JURNAL“EPISTAKSIS”

Amelia fenowati S.Ked

Pembimbing: dr. Yunaldi Sp.THT

Seorang pria 61-tahun datang ke ruang gawat darurat dengan epistaksis sisi kiri yang berlangsung selama 1 jam. Ia memperkirakan telah kehilangan sekitar 1/2 cangkir darah dan menjelaskan tidak ada riwayat sumbatan hidung, epistaksis, trauma, perdarahan diatesis, atau mudah memar. Dia memiliki riwayat hipertensi, mengosumsi obat-obatan termasuk atenolol dan aspirin. Bagaimana seharusnya pasien ini harus dievaluasi dan diobati?

MASALAH KLINIS Epistaksis diperkirakan terjadi pada 60%

dari orang di seluruh dunia selama hidup mereka,

dan sekitar 6% dari mereka dengan mimisan memerlukan penanganan medis.

 Prevalensi meningkat untuk anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian naik lagi setelah usia 35 tahun.

FITUR ANATOMI Lebih dari 90% dari kasus epistaksis terjadi di

sepanjang anterior hidung septum di daerah Kiesselbach.

Pasokan vaskular yang bergerak dari karotid eksternal arteri melalui cabang labial superior dari arteri wajah dan cabang-cabang terminal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri karotis interna melalui arteri etmoidalis anterior dan posterior.

Sekitar 10% dari mimisan terjadi di bagian posterior, sepanjang septum hidung atau dinding nasal lateral.

Darah dipasok ke daerah ini dari arteri karotid eksternal melalui cabang sphenopalatina dari arteri maksilari internal

PENYEBAB DAN KONDISI TERKAIT Trauma yang umum disebabkan oelah

diri sendiri (mengupil), terutama di kalangan anak-anak.

Trauma mukosa dari obat topikal hidung, seperti kortikosteroid atau antihistamin, dapat mengakibatkan Epistaksis ringan.

Penggunaan obat hidung terlarang juga dapat menyebabkan epistaksis

Epistaksis yang sangat besar mungkin disebabkan oleh trauma pada tulang hidung atau septum

Faktor-faktor lain yang terkait dengan epistaksis termasuk septum perforasi, yang sering disebabkan oleh mukosa kering, virus atau bakteri rinosinusitis, dan neoplasma.

Dalam satu studi retrospektif, 45% dari pasien rawat inap untuk epistaksis memiliki gangguan sistemik dengan potensi untuk terjadi mimisan, termasuk kelainan genetik seperti hemofilia dan penggunaan obat antikoagulan, atau kanker hematologi.

Hipertensi dapat menyebabkan epistaksis, namun Teori ini kontroversial.

Sebuah studi berbasis populasi cross-sectional menunjukkan adanya hubungan antara hipertensi dan epistaksis.

Dalam sebuah penelitian prospektif pasien dengan hipertensi yang mengalami epistaksis, timbulnya epistaksis tidak berhubungan dengan keparahan hipertensi.

Dalam populasi ini, mengukur tekanan darah pada saat epistaksis sama dengan mengukur tekanan darah secara rutin.

Sebaliknya, penelitian lain telah melaporkan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan epistaksis.

Pada saat terjadinya epistaksis yang tiba-tiba, sulit untuk menentukan apakah hipertensi adalah penyebabnya, karena banyak pasien dengan perdarahan aktif mengalami kecemasan yang mengarah ke tekanan darah tinggi.

Herediter hemoragik telangiektasia merupakan kelainan genetik lain yang sering menyebabkan mimisan.

STRATEGI DAN BUKTI Evaluasi setiap pasien dengan epistaksis

harus dimulai dengan memastikan jalan napas aman dan stabilitas hemodinamik.

Meskipun munculnya menakutkan, kebanyakan mimisan tidak mengancam jiwa.

Adanya riwayat harus dilakukan secara teliti, dengan memperhatikan lateralitas, durasi, frekuensi, dan keparahan epistaksis, untuk setiap kontribusi atau faktor pemicu, seperti diuraikan di atas, dan dengan riwayat keluarga dari gangguan perdarahan.

Pemeriksaan fisik harus fokus pada lokalisasi sumber perdarahan dibagian anterior atau posterior rongga hidung.

pemeriksaan yang cukup memadai mungkin diperlukan untuk mengontrol pendarahan.

Semprotan topikal anestesi dan vasokonstriktor, seperti kombinasi lidokain atau ponticaine dengan fenilefrin atau oxymetazoline

Semprotan ini dapat diterapkan secara terpisah atau dicampur dan diberikan secara bersamaan.

Selain semprotan topikal, dalam mengaplikasikan anestesi topikal dan vasokonstriktor dapat digunakan pledgets kapas secara hati-hati.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa hal ini dapat memperlambat atau menghentikan pendarahan dan dapat digunakan untuk menghilangkan gumpalan halus,membuat pasien lebih nyaman selama pemeriksaan menyeluruh.

Pada pasien dengan perdarahan posterior klinis signifikan, injeksi transpalatal dari arteri sphenopalatina dapat bermanfaat.

Hal ini sangat mudah dilakukan dengan menekuk jarum 25-gauge sebesar 2,5 cm dan memasukkan jarum melalui foramen palatina sebelah medial molar kedua atas.

Setelah aspirasi untuk memastikan bahwa ujung jarum belum masuk wadah, 1,5 hingga 2,0 ml 1% lidokain dengan epinefrin 1:100.000 pada pengenceran harus disuntikkan perlahan.

. Setelah pendarahan melambat, bekuan dalam rongga hidung perlu disedot sehingga asal perdarahan dapat dievaluasi.

Untuk pasien dengan perdarahan berat, harus dilakuakan penghitungan darah lengkap, serta pengambilan darah dan skrining untuk kemungkinan transfusi.

Kebanyakan pasien datang dengan keluhan epistaksis ringan sampai sedang yang tidak memerlukan transfusi, dan studi koagulasi umumnya tidak diperlukan.

Pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan pada pasien tertentu - misalnya, pada pasien yang memakai warfarin, tes mungkin diperlukan untuk menentukan apakah tingkat antikoagulasi yang supratherapeutic,

dan pada pasien dengan kondisi sistemik yang dapat menyebabkan koagulopati, pemeriksaan untuk disfungsi hati atau ginjal mungkin diperlukan.

Hampir semua pasien dengan neoplasma jinak atau ganas sinonasal datang dengan gejala unilateral (atau paling tidak asimetris) ,termasuk obstruksi hidung, rhinorrhea, wajah nyeri, atau terbukti adanya neuropati kranial, seperti mati rasa wajah atau penglihatan ganda.

Setiap epistaksis unilateral berulang mengharuskan untuk pertimbangan pemeriksaan radiografi, seperti computed tomography atau magnetic resonance imaging, dan evaluasi endoskopi untuk menyingkirkan kondisi serius.

PILIHAN PENGOBATAN Kebanyakan mimisan bagian depan sembuh

sendiri dan tidak memerlukan perawatan medis.

Mereka dapat dikontrol dengan cara menekan aspek anterior hidung selama 15 menit, yang memberikan beberapa tamponade pada pembuluh septum anterior.

Posisi kepala bisa maju atau mundur, mana yang lebih nyaman, tetapi penting bagi pasien untuk menghindari menelan atau aspirasi setiap darah yang mungkin mengalir ke faring bagian belakang.

Tekanan harus diberlakukan lebih banyak bagian distal dengan mengompresi hidung pada bagian septum belakang.

Selain tekanan, semprotan topikal oxymetazoline mungkin berguna.

Dalam satu studi, semprotan oxymetazoline menghentikan pendarahan yaitu 65% untuk pasien berturut-turut dengan epistaksis yang terlihat di ruang gawat darurat.

Epistaksis yang refrakter terhadap tekanan dan vasokonstriktor topikal mungkin memerlukan kauter.

Kauter kimia dapat digunakan untuk perdarahan aktif ringan atau setelah perdarahan aktif dihentikan dan pembuluh terkemuka telah diidentifikasi.

Mimisan berat yang tidak responsif terhadap kauter kimia mungkin memerlukan kauter listrik, meskipun hal ini membutuhkan peralatan khusus.

PRAKTEK KLINIS Anterior nasal packing digunakan untuk epistaksis

yang berasal di daerah Kiesselbach refrakter terhadap perawatan di atas dengan

menggunakan produk kemasan tradisional terdiri dari bahan nondegradable, seperti kain kasa dilapisi dengan petroleum jelly, spons terdiri dari hidroksilasi polivinil asetat yang mengembang saat basah (Merocel, Medtronic), dan kemasan karet dengan hidrokoloid pelapis yang tersisa bersentuhan dengan mukosa setelah kemasan kempes dan dikeluarkan (cepat Rhino, ArthroCare) kemasan ini dibiarkan pada tempatnya selama 1 sampai 3 hari sebelum pengangkatan.

Di percobaan acak terkontrol, penggunaannya untuk menghentikan perdarahan sekitar 60 sampai 80% kasus refrakter terhadap vasokonstriktor dan tekanan.

Penyisipan dan pemindahan kemasan ini dapat menyebabkan trauma mukosa, yang dapat menyebabkan perdarahan berulang atau nyeri.

Dalam uji coba secara acak membandingkan Merocel dan Rapid Rhino, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat di mana epistaksis dikontrol, namun pasien maupun dokter berpendapat bahwa Rhino lebih mudah untuk dimasukkan dan dipindahkan.

Berbagai bahan mudah diserap atau degradasi yang tidak memerlukan pengangkatan formal berguna untuk pasien dengan atau tanpa koagulopati Teroksidasi selulosa (Surgicel Johnson & Johnson) dan dibersihkan buih kolagen atau pasta (gelfoam Pfizer) meningkatkan pembentukan bekuan dan memberikan beberapa tingkatan tamponade

Produk lainnya termasuk mudah diserap microfibrillar kolagen (Avitene Davol) babi gelatin (Surgiflo Johnson & Johnson) dan bovine trombin gelatin-manusia (FloSeal Baxter)

Produk-produk ini umumnya tersedia dalam bentuk bubuk yang dicampur dengan cairan yang mirip dengan pembuatan bubur dalam konsistensi matang seperti bubur gandum atau bubur jagung yang kemudian dapat dioleskan dengan jarum suntik.

Keuntungan dari produk ini adalah bahwa mereka sesuai dengan struktur tiga dimensi untuk rongga hidung dan mudah digunakan.

AREA KETIDAKPASTIAN Banyak aspek manajemen epistaksis

belum dievaluasi dalam percobaan acak, termasuk kemanjuran tamponade diri yangb diterapkan, vasokonstriktor, dan terapi topikal lainnya, yang Jenis optimal kemasan hidung dan durasi penggunaan; peran antibiotik dalam hubungan dengan hidung kemasan, dan kegunaan berbagai bedah dan teknik embolisasi.

PEDOMAN

Tidak ada pedoman formal profesional mengenai epistaksis. Namun, rekomendasi untuk manajemen yang diberikan oleh American Academy Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher (Www.entnet.org / HealthInformation / Mimisan. cfm) umumnya konsisten dengan yang disajikan di sini.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Bagi sebagian besar pasien dengan epistaksis seperti pasien

dalam sketsa ada respon terhadap pengobatan konservatif terdiri dari tekanan patientapplied ke septum bagian depan selama 15 menit vasokonstriktor topikal dan salep topikal untuk pelembab

Meskipun beberapa percobaan acak telah dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan berbagai strategi pengobatan kasus yang tidak merespon pendekatan yang konservatif biasanya merespon kauter atau kemasan dengan berbagai bahan hemostatik yang mudah diserap

Kasus yang parah mungkin memerlukan kemasan posterior intervensi pembedahan atau embolisasi

Jika epistaksis berulang dalam kasus ini dijelaskan penghentian aspirin harus dipertimbangkan

Episode berulang terutama jika mereka unilateral atau disertai dengan gejala hidung lain dilakukan evaluasi radiografi dan endoskopi untuk menyingkirkan proses neoplastik

TERIMA KASIH

Click icon to add picture