang menerima plasebo lebih besar dari perbedaan yang terlihat di sebagian besar uji coba sebelumnya agen antimikroba bukan karena hasil yang lebih baik antara anak-anak yang diobati dengan agen antimikroba tetapi karena 20

tingkat yang lebih tinggi dari kegagalan klinis antara anak-anak yang menerima plasebo. Temuan ini, pada gilirannya, tampaknya disebabkan kriteria diagnostik yang ketat yang kita digunakan untuk memastikan bahwa kita akan belajar hanya anak-anak di siapa nosis diag dari otitis media akut cukup certain.20 Kesimpulannya, anak-anak 6-23 bulan usia dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilin klavulanat selama 10 hari affords surable keuntungan jangka pendek mea, terlepas dari tingkat keparahan induk ap- penyakit. Imbalan harus ditimbang terhadap kekhawatiran tidak hanya tentang efek samping obat, tetapi juga tentang kontribusi yang pengobatan antimikroba terhadap kemunculan resistensi bakteri. Pertimbangan ini menggarisbawahi kebutuhan untuk membatasi pengobatan untuk anak-chil yang sakit didiagnosis dengan menggunakan kriteria yang ketat. 21