Jurnal Andre Prof DA

7/18/2019 Jurnal Andre Prof DA

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-andre-prof-da 1/13

Hubungan Antara Rawat Inap Stroke Center untuk Pasien Stroke Iskemik Akut dan

Mortalitas

Konteks Meskipun pusat stroke diterima secara luas dan didukung, hanya sedikit yang mengetahui

tentang diketahui tentang efeknya pada hasil pasien

Tujuan Untuk menguji hubungan antara masuk ke pusat-pusat stroke pada stroke iskemik akut dan

kematian .

Desain, Setting, dan Peserta

Studi observasional menggunakan data dari New York Statewide Planning and Research

Cooperative System. Kami membandingkan kematian pada pasien yang dirawat dengan

stroke iskemik akut ( n = 30.947 ) antara tahun 2005 dan 2006 di pusat-pusat stroke yangditunjuk dan rumah sakit lainnya menggunakan perbedaan jarak ke rumah sakit sebagai

variabel instrumental untuk menyesuaikan potensi bias seleksi pra-rumah sakit. Pasien

ditindaklanjuti untuk mortalitas selama 1 tahun setelah indeks rawat inap selama 2007. Untuk

menilai apakah temuan kami yang khusus untuk stroke, kami juga membandingkan kematian

pasien dengan perdarahan gastrointestinal (n = 39.409) atau infark miokard akut (n = 40.024)

pada pusat stroke yang ditunjuk dan rumah sakit lainnya.

Penilaian Hasil Utama Semua penyebab kematian dalam tiga puluh hari.

Hasil Di antara 30.947 pasien dengan stroke iskemik akut, 15.297 (49,4 %) dibawa ke pusat stroke.

Menggunakan analisis variabel instrumental, masuknya ke pusat-pusat stroke yang ditunjuk

dikaitkan dengan angka semua penyebab kematian dalam 30 hari yang lebih rendah (10,1%

vs 12,5%; perbedaan angka kematian disesuaikan, -2.5%; 95% confidence interval [CI], -

3,6% sampai -1,4%; P< .001 ) dan penggunaan yang lebih besar dari terapi trombolitik (4,8

% vs 1,7%; perbedaan disesuaikan, 2,2%; 95 % CI, 1,6% sampai 2,8%; P < .001). Perbedaan

mortalitas juga diamati pada follow up 1 hari, 7 hari, dan 1 tahun. Perbedaan hasil yang

khusus untuk stroke, sebagai pusat stroke dan rumah sakit lain memiliki tingkat semua

penyebab kematian dalam 30 - hari yang sama di antara mereka dengan perdarahan

gastrointestinal (5.0% vs 5,8%; disesuaikan perbedaan kematian, 0,3%, 95% CI, -0.5%

sampai 1,0%; P = .50) atau infark miokard akut (10,5% vs 12,7%; disesuaikan perbedaanmortalitas, 0,1%; 95% CI, -0,9% sampai 1,1%; P = .83).

Kesimpulan Di antara pasien dengan stroke iskemik akut, masuknya ke pusat stroke berhubungan dengan

mortalitas lebih rendah dan penggunaan terapi trombolitik yang lebih sering.



Stroke adalah penyebab utama kecacatan jangka panjang yang serius dan penyebab

utama ketiga kematian di Amerika Serikat. Menanggapi kebutuhan untuk perbaikan dalam

perawatan stroke akut, Brain Attack Coalition (BAC) telah menerbitkan rekomendasi untuk

pembentukan pusat stroke primer pada tahun 2.000. Pada bulan Desember 2003, the Joint

Commission mulai mensertifikasi pusat stroke berdasarkan kriteria BAC. Sekarang, hampir

700 dari 5000 rumah sakit perawatan akut di Amerika Serikat adalah Joint Commission –

pusat stroke yang disertifikasi. Beberapa negara bagian, seperti New York, Massachusetts,

dan Florida, telah menerapkan program yang sesuai dengan kriteria utama BAC.

Meskipun dukungan luas untuk konsep pusat stroke, ada bukti empiris menunjukkan

bahwa masuk ke pusat stroke berhubungan dengan angka kematian yang lebih rendah.

Penelitian-penelitian sebelumnya memiliki focus yang besar dalam proses perawatan stroke,

seperti waktu perawatan dan penggunaan terapi trombolitik. Kurang terdapat informasi pada

pelayanan yang baik pada pusat stroke meningkatkan akut atau mortalitas jangka panjang.

Oleh karena itu, tujuan kami adalah untuk mengevaluasi hubungan antara penerimaan ke

pusat-pusat stroke untuk stroke iskemik akut dan kematian.

METODE

Sumber data primer adalah New York Statewide Planning and Research Cooperative

System (SPARCS), yaitu suatu sistem pelaporan yang komprehensif yang mengumpulkan

data pasien dari semua tingkat dari setiap masuk rumah sakit di negara bagian New York.

Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau institusional Universitas Rochester, dengan

pengecualian untuk informasi persetujuan.

Kami mengidentifikasi 33.090 pasien rawat inap, usia minimal 18 tahun, dengan

diagnosis utama stroke iskemik akut antara 1 Januari 2005 dan 31 Desember 2006. Diagnosis

stroke iskemik diverifikasi melalui Klasifikasi Penyakit International, Revisi Kesembilan,

Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) kode 433.x1, 434.x1, dan 436. Kami membatasi sampel

penelitian kami hanya pasien yang dengan diagnois awal masuk adalah Stroke. Kami

mengeksklusikan 548 pasien (1,7%) yang tinggal di luar New York dan 123 pasien (0,4%)

dengan data yang hilang. Untuk menghindari bias terhadap rumah sakit lain, kami juga

mengeksklusikan 1472 pasien (4,4 %) untuk orang-orang yang jarak dari tempat tinggal

mereka ke rumah sakit lebih dari 20 mil. Merujuk pada Centers for Medicare & Medicaid

Services (CMS), semua pasien rujukan akan dirujuk ke rumah sakit rujukan. Sampel akhir

menjadi 30 947 pasien.



Penunjukan Stroke Center

Program pusat stroke negara bagian New York yang telah ditunjuk adalah sebuah

kolaborasi antara Departemen Kesehatan New York (NYSDOH), American Heart

Association (AHA), dan Organisasi Peningkatan Kualitas Negara Bagian New York. Diawali

pada tahun 2004, semua rumah sakit di New York diundang untuk menerapkan NYSDOH

untuk pusat stroke penunjukan jika mereka mengacu pada kriteria BAC. Kriteria ini mengatur

sekitar 11 aspek perawatan stroke: tim stroke akut, menulis protokol perawatan, layanan

medis darurat (EMS), gawat darurat, unit stroke, layanan bedah saraf, komitmen dan

dukungan dari organisasi medis, layanan neuroimaging, pelayanan laboratorium, hasil dan

peningkatan kualitas kegiatan, dan edukasi kesehatan. Rumah Sakit yang dievaluasi untuk

penunjukan pusat stroke dengan survei rumah sakit awal, diikuti oleh review di tempat dan

inspeksi, untuk memastikan kepatuhan rumah sakit dengan kriteria BAC dan kesiapan untuk

beroperasi sebagai pusat stroke.

Dari 244 rumah sakit New York, 104 (42,6%) menjadi pusat stroke yang ditunjuk

pada akhir tahun 2006 (eFigure, tersedia di http://www.jama.com). Karena beberapa rumah

sakit menjadi pusat stroke selama masa studi, kami menempatskan status stroke center untuk

setiap pasien berdasarkan penunjukan rumah sakit pada saat penerimaan.

Tindakan Hasil

Evaluasi mortalitas di rumah sakit mungkin dikacaukan oleh panjang yang berbeda

dari waktu tinggal antara pusat stroke dan rumah sakit lain. Selain itu, CMS sedang

mempertimbangkan termasuk mortalitas stroke iskemik 30 – hari sebagai salah satu langkah-

langkah yang dilaporkan dari kualitas pelayanan rumah sakit. Oleh karena itu, sebagai hasil

utama kami, kami menguji semua penyebab mortalitas 30 hari di antara mereka yang dirawat

dan tidak dirawat pusat stroke. Sebagai hasil sekunder, kami mengevaluasi 1 hari, 7 hari, dan

1 tahun semua penyebab kematian untuk kepekaan analisis. Tindak lanjut berakhir padatanggal kematian atau 1 tahun setelah indeks rawat inap sampai 2007, yang mana datang

lebih dulu. Kematian setelah keluar ditentukan melalui Social Security Administration Death

Master File. Selain itu, kami meneliti bagaimana penggunaan terapi trombolitik (ICD-9-CM

kode prosedur 99,10 dan/atau diagnosis terkait kelompok 559), ke fasilitas keperawatan

terampil, dan semua penyebab diterima kembali dalam waktu 30 hari dari indeks keluar

rumah sakit dibedakan dengan pasien dirawat ke pusat stroke yang ditunjuk. Pasien yang

meninggal selama indeks rawat inap dieksklusikan dari analisis readmisi.



Variabel Studi lain

Sistem pelaporan SPARCS menyediakan data karakteristik pasien, termasuk

informasi sosiodemografi (umur, jenis kelamin, ras / etnis, dan status asuransi) dan

komorbiditas (dibedakan dari komplikasi menggunakan indikator masuk saat ini).

Komorbiditas termasuk miokard infark sebelumnya, kegagalan jantung kongestif, atrium

fibrilasi, penyakit pembuluh darah perifer, diabetes mellitus dengan atau tanpa komplikasi,

insufisiensi ginjal, kanker, metastasis karsinoma, penyakit hati, penyakit paru obstruktif

kronik, demensia, penyakit gangguan jaringan ikat, dan ulkus peptikum. Komorbiditas ini

digunakan untuk membangun sebuah versi modifikasi dari indeks komorbiditas Charlson

untuk stroke iskemik. Karakteristik rumah sakit, seperti ukuran dan afiliasi akademis,

diperoleh dari NYSDOH dan Asosiasi Survei Tahunan Rumah Sakit Amerika. Kami juga

menentukan apakah pasien hidup di daerah pedesaan atau perkotaan dengan menerapkan

sistem klasifikasi Kode Area Komuter Pedesaan-Perkotaan terhadap kode pos rumah pasien.

Variabel Instrumental

Karena akan tidak praktis untuk mengacak pasien dengan stroke iskemik akut ke

pusat stroke yang ditunjuk atau rumah sakit lainnya, peneliti harus bergantung pada data

pengamatan untuk menilai hubungan pusat stroke dengan kematian. Bagaimanapun,

keduanya diukur dan pembaur tak terukur yang melekat dalam studi observasional dapat

menyebabkan bias seleksi untuk pengobatan. Sebagai contoh, personil EMS mungkin secara

sistematis memindahkani pasien yang sakit lebih parah ke pusat-pusat stroke. Standar

pendekatan statistic, seperti regresi logistik multivariat atau analisis skor propensitas, tidak

dapat menjelaskan pembaur yang tidak terukur karena mereka hanya dapat menyesuaikan

kovariat diukur. Salah satu pendekatan adalah dengan menggunakan analisis variabel

instrumental (sebuah metode ekonometrik) untuk membantu meminimalkan pembaur yangtidak terukur.

Gagasan utama dibalik analisis variable instrumental adalah bahwa instrumen sangat

berkorelasi dengan pengobatan ( stroke center vs rumah sakit lain) tetapi sebaliknya tidak

terkait dengan resiko faktor prognostik diamati atau tidak teramati sehingga tidak secara

langsung atau tidak langsung mempengaruhi hasil pasien kecuali melalui penatalaksanaan.

Ini sama untuk uji coba terkontrol secara acak pada proses pengacakan pasien yang ditunjuk

untuk kelompok tatalaksana, tetapi pengacakan itu sendiri tidak secara langsung terkait

dengan hasil.



Dalam kasus pusat masuk stroke, kami menggunakan perbedaan jarak, yang

merupakan variabel penting yangtelah digunakan dalam penelitian akut infark miokard dan

trauma sebelumnya. Perbedaan jarak dihitung sebagai perbedaan antara garis lurus jarak dari

tempat tinggal pasien ke stroke center terdekat dikurangi jarak garis lurus dari tempat tinggal

pasien ke rumah sakit terdekat dari jenis apa pun. Perbedaan jarak adalah jarak tambahan,

jika ada, di luar rumah sakit terdekat untuk mencapai pusat stroke

Pilihan perbedaan jarak sebagai variabel instrumental yang efektif adalah berdasarkan

2 asumsi: pertama, adalah logis berasumsi bahwa pasien diangkut dengan kendaraan pribadi

akan pergi ke rumah sakit terdekat. Yang penting, Ptokol stroke negara bagian New York

membutuhkan personil EMS untuk mengangkut pasien stroke ke pusat stoke terdekat jika

waktu menuju rumah sakit tersebut waktu kurang dari 2 jam. Pasien yang tinggal dekat

dengan pusat stroke lebih mungkin untuk diangkut ke pusat stroke. Asumsi kedua adalah

bahwa pasien tidak dapat memprediksi kapan mereka akan terkena stroke, dan oleh karena

itu, mereka tidak memilih tempat tinggal mereka berdasarkan kedekatan dengan rumah sakit

yang tersedia. Dengan demikian, jarak ke masing-masing jenis rumah sakit sangat prediktif

apakah pasien dirawat di pusat stroke, tetapi tidak terkait dengan karakteristik penyakit

seperti keparahan stroke.

Analisis Statistik

Karakteristik awal membandingkan antara pasien dan tidak ditunjuk menggunakan

perbedaan yang terstandarisasi. Metode ini sebelumnya telah digunakan untuk menilai

perbedaan dari peserta penelitian. Kami menghitung perbedaan terstandarisasi untuk variabel

kontinyu sebagai berikut :

di mana xsc dan xnsc menunjukkan rata-rata dari kovariat pasien di pusat stroke dan rumah

sakit lainnya sementara s2sc dan s2

nsc menunjukkan varian. Perbedaan terstandarisasi untuk

variabel biner adalah dihitung sebagai berikut :

di mana Psc dan Pnsc menunjukkan prevalensi variabel biner. Perbedaan standar mutlak lebih

besar dari 10 (kira-kira setara dengan P< .05) menunjukkan ketidakseimbangan yang



signifikan dari kovariat awal, sedangkan nilai yang lebih kecil mendukung asumsi

keseimbangan antar kelompok.

Kami kemudian menilai apakah masuk ke pusat stroke yang ditunjuk adalah terkait

dengan kematian yang lebih rendah menggunakan analisis variabel instrumental yang

diperkirakan oleh model probit 2 - persamaan bivariat secar simultan. Persamaan pertama

memperkirakan probabilitas masuk stroke center sebagai fungsi perbedaan jarak dan kovariat

lainnya. Persamaan kedua menilai hubungan masuk pusat stroke dengan mortalitas,

disesuaikan dengan faktor pasien dan rumah sakit lainnya. Memperkirakan 2 persamaan

bersama-sama menggunakan pendekatan probit bivariat menyediakan estimasi yang

konsisten dari efek pengobatan. Variabel instrumental disesuaikan estimasi mortalitas (secara

teknis, rata-rata efek marginal) dapat diartikan sebagai rata-rata perbedaan terprediksi dalam

kemungkinan kematian bagi penderita stroke yang menerima perawatan di pusat stroke yang

ditunjuk karena mereka hidup relatif lebih dekat dengan pusat-pusat stroke vs pasien yang

menerima pengobatan di rumah sakit lain karena mereka tinggal lebih jauh.

Kami memeriksa kekokohan temuan kami dalam beberapa cara. Pertama, kami

mencari untuk menentukan apakah masuk ke stroke center ditunjuk berhubungan dengan

angka mortalitas seluruh penyebab dalam 1 hari, 7 hari, dan 1 tahun yang lebih rendah

dengan mengulangi analisis untuk titik waktu ini. Kedua, karena sebagian besar pusat-pusat

stroke terletak di kota NewYork (eFigure), kami melakukan analisis subkelompok pasien

tinggal di daerah metropolitan New York dan bagi mereka di pinggiran New York. Ketiga,

individu berkulit putih dan anggota kelompok ras / etnis minoritas sering hidup di lingkungan

yang berbeda dan mungkin sistematis menggunakan rumah sakit yang berbeda. Kami

mengelompokkan analisis dengan ras dan diperiksa apakah efek pusat stroke yang bervariasi

pada kelompok ras / etnis. Keempat, untuk menentukan apakah temuan kematian tersebut

yang khusus untuk stroke, kami membandingkan kematian antara pasien dibawa ke rumah

sakit yang ditunjuk dan rumah sakit lain untuk 2 kondisi mengancam jiwa akut lainnya –

pendarahan gastrointestinal dan infark miokard akut (AMI). Kedua kondisi tersebut adalah

indikator kualitas yang direkomendasikan oleh Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan

untuk menilai kualitas perawatan dari sebuah rumah sakit. Jika mortalitas yang disesuaikan

lebih rendah untuk salah satu dari 2 kondisi ini di pusat stroke yang ditunjuk, ini akan

menyarankan bahwa angka kematian stroke yang lebih rendah akan disebabkan oleh

komitmen keseluruhan rumah sakit ini untuk peningkatan kualitas, bukan daripada

pelaksanaan tindakan khusus rumah sakit ini terhadap untuk stroke.



Semua tes dievaluasi pada tingkat signifikansi 2 sisi dengan P< .05. Analisis

dilakukan dengan menggunakan SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, Carolina Utara) dan Stata 11

(StataCorp, College Station, Texas).

HASIL

Di antara 30.947 pasien dengan stroke iskemik akut, 15.297 (49,4%) yang dibawa ke

pusat-pusat stroke yang ditunjuk (n = 104) dan 15.650 (50,6%) ke rumah sakit lain. TABEL 1

membandingkan karakteristik dasar dari penelitian kohort. Pasien dibawa ke pusat stroke

lebih sering yang berusia muda, berkulit hitam non - Hispanik, cenderung tinggal di daerah

pedesaan, dan lebih mungkin harus dirawat di rumah sakit dengan lebih banyak tempat tidur

dan afiliasi akademik. Pasien dibawa ke pusat-pusat stroke relatif sehat sehubungan dengan

prevalensi penyakit penyerta, meskipun tidak ada perbedaan secara statistik yang signifikan.

Dalam penilaian asumsi bahwa variabel instrumental sangat berkorelasi dengan

variable of interest , kami menemukan dari model regresi logistik bahwa perbedaan jarak

sangat prediktif apakah pasien dibawa pusat stroke (C statistic = 0.88). Dalam penilaian

asumsi bahwa variabel instrumental secara tidak independen mempengaruhi hasil pasien

sehingga tidak terkait dengan pembaur potensial lainnya dari hasilnya, kami menguji

keseimbangan status kesehatan yang diamati sesuai dengan perbedaan jarak ke pusat stroke.

TABEL 2 menunjukkan karakteristik awal dibandingkan dengan apakah pasien

tinggal lebih dekat ke pusat stroke (diferensial jarak = 0 mil atau >0 mil). Meskipun ada

perbedaan kecil dalam langkah-langkah tertentu, usia dan prevalensi paling komorbiditas

lebih mirip daripada yang kelompok pada Tabel 1, yang tercermin dengan mengurangi

perbedaan standar. Meskipun kesamaan dalam status kesehatan yang diamati, kelompok

perbedaan jarak berbeda secara substansial dalam probabilitas mereka dirawat di pusat

stroke. Korelasi yang tinggi antara perbedaan jarak dan pusat stroke, serta keseimbangan

dalam status kesehatan diamati, memberikan validasi asumsi variabel kunci instrumental.

Namun, kami tidak memiliki data untuk memeriksa tingkat keparahan stroke yang tidak

terukur.

Kematian dan Hasil Lainnya

Tingkat kematian di antara pasien dirawat di pusat-pusat stroke dan rumah sakit lain

dirangkum dalam tabel 3. Tingkat kematian seluruh penyebab dalam 30 hari adalah 10,1%

untuk pasien yang dibawa ke pusat stroke dan 12,5% untuk pasien dirawat di rumah sakit

yang tidak ditunjuk (perbedaan angka kematian disesuaikan, -2,4%; P< 001). Menggunakan



analisis variabel instrumental, kami menemukan masuk ke pusat stroke yang ditunjuk

dikaitkan dengan penurunan 2,5% mutlak dalam 30 hari semua penyebab kematian

(mortalitas perbedaan disesuaikan, -2.5%; 95% confidence interval [CI], -3,6% menjadi -

1,4%; P< 001).

Penggunaan terapi trombolitik adalah 4,8% (739/15.297) untuk pasien yang dirawat di

pusat-pusat stroke dan 1,7% (266/15.650) untuk pasien yang dirawat di rumah sakit lain (P<

.001). Masuk ke pusat stroke dikaitkan dengan peningkatan penggunaan terapi trombolitik.

Namun, penyesuaian lebih lanjut untuk penggunaan terapi trombolitik dalam model variabel

instrumental tidak substansial mengubah hubungan masuk pusat stroke dengan mortalitas 30-

hari yang lebih rendah (perbedaan angka kematian disesuaikan, -2,7%, 95% CI, -3,8%

menjadi -1,6%; P< 001). Di antara mereka yang masih hidup sampai keluar dari rumah sakit,tidak ada perbedaan dalam tingkat semua penyebab masuk kembali dalam 30-hari (14,8% vs

14,2%, perbedaannya disesuaikan, 1,1%, 95% CI, -0.3% menjadi 2,6%; P = 0,12) dan keluar

dari fasilitas keperawatan terampil (24,6% vs 28,5%, perbedaannya disesuaikan, -0.5%; 95%

CI, -2,1% menjadi 1,2%; P = 0,56).

Analisis Sensitivitas

Dalam analisis sensitivitas memeriksa apakah hubungan antara masuk pusat stroke

dan kematian bervariasi oleh ras, lokasi, atau titik waktu, mortalitas semua penyebab lebih

rendah diamati dalam hari pertama dan pada 7 hari di rumah sakit, dan perbedaan itu

dipertahankan pada 1 tahun setelah indeks rawat inap (Tabel 3). Subkelompok analisis

wilayah metropolitan New York dan New York pinggiran dan analisis bertingkat oleh ras /

etnis menemukan hasil yang sama dari semua penyebab kematian lebih rendah pada pusat-

pusat stroke yang ditunjuk (Tabel 4).

Analisis Spesifisitas

Dalam analisis untuk menilai apakah lebih rendah kematian di pusat-pusat stroke

yang ditunjuk adalah khusus untuk stroke, kami menguji tingkat kematian untuk pasien yang

dirawat dengan perdarahan GI (n = 39.409) dan AMI (n = 40.024) di pusat-pusat stroke dan

rumah sakit lain. Mortalitas semua penyebab dalamn tiga puluh hari untuk perdarahan GI

sebanding untuk pasien dirawat di pusat-pusat stroke dan rumah lainnya (5.0% vs 5,8%;



perbedaan angka kematian disesuaikan, +0,3%; 95% CI, -0.5% menjadi 1,0%; P= .50).

Demikian pula, mortalitas semua penyebab dalam 30-hari untuk AMI tidak secara signifikan

berbeda antara 2 kelompok (10,5% vs 12,7%; disesuaikan perbedaan kematian, +0,1%; 95%

CI, -0,9% menjadi 1,1%; P = 0,83). Untuk 2 kondisi ini, ada juga ada perbedaan dalam

mortalitas 1 hari atau 7 hari (TABEL 5). Berdasarkan ukuran sampel dan angka kematian

yang diamati, analisis daya retrospektif menunjukkan bahwa penelitian kami memiliki lebih

dari 90% kekuatan statistik untuk mendeteksi perbedaan mortalitas 0,1% untuk AMI dan

70% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan kematian 0,3% untuk perdarahan GI.

Pembahasan

Penurunan mortalitas dan peningkatan penggunaan terapi stroke akut adalah 2

manfaat yang diharapkan dari pusat stroke yang utama. Namun demikian, bukti empiris yang

terbatas mendukung manfaat dari pusat-stroke tertentu, ukuran kualitas berbasis hasil. Dalam

penelitian ini observasional besar, kami menemukan bahwa pasien stroke yang dirawat di

pusat-pusat lebih mungkin untuk menerima terapi trombolitik dan memiliki tingkat kematian

30 hari lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang dirawat di rumah sakit lain.

Manfaat kelangsungan hidup ini ditopang hingga 1 tahun setelah terjadinya stroke dan

independen dari karakteristik pasien dan rumah sakit. Meskipun perbedaan hasil antara pusat

stroke dan rumah sakit lain yang sederhana, penelitian kami menunjukkan bahwa

pelaksanaan dan pembentukan sistem perawatan stroke yang direkomendasikan BAC

dikaitkan dengan peningkatan beberapa hasil bagi pasien dengan stroke iskemik akut.

Evaluasi kualitas kinerja pusat stroke sebelumnya terutama difokuskan pada langkah-

langkah proses dengan informasi yang terbatas pada hasil pasien. Sampai saat ini, hanya 1

studi di Finlandia telah dilaporkan kasus stroke 1 tahun yang terkait dengan kematian pusat

stroke lebih rendah. Penelitian kami memperluas temuan dari studi ini sebelumnya, sistem

perawatan stroke di Amerika Serikat mungkin berbeda secara substansial dari sistem

perawatan kesehatan nasional lainnya (terutama yang dengan cakupan kesehatan universal).

Kami mampu untuk melaporkan hasil mortalitas baik jangka pendek dan 1 tahun dan untuk

menunjukkan bahwa angka kematian yang lebih rendah adalah khusus stroke di pusat-pusat

stroke yang ditunjuk.

Pola geografis stroke triase cenderung non-random. Pusat stroke yang ditunjuk danrumah sakit lain dapat mengobati berbagai kelompok pasien dalam hal demografi dan



keparahan penyakit. Sebagai contoh, mungkin bahwa personel EMS mungkin sistematis

mengangkut pasien yang lebih sakit parah ke pusat-pusat stroke, yang konsisten dengan

temuan kami dari variabel disesuaikan dengan perbedaan angka kematian instrumen yang

lebih besar (dalam nilai absolut) dibandingkan dengan perbedaan disesuaikan (misalnya,

2,5% vs 2,4% selama 30 hari semua penyebab kematian). Selain itu, penelitian sebelumnya

telah melaporkan bahwa pusat-pusat stroke lebih mungkin untuk menerima pasien stroke

hemoragik, yang berhubungan dengan kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan

stroke iskemik. Memang, kami menemukan pola yang sama, di mana hampir 60%

(4193/7243) dari pasien stroke hemoragik di New York dirawat pusat stroke selama periode

penelitian kami.

Dengan tidak adanya uji coba terkontrol secara acak, mengendalikan pola pengobatanseringkali sulit dan penilaian hasil kematian dapat bias mengingat adanya pemilihan

pengobatan. Analisis kami berusaha untuk mengatasi masalah ini dengan menggunakan

analisis variabel penting untuk mengendalikan bias seleksi (baik terukur dan tidak terukur)

yang melekat dalam studi observasional. Setelah disesuaikan untuk pasien dan karakteristik

rumah sakit dan potensi terukur bias seleksi dengan analisis variabel instrumental, kami

menemukan bahwa masuk ke pusat stroke stroke iskemik akut dikaitkan dengan penurunan

absolut 2,5% dalam 30 hari semua penyebab kematian.

Rekomendasi BAC berfungsi sebagai landasan untuk pembentukan pusat stroke yang

utama. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan penurunan angka kematian di antara pasien

yang dirawat oleh ahli saraf atau yang menerima perawatan terorganisir di unit perawatan

stroke. Meskipun kita tidak dapat menentukan masing-masing komponen kriteria BAC untuk

pusat Stroke penunjukan yang paling penting bagi kematian yang lebih rendah diamati dalam

penelitian ini, ada kemungkinan bahwa kriteria BAC tidak dapat diperiksa sebagai individual

unit terisolasi. Sebaliknya, kriteria inti 11 gabungan membangun infrastruktur danmenentukan pendekatan untuk mengoptimalkan perawatan untuk stroke iskemik akut.

Dengan menekankan sistem yang terintegrasi dan terorganisir perawatan dengan EMS,

departemen rumah sakit darurat, tim stroke akut, unit stroke, dan layanan neuroimaging,

kriteria BAC memfasilitasi transportasi yang cepat, evaluasi, dan pengobatan. Selain itu,

ketersediaan protokol Stroke standarisasi perawatan stroke akut dan meminimalkan

pelanggaran protokol. Upaya ini lebih ditingkatkan oleh penekanan kriteria BAC pada

pengawasan hasil, inisiatif kualitas, dan melanjutkan program-program pendidikan.



Yang sama pentingnya adalah ukuran kinerja yang ditingkatkan, yang juga dapat

mempengaruhi perawatan hilir dan hasil. Studi sebelumnya telah menemukan hubungan

antara proses pengukuran kinerja perawatan dan hasil kematian bagi pasien dengan penyakit

jantung dan stroke. Ada kemungkinan bahwa peningkatan pengobatan berbasis pedoman,

lebih sering menggunakan terapi trombolitik, pencegahan dan faktor risiko manajemen

sekunder ditingkatkan, rehabilitasi awal, dan program pendidikan pasien juga dapat

menyebabkan tingkat kematian yang lebih rendah di antara pasien dirawat di pusat-pusat

stroke. Namun, upaya ini mungkin tidak memiliki jangka pendek yang cukup atau efek

menyelamatkan nyawa langsung, yang konsisten dengan temuan kami perbedaan angka

kematian minimal pada hari 1 dan tingkat pendaftaran kembali serupa di 30 hari

dibandingkan dengan manfaat kelangsungan hidup yang lebih besar pada akhir 1- tahun

ikutan. Secara kolektif, ada kemungkinan bahwa kombinasi dari upaya ini memperbaiki

struktur dan proses perawatan stroke dan kemudian berkontribusi untuk meningkatkan hasil

pasien.

Karena sertifikasi pusat stroke adalah sukarela, adalah mungkin bahwa rumah sakit

sudah berkomitmen untuk peningkatan kualitas dan akan mencapai hasil ini terlepas dari

penunjukan. Penelitian terbaru mengenai Joint Commission-bersertifikat pusat stroke yang

utama menemukan bahwa rumah sakit bersertifikat memiliki hasil yang lebih baik daripada

rumah sakit bersertifikat bahkan sebelum program sertifikasi dimulai. Berdasarkan data kami,

kami tidak bisa definitif menentukan apakah program penunjukan mengakibatkan penurunan

mortalitas atau jika rumah sakit berkualitas tinggi berpartisipasi dalam penunjukan. Namun,

kekhawatiran ini diatasi dengan analisis kekhususan kami, di mana kami menguji tingkat

kematian di rumah sakit yang ditunjuk dan nondesignated untuk 2 lifethreatening lainnya

kondisi-GI perdarahan dan AMI. Rumah Sakit berkomitmen untuk peningkatan kualitas

sebelum pusat Stroke penunjukan akan diharapkan untuk menunjukkan kematian yang lebih

rendah untuk kondisi medis lainnya, serta stroke. Namun demikian, angka kematian yang

lebih rendah diamati dalam penelitian ini adalah khusus untuk stroke, sehingga menunjukkan

bahwa angka kematian stroke yang lebih rendah tidak dapat dijelaskan hanya dengan fakta

bahwa rumah sakit yang menerima pukulan penunjukan lebih mungkin untuk melaksanakan

peningkatan kualitas hospitalwide.

Studi kami harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasan berikut. Pertama, database

SPARCS tidak mencakup informasi tentang keparahan stroke. Perbedaan angka kematian

mungkin karena campuran kasus pasien, yang bertentangan dengan variasi dalam kualitas



perawatan stroke akut. Namun, bias seleksi lebih mungkin untuk melawan masuk ke pusat

stroke yang bukan pusat stroke yang mendukung.

Kedua, kami tidak dapat menilai kinerja lainnya dan hasil, seperti kelayakan dan

kontradiksi terapi trombolitik, perdarahan thrombolysisrelated, kualitas hidup, dan status

neurologis dan fungsional di debit, karena tindakan ini tidak dikumpulkan dalam database

SPARCS, atau kita mampu menilai penyebab kematian tertentu. Meskipun demikian,

penelitian kami mampu melaporkan hubungan antara pusat stroke yang masuk dan semua

penyebab kematian-hasil yang belum dilaporkan secara rutin.

Ketiga, sedangkan sensitivitas dan spesifisitas kami analisis menunjukkan bahwa

kematian yang lebih rendah terkait dengan pusat Stroke masuk mungkin karena pelaksanaan

kriteria BAC sebagai bagian dari pusat Stroke penunjukan, inisiatif peningkatan kualitas

lainnya (misalnya, AHA Dapatkan Dengan Pedoman - Stroke Program), insentif ekonomi

dari gaji untuk kinerja, dan pelaporan publik juga dapat mempengaruhi perawatan stroke dan

hasil.

Keempat, penelitian kami hanya mencakup data dari New York. Generalisasi temuan

kami kepada negara-negara dan lembaga sertifikasi pusat stroke yang lain masih harus

dibentuk. Kelima, kami tidak dapat menilai perawatan akut selain terapi trombolitik,

termasuk penggunaan intervensi mempertahankan hidup dan akhir-of-hidup perawatan, yang

dapat mempengaruhi jangka pendek atau menengah bertahan hidup. Keenam, banyak rumah

sakit yang transisi ke pusat Stroke selama periode penelitian kami. Mendefinisikan pusat

stroke yang berdasarkan status penunjukan pada tanggal masuk mungkin telah meremehkan

perbedaan mortalitas dengan pusat stroke yang masuk. Meskipun demikian, pendekatan

konservatif masih menunjukkan risiko kematian yang lebih rendah terkait dengan pusat-pusat

stroke. Akhirnya, pendekatan variabel berperan mengasumsikan bahwa jarak diferensial tidak

memiliki efek independen pada hasil pasien kecuali melalui dampaknya terhadap

kemungkinan menerima perawatan di pusat stroke yang ditunjuk. Asumsi pada dasarnya

tidak terbukti. Namun, asumsi ini umumnya akan puas jika pasien tinggal tidak terkait

dengan keparahan stroke, yang muncul wajar. Selain itu, jarak diferensial telah banyak dan

berhasil digunakan sebagai dalam strument untuk mengendalikan bias seleksi dalam berbagai

pengaturan klinis.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa masuk ke pusat-pusat stroke yang

ditunjuk di New York State dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih rendah sederhana



untuk pasien dengan stroke iskemik akut, dan kematian yang lebih rendah di pusat-pusat

stroke yang ditunjuk muncul khusus untuk stroke.

Jurnal Andre Prof DA

Documents

Transcript of Jurnal Andre Prof DA