Gangguan Pemusatan Perhatian Disertai Hiperaktif :
Penghentian Pengobatan Pada Remaja dan Dewasa Muda
Suzanne McCarthy, Philip Asherson, David Coghill, Chris Hollis, Macey Murray, Laura
Potts, Kapil Sayal, Ruwan de Soysa, Eric Taylor, Tim Williams dan Ian CK Wong
Latar belakang
Gangguan pemusatan perhatian disertai
hiperaktif (ADHD) diketahui bertahan
sampai dewasa dalam sebagian besar
kasus.
Tujuan
Bertujuan Untuk menentukan prevalensi
methylphenidate, dexamfetamine dan
atomoxetine resep dan penghentian
pengobatan pada remaja dan dewasa muda.
Metode
Sebuah studi kohort deskriptif dengan
Inggris Praktik Umum Database Penelitian
termasuk pasien berusia 15-21 tahun 1999-
2006 dengan resep untuk obat studi.
Hasil
Prevalensi resep rata-rata di semua usia
meningkat 6.23 kali lipat selama periode
penelitian. Secara keseluruhan, prevalensi
menurun dengan usia: pada tahun 2006,
prevalensi pada laki-laki turun 95% dari
12,77 per 1.000 pada 15-year-olds 0,64 per
1.000 di 21-year-olds. Sebuah analisis
longitudinal kohort 44 pasien berusia 15
tahun pada tahun 1999 menunjukkan
bahwa tidak ada pasien menerima
pengobatan setelah usia 21 tahun.
Kesimpulan
Prevalensi resep oleh dokter umum untuk
pasien dengan ADHD turun secara
signifikan dari usia 15 sampai usia 21
tahun. Penurunan resep lebih besar dari
yang dilaporkan penurunan berhubungan
dengan usia pada gejala, meningkatkan
kemungkinan bahwa pengobatan sebelum
waktunya dihentikan pada beberapa orang
dewasa muda di antaranya gejala terus
berlangsung.
Declaration of interest
I.C.K.W. didanai oleh Departemen
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Karir
Scientist Award pada saat penelitian.
I.C.K.W., P.A., C.H., K.S. dan E.T. adalah
anggota dari Institut Nasional untuk
Kesehatan dan komite pedoman Clinical
Excellence pada ADHD. P.A telah
menghadiri pertemuan dewan penasehat
untuk Janssen-Cilag dan Shire dan telah
dikembalikan untuk pembicaraan di
Janssen-Cilag, Eli Lilly dan UCB Pharma
pertemuan disponsori. DC adalah anggota
dewan penasihat untuk Cephalon, Eli
Lilly, Janssen Cilag, Shire dan UCB-
Celltech, dan memiliki dana penelitian dari
Eli Lilly dan Janssen-Cilag, ia berada di
dewan profesional Perhatian Nasional
Deficit Disorder Informasi dan Dukungan
Layanan ( ADDISS) dan pada kelompok
proyek untuk NHS Peningkatan Kualitas
Skotlandia audit ADHD perawatan di
Skotlandia. K.S. telah menerima
penggantian biaya oleh Janssen-Cilag,
produsen methylphenidate, untuk
menghadiri konferensi. R.D.S. telah
diganti oleh Janssen-Cilag, UCB Pharma
dan Lilly Pharmaceuticals, produsen
methylphenidate dan atomoxetine, untuk
menghadiri beberapa konferensi, dan telah
dibayar oleh UCB Pharma untuk
menghadiri lokakarya konsultasi. Sekolah
Farmasi, Universitas London telah
menerima hibah pendidikan dari Janssen
Cilag-.
Gangguan pemusatan perhatian disertai hiperaktif (ADHD) adalah gangguan
perkembangan saraf umum yang mempengaruhi 3-5% dari anak-anak di UK. Hal ini pernah
dianggap sebagai kondisi yang terbatas pada masa kanak-kanak, dan memang sebelumnya
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) pedoman dari tahun 2000
merekomendasikan bahwa pengobatan dengan methylphenidate biasanya harus berhenti di
adolescence. Ada, bagaimanapun, semakin banyak bukti bahwa gejala inti bertahan sampai
dewasa dan berkaitan dengan terus klinis dan psikososial impairments.3, 4 Sekarang ada
pedoman dalam Inggris tentang bagaimana ADHD harus diperlakukan remaja yang lebih tua
dan dewasa muda, 5,6 termasuk rekomendasi revisi dari NICE untuk penggunaan obat
stimulan pada orang dewasa dengan diagnosis ADHD.7 penghentian prematur selama masa
remaja dapat mengganggu fungsi pada tahap perkembangan penting . ADHD tidak diobati
dikaitkan dengan beberapa hasil negatif di masa dewasa termasuk tingkat miskin kerja,
membahayakan hubungan dengan keluarga dan teman-teman, peningkatan tingkat
kriminalitas dan kecelakaan, dan pengembangan gejala kejiwaan komorbid termasuk
kecemasan, depresi dan substansi misuse. Dalam beberapa tahun terakhir, Pelayanan
Kesehatan (NHS) Kesehatan Pengkajian Teknologi Program Riset Nasional menyerukan
penelitian lebih lanjut untuk membimbing penghentian tepat perawatan ADHD pada remaja
yang lebih tua dan dewasa muda, namun tidak jelas sejauh mana kelompok pasien ini saat ini
berlanjut dengan terapi obat. Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menentukan
prevalensi methylphenidate, dexamfetamine dan atomoxetine resep dan untuk menyelidiki
pola penghentian pada remaja dan dewasa muda.
METODE
Sumber Data
Data untuk studi ini didapatkan dari “General Practice Research Database” (GPRD).
GPRD adalah database terkomputerisasi dari rekam medis pasien, bersifat anonim
longitudinal, yang dikelola oleh “ The Medicine and Healthcare Products Regulatory
Agency”. Database ini sebelumnya pernah digunakan untuk menginvestigasi peresepan obat
psikotropika untuk anak-anak di Inggris, termasuk investigasi mengenai prevalensi dan
insiden dari pengobatan ADHD pada anak laki-laki pada tahun 1999. Saat ini GPRD
memiliki 3 juta data pasien aktif( sekitar 5% dari populasi Inggris) dengan distribusi
demografi yang mirip dengan populasi inggris keseluruhan. Dokter umum berpartisipasi
dalam memasukan data pasien termasuk detail demografi, diagnosis, resep obat, dan rujukan
ke rumah sakit. Studi validasi menunjukan bahwa tingkat kualitas dan kelengkapan
pemasukan data tinggi. Persetujuan dari studi ini sudah didapat dari komite penasehat
independent keilmuan dan etika dari GPRD.
Periode studi ini adalah antara 1 Januari 1999 sampai dengan 31 Desember 2006.
Kriteria untuk termasuk dalam studi ini adalah pasien harus berusia antara 15-21 tahun
selama periode studi dengan setidaknya 1 resep untuk metilfenidat (persiapan pelepasan
modifikasi dan segera), dexamfetamine atau atomoxetine. Ketiga obat ini telah dipilih
sebagai pengobatan yang berlisensi di inggris saat ini untuk pengobatan ADHD dan
digunakan secara eksklusif untuk tujuan ini.
Pola Pemberhentian (Penghentian Obat)
Analisa cross-sectional digunakan untuk mengidentifikasi semua peresepan yang
digunakan untuk studi selama periode studi pada pasien dengan usia 15-21 tahun. Angka
rerata Prevalensi spesifik usia dan gender juga dihitung. Jumlah sampel untuk analisis ini
adalah 1636 pasien. Prevalensi diartikan sebagai jumlah pasien dengan satu atau lebih
peresepan obat per 1000 pasien pada populasi. Trend prevalensi tahunan dari tahun 1999
hingga 2006 diperiksa menggunakan chi-squared test. Data dianalisis menggunakan Stata?SE
versi 9.1 untuk windows. Kemudian dilakukan analisis longitudinal pada kohort dari pasien
untuk menentukan durasi dan penghentian dari pengobatan. Semua pasien pada kohort obat
ini yang berumur 15 tahun pada tahun 1999 (n=44) diikuti dari 1 Januari 1999- 31 Desember
2006. Kohort ini dipilih agar dapat dilakukan follow-up selama periode studi dari pasien
dengan usia 15 tahun sampai mereka mencapai usia 21 tahun. Pasien yang pengobatannya
terhenti diidentifikasi dengan skrining pada rekam medis pasien dengan penghentian obat.
dikatakan penghentian pengobatan apabila ditemukan persepan terakhir minimal 6 bulan.
Durasi dari resep dihitung dari memisahkan kuantitas dari obat yang diresepkan dengan
dosis harian, dan sebaliknya, keseluruhan durasi pengobatan ditentukan dari tanggal awal
obat diresepkan hingga tanggal terakhir obat diresepkan sesuai yang tercatat di database.
Pada beberapa pasien yang pernah berhenti dan mengulang pengobatan selama waktu inklusi
tertentu, hanya total durasi dari awal hingga akhir pengobatan tercatat yang dapat digunakan.
Oleh karena itu interval tanpa pengobatan terhitung dalam durasi tesebut, yang dimana dapat
menyebabkan kesalahan estimasi dari durasi pengobatan total.Analisa Kalan-Meier
digunakan untuk mengestimasi penghentian obat pada grup target.
Kami memprediksi bahwa rata-rata dari penurunan pada peresepan untuk ADHD
dapat mencermikan rata-rata perkiraan dari penuruan prevalensi diagnostik. GPRD tidak
memiliki data dari prevalensi diagnostik pada setiap usia yang dapat dihitung, dan oleh
karena itu kami mengestimasi penurunan prevalensi diagnostik menggunakan data yang
dipublikasikan dari meta-analysis studi follow-up yang dilakukan oleh Farone et al. Mereka
memeriksa adanya ADHD hingga dewasa dengan hanya menggunakan data dari studi follow-
up yang berkualitas tinggi, dan didesain secara baik yang dimana di buat perbedaan antara
orang dengan ketetapan sindromatik dan simptomatik dan juga antara individual tersebut
dengan mereka yang mengalami remisi penuh. Dari data ini didapatkan kemungkinan
terdapat gejala yang menetap yang berhubungan dengan kenaikan usia 1 tahun terhitung
sebanyak 83% untuk pasien yang memenuhi seluruh kriteria (sindroma menetap) dan 96%
untuk mereka dengan gejala residual (gejala menetap) dari ADHD. Menggunakan gambaran
yang lebih konservatif dari 83% setiap peninggata 1 tahun pada umur (pasien yang memenuhi
seluruh kriteria DSM); kami mengharapkan untuk melihat adanya penurunan pada rata-rata
peresepan yang sesuai sekitar 17% setiap tahunnya.
Hasil
Selama masa penelitian, 2013 preskripsi diberikan kepada 1636 pasien, dimana 1452
(89%) diantaranya merupakan pria. Prevalensi pemberian preskripsi pada sampel pasien ini
secara keseluruhan mengalami peningkatan sebesar 6.23-fold dari tahun 1999 hingga 2006.
Pada tahun 1999, prevalensi pemberian preskripsi kepada pasien pria di rentang umur 15-21
tahun adalah 0.88 per 1000 pasien (95% CI 0.72-1.08), dimana pada tahun 2006 prevalensi
per 1000 pasien adalah 5.09 (95% CI 4.73-5.47). Ini merupakan kenaikan secara keseluruhan
sebesar 5.78-fold dalam kurun waktu 8 tahun (w2=707.7,d.f.=1,P50.001 untuk tren). Pada
pasien wanita di tahun 1999, prevalensinya adalah 0.06 per 1000 pasien (95% CI 0.02-0.12);
namun pada tahun 2006 angka ini naik hingga mencapai 0.77 (95% CI 0.63-0.93),
kenaikannya mencapai 12.83-fold (w2=147.4,d.f.=1,P50.001 untuk tren). Data-data ini
menunjukkan bahwa perbedaan gender pada prevalensi preskripsi mengalami penurunan dari
14.7:1 ke 6.6:1 (pria:wanita) dalam rentang waktu tersebut.
Gambar 1 mengilustrasikan perubahaan presentase preskripsi bagi pria usia 15-21 tahun
dari tahun 1999 hingga 2006. Menyesuaikan sebuah model regresi logistik dengan berbagai
kumpulan data diantaranya usia, tahun dan interaksi usia x tahun sebagai variabel berlanjut,
dapat didemonstrasikan bahwa kenaikan usia, secara signifikan mengurangi prevalensi
pengobatannya (P50.001). Gambar ini menjelaskan bahwa interaksi pada usia x tahun (rasio
1.02, 95% CI 1.01-1.03, P=0.001) dengan adanya peningkatan prevalensi pada remaja muda,
namun hampir tidak ada peningkatan pada remaja yang lebih tua dan dewasa muda. Pada
tahun terakhir dalam penelitian ini (2006), data menunjukkan bahwa prevalensi preskripsi
pada pria usia 21 tahun adalah 95% lebih rendah daripada pada pria usia 15 tahun (12.77 per
1000 pasien dibandingkan dengan 0.64 per 1000 pasien). Tes 2 untuk tren menunjukkan
sebuah tren linear yang signifikan (P<0.001) yang mendemonstrasikan adanya efek kuat
akibat usia pada penurunan prevalensi pengobatan.
Untuk memahami masalah diskontinuasi secara lebih jelas, sebuah penelitian
longitudinal juga diadakan terhadap pasien-pasien yang berusia 15 tahun pada tahun 1999. 44
pasien (43 pria) diindentifikasi dan preskripsi yang diberikan pada pasien-pasien ini
dimonitor untuk menentukan durasi pemberian pengobatan. Analisa Kaplan-Meier digunakan
untuk mengestimasi proporsi dari pasien dari grup tersebut yang diberi preskripsi secara terus
menerus dari usia 15 tahun hingga usia 21 tahun (Gambar 2). Median dari durasi pemberian
pengobatan pada grup merupakan 1.80 tahun (95% CI 1.04-2.56) dan tidak ada pasien yang
tetap mendapat pengobatan ketika sudah menginjak usia 21 tahun. Rasio persistensi terhadap
pemberian pengobatan jauh dibawah rasio yang diharapkan.
Diskusi
Telah diketahui bahwa ini merupakan penelitian pertama untuk mempelajari tren
preskripsi methylphenidate, dexamfetamine dan atomoxetine pada remaja dan dewasa muda
dalam lingkungan primary care di UK. Ada 4 penemuan penting. Pertama, seiring waktu,
bila semua grup usia ditinjau, ada kenaikan dalam preskripsi dari stimulan dan atomoxetine
pada remaja dan dewasa muda, dengan kenaikan secara keseluruhan sebesar 6.23-fold pada
prevalensi dalam jangka waktu 8 tahun dari 1999 hingga 2006. Poin ke dua, walaupun pada
periode yang sama rasio preskripsi pada wanita meningkat jauh lebih pesat dibanding pada
pria, rasio penerimaan preskripsi pria terhadap wanita (6.6:1) tetap lebih tinggi dibanding
rasio gender 4:1 pada ADHD di sampel populasi. Hal ini menunjukkan bahwa wanita dengan
ADHD lebih jarang diindentifikasi atau diberi perawatan dengan obat dibanding pria. Ke tiga,
analisis dari grafik menunjukkan interaksi dengan usia, dengan kenaikan yang tinggi pada
preskripsi pada usia lebih muda. Poin ke empat, analisis cohort longitudinal
mendemonstrasikan adanya ketidakberlanjutan preskripsi pada remaja yang lebih tua dan
dewasa muda, dengan tidak adanya pasien yang masih menerima pengobatan setelah
menginjak usia 21 tahun. Ada beberapa penjelasan untuk fakta-fakta ini.
Awal Penghentian Obat
Kecenderungan umum dengan adanya peningkatan resep selama periode penelitian
mungkin disebabkan oleh adanya pengakuan dan pengobatan ADHD pada anak dan
kesehatan anak dan remaja, disamping adanya peningkatan pemasaran dan ketersediaannya
obat untuk ADHD ( misalnya methylphenidate jangka panjang dan atomoxetine non
stimulant). Sebaliknya tidak adanya peningkatan data pararel dari tingkat resep untuk remaja
dewasa dan orang tua. Selain itu peresepan menunjukkan penurunan saat pada orang dewasa
muda, ada kemungkinan bahwa dalam banyak kasus peresepan yang merosot untuk pasien
individu dengan ADHD dan berhenti pada akhir masa remaja atau awal remaja. Bukti terbaik
adalah data analisis Kaplan-Meier (Gambar 2.) yang menunjukkan bahwa semua pasien
kohort diikuti dari umur 15 tahun pada tahun 1999 dan penghentian obat pada usia 21 tahun.
Sebuah pertanyaan penting adalah apakah dengan rendahnya tingkat peresepan untuk
orang dewasa muda adalah tepat dan sesuai dengan perjalanan klinis gangguan tersebut. Pola
pengehentian pengobatan terlihat pada penelitian kohort akan sesuai yang ADHD pada
kondisi terbatas saat masa kanak-kanak dan remaja atau alternatif adalah terapi obat yang
tidak efektif pada orang dewasa. Bukti utama terhadap pandangan ini berasal dari tindak
lanjut studi ADHD yang menunjukkan tingkat kegigihan ADHD pada sindrom inti dan
gangguan terkait. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa 15% anak dengan ADHD terus
memenuhi kriteria dengan ADHD sebagai orang dewasa pada usia 25 tahun. Hal ini penting
karena individu dengan ADHD memenuhi kriteria diagnostik pada masa kanak-kanak, yang
merupakan tingkat yang signifikan dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin – terkontrol.
Selain itu data meta-analisis menemukan tingkat yang tinggi gangguan pada individu yang
tidak lagi memenuhi kriteria penuh untuk ADHD tetapi dalam remisi parsial, dengan jumlah
gejala yang lebih rendah. Sayangnya meta-analisis ini tidak dapat diambil status
pengobatannya karena memperhitungkan tidak tersedianya data yang untuk semua studi yang
dapat diikut sertakan. Bahwa gangguan ada dalam kelompok orang dengan ADHD yang
bertahan pada udia dewasa, didokumentasikan dalam tindak lanjut studi laporan survei
epidemiologi. Temuan meta-analisis menunjukkan bahwa obat anti stimulant
methylphenidate sama efektifnya dalam mengurangi gejala ADHD di dewasa karena adanya
riwayat pada masa kanak-kanak. Baik obat stimulant dan non stimulant telah terbukti dan
efektif dalam mengurangi gejala dan gangguan terkait dengan ADHD pada orang dewasa
muda, dengan dosis sekitar 0,9 untuk stimulant dan 0,6 untuk non-stimulan atomoxetine.
Berdasarkan tinjauan menyeluruh dari sastrawan dan ahli pendapat tentang
pengobatan ADHD pada orang dewasa, British Association of Psychopharmacology
menyimpulkan bahwa:
“ Hal ini menjadi semakin jelas bahwa kondisi umum dan kecacatan mahal dan pengobatan
memberikan peluang yang sangat besar untuk meringankan beban penderitaan pasien dan keluarga,
tetapi juga untuk mengurangi pengangguran, kriminalitas, perokok, pengguna narkoba dan kecelakaan
berkendara”.
Selanjutnya, salah satu rekomendasi utama mereka adalah hal yang tepat untuk
mengobati ADHD pada orang dewasa dengan cara yang sama dengan diperlakukan untuk
gangguan pada kanak-kanak. Ini adalah kesimpulan yang sama dicapai oleh kelompok
pengembangan panduan NICE terbaru. Beberapa faktor muncul untuk berkonstribusi pada
rendahnya tingkat peresepan dengan bertambahnya usia. Pertama, penururnan tertajam terjadi
dalam peresepan antara usia 16 dan 17 tahun. Pada usia remaja biasanya dapat menyelesaikan
pendidikan menengah dan dapat meninggalkan sekolah. Ini mungkin penting karena sistem
sekolah dikenal memiliki peranan penting dalan identifikasi dan rujukan orang-orang muda
dengan ADHD dan setelah orang-orang penting tersebut meninggalkan sekolah tidak ada
perhatian yang bekelenjutan dan focus atau control atas perilaku hiperaktif-impulsif. Selain
itu, mungkin kurangnya perhatian guru dan orang tua dalam hal pengobatan yang masih
diperlukan. Beberapa pasien mengembangkan strategi cara mengatasi saat mereka tumbuh
dewasa untuk kompensasi gangguan yang disebabkan oleh ADHD. Dalam hal terpisah,
Health Technology Assessment-funded merilis penelitian yang dilakukan oleh penulis, dengan
wawancara dengan pasien ADHD dan dokter yang terlibat dalam perawatan pasien dengan
ADHD mengungkapkan
Bahwa beberapa pasien yang melakukan penghentian pengobatan karena mereka
merasa mampu mengendalikan diri lebih baik daripada saat mereka muda. Fakta lain yang
menarik adalah dari segi lingkungan dan pekerjaan yang tidak menempatkan kebutuhan yang
sama untuk memperthankan focus dan kosentrasi. Faktor lainnya adalah bahwa anak muda
memiliki otonomi yang lebih besar dalam mengambil keputusan tentang kesehatan mereka
sendiri, dan masalah evaluasi diri dan kepatuhan pada rejimen pengobatan, diakui sebagai
masalah dalam kelompok usia ini di banyak berbagai kondisi medis. Misalnya, peningkatan
otonomi diri sendiri selama masa remaja sering disertai dengan kurangnya kepatuhan minum
obat, terlihat dari kondisi seperti diabetes. Kedua, rendahnya tingkat peresepan yang disertai
dengan kurangnya penyediaan layanan diagnostic dan pengobatan untuk remaja muda dan
remaja dewasa. Biasanya di Inggris baik pediatric maupun layanan kesehatan mental anak
remaja tersedia bagi anak muda sampai usia 16 tahun atau sampai meninggalkan sekolah.
Namun, layanan ADHD kesehatan mental remaja kurang dikembangkan dan pengaturan yang
masih kurang jelas. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan pelayanan atau kelanjutan
pengobatan untuk ADHD, bahkan di mana hal ini terindikasi secara klinis. Rekomendasi
lanjut bahwa peresepan stimulant dan atomoxetine harus diberikan dibawah pengawasan
dokter dengan keahlian dalam ADHD yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan mental di
remaja dewasa yang layanan spesialisnya terbatas.
Saat ini di Inggris methylphenidate atau dexamfetamine tidak berlisensi untuk
pengobatan ADHD pada pasien berusia lebih dari 18 tahun dan atomoxetine hanya berlisensi
untuk individu diatas usia 18 tahun yang memulia pengobatan mereka sebelum usia itu.
Seperti disebutkan sebelumnya, rekomendasi oleh NICE di pedoman 2000 adalah bahwa
pengobatan harus dihentikan selama masa remaja. Saran ini telah dihapus baru-baru ini
diterbitkan pedoman NICE, yang kontras menyoroti kebutuhan untuk pengobatan lanjutan
dalam proporsi kasus.
Orang berpendapat bahwa di Inggris tingkat peresepan yang relatif rendah untuk
orang tua adalah karena tidak adanya peresepan pada kelompok usia tua. Karena itu dokter
memutuskan untuk menghentikan pengobatan ketika pasien berusia tua. Namun, berdasarkan
temuan kami dan data yang ada, 13 argemun ini tidak dapat dibuktikan. Dalam kohort kami
pada tahun 1999, prevalensi peresepan pada laki-aki berusia 15 tahun itu kurang dari 3 per
1.000 pasien, yang mana jauh lebih rendah dari prevalensi yang diharapkan dari anak-anak
ADHD atau gangguan hiperkinetik di Inggris, diperkirakan masing-masing 5% dan 1%.
Sebuah survey nasional terbaru menyimpulkan bahwa kekhawatiran tentang peresepan lebih
stimulant di Inggris tidak berasalan. Survey ini menemukan bahwa semua anak usia 5 – 16
tahun menerima pengobatan stimulant memiliki bukti peresepan dengan hiperaktivitas
( aktivitas berlebih, impulsive, dan kurangnya perhatian). Meskipun demikian, sebagian besar
anak-anak ( sekitar 57%) dengan gangguan hiperkinetik, yang merupakan bentuk terparah
dari DSM-IV ADHD, tidak mendapatkan akses ke berbasis keperawatan. Temuan serupa
dilaporkan oleh NHS Peningkatan Kualitas Skotlandia meninjau tentang pengobatan ADHD
oleh layanan NHS di Skotlandia yang menemukan bahwa hanya 0,7% dari anak-anak di
Skotlandia saat ini sedang dirawat dengan masalah ADHD. Masalah ini tampaknya lebih
diperburuk di masa remaja dan dewasa.
Kekuatan dan kelemahan penelitian
GPRD merupakan salah satu database longitudinal anonimous terbesar mengenai
pelayanan kesehatan primer dari seluruh dunia, yang mencakup informasi komprehensif
berkenaan rawatan dan hasil terapi dari data yang didapatkan dari 5 % sampel praktek dokter
umum di Inggeris. Dari data yang diperoleh melalui GPRD dapat dinilai kondisi praktek
sebenar di lapangan berbanding sampel yang khusus dipilih bagi menjalani uji klinis.
Walaupun demikian, masih terdapt beberapa kekurangan dengan menggunakan data dari
GPRD. Sistem ini tidak merekodkan informasi mengenai indikasi pengobatan, pemberian
resep maupun kepatuhan pasien terhadap pengobatan (merupakan keterbatasan dari
kebanyakan databse otomatis). Walaupun penelitian ini merupakan gambaran sebenar kondisi
di pelayanan kesehatan primer, ianya mungkin masih belum menunjukkan nilai prevalensi
sebenar pengobatan ADHD di UK, karena terdapatnya segelintir dokter umum yang
keberatan untuk menangani kasus ADHD atas pelbagai sebab. Pengobatan akhirnya
dilakukan di unit pelayanan kesehatn sekunder atau tertier namun tidak didapatkan data
seberapa banyak pasien yang termasuk dalam kelompok ini. Walupun demikian, masih
banyak pasien yang menerima obat dari dokter umum yang mengikut prosedur operasional
standar yang telah disepakati, maupun mengikuti diagnosis dan memulakan terapi sesuai
yang telah ditentukan oleh dokter spesialis anak maupun dokter spesialis jiwa bagian anak
dan remaja. Walupun dalam penelitian ini menunjukkan ada dokter umum yang
menghentikan rejimen pengobatan, pihak kami mengasumsikan bahwa para dokter ini tidak
hanya berdasarkan keputusan snediri, karna dalam NICE 2000 telah diperjelas bahwa
penghentian terapi asal haruslah dibawah supervisi dokter spesialis. Hal ini mungkin juga
disebabkan oleh golongan remaja yang tidak lagi meminta resep untuk obat ataupun tidak
lagi datang ke fasilitas kesehatan bagi memonitor perkembangan kelainannya. Hal ini
mungkin juga disebabkan pasien menerima terapi ADHD dalam bentuk lain yang mungkin
tidak disinggung dalam penelitian ini. Ini mungkin termasuk penggunaan obat-obatan yang
tidak lazim atau bukan diindikasikan untuk ADHD seperti clonidine, guanfacine, modanafil
dan bupropion, antipsikotik dan antidepresan yang diresepkan oleh dokter umum walaupun
masih belum banyak dibuktikan dalam evidence-based medicine berkenaan effisiensinya.
Guideline yang dikeluarkan oleh NICE dalam tatalaksana ADHD (dalam fase konsultasi
publik semasa penyusunan penelitian) menetapkan bahwa bilamana diperlukan obat-obatan,
pemberian obat yang direkomendasikan sebagai terapi lini pertama adalah methylphenidate,
dexamfetamine dan atomoxetine. Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini
tidak memungkinkan pihak kami untuk mengkaji berkenaan obat-obat selain seperti yang
dinyatakan di atas.
Pertanyaan yang belum terjawab dan penelitian di masa depan
Sememangnya harus diakui bahwa masih sangat sedikit penelitian berkualitas
menyangkut data pasien dari semua tingkat usia bagi membuktikan bahwa pengobatan dalam
jangka waktu sederhana dan jangka panjang memberi manfaat yang lebih besar terhadap
pasien. Sayangnya, walau dengan melakukan penelitian jangka panjang disertai follow-up
terhadap respons terapi seperti rawatan ADHD multimodal masih belum mampu menjawab
pertanyaan ini. Adalah dianjurkan di masa hadapan, penilitian yang bisa dilakukan meliputi
penentuan effisiensi jangka panjang, efektifitas dan margin of safety obat-oabat ADHD pada
anak dan remaja. Bagi melengkapi penelitian ini, haruslah disertai dengan mengkaji ulang
proses penyambungan atau penghentian terapi supaya dokter maupun pasien bisa mengambil
keputusan sama ada mau melanjutkan atau menghentikan terapi setelah melewati usia anak.
Studi kualitatif dengan remaja untuk menginvestasi attitude terhadap obat ADHD dan
ketersediaan penyelidikan oleh penyedia pelayanan kesehatan terhadap transisi pelyanan
ADHD perlu untuk menentukan apakah intervensi evidence-based medicine dapat diakses.
Akhir sekali, penelitian lanjut harus dilakukan untuk mengkaji efektifitas terhadap perilaku
dan intervensi psikososial dalam mengobati pasien yang mana masih ada gejala klinis tetapi
tidak mahu melanjutkan terapi jangka panjang.
Implikasi dari penelitian
Sejak tahun 1999, prevalensi pengobatan terhadap pasien ADHD golongan remaja
meningkat drastis, namun prevalensi ini menjadi semakin menurun sesuai peningkatan usia
pasien. Dapat dilihat suatu pola dimana kebanyakan pasien menghentikan pengobatan pada
usia 15-21 tahun dengan hampir semuanya tidak lagi berobat setelah usia tersebut. Penelitian
ini menunjukkan bahwa terdapatnya kemungkinan ada pasien yang berhenti berobat sebelum
waktunya. Oleh yang demikian penelitian selanjutnya haruslah mengenalpasti alasan
disebalik penghentian pengobatan dan penanganan terbaik buat golongan pasien ini..
Top Related