Pengaruh Skrining Mamografi pada Mortalitas Kanker Payudara di Norwegia

Mette Kalager, M.D., Marvin Zelen, Ph.D., Frøydis Langmark, M.D., dan Hans-Olov Adami,

M.D., Ph.D.

ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Tantangan dalam mengukur efek dari skrining mamografi pada mortalitas/kematian akibat kanker payudara adalah untuk memberikan kelompok perbandingan yang valid. Penggunaan subyek kontrol historis tidak memperhitungkan tren kronologis yang terkait dengan kemajuan kesadaran dan pengobatan kanker payudara.

METODE

Program skrining kanker payudara Norwegia dimulai pada tahun 1996 dan diperluas secara geografis selama 9 tahun berikutnya. Wanita berusia antara 50 dan 69 tahun ditawarkan skrining mamografi setiap 2 tahun. Kami membandingkan berdasarkan kejadian tingkat kematian dari kanker payudara pada empat kelompok: dua kelompok dari perempuan yang dari tahun 1996 hingga 2005 hidup di daerah dengan skrining (kelompok skrining) atau tanpa skrining (kelompok nonskrining); dan dua kelompok perbandingan historis yang dari tahun 1986 hingga 1995 berkebalikan dari kedua kelompok sekarang.

HASIL

Kami menganalisis data dari 40.075 wanita dengan kanker payudara. Tingkat kematian berkurang 7,2 kematian per 100.000 orang-tahun pada kelompok skrining dibandingkan dengan kelompok skrining historis (rate ratio, 0.72; 95% interval kepercayaan [CI], 0,63 hingga 0,81) dan 4,8 kematian per 100.000 orang-tahun di kelompok nonskrining dibandingkan dengan kelompok nonskrining historis (rate ratio, 0,82; 95% CI, 0.71 hingga 0.93; P <0,001 untuk perbandingan keduanya), untuk pengurangan kematian relatif sebesar 10% di kelompok skrining (P = 0,13). Dengan demikian, perbedaan dalam pengurangan kematian di antara kelompok sekarang dan historis bisa dikaitkan untuk skrining seorang diri adalah 2,4 kematian per 100.000 orang-tahun, atau sepertiga dari total keseluruhan pengurangan dari 7,2 kematian.

KESIMPULAN

Ketersediaan skrining mamografi dikaitkan dengan penurunan tingkat kematian akibat kanker payudara, tetapi skrining itu sendiri hanya menyumbang sekitar sepertiga dari total pengurangan. (Didanai oleh Cancer Registry of Norway and the Research Council of Norway.)

Atas dasar beberapa uji klinis acak,1-3 World Health Organization menyimpulkan pada tahun

2002 bahwa skrining mamografi untuk wanita antara usia 50 dan 69 tahun mengurangi tingkat

kematian akibat kanker payudara sebesar 25%.4 Namun demikian, penggunaan skrining

mamografi masih diperdebatkan, terutama karena kekhawatiran mengenai keterbatasan

metodologi dalam beberapa percobaan acak.5 Selain itu, manfaat mamografi ketika

diimplementasikan dalam program layanan berbasis populasi tetap sulit diukur. Sehubungan

dengan itu diperlukan evaluasi terus-menerus dari program skrining kanker payudara.6

Tantangan utama dalam mengukur penurunan mortalitas/kematian dari program skrining

tidak acak adalah untuk menyediakan kelompok perbandingan yang valid. Meskipun historis,

kelompok kontrol preskrining seringkali digunakan, seperti perbandingan yang memiliki

keterbatasan penting karena tidak memperhitungkan faktor pembaur oleh tren kronologis pada

mortalitas kanker payudara, merefleksikan faktor-faktor seperti kemajuan dalam kesadaran dan

pengobatan kanker payudara. Menurut sebuah model statistik berdasarkan pada data mengenai

kematian kanker payudara di Amerika Serikat dari tahun 1975 hingga 2000, hanya setengah

pengurangan yang diamati dalam mortalitas yang secara kausal terkait pada campur tangan

mamografi itu sendiri, sedangkan setengah lainnya terkait dengan peningkatan manajemen.7

Untuk membentuk kelompok pembanding yang valid, kami mengambil keuntungan dari

beberapa fitur unik Program Skrining Kanker Payudara Nasional di Norwegia, yang dilakukan

dengan cara ekspansi geografis bertahap selama periode 9 tahun.

METODE

PROGRAM SKRINING

Norwegia, dengan total populasi 4,8 juta, memiliki sistem pelayanan kesehatan masyarakat.

Pasien umumnya menerima pengobatan di daerah tempat mereka tinggal, dan di sana tidak ada

pelayanan/perawatan primer pribadi untuk kanker payudara. The nationwide Cancer Registry of

Norway hampir mendekati 100% selesai.9,10 Pasien diidentifikasi dalam register dengan nomor

registrasi nasional mereka yang unik secara individual, yang meliputi tanggal kelahiran. Register

menjalankan Program Skrining Kanker Payudara, yang mulai sebagai sebuah pilot proyek di 4

dari 19 daerah di Norwegia pada tahun 1996. Dua tahun kemudian, pemerintah memutuskan

untuk memperluas program itu, dan melebihi periode 9 tahun, sekitar 15 kabupaten yang tersisa

terdaftar secara bergiliran11 (Gbr. 1). Peluncuran program ini tidak diikuti pola geografis yang

spesifik. Sejak tahun 2005, semua wanita di negara tersebut antara usia 50 dan 69 tahun

diundang untuk berpartisipasi dalam skrining mamografi setiap 2 tahun.

Sebelum pendaftaran dalam program ini, masing-masing daerah perlu membangun tim

manajemen kanker payudara multidisiplin dan unit payudara.12 Sebagai hasilnya, manajemen

kanker payudara menjadi terpusat untuk semua warga dalam masing-masing daerah, dan tim

khusus dari ahli radiologi, ahli teknologi radiologi, ahli patologi, ahli bedah, ahli onkologi, dan

perawat mengelola perawatan dari semua pasien, berapapun usianya.

Program skrining ini diselenggarakan dengan 26 unit skrining stasioner (tidak dapat

bergerak) dan 4 unit skrining mobile.13 The Central Population Registry of Norway

mengidentifikasi wanita usia subur berdasarkan nomor register nasional mereka. Undangan

dikirim ke setiap wanita yang memenuhi syarat, menyarankan waktu perjanjian.14 Secara

keseluruhan, 77% dari semua wanita yang diundang ikut serta dalam program tersebut.15 Sesuai

dengan pedoman Eropa, mammogram diperoleh pada dua pandangan, yang secara bebas dibaca

oleh dua ahli radiologi.12

KELOMPOK PENELITIAN

Dari Statistik Norwegia kami memperoleh informasi mengenai populasi wanita Norwegia,

berdasarkan daerahnya, mulai 1 Januari 1986 sampai 31 Desember 2005.16 Dari Cancer Registry,

kami mengambil data semua perempuan yang menerima diagnosa kanker payudara invasif,

termasuk di dalamnya usia, stage tumor, tanggal dan daerah tempat tinggal pada saat didiagnosis,

tanggal dan penyebab kematian, dan informasi pada tanggal apakah diagnosis telah dibuat

sebelum atau setelah pelaksanaan program skrining.

Dengan membandingkan dua kelompok saat ini atas dasar apakah skrining mamografi

tersedia di daerahnya, kami akan menghindari kebingungan oleh faktor-faktor seperti perbaikan

dalam pengobatan dan meningkatnya kesadaran, perubahan temporal yang mungkin dikaitkan

dengan penurunan mortalitas kanker payudara. Namun, kami tidak bisa langsung membuat

perbandingan antara kedua kelompok karena risiko kematian yang nonconstant akibat kanker

payudara menurut waktu sejak diagnosis dan perbedaan tingkat kematian dari payudara kanker di

antara daerah sebelum pelaksanaan program skrining.15 Untuk menyesuaikan perbedaan tersebut

dan mencapai waktu tindak lanjut yang sama di setiap daerah, kami membentuk dua kelompok

perbandingan historis yang mencerminkan pelaksanaan program skrining dalam periode waktu

10 tahun sebelum program skrining.

Gambar 1. Empat Kelompok Belajar, Menurut Daerah dan Tahun. 19 daerah dikelompokkan menjadi enam wilayah berdasarkan tanggal pengenalan program skrining, yang diimplementasikan di negara itu secara bergiliran, mulai pada tahun 1996. Kelompok skrining terdiri dari wanita yang menerima diagnosis kanker payudara setelah pengenalan program skrining. Kelompok nonskrining terdiri dari perempuan yang tinggal di daerah mana skrining tidak ditawarkan pada periode kalender yang sama dimana skrining ditawari di daerah lain. Kelompok studi historis terdiri dari perempuan yang tinggal di 19 daerah pada periode 10 tahun sebelum skrining ditawarkan. Sebuah putaran skrining berlangsung selama 2 tahun, dan tahun pertama babak pertama termasuk dalam kedua kelompok skrining dan nonskrining (ungu).

Dengan demikian, kami mendefinisikan empat kelompok perempuan, termasuk siapapun

yang telah didiagnosis kanker payudara invasif: dua kelompok sekarang dari perempuan yang

dari tahun 1996 melalui 2005 tinggal di salah satu daerah yang diadakan program skrining

(kelompok skrining) atau di daerah yang belum ada program skrining (kelompok nonskrining),

dan dua kelompok perbandingan historis dari tahun 1986 hingga 1995 yang mencerminkan

daerah tempat tinggal dari kelompok sekarang sebelum pelaksanaan dari program skrining (Gbr.

1).

Seperti yang ditunjukkan, masing-masing daerah diminta untuk membangun tim

manajemen kanker payudara multidisiplin dan unit payudara sebelum pendaftaran dalam

program skrining nasional. Sebagai hasilnya, program skrining terdiri dari dua komponen:

skrining mamografi dan perawatan dari tim multidisiplin. Untuk perempuan dengan usia antara

50 hingga 69 tahun diundang untuk ikut serta dalam program, perubahan mortalitas setelah

perubahan angka kematian setelah pengenalan program skrining dapat berhubungan untuk kedua

pengenalan skrining mamografi dan pendirian tim multidisiplin. Namun, bagi wanita di luar

rentang usia yang memenuhi syarat untuk program skrining (yaitu, orang-orang antara usia 20

dan 49 tahun dan orang-orang antara usia 70 dan 84 tahun) di daerah yang tersedia skrining,

perubahan angka kematian bisa terkait hanya dengan pembentukan tim multidisiplin, karena

mereka tidak diundang untuk menjalani mamografi.

STUDI PENGAWASAN

The Norwegian Social Science Data Services menyetujui penelitian, yang dibiayai oleh Cancer

Registry of Norway and the Research Council of Norway. Penelitian dilakukan sesuai dengan

protokol, yang tersedia di NEJM.org.

ANALISIS STATISTIK

Kami memperoleh informasi tentang kanker payudara sebagai penyebab kematian melalui

linkage reguler antara Cancer Registry dan Cause of Death Registry di Statistik Norwegia.

Untuk mengisolasi efek dari program skrining kanker payudara, perhitungan kami mengenai

angka kematian pada kelompok skrining hanya mencakup kematian dari kanker payudara pada

perempuan yang menerima diagnosa setelah program skrining diimplementasikan (disebut

mortalitas berdasarkan kejadian).17-19 Penggunaan kematian berbasis insiden menghindari

masuknya kematian kanker payudara yang terjadi setelah pelaksanaan program skrining tapi

diagnosa yang ditunjukkan dibuat sebelum program dilaksanakan. Agar perbandingannya tidak

bias, kami menghitung tingkat kematian pada semua kelompok menggunakan metode berbasis

insiden. Semua perempuan yang didiagnosis kanker payudara dan yang meninggal karena kanker

payudara setelah pelaksanaan program skrining termasuk dalam kelompok skrining, meskipun

mereka menerima diagnosa pada saat skrining atau pemeriksaan diagnostik.

Berdasarkan tanggal pelaksanaan program skrining di setiap daerah, kami

mengelompokkan 19 kabupaten menjadi enam wilayah; masing-masing daerah dalam suatu

wilayah tertentu masuk program dalam waktu yang sama (lihat apendiks tambahan). Kami

membandingkan tingkat kematian secara terpisah untuk masing-masing wilayah. Dengan

demikian, perbandingan daerah memiliki waktu tindak lanjut yang sama. Pengelompokan ini

cenderung menurunkan variasi acak yang dihasilkan dari jumlah kecil dan diizinkan evaluasi dari

perubahan pada mortalitas di daerah yang sama lebih dari sebuah periode waktu. Pertama, kami

membandingkan perempuan di kelompok nonskrining dengan rekan-rekan historis mereka untuk

menentukan perubahan sementara pada mortalitas bahwa tidak terkait dengan pengenalan

program skrining dan bahwa mungkin untuk menunjukkan perbaikan pengobatan dan diagnosis

klinis sebelumnya. Kemudian, kami membandingkan wanita kelompok skrining dengan rekan-

rekan historis mereka untuk menentukan perubahan pada mortalitas setelah pelaksanaan program

skrining. Pada perbandingan kedua, perbedaan pada tingkat kematian di antara dua kelompok

bisa dikaitkan keduanya untuk program skrining dan untuk tren sementara pada mortalitas yang

berhubungan dengan program skrining. Dengan demikian, penurunan angka kematian terkait

dengan program skrining adalah perbedaan di antara rate ratio untuk kematian di kalangan

perempuan dalam kelompok skrining yang dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka

dan rate ratio untuk kematian di kalangan perempuan dalam kelompok nonskrining yang

dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka.

Kami memperkirakan tingkat kematian dari kanker payudara dalam empat kelompok

studi menurut usia pada diagnosis (20-49 tahun, 50-69 tahun, dan 70-84 tahun). Semua uji

signifikansi statistik adalah satu-sisi, dan nilai P kurang dari 0,05 dianggap menunjukkan

signifikansi statistik. (Untuk Rincian tambahan pada rencana analisis statistik, lihat Lampiran

Tambahan.)

HASIL

SUBYEK

Sebanyak 40.075 perempuan menerima diagnosis kanker payudara antara tahun 1986 hingga

2005. Selama periode tindak lanjut, 4791 wanita (12%) meninggal akibat kanker payudara. Dari

wanita yang meninggal, 423 (9%) telah menerima diagnosis setelah pengenalan program

skrining. Total keseluruhan waktu tindak lanjut untuk penelitian adalah 31.613.529 orang-tahun,

dengan rata rata 2,2 tahun dan maksimum 8.9 tahun dari tindak lanjut untuk perempuan dengan

kanker payudara. Di kalangan perempuan berusia antara dari 50-69 tahun, 6967 menerima

diagnosa kanker payudara antara tahun 1986 dan 1995, yang dibandingkan dengan 12.056

menerima diagnosa kanker payudara antara tahun 1996 dan 2005. Di kelompok terakhir, 7975

perempuan (66%) diundang untuk ikut serta dalam skrining mamografi. Pada putaran skrining

pertama, total keseluruhan 454.331 perempuan telah diundang.

Di antara perempuan berusia antara 50-69 tahun pada kelompok skrining, tingkat

kematian adalah 18,1 per 100.000 orang-tahun, dibandingkan dengan 25,3 per 100.000 orang-

tahun di antara rekan-rekan historis mereka, untuk perbedaan 7,2 kematian per 100.000 orang-

tahun (rate ratio, 0,72; 95% tingkat kepercayaan [CI], 0,63-0,81; P <0,001), pengurangan relatif

28% (Tabel 1 dan Gambar 2). Di antara wanita dalam kelompok nonskrining, tingkat kematian

adalah 21,2 per 100.000 orang-tahun, dibandingkan dengan 26,0 per 100.000 orang-tahun antara

rekan-rekan historis mereka, untuk perbedaan 4,8 kematian per 100.000 orang-tahun (rate ratio,

0,82; 95% CI, 0,71 hingga 0.93; P <0,001), pengurangan relatif 18% (Tabel 1 dan Gambar 2).

Mengingat pengurangan mortalitas di kalangan perempuan dalam kelompok nonskrining, yang

dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka, pengurangan relatif di kalangan perempuan

dalam kelompok skrining adalah 10% (95% CI, -4 hingga 24; P = 0,13). Karena perbedaan

antara kelompok saat ini dan kelompok historis yang 7,2 kematian per 100.000 orang-tahun

kelompok skrining dan 4,8 kematian per 100.000 orang-tahun kelompok nonskrining, hanya

antara perbedaan kelompok keseluruhan - 2,4 kematian per 100.000 orang-tahun (95% CI, -1,7

hingga 6.5) - bisa dikaitkan untuk program skrining saja, mewakili sepertiga dari total perkiraan

penurunan angka kematian (2,4 dari 7,2).

Di antara perempuan berusia antara 50-69 tahun pada kelompok skrining, orang-orang

dengan tumor stadium I mengalami penurunan relatif dalam kematian 16%, dibandingkan

dengan rekan-rekan historis mereka (rate ratio, 0,84; 95% CI, 0.63 hingga 1.11); di kalangan

perempuan dalam kelompok nonskrining, dengan penurunan 13% (rate ratio, 0,87; 95% CI,

0,62-1,23). Di antara wanita dengan tumor stadium II, mereka yang berada di kelompok skrining

memiliki penurunan angka kematian 29%, dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka

(rate ratio, 0,71; 95% CI, 0,58-0,86); di kalangan perempuan dalam kelompok nonskrining,

pengurangannya adalah 7% (rate ratio, 0,93; 95% CI, 0,76-1,12). Di antara perempuan dengan

tumor stadium III atau IV, peningkatan prognosis mirip dengan dan tanpa program skrining

(tingkat perbandingan untuk kematian kedua kelompok, 0,70; 95% CI, 0,57-0,86 untuk

kelompok skrining dan 0,56-0,87 untuk kelompok nonskrining).

Di antara wanita yang tidak memenuhi syarat untuk skrining karena mereka lebih muda

dari 50 tahun atau lebih tua dari 69 tahun, ada juga penurunan yang signifikan dalam tingkat

kematian dari kanker payudara, dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka (Tabel 1).

Perempuan dalam kelompok usia ini yang berada di kelompok skrining tetapi tidak memenuhi

syarat untuk program skrining memiliki manfaat dari tim manajemen kanker payudara

multidisiplin. Di kalangan perempuan di bawah usia 50 tahun, ada peniingkatan relatif yang

tidak signifikan pada mortalitas sekitar 4% (P = 1.00) setelah pengenalan program skrining

(Tabel 1). Di antara wanita usia 70 tahun atau lebih tua, pengurangan relatif mortalitas 8% (P =

0,09) dapat dikaitkan dengan pembentukan tim multidisiplin dalam program skrining (Tabel 1

dan Gambar 3).

Gambar 2. Tingkat Kematian Perempuan Antara Usia 50-69 Tahun di Empat Kelompok Studi. Di antara perempuan pada kelompok nonskrining, terdapat penurunan 18% dalam angka kematian akibat kanker payudara, yang dibandingkan dengan periode 10 tahun sebelumnya, mungkin sebagai akibat dari peningkatan kesadaran kanker payudara, peningkatan terapi, dan penggunaan alat-alat diagnostik yang lebih sensitif. Pada wanita dalam kelompok skrining, terdapat penurunan 28% angka kematian dari kanker payudara selama periode yang sama. Dengan demikian, penurunan relatif dalam kematian yang berhubungan dengan dengan program skrining sendiri adalah 10%.

DISKUSI

Dalam penelitian kami, tingkat kematian akibat kanker payudara berkurang melalui pengenalan

program skrining kanker payudara. Akan tetapi, pada saat kami mengambil tren sementara pada

mortalitas kanker payudara yang disebabkan oleh faktor yang lainnya, efek yang nyata adalah

sangat lebih kecil dari yang diharapkan. Memang, pesan yang dibawa pulang bahwa skrining

kanker payudara terkait dengan pengurangan absolut dari 10 poin persentase dalam tingkat

kematian akibat kanker payudara. Akan tetapi, program skrining dicatat hanya untuk satu pertiga

dari total keseluruhan pengurangan mortalitas di kalangan perempuan yang diundang untuk ikut

serta dalam program itu. Untuk perempuan antara usia 50-69 tahun, adalah tidak mungkin untuk

menentukan apakah pengurangan mortalitas merupakan hasil dari diagnosa awal terkait dengan

skrining mamografi atau dari manajemen pengobatan oleh tim interdisipliner. Untuk kejutan

kami, penurunan angka kematian kanker payudara di kalangan perempuan antara usia 70-84

tahun sebagian besar sama dengan kelompok skrining. Meskipun tidak satupun dari perempuan

yang lebih tua itu diundang untuk menjalani mamografi, mereka semua diperlakukan oleh tim

multidisiplin yang khusus di bidang perawatan kanker payudara.

Syarat dasar untuk analisis kami adalah implementasi bergiliran dari Norwegian Breast

Cancer Screening Program. Struktur ini menyediakan kesempatan untuk mengenali sebuah

kelompok nonskrining dalam rangka untuk menurunkan atau mungkin menghapuskan perancu

sebagai akibat perubahan temporal pada angka kematian kanker payudara yang disebabkan

selain dari faktor skrining. Kekuatan tambahan penelitian kami meliputi desain nasional, ukuran

besar, tingginya proporsi perempuan yang berpartisipasi dalam program skrining (77%), dan

tindak lanjut yang lengkap. Pendekatan berdasarkan kejadian untuk menghitung tingkat kematian

juga mengurangi kemungkinan bahwa hasil ini dikaburkan oleh kematian dari kanker payudara

yang didiagnosis sebelum program skrining dilaksanakan.

Apakah mungkin bahwa lead time menciptakan bias dalam menghitung kematian

berbasis kejadian? Kami menghitung angka kematian akibat kanker payudara hanya jika

kematian dan diagnosis terjadi dalam kelompok itu. Misalnya, pada kelompok skrining, kematian

akan dikaitkan dengan kanker payudara hanya jika penyakit didiagnosis dini dengan cara

skrining mamografi atau jika penyakit didiagnosis secara klinis sementara wanita itu berada

dalam kelompok itu. Akan tetapi, untuk perempuan dengan diagnosa yang dibuat pada saat

skrining dan yang kemudian hari meninggal akibat kanker payudara, diagnosa itu akan dibuat

secara klinis pada waktu yang tidak diketahui dalam penelitian periode. Dengan demikian, lead

time tidak memainkan peran dalam perhitungan tingkat kematian, dan kami percaya bahwa

perhitungan angka kematian untuk semua kelompok bebas dari bias ini.

Gambar 3. Rate Ratio Berbasis Insiden untuk Kematian akibat Kanker Payudara, Berdasarkan Kelompok Umur. Ditunjukkan perbedaan pada angka kematian kanker payudara pada perempuan yang hidup di daerah yang telah dilaksanakan skrining kanker payudara, yang dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka, dan nilai-nilai korespondensi untuk perempuan yang tinggal di daerah di mana skrining belum diimplementasikan, yang dibandingkan dengan rekan-rekan historis mereka. Hanya wanita usia 50-69 tahun yang diundang untuk berpartisipasi dalam skrining mamografi.

Penelitian kami juga memiliki keterbatasan. Pertama, waktu tindak lanjut maksimum 8,9

tahun mungkin terlalu pendek untuk menunjukkan program skrining potensi penuh. Akan tetapi,

secara acak, uji coba terkontrol, terdapat sebuah pengurangan mortalitas setelah 4 tahun, dengan

peningkatan efek hingga 10 tahun. Dalam kami studi, pengurangan kematian terlihat terutama

dalam 4 tahun pertama masa tindak lanjut (data tidak ditampilkan). Kedua, karena program

skrining dilaksanakan secara bertahap di daerah, diagnosa dibuat baru-baru ini pada kelompok

skrining dibandingkan pada kelompok nonskrining (Gbr. 1) dan mungkin akan ada estimasi

berlebih dari manfaat kematian yang terkait dengan program skrining. Ketiga, beberapa

perempuan dalam kelompok nonskrining mungkin telah benar-benar menjalani mamografi

(skrining oportunistik), berpotensi menyebabkan mereka meremehkan manfaat skrining.

Sayangnya, kami tidak memiliki informasi yang tepat tentang jumlah dari pemeriksaan. Akan

tetapi, beberapa keadaan memberikan bukti meyakinkan terhadap kontaminasi oleh skrining

oportunistik sebagai sumber bias yang penting. Sebelum pelaksanaan program skrining, akses

untuk mamografi terbatas, terutama di daerah pedesaan di negara ini, dan penurunan angka

kematian besarnya sama baik di daerah perkotaan dan pedesaan (data tidak ditampilkan). Juga,

sistem pelayanan kesehatan masyarakat tidak memberikan insentif finansial untuk melakukan

skrining mamografi. Akhirnya, skrining mamografi terorganisir memerlukan sebuah peningkatan

besar dalam mendiagnosis kanker kasus payudara, dengan tak ada tren yang mirip di daerah

sebelum mereka bergabung dalam program ini.

Kami menemukan bahwa hanya sepertiga dari penurunan angka kematian bisa langsung

dikaitkan dengan skrining kanker payudara sejalan dengan bukti dari program skrining National

Health Service di itu United Kingdom.21 Penelitian lain telah menunjukkan penurunan relatif

dalam tingkat kematian akibat kanker payudara dari 6,4-25% dengan tindak lanjut periode 10

tahun atau kurang.18,19,21-25 Namun, sebagian besar studi ini telah membandingkan mortalitas

kanker payudara dengan mortalitas pada periode sebelum pengenalan skrining mamografi,

dengan tidak adanya kemampuan efek perancu dari tren temporal. 18,21,23-25 Seperti yang data kami

tunjukkan, perancu tersebut mungkin memerlukan estimasi berlebih mengenai manfaat kematian

dari mamografi. 23-25

Pelaksanaan tim manajemen kanker payudara multidisiplin dimaksudkan untuk

menyediakan perawatan kanker payudara yang komprehensif dan terpadu secara optimal.

Sewajarnya, tidak mungkin terkait pengurangan pada mortalitas untuk komponen spesifik seperti

perubahan di bidang perawatan kesehatan, meskipun mengalami peningkatan kesadaran kanker

payudara, teknik diagnostik dengan kepekaan yang lebih tinggi, dan perbaikan pada pengobatan

semuanya bisa menjadi kondusif untuk tingkat kematian yang lebih rendah. Pengurangan

terbesar pada kematian laju terkait dengan mamografi diamati pada wanita dengan tumor

stadium II. Temuan ini dapat dijelaskan dengan migrasi tahap selektif antara peserta26 sebagai

akibat dari teknik staging lebih sensitif (termasuk di dalamnya penggunaan biopsi sentinel-node,

yang meningkat dari tak ada penggunaan pada tahun 1998 untuk tingkat penggunaan 65% di

tahun 200415) dan perbaikan dalam pengobatan.

Kami menyimpulkan bahwa hasil kami mendukung bukti bahwa skrining mamografi

mengurangi tingkat kematian akibat kanker payudara. Namun, besarnya manfaat ini tampaknya

sederhana dalam program skrining nasional dengan kehadiran yang tinggi, yang kami evaluasi.

Yang paling penting, manfaat nyata disampaikan oleh perawatan pasien yang optimal mungkin

terlewatkan meskipun skrining kanker payudara terintegrasi ke sebuah sistem pelayanan

kesehatan yang berfungsi dengan baik yang tersedia untuk seluruh populasi.

Didukung oleh Cancer Registry of Norway and the Research Council of Norway.Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan. Bentuk yang disediakan oleh penulis tersedia dengan teks lengkap artikel ini di

NEJM.org. Kami berterima kasih kepada Michael Bretthauer, MD, Ph.D., dari Oslo University

Hospital untuk bantuan yang berharga dengan editing dan diskusi ilmiah selama penyusunan naskah.

Referensi1. Chu KC, Smart CR, Tarone RE. Analysis of breast cancer mortality and stage distribution by

age for the Health Insurance Plan clinical trial. J Natl Cancer Inst 1988;80:1125-32.2. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast

cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ 1992;147:1477-88. [Erratum, CMAJ 1993; 148:718.]

3. Nyström L, Rutqvist LE, Walls S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomized trials. Lancet 1993;341:973-8. [Erratum, Lancet 1993;342:1372.]

4. Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer prevention. Vol 7. Breast cancer skrining. Lyon, France: IARC Press, 2002.

5. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;4: CD001877.

6. Nyström L. How effective is screening for breast cancer? BMJ 2000;321:647-8. 7. Berry DA, Corin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality

from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-92.8. Consumer report 4/2002. Oslo: The Consumer Council of Norway. (In Norwegian.) (Accessed

August 30, 2010, at http:// forbrukerportalen.no/filearchive/4_2002_ s_1_48.pdf.)9. Larsen IK, Småstuen M, Johannesen TB, et al. Data quality at the Cancer Registry of Norway:

an overview of comparability, completeness, validity and timeliness. Eur J Cancer 2009;45:1218-31.

10. Tingulstad S, Haldorsen T, Norstein J, Hagen B, Skjeldestad FE. Completeness and accuracy of registration of ovarian cancer in the Cancer Registry of Norway. Int J Cancer 2002;98:907-11.

11. Kalager M, Haldorsen T, Bretthauer M, Hoff G, Thoresen SO, Adami HO. Improved breast cancer survival following introduction of an organized mammography screening program among both screened and unscreened women: a population-based cohort study. Breast Cancer Res 2009;11:R44.

12. Perry N, Broeders M, de Wolf C. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1996.

13. Erzaas A. Quality assurance manual of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Oslo: The Cancer Registry of Norway, 2003. (In Norwegian.) (Available at http://www.kreftregisteret.no.)

14. Wang H, Kåresen R, Hervik A, Thoresen S. Mammography screening in Norway: results from the first screening round in four counties and cost effectiveness of a modeled nationwide screening. Cancer Causes Control 2001;12:39-45.

15. Kalager M, Kåresen R, Wist E. Survival after breast cancer — differences between Norwegian counties. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129:2595-600. (In Norwegian.)

16. Statistics Norway home page. (Accessed August 30, 2010, at http://statbank.ssb.no/statistikkbanken/Default_FR.asp?PXSid=0&nvl=true&PLanguage=0&tilside=selecttable/MenuSelS.asp&SubjectCode=02.)

17. The Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography: 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:45-51.

18. Tabar L, Duffy SW, Yen MF, et al. Allcause mortality among breast cancer patients in a screening trial: support for breast cancer mortality as an end point. J Med Screen 2002;9:159-62.

19. Hakama M, Pukkala E, Heikkilä M, Kallio M. Effectiveness of the public health policy for breast cancer skrining in Finland: population based cohort study. BMJ 1997;314:864-7.

20. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Longterm effects of mammography skrining: updated overview of the Swedish randomized trials. Lancet 2002;359:909-19. [Erratum, Lancet 2002;360:724.]

21. Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000;321:665-9.

22. Olsen AH, Njor SH, Vejborg I, et al. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. BMJ 2005;330:220.

23. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HHT, Smith R, Duffy SW. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of skrining. Lancet 2003; 361:1405-10.

24. Otto SJ, Fracherboud J, Looman CWN, et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361:14117.

25. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S, Lenner P. Service skrining with mammography of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality of breast cancer. J Med Screen 2001;8:152-60.

26. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985;312: 1604-8.