Gangguan Pemusatan Perhatian Disertai Hiperaktif :

Penghentian Pengobatan Pada Remaja dan Dewasa Muda

Suzanne McCarthy, Philip Asherson, David Coghill, Chris Hollis, Macey Murray, Laura

Potts, Kapil Sayal, Ruwan de Soysa, Eric Taylor, Tim Williams dan Ian CK Wong

Latar belakang

Gangguan pemusatan perhatian disertai

hiperaktif (ADHD) diketahui bertahan

sampai dewasa dalam sebagian besar

kasus.

Tujuan

Bertujuan Untuk menentukan prevalensi

methylphenidate, dexamfetamine dan

atomoxetine resep dan penghentian

pengobatan pada remaja dan dewasa muda.

Metode

Sebuah studi kohort deskriptif dengan

Inggris Praktik Umum Database Penelitian

termasuk pasien berusia 15-21 tahun 1999-

2006 dengan resep untuk obat studi.

Hasil

Prevalensi resep rata-rata di semua usia

meningkat 6.23 kali lipat selama periode

penelitian. Secara keseluruhan, prevalensi

menurun dengan usia: pada tahun 2006,

prevalensi pada laki-laki turun 95% dari

12,77 per 1.000 pada 15-year-olds 0,64 per

1.000 di 21-year-olds. Sebuah analisis

longitudinal kohort 44 pasien berusia 15

tahun pada tahun 1999 menunjukkan

bahwa tidak ada pasien menerima

pengobatan setelah usia 21 tahun.

Kesimpulan

Prevalensi resep oleh dokter umum untuk

pasien dengan ADHD turun secara

signifikan dari usia 15 sampai usia 21

tahun. Penurunan resep lebih besar dari

yang dilaporkan penurunan berhubungan

dengan usia pada gejala, meningkatkan

kemungkinan bahwa pengobatan sebelum

waktunya dihentikan pada beberapa orang

dewasa muda di antaranya gejala terus

berlangsung.

Declaration of interest

I.C.K.W. didanai oleh Departemen

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Karir

Scientist Award pada saat penelitian.

I.C.K.W., P.A., C.H., K.S. dan E.T. adalah

anggota dari Institut Nasional untuk

Kesehatan dan komite pedoman Clinical

Excellence pada ADHD. P.A telah

menghadiri pertemuan dewan penasehat

untuk Janssen-Cilag dan Shire dan telah

dikembalikan untuk pembicaraan di

Janssen-Cilag, Eli Lilly dan UCB Pharma

pertemuan disponsori. DC adalah anggota

dewan penasihat untuk Cephalon, Eli

Lilly, Janssen Cilag, Shire dan UCB-

Celltech, dan memiliki dana penelitian dari

Eli Lilly dan Janssen-Cilag, ia berada di

dewan profesional Perhatian Nasional

Deficit Disorder Informasi dan Dukungan

Layanan ( ADDISS) dan pada kelompok

proyek untuk NHS Peningkatan Kualitas

Skotlandia audit ADHD perawatan di

Skotlandia. K.S. telah menerima

penggantian biaya oleh Janssen-Cilag,

produsen methylphenidate, untuk

menghadiri konferensi. R.D.S. telah

diganti oleh Janssen-Cilag, UCB Pharma

dan Lilly Pharmaceuticals, produsen

methylphenidate dan atomoxetine, untuk

menghadiri beberapa konferensi, dan telah

dibayar oleh UCB Pharma untuk

menghadiri lokakarya konsultasi. Sekolah

Farmasi, Universitas London telah

menerima hibah pendidikan dari Janssen

Cilag-.

Gangguan pemusatan perhatian disertai hiperaktif (ADHD) adalah gangguan

perkembangan saraf umum yang mempengaruhi 3-5% dari anak-anak di UK. Hal ini pernah

dianggap sebagai kondisi yang terbatas pada masa kanak-kanak, dan memang sebelumnya

Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) pedoman dari tahun 2000

merekomendasikan bahwa pengobatan dengan methylphenidate biasanya harus berhenti di

adolescence. Ada, bagaimanapun, semakin banyak bukti bahwa gejala inti bertahan sampai

dewasa dan berkaitan dengan terus klinis dan psikososial impairments.3, 4 Sekarang ada

pedoman dalam Inggris tentang bagaimana ADHD harus diperlakukan remaja yang lebih tua

dan dewasa muda, 5,6 termasuk rekomendasi revisi dari NICE untuk penggunaan obat

stimulan pada orang dewasa dengan diagnosis ADHD.7 penghentian prematur selama masa

remaja dapat mengganggu fungsi pada tahap perkembangan penting . ADHD tidak diobati

dikaitkan dengan beberapa hasil negatif di masa dewasa termasuk tingkat miskin kerja,

membahayakan hubungan dengan keluarga dan teman-teman, peningkatan tingkat

kriminalitas dan kecelakaan, dan pengembangan gejala kejiwaan komorbid termasuk

kecemasan, depresi dan substansi misuse. Dalam beberapa tahun terakhir, Pelayanan

Kesehatan (NHS) Kesehatan Pengkajian Teknologi Program Riset Nasional menyerukan

penelitian lebih lanjut untuk membimbing penghentian tepat perawatan ADHD pada remaja

yang lebih tua dan dewasa muda, namun tidak jelas sejauh mana kelompok pasien ini saat ini

berlanjut dengan terapi obat. Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menentukan

prevalensi methylphenidate, dexamfetamine dan atomoxetine resep dan untuk menyelidiki

pola penghentian pada remaja dan dewasa muda.

METODE

Sumber Data

Data untuk studi ini didapatkan dari “General Practice Research Database” (GPRD).

GPRD adalah database terkomputerisasi dari rekam medis pasien, bersifat anonim

longitudinal, yang dikelola oleh “ The Medicine and Healthcare Products Regulatory

Agency”. Database ini sebelumnya pernah digunakan untuk menginvestigasi peresepan obat

psikotropika untuk anak-anak di Inggris, termasuk investigasi mengenai prevalensi dan

insiden dari pengobatan ADHD pada anak laki-laki pada tahun 1999. Saat ini GPRD

memiliki 3 juta data pasien aktif( sekitar 5% dari populasi Inggris) dengan distribusi

demografi yang mirip dengan populasi inggris keseluruhan. Dokter umum berpartisipasi

dalam memasukan data pasien termasuk detail demografi, diagnosis, resep obat, dan rujukan

ke rumah sakit. Studi validasi menunjukan bahwa tingkat kualitas dan kelengkapan

pemasukan data tinggi. Persetujuan dari studi ini sudah didapat dari komite penasehat

independent keilmuan dan etika dari GPRD.

Periode studi ini adalah antara 1 Januari 1999 sampai dengan 31 Desember 2006.

Kriteria untuk termasuk dalam studi ini adalah pasien harus berusia antara 15-21 tahun

selama periode studi dengan setidaknya 1 resep untuk metilfenidat (persiapan pelepasan

modifikasi dan segera), dexamfetamine atau atomoxetine. Ketiga obat ini telah dipilih

sebagai pengobatan yang berlisensi di inggris saat ini untuk pengobatan ADHD dan

digunakan secara eksklusif untuk tujuan ini.

Pola Pemberhentian (Penghentian Obat)

Analisa cross-sectional digunakan untuk mengidentifikasi semua peresepan yang

digunakan untuk studi selama periode studi pada pasien dengan usia 15-21 tahun. Angka

rerata Prevalensi spesifik usia dan gender juga dihitung. Jumlah sampel untuk analisis ini

adalah 1636 pasien. Prevalensi diartikan sebagai jumlah pasien dengan satu atau lebih

peresepan obat per 1000 pasien pada populasi. Trend prevalensi tahunan dari tahun 1999

hingga 2006 diperiksa menggunakan chi-squared test. Data dianalisis menggunakan Stata?SE

versi 9.1 untuk windows. Kemudian dilakukan analisis longitudinal pada kohort dari pasien

untuk menentukan durasi dan penghentian dari pengobatan. Semua pasien pada kohort obat

ini yang berumur 15 tahun pada tahun 1999 (n=44) diikuti dari 1 Januari 1999- 31 Desember

2006. Kohort ini dipilih agar dapat dilakukan follow-up selama periode studi dari pasien

dengan usia 15 tahun sampai mereka mencapai usia 21 tahun. Pasien yang pengobatannya

terhenti diidentifikasi dengan skrining pada rekam medis pasien dengan penghentian obat.

dikatakan penghentian pengobatan apabila ditemukan persepan terakhir minimal 6 bulan.

Durasi dari resep dihitung dari memisahkan kuantitas dari obat yang diresepkan dengan

dosis harian, dan sebaliknya, keseluruhan durasi pengobatan ditentukan dari tanggal awal

obat diresepkan hingga tanggal terakhir obat diresepkan sesuai yang tercatat di database.

Pada beberapa pasien yang pernah berhenti dan mengulang pengobatan selama waktu inklusi

tertentu, hanya total durasi dari awal hingga akhir pengobatan tercatat yang dapat digunakan.

Oleh karena itu interval tanpa pengobatan terhitung dalam durasi tesebut, yang dimana dapat

menyebabkan kesalahan estimasi dari durasi pengobatan total.Analisa Kalan-Meier

digunakan untuk mengestimasi penghentian obat pada grup target.

Kami memprediksi bahwa rata-rata dari penurunan pada peresepan untuk ADHD

dapat mencermikan rata-rata perkiraan dari penuruan prevalensi diagnostik. GPRD tidak

memiliki data dari prevalensi diagnostik pada setiap usia yang dapat dihitung, dan oleh

karena itu kami mengestimasi penurunan prevalensi diagnostik menggunakan data yang

dipublikasikan dari meta-analysis studi follow-up yang dilakukan oleh Farone et al. Mereka

memeriksa adanya ADHD hingga dewasa dengan hanya menggunakan data dari studi follow-

up yang berkualitas tinggi, dan didesain secara baik yang dimana di buat perbedaan antara

orang dengan ketetapan sindromatik dan simptomatik dan juga antara individual tersebut

dengan mereka yang mengalami remisi penuh. Dari data ini didapatkan kemungkinan

terdapat gejala yang menetap yang berhubungan dengan kenaikan usia 1 tahun terhitung

sebanyak 83% untuk pasien yang memenuhi seluruh kriteria (sindroma menetap) dan 96%

untuk mereka dengan gejala residual (gejala menetap) dari ADHD. Menggunakan gambaran

yang lebih konservatif dari 83% setiap peninggata 1 tahun pada umur (pasien yang memenuhi

seluruh kriteria DSM); kami mengharapkan untuk melihat adanya penurunan pada rata-rata

peresepan yang sesuai sekitar 17% setiap tahunnya.

Hasil

Selama masa penelitian, 2013 preskripsi diberikan kepada 1636 pasien, dimana 1452

(89%) diantaranya merupakan pria. Prevalensi pemberian preskripsi pada sampel pasien ini

secara keseluruhan mengalami peningkatan sebesar 6.23-fold dari tahun 1999 hingga 2006.

Pada tahun 1999, prevalensi pemberian preskripsi kepada pasien pria di rentang umur 15-21

tahun adalah 0.88 per 1000 pasien (95% CI 0.72-1.08), dimana pada tahun 2006 prevalensi

per 1000 pasien adalah 5.09 (95% CI 4.73-5.47). Ini merupakan kenaikan secara keseluruhan

sebesar 5.78-fold dalam kurun waktu 8 tahun (w2=707.7,d.f.=1,P50.001 untuk tren). Pada

pasien wanita di tahun 1999, prevalensinya adalah 0.06 per 1000 pasien (95% CI 0.02-0.12);

namun pada tahun 2006 angka ini naik hingga mencapai 0.77 (95% CI 0.63-0.93),

kenaikannya mencapai 12.83-fold (w2=147.4,d.f.=1,P50.001 untuk tren). Data-data ini

menunjukkan bahwa perbedaan gender pada prevalensi preskripsi mengalami penurunan dari

14.7:1 ke 6.6:1 (pria:wanita) dalam rentang waktu tersebut.

Gambar 1 mengilustrasikan perubahaan presentase preskripsi bagi pria usia 15-21 tahun

dari tahun 1999 hingga 2006. Menyesuaikan sebuah model regresi logistik dengan berbagai

kumpulan data diantaranya usia, tahun dan interaksi usia x tahun sebagai variabel berlanjut,

dapat didemonstrasikan bahwa kenaikan usia, secara signifikan mengurangi prevalensi

pengobatannya (P50.001). Gambar ini menjelaskan bahwa interaksi pada usia x tahun (rasio

1.02, 95% CI 1.01-1.03, P=0.001) dengan adanya peningkatan prevalensi pada remaja muda,

namun hampir tidak ada peningkatan pada remaja yang lebih tua dan dewasa muda. Pada

tahun terakhir dalam penelitian ini (2006), data menunjukkan bahwa prevalensi preskripsi

pada pria usia 21 tahun adalah 95% lebih rendah daripada pada pria usia 15 tahun (12.77 per

1000 pasien dibandingkan dengan 0.64 per 1000 pasien). Tes 2 untuk tren menunjukkan

sebuah tren linear yang signifikan (P<0.001) yang mendemonstrasikan adanya efek kuat

akibat usia pada penurunan prevalensi pengobatan.

Untuk memahami masalah diskontinuasi secara lebih jelas, sebuah penelitian

longitudinal juga diadakan terhadap pasien-pasien yang berusia 15 tahun pada tahun 1999. 44

pasien (43 pria) diindentifikasi dan preskripsi yang diberikan pada pasien-pasien ini

dimonitor untuk menentukan durasi pemberian pengobatan. Analisa Kaplan-Meier digunakan

untuk mengestimasi proporsi dari pasien dari grup tersebut yang diberi preskripsi secara terus

menerus dari usia 15 tahun hingga usia 21 tahun (Gambar 2). Median dari durasi pemberian

pengobatan pada grup merupakan 1.80 tahun (95% CI 1.04-2.56) dan tidak ada pasien yang

tetap mendapat pengobatan ketika sudah menginjak usia 21 tahun. Rasio persistensi terhadap

pemberian pengobatan jauh dibawah rasio yang diharapkan.

Diskusi

Telah diketahui bahwa ini merupakan penelitian pertama untuk mempelajari tren

preskripsi methylphenidate, dexamfetamine dan atomoxetine pada remaja dan dewasa muda

dalam lingkungan primary care di UK. Ada 4 penemuan penting. Pertama, seiring waktu,

bila semua grup usia ditinjau, ada kenaikan dalam preskripsi dari stimulan dan atomoxetine

pada remaja dan dewasa muda, dengan kenaikan secara keseluruhan sebesar 6.23-fold pada

prevalensi dalam jangka waktu 8 tahun dari 1999 hingga 2006. Poin ke dua, walaupun pada

periode yang sama rasio preskripsi pada wanita meningkat jauh lebih pesat dibanding pada

pria, rasio penerimaan preskripsi pria terhadap wanita (6.6:1) tetap lebih tinggi dibanding

rasio gender 4:1 pada ADHD di sampel populasi. Hal ini menunjukkan bahwa wanita dengan

ADHD lebih jarang diindentifikasi atau diberi perawatan dengan obat dibanding pria. Ke tiga,

analisis dari grafik menunjukkan interaksi dengan usia, dengan kenaikan yang tinggi pada

preskripsi pada usia lebih muda. Poin ke empat, analisis cohort longitudinal

mendemonstrasikan adanya ketidakberlanjutan preskripsi pada remaja yang lebih tua dan

dewasa muda, dengan tidak adanya pasien yang masih menerima pengobatan setelah

menginjak usia 21 tahun. Ada beberapa penjelasan untuk fakta-fakta ini.

Awal Penghentian Obat

Kecenderungan umum dengan adanya peningkatan resep selama periode penelitian

mungkin disebabkan oleh adanya pengakuan dan pengobatan ADHD pada anak dan

kesehatan anak dan remaja, disamping adanya peningkatan pemasaran dan ketersediaannya

obat untuk ADHD ( misalnya methylphenidate jangka panjang dan atomoxetine non

stimulant). Sebaliknya tidak adanya peningkatan data pararel dari tingkat resep untuk remaja

dewasa dan orang tua. Selain itu peresepan menunjukkan penurunan saat pada orang dewasa

muda, ada kemungkinan bahwa dalam banyak kasus peresepan yang merosot untuk pasien

individu dengan ADHD dan berhenti pada akhir masa remaja atau awal remaja. Bukti terbaik

adalah data analisis Kaplan-Meier (Gambar 2.) yang menunjukkan bahwa semua pasien

kohort diikuti dari umur 15 tahun pada tahun 1999 dan penghentian obat pada usia 21 tahun.

Sebuah pertanyaan penting adalah apakah dengan rendahnya tingkat peresepan untuk

orang dewasa muda adalah tepat dan sesuai dengan perjalanan klinis gangguan tersebut. Pola

pengehentian pengobatan terlihat pada penelitian kohort akan sesuai yang ADHD pada

kondisi terbatas saat masa kanak-kanak dan remaja atau alternatif adalah terapi obat yang

tidak efektif pada orang dewasa. Bukti utama terhadap pandangan ini berasal dari tindak

lanjut studi ADHD yang menunjukkan tingkat kegigihan ADHD pada sindrom inti dan

gangguan terkait. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa 15% anak dengan ADHD terus

memenuhi kriteria dengan ADHD sebagai orang dewasa pada usia 25 tahun. Hal ini penting

karena individu dengan ADHD memenuhi kriteria diagnostik pada masa kanak-kanak, yang

merupakan tingkat yang signifikan dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin – terkontrol.

Selain itu data meta-analisis menemukan tingkat yang tinggi gangguan pada individu yang

tidak lagi memenuhi kriteria penuh untuk ADHD tetapi dalam remisi parsial, dengan jumlah

gejala yang lebih rendah. Sayangnya meta-analisis ini tidak dapat diambil status

pengobatannya karena memperhitungkan tidak tersedianya data yang untuk semua studi yang

dapat diikut sertakan. Bahwa gangguan ada dalam kelompok orang dengan ADHD yang

bertahan pada udia dewasa, didokumentasikan dalam tindak lanjut studi laporan survei

epidemiologi. Temuan meta-analisis menunjukkan bahwa obat anti stimulant

methylphenidate sama efektifnya dalam mengurangi gejala ADHD di dewasa karena adanya

riwayat pada masa kanak-kanak. Baik obat stimulant dan non stimulant telah terbukti dan

efektif dalam mengurangi gejala dan gangguan terkait dengan ADHD pada orang dewasa

muda, dengan dosis sekitar 0,9 untuk stimulant dan 0,6 untuk non-stimulan atomoxetine.

Berdasarkan tinjauan menyeluruh dari sastrawan dan ahli pendapat tentang

pengobatan ADHD pada orang dewasa, British Association of Psychopharmacology

menyimpulkan bahwa:

“ Hal ini menjadi semakin jelas bahwa kondisi umum dan kecacatan mahal dan pengobatan

memberikan peluang yang sangat besar untuk meringankan beban penderitaan pasien dan keluarga,

tetapi juga untuk mengurangi pengangguran, kriminalitas, perokok, pengguna narkoba dan kecelakaan

berkendara”.

Selanjutnya, salah satu rekomendasi utama mereka adalah hal yang tepat untuk

mengobati ADHD pada orang dewasa dengan cara yang sama dengan diperlakukan untuk

gangguan pada kanak-kanak. Ini adalah kesimpulan yang sama dicapai oleh kelompok

pengembangan panduan NICE terbaru. Beberapa faktor muncul untuk berkonstribusi pada

rendahnya tingkat peresepan dengan bertambahnya usia. Pertama, penururnan tertajam terjadi

dalam peresepan antara usia 16 dan 17 tahun. Pada usia remaja biasanya dapat menyelesaikan

pendidikan menengah dan dapat meninggalkan sekolah. Ini mungkin penting karena sistem

sekolah dikenal memiliki peranan penting dalan identifikasi dan rujukan orang-orang muda

dengan ADHD dan setelah orang-orang penting tersebut meninggalkan sekolah tidak ada

perhatian yang bekelenjutan dan focus atau control atas perilaku hiperaktif-impulsif. Selain

itu, mungkin kurangnya perhatian guru dan orang tua dalam hal pengobatan yang masih

diperlukan. Beberapa pasien mengembangkan strategi cara mengatasi saat mereka tumbuh

dewasa untuk kompensasi gangguan yang disebabkan oleh ADHD. Dalam hal terpisah,

Health Technology Assessment-funded merilis penelitian yang dilakukan oleh penulis, dengan

wawancara dengan pasien ADHD dan dokter yang terlibat dalam perawatan pasien dengan

ADHD mengungkapkan

Bahwa beberapa pasien yang melakukan penghentian pengobatan karena mereka

merasa mampu mengendalikan diri lebih baik daripada saat mereka muda. Fakta lain yang

menarik adalah dari segi lingkungan dan pekerjaan yang tidak menempatkan kebutuhan yang

sama untuk memperthankan focus dan kosentrasi. Faktor lainnya adalah bahwa anak muda

memiliki otonomi yang lebih besar dalam mengambil keputusan tentang kesehatan mereka

sendiri, dan masalah evaluasi diri dan kepatuhan pada rejimen pengobatan, diakui sebagai

masalah dalam kelompok usia ini di banyak berbagai kondisi medis. Misalnya, peningkatan

otonomi diri sendiri selama masa remaja sering disertai dengan kurangnya kepatuhan minum

obat, terlihat dari kondisi seperti diabetes. Kedua, rendahnya tingkat peresepan yang disertai

dengan kurangnya penyediaan layanan diagnostic dan pengobatan untuk remaja muda dan

remaja dewasa. Biasanya di Inggris baik pediatric maupun layanan kesehatan mental anak

remaja tersedia bagi anak muda sampai usia 16 tahun atau sampai meninggalkan sekolah.

Namun, layanan ADHD kesehatan mental remaja kurang dikembangkan dan pengaturan yang

masih kurang jelas. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan pelayanan atau kelanjutan

pengobatan untuk ADHD, bahkan di mana hal ini terindikasi secara klinis. Rekomendasi

lanjut bahwa peresepan stimulant dan atomoxetine harus diberikan dibawah pengawasan

dokter dengan keahlian dalam ADHD yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan mental di

remaja dewasa yang layanan spesialisnya terbatas.

Saat ini di Inggris methylphenidate atau dexamfetamine tidak berlisensi untuk

pengobatan ADHD pada pasien berusia lebih dari 18 tahun dan atomoxetine hanya berlisensi

untuk individu diatas usia 18 tahun yang memulia pengobatan mereka sebelum usia itu.

Seperti disebutkan sebelumnya, rekomendasi oleh NICE di pedoman 2000 adalah bahwa

pengobatan harus dihentikan selama masa remaja. Saran ini telah dihapus baru-baru ini

diterbitkan pedoman NICE, yang kontras menyoroti kebutuhan untuk pengobatan lanjutan

dalam proporsi kasus.

Orang berpendapat bahwa di Inggris tingkat peresepan yang relatif rendah untuk

orang tua adalah karena tidak adanya peresepan pada kelompok usia tua. Karena itu dokter

memutuskan untuk menghentikan pengobatan ketika pasien berusia tua. Namun, berdasarkan

temuan kami dan data yang ada, 13 argemun ini tidak dapat dibuktikan. Dalam kohort kami

pada tahun 1999, prevalensi peresepan pada laki-aki berusia 15 tahun itu kurang dari 3 per

1.000 pasien, yang mana jauh lebih rendah dari prevalensi yang diharapkan dari anak-anak

ADHD atau gangguan hiperkinetik di Inggris, diperkirakan masing-masing 5% dan 1%.

Sebuah survey nasional terbaru menyimpulkan bahwa kekhawatiran tentang peresepan lebih

stimulant di Inggris tidak berasalan. Survey ini menemukan bahwa semua anak usia 5 – 16

tahun menerima pengobatan stimulant memiliki bukti peresepan dengan hiperaktivitas

( aktivitas berlebih, impulsive, dan kurangnya perhatian). Meskipun demikian, sebagian besar

anak-anak ( sekitar 57%) dengan gangguan hiperkinetik, yang merupakan bentuk terparah

dari DSM-IV ADHD, tidak mendapatkan akses ke berbasis keperawatan. Temuan serupa

dilaporkan oleh NHS Peningkatan Kualitas Skotlandia meninjau tentang pengobatan ADHD

oleh layanan NHS di Skotlandia yang menemukan bahwa hanya 0,7% dari anak-anak di

Skotlandia saat ini sedang dirawat dengan masalah ADHD. Masalah ini tampaknya lebih

diperburuk di masa remaja dan dewasa.

Kekuatan dan kelemahan penelitian

GPRD merupakan salah satu database longitudinal anonimous terbesar mengenai

pelayanan kesehatan primer dari seluruh dunia, yang mencakup informasi komprehensif

berkenaan rawatan dan hasil terapi dari data yang didapatkan dari 5 % sampel praktek dokter

umum di Inggeris. Dari data yang diperoleh melalui GPRD dapat dinilai kondisi praktek

sebenar di lapangan berbanding sampel yang khusus dipilih bagi menjalani uji klinis.

Walaupun demikian, masih terdapt beberapa kekurangan dengan menggunakan data dari

GPRD. Sistem ini tidak merekodkan informasi mengenai indikasi pengobatan, pemberian

resep maupun kepatuhan pasien terhadap pengobatan (merupakan keterbatasan dari

kebanyakan databse otomatis). Walaupun penelitian ini merupakan gambaran sebenar kondisi

di pelayanan kesehatan primer, ianya mungkin masih belum menunjukkan nilai prevalensi

sebenar pengobatan ADHD di UK, karena terdapatnya segelintir dokter umum yang

keberatan untuk menangani kasus ADHD atas pelbagai sebab. Pengobatan akhirnya

dilakukan di unit pelayanan kesehatn sekunder atau tertier namun tidak didapatkan data

seberapa banyak pasien yang termasuk dalam kelompok ini. Walupun demikian, masih

banyak pasien yang menerima obat dari dokter umum yang mengikut prosedur operasional

standar yang telah disepakati, maupun mengikuti diagnosis dan memulakan terapi sesuai

yang telah ditentukan oleh dokter spesialis anak maupun dokter spesialis jiwa bagian anak

dan remaja. Walupun dalam penelitian ini menunjukkan ada dokter umum yang

menghentikan rejimen pengobatan, pihak kami mengasumsikan bahwa para dokter ini tidak

hanya berdasarkan keputusan snediri, karna dalam NICE 2000 telah diperjelas bahwa

penghentian terapi asal haruslah dibawah supervisi dokter spesialis. Hal ini mungkin juga

disebabkan oleh golongan remaja yang tidak lagi meminta resep untuk obat ataupun tidak

lagi datang ke fasilitas kesehatan bagi memonitor perkembangan kelainannya. Hal ini

mungkin juga disebabkan pasien menerima terapi ADHD dalam bentuk lain yang mungkin

tidak disinggung dalam penelitian ini. Ini mungkin termasuk penggunaan obat-obatan yang

tidak lazim atau bukan diindikasikan untuk ADHD seperti clonidine, guanfacine, modanafil

dan bupropion, antipsikotik dan antidepresan yang diresepkan oleh dokter umum walaupun

masih belum banyak dibuktikan dalam evidence-based medicine berkenaan effisiensinya.

Guideline yang dikeluarkan oleh NICE dalam tatalaksana ADHD (dalam fase konsultasi

publik semasa penyusunan penelitian) menetapkan bahwa bilamana diperlukan obat-obatan,

pemberian obat yang direkomendasikan sebagai terapi lini pertama adalah methylphenidate,

dexamfetamine dan atomoxetine. Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini

tidak memungkinkan pihak kami untuk mengkaji berkenaan obat-obat selain seperti yang

dinyatakan di atas.

Pertanyaan yang belum terjawab dan penelitian di masa depan

Sememangnya harus diakui bahwa masih sangat sedikit penelitian berkualitas

menyangkut data pasien dari semua tingkat usia bagi membuktikan bahwa pengobatan dalam

jangka waktu sederhana dan jangka panjang memberi manfaat yang lebih besar terhadap

pasien. Sayangnya, walau dengan melakukan penelitian jangka panjang disertai follow-up

terhadap respons terapi seperti rawatan ADHD multimodal masih belum mampu menjawab

pertanyaan ini. Adalah dianjurkan di masa hadapan, penilitian yang bisa dilakukan meliputi

penentuan effisiensi jangka panjang, efektifitas dan margin of safety obat-oabat ADHD pada

anak dan remaja. Bagi melengkapi penelitian ini, haruslah disertai dengan mengkaji ulang

proses penyambungan atau penghentian terapi supaya dokter maupun pasien bisa mengambil

keputusan sama ada mau melanjutkan atau menghentikan terapi setelah melewati usia anak.

Studi kualitatif dengan remaja untuk menginvestasi attitude terhadap obat ADHD dan

ketersediaan penyelidikan oleh penyedia pelayanan kesehatan terhadap transisi pelyanan

ADHD perlu untuk menentukan apakah intervensi evidence-based medicine dapat diakses.

Akhir sekali, penelitian lanjut harus dilakukan untuk mengkaji efektifitas terhadap perilaku

dan intervensi psikososial dalam mengobati pasien yang mana masih ada gejala klinis tetapi

tidak mahu melanjutkan terapi jangka panjang.

Implikasi dari penelitian

Sejak tahun 1999, prevalensi pengobatan terhadap pasien ADHD golongan remaja

meningkat drastis, namun prevalensi ini menjadi semakin menurun sesuai peningkatan usia

pasien. Dapat dilihat suatu pola dimana kebanyakan pasien menghentikan pengobatan pada

usia 15-21 tahun dengan hampir semuanya tidak lagi berobat setelah usia tersebut. Penelitian

ini menunjukkan bahwa terdapatnya kemungkinan ada pasien yang berhenti berobat sebelum

waktunya. Oleh yang demikian penelitian selanjutnya haruslah mengenalpasti alasan

disebalik penghentian pengobatan dan penanganan terbaik buat golongan pasien ini..