PENGANTAR

Dokumen ini bertujuan untuk meringkas literatur saat membimbing penggunaan

transfusi sel darah merah pada pasien sakit kritis dan memberikan rekomendasi untuk

mendukung dokter dalam praktek mereka sehari-hari. Pasien sakit kritis berbeda dalam usia,

diagnosis, penyakit penyerta, dan keparahan penyakit mereka. Faktor-faktor ini

mempengaruhi toleransi anemia dan mengubah rasio risiko dan manfaat dari transfusi.

Rekomendasi dari kami mengenai pengelolaan yang optimal bagi seorang individu mungkin

belum jelas karena setiap keputusan memerlukan sintesis dari bukti yang ada dan penilaian

klinis dari dokter yang merawat.

Pedoman ini berkaitan dengan penggunaan sel darah merah untuk mengelola

anemia selama sakit kritis ketika perdarahan utama tidak hadir. Sebuah komite Inggris

sebelumnya untuk standar dalam hematologi (BCSH) pedoman telah dipublikasikan pada

perdarahan masif (Stainsby et al, 2006), tapi ini adalah bidang yang cepat berubah. Sebaiknya

pembaca berkonsultasi dengan pedoman baru-baru ini khusus menangani pengelolaan

perdarahan utama untuk bimbingan berbasis bukti. Sebuah pedoman BCSH selanjutnya

secara khusus akan mencakup penggunaan komponen plasma pada pasien sakit kritis.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan anemia pada pria dan wanita

sebagai hemoglobin (Hb) <130 dan <120 g/l, masing-masing, (Beutler & Waalen, 2006 ;

WHO, 2011) dan anemia berat sebagai <80 g/l (Guralnik et al, 2004 ; WHO, 2011). Anemia

sangat umum di kalangan sakit kritis; 60% dari pasien dirawat di unit perawatan intensif

(ICU) mengalami anemia dan 20-30 % memiliki konsentrasi hemoglobin pertama (Hb) <90

g/l (Hebert et al, 2001 a; Vincent et al, 2002 ; Corwin, 2004 ; Walsh et al, 2004 a, 2006 a).

Setelah 7 d 80% dari pasien ICU memiliki Hb <90 g/l. Penelitian kohort menunjukkan

hubungan yang kuat antara hasil anemia dan inferior, terutama di kalangan orang- orang

dengan penyakit kardiovaskular (Carson et al, 1996 ; Hebert et al, 1997 ; Kulier et al, 2007 ;

Wu et al, 2007). Hemodilusi, kehilangan darah dan sampel darah merupakan penyebab awal

yang paling penting untuk anemia pada perawatan kritis. Gangguan eritropoiesis sekunder

terhadap peradangan semakin penting dengan sakit yang berkepanjangan (Walsh & Saleh,

2006)

Berdasarkan pada seluruh kasus yang ada, 30-50 % pasien ICU menerima

transfusi sel darah merah (RBC) (Walsh et al, 2004 b; Walsh & Saleh, 2006). Sepuluh persen

dari semua sel darah merah ditransfusikan secara nasional via ICU (Walsh et al, 2004 a).

Studi menunjukkan bahwa hanya 20% transfusi yang digunakan untuk mengobati perdarahan

(Vincent et al, 2002); mayoritas diberikan untuk anemia. Rata- rata konsumsi darah memiliki

rentang 2 sampai 4 unit per masuk.

METODE

Kelompok menulis dipilih oleh BCSH Transfusi Task Force dengan masukan dari

Komunitas Perawatan Intensif Masyarakat untuk menyediakan keahlian dalam fisiologi,

patofisiologi, perawatan intensif umum dan subkelompok tertentu pasien sakit kritis yang

relevan.

Kami tidak melakukan tinjauan literatur sistematis yang formal. Kami

menyepakati a priori berbagai isu yang berkaitan dengan pasien perawatan intensif umum,

dan sub-kelompok tertentu dari pasien dengan komorbiditas yang relevan. Ini adalah

subkategori yang berkaitan dengan perawatan intensif umum, menyapih dari ventilasi

mekanik, penyakit jantung iskemik (IHD), sepsis, dan perawatan neurocritical. Sebuah

database pencarian MEDLINE dilakukan dari titik awalnya hingga Desember 2011

menggunakan berbagai istilah pencarian luas yang berkaitan dengan transfusi sel darah

merah, perawatan kritis, dan perawatan intensif. Strategi pencarian berdasarkan penulis lalu

menghasilkan 4856 makalah dibagi sesuai dengan subkategori yang telah ditetapkan dan

ditinjau oleh anggota sub- kelompok yang dialokasikan untuk setiap bagian dari panduan ini.

Setidaknya dua anggota kelompok memberikan kontribusi terhadap setiap bagian

subkategori. Dengan menggunakan pendekatan ini, total 508 makalah yang relevan

diekstraksi dan terakhir secara penuh. Tinjauan sistematis baru dan pedoman yang ditinjau

ulang oleh kelompok lain juga tersedia.

Kualitas bukti dinilai berdasar kelas yang telah ditetapkan kriteria Rekomendasi,

Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) (Jaeschke et al, 2008). Rekomendasi

yang kuat, kelas 1, dinyatakan ketika kelompok yakin bahwa pengaruh melakukan atau tidak

lebih besar daripada kerugian dan beban biaya pengobatan. Ketika besarnya manfaat kurang

dapat ditentukan, kelas 2, atau ketika saran rekomendasi telah dibuat. Kualitas bukti dinilai

sebagai A-kualitas tinggi uji acak terkontrol, B-sedang, C-rendah, D-pendapat ahli saja.

Sistem GRADE diringkas dalam Tabel 1 (eng.)

PATOFISIOLOGI ANEMIA

Pengiriman oksigen global (DO2) dari jantung ke jaringan adalah produk dari

arteri O2 konten dan cardiac output (Barcroft, 1920). Arteri konten O2 dihitung oleh O2

yang dibawa oleh hemoglobin ditambah O2 terlarut; dalam kesehatan>99% dari O2 diangkut

terikat pada hemoglobin. Hipoksia jaringan dapat terjadi selama penyakit kritis sebagai akibat

dari masalah di semua tahapan dalam kaskade O2, termasuk saluran napas dan penyakit paru,

fungsi jantung yang tidak memadai, dan aliran mikrovaskular yang berkurang atau

maldistributed. Anemia menurunkan daya dukung O2 dan sangat masuk akal, secara biologis,

hal itu menyebabkan hipoksia jaringan. Ketika DO2 jaringan menurun, pasokan O2 dikelola

oleh mekanisme kompensasi yang meningkatkan ekstraksi O2. Namun, ada DO2 kritis

dimana mekanisme kompensasi kewalahan dan transportasi O2 menjadi berbanding lurus

dengan pasokan O2.

Dalam keadaan seperti itu, hipoksia jaringan yang berat jauh lebih mungkin

terjadi. Studi menggunakan hemodilusi normovolemik menunjukkan bahwa orang dewasa

muda dapat menjaga pasokan O2 pada konsentrasi Hb 40-50 g/l dengan meningkatkan curah

jantung dan ekstraksi O2 (Weiskopf et al, 2006). Jantung dan otak memiliki rasio ekstraksi

O2 tinggi, yang membatasi mekanisme kompensasi. Selain itu, konsumsi O2 meningkat

dalam sakit kritis. Oleh karena anemia mungkin kurang ditoleransi dengan baik selama sakit

kritis. Penilaian risiko untuk manfaat rasio transfusi untuk meningkatkan daya dukung O2

adalah pertimbangan utama untuk mengoptimalkan hasil pasien.

TRANSFUSI PADA PERAWATAN KRITIS

Bukti terkuat yang membimbing kebijakan transfusi pada pasien dewasa kritis

berasal dari Persyaratan Transfusi Dalam Perawatan Kritis (TRICC) studi (Hebert et al,

1999). Pasien dengan Hb ≤ 90 g/l diacak untuk mendapatkan transfusi dengan Hb <100 g/l

dengan target 100-120 g/l, disebut kelompok liberal, atau transfusi rendah yaitu Hb <70 g/l

dengan target 70-90 g/l, disebut kelompok ketat. Kematian dibandingkan setelah 30 dan 60

hari kemudian berbagai hasil sekunder dibandingkan. Di ICU, kelompok ketat menerima

54%, 33% tidak, dan semua kelompok liberal diberikan transfusi. Tiga puluh hari kematian

pada kelompok liberal adalah khas dari populasi ICU (23, 3%), tetapi ada kecenderungan

non-signifikan terhadap angka kematian yang lebih rendah untuk kelompok ketat (18, 7%,

P=0. 11). Dalam dua subkelompok yang telah ditentukan, pasien yang lebih muda (usia <55

tahun) dan pasien dengan tingkat keparahan penyakit lebih rendah [Fisiologi Akut dan Kronis

skor Evaluasi Kesehatan (APACHE) II <20], risiko kematian selama 30 hari pengawasan,

secara signifikan lebih rendah dengan strategi restriktif. Untuk pasien berusia <55 tahun pada

kelompok ketat, memiliki angka kematian 5, 7% vs 13, 0% bagi mereka dalam kelompok

liberal [95% confidence interval (CI) untuk perbedaan absolut 1,1 – 13,5%; P=0. 028].

Demikian pula, untuk pasien dengan skor APACHE II <20, mereka dalam kelompok ketat

memiliki angka kematian 8, 7% vs 16, 1% untuk kelompok liberal (95% CI untuk perbedaan

mutlak: 1,0 – 13,6 %, P=0, 03). Perbedaan-perbedaan ini mewakili jumlah yang diperlukan

untuk mengobati untuk mendapatkan manfaat dari transfusi kelas ketat atas kelas liberal dari

sekitar 13 pasien untuk subkelompok.

Secara keseluruhan, didapatkan tingkat yang lebih rendah dari kegagalan organ

baru pada kelompok ketat dan kecenderungan yang tinggi terhadap Sindrom Distres

Pernapasan Akut pada kelompok liberal (7,7% vs 11,4%). Temuan ini mendukung

penggunaan transfusi untuk mempertahankan Hb 70-90 g/l. Kekhawatiran tentang penerapan

hasil ini meliputi pengenalan leucodepletion sel darah merah (RBC), usia penyimpanan sel

darah merah, dan risiko bias seleksi; beberapa pasien dengan penyakit jantung yang terdaftar

dan ada tingkat penolakan dokter yang tinggi.

Hasil penelitian TRICC telah dikuatkan oleh dua studi terbaru. Studi tentang

Persyaratan Transfusi Setelah Bedah Jantung (TRACS) tidak menemukan perbedaan dalam

titik akhir komposit kematian 30 hari dan komorbiditas berat pada pasien jantung prospektif

acak terhadap strategi transfusi kelas liberal maupun kelas ketat (Hajjar et al, 2010). Baru-

baru ini 'FOCUS' (Percobaan Pemicu Transfusi untuk Kondisi Pasien Kardiovaskular yang

Menjalani Bedah Perbaikan Patah Pinggul) mempelajari transfusi pada kelas liberal maupun

kelas ketat pada pasien berisiko tinggi setelah operasi pinggul dan menunjukkan tidak ada

perbedaan dalam kematian atau mobilitas dalam kelas ketat (Carson et al, 2011). Yang

penting, meskipun pasien dalam sidang FOCUS tidak sakit kritis, mereka tua dan memiliki

prevalensi penyakit kardiovaskular yang tinggi. Literatur terbaru yang diambil pada masa

yang sama pun secara konsisten menunjukkan tidak ada manfaat yang jelas dengan strategi

transfusi liberal. Pendekatan yang disarankan untuk transfusi dalam perawatan kritis

diringkas dalam Gambar 1 (eng.).

Rekomendasi:

1. Ambang batas transfusi 70 g/l ke bawah, dengan target Hb kisaran 70-90 g/l, harus

menjadi standar untuk semua pasien sakit kritis, kecuali ko-morbiditas khusus atau

faktor yang berhubungan dengan penyakit akut yang memodifikasi penentuan

keputusan klinis (kelas 1B).

2. Pemicu transfusi tidak boleh melebihi 90 g/l pada kebanyakan pasien sakit kritis (Kelas

1B).

ALTERNATIF UNTUK TRANSFUSI SEL DARAH MERAH

Erythropoietin

Pasien sakit kritis tidak menampakkan peningkatan fisiologis konsentrasi

erythropoietin ketika mengalami anemia (Corwin et al, 1999, 2002, 2007 ; Hobisch-Hagen et

al, 2001 ; Corwin, 2004 ; Shander, 2004 ; Hebert & Fergusson, 2006 ; Belova & Kanna, 2007

; Arroliga et al, 2009 ; Bateman et al, 2009). Beberapa percobaan telah dievaluasi efikasi dan

efektivitas erythropoietin pada pasien sakit kritis. Variasi metodologis termasuk populasi

pasien yang berbeda serta penggunaan berbagai regimen dosis kedua erythropoietin dan

terapi besi telah membuat interpretasi uji coba ini menjadi rumit. Tampaknya pada

keseimbangan bahwa kombinasi suplementasi besi dan terapi eritropoetin sederhana dapat

mengurangi kebutuhan transfusi, tetapi imbalan ini seolah diabaikan ketika pemicu transfusi

70 g/l digunakan (Corwin et al, 2007). Tidak ada perbedaan dalam hasil pasien, kecuali untuk

kemungkinan penurunan kematian di antara pasien trauma. Terapi Erythropoietin

meningkatkan trombosis vena profundal, terutama ketika profilaksis tidak digunakan.

Erythropoietin tidak diizinkan untuk digunakan pada pasien sakit kritis yang anemia.

Rekomendasi:

Erythropoietin tidak boleh digunakan untuk mengobati anemia pada pasien sakit kritis

sampai keselamatan lebih lanjut dan data kemanjuran tersedia (Kelas 1B).

Terapi besi

Respon inflamasi mempersulit interpretasi indeks besi dalam penyakit kritis

(Walsh & Saleh, 2006). Pengujian status zat besi biasanya menunjukkan konsentrasi feritin

meningkat beserta transferrin, rasio ikatan serum besi-terhadap-besi dan saturasi transferin

menurun. Besi menjadi makrofag sehingga mengakibatkan kekurangan zat besi fungsional,

mirip dengan anemia penyakit kronis. Bukti mutlak kekurangan zat besi tidak ada pada

kebanyakan pasien, dan pasien tidak merespon suplementasi besi saja (Walsh et al, 2006 b;

Munoz et al, 2008). Tidak ada uji coba acak lingkup luas untuk monoterapi besi pada pasien

sakit kritis, dan kelebihan zat besi dapat meningkat pada mereka dengan dugaan mengalami

infeksi (Maynor & Brophy, 2007). Karakteristik biokimia dari anemia dalam sakit kritis

diringkas dalam Tabel 2 (eng.).

Rekomendasi:

Dengan tidak adanya bukti yang jelas dari kekurangan zat besi, suplemen besi

rutin tidak dianjurkan selama penyakit kritis (kelas 2D).

Teknik pengambilan sampel darah untuk mengurangi kehilangan darah iatrogenik

Pengambilan sampel memberikan kontribusi besar untuk anemia iatrogenik

selama sakit kritis (Smoller & Kruskall, 1986 ; Corwin et al, 1995 ; Zimmerman et al, 1997).

Studi meneliti besarnya kehilangan darah yang terkait dengan proses mengeluarkan darah

rutin menunjukkan kehilangan darah harian sekitar 40 ml (Foulke & Harlow, 1989 ; Fowler

& Berenson, 2003 ; MacIsaac et al, 2003 ; Corwin, 2005 ; Chant et al, 2006 ; Harber et al,

2006 ; Sanchez-Giron & Alvarez-Mora, 2008).

Bukti yang ada menunjukkan bahwa perangkat konservasi darah jarang

digunakan di ICU, meskipun beberapa studi atau survei baru-baru ini telah dipublikasikan

(O'Hare & Chilvers, 2001). Beberapa studi telah menilai dampak dari perangkat ini. Dua

diantaranya menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kehilangan darah, tetapi tanpa

efek pada anemia atau penggunaan RBC (Foulke & Harlow, 1989 ; MacIsaac et al, 2003 ;

Mukhopadhyay et al, 2010). Satu studi (Mukhopadhyay et al, 2010) menunjukkan penurunan

tingkat keparahan anemia dan mengurangi penggunaan RBC dengan sistem Manajemen

Perlindungan Darah Vena Arteri (VAMP) (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA).

Penggunaan perangkat ini dikaitkan dengan pengurangan persyaratan untuk transfusi sel

darah merah (kelompok kontrol 0,131 unit vs kelompok aktif 0,068 unit RBC/pasien/hari,

P=0,02). Kelompok intervensi juga mengalami penurunan yang lebih kecil di Hb selama

tinggal ICU, 14,4 ± 20, 8 vs 21,3 ± 23,2 g/l; P=0,02 (Mukhopadhyay et al, 2010). Tidak

ditemukan publikasi mengenai evaluasi efektivitas biaya dari sistem ini dalam praktek rutin.

Penggunaan botol sampel volume kecil untuk anak juga secara konsisten telah

dikaitkan dengan penurunan kehilangan darah terkait phlebotomy, tanpa mempengaruhi

kualitas pemasangan (Harber et al, 2006 ; Sanchez-Giron & Alvarez-Mora, 2008).

Rekomendasi:

1. Pengenalan perangkat konservasi sampel darah harus dipertimbangkan untuk

mengurangi proses kehilangan darah terkait phlebotomy (kelas 1C).

2. Penggunaan botol sampel volume kecil untuk anak harus dipertimbangkan untuk

mengurangi kehilangan darah iatrogenik (kelas 2C).

Konsekuensi buruk yang terkait dengan transfusi sel darah merah (RBC) dalam perawatan

kritis

Kebutuhan untuk memastikan transfusi RBC hanya digunakan bila perlu yang

mana ditekankan oleh kekhawatiran tentang konsekuensi yang merugikan (Gambar 1).

Peningkatan pemeriksaan laboratorium dan penelitian klinis telah meningkatkan

kemungkinan bahwa sel darah merah yang disimpan memiliki efek berbahaya, meskipun

konsekuensi klinis masih harus ditentukan. Kebanyakan penelitian kohort menunjukkan

hubungan antara transfusi dan efek merugikan yang terjadi pada pasien, termasuk kematian,

kegagalan perkembangan organ, infeksi, dan perpanjangan inap di rumah sakit (Marik &

Corwin, 2008). Bagaimana pun juga, pentingnya sisa faktor perancu dalam studi ini tidak

pasti. Risiko transfusi bagi sakit kritis termasuk semua bentuk transfusi darah (misalnya

kesalahan dalam administrasi) dan yang lebih spesifik yaitu komponen darah individu

(misalnya kontaminasi bakteri pada transfusi trombosit). Prinsip-prinsip utama dari

pemberian darah yang aman dirangkum dalam Pedoman BCSH untuk Administrasi

Komponen Darah (Harris et al, 2009). Pada pasien sakit kritis, transfusi terkait cedera paru

(TRALI) dan transfusi terkait peredaran darah yang berlebihan (TACO) adalah komplikasi

yang paling relevan (Dara et al, 2005 ; Rana et al, 2006 a; Gajic et al, 2007 a, b; Khan et al,

2007). Setiap efek samping atau reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat

diselidiki dan dilaporkan kepada manajemen risiko lokal, kelompok Bahaya Transfusi Berat

(SHOT), dan Badan Pengelola Obat dan Produk Kesehatan (MHRA) via sistem Reaksi Efek

Samping Darah yang Serius.

Transfusi-terkait kelebihan beban sirkulasi (TACO)

SHOT mendefinisikan TACO sebagai gangguan pernapasan akut dengan edema

paru, takikardia, peningkatan tekanan darah, dan keseimbangan cairan yang positif setelah

transfusi darah (Taylor et al, 2010). Sulit menilai kejadian yang sebenarnya dari TACO

karena kurangnya definisi konsensus. Sebuah studi tunggal yang besar mengevaluasi kejadian

TACO pada pasien sakit kritis, yang didefinisikan sebagai kondisi awal edema paru dalam

waktu 6 jam dari transfusi dengan PaO2 a: rasio FiO2 dari <300 mmHg atau SaO2 of <90%

pada suhu udara ruangan, infiltrat bilateral pada rontgen dada dengan hipertensi atrium kiri

yang terbukti secara klinis (Rana et al, 2006 b). Kriteria yang digunakan dalam penelitian ini

dapat menjelaskan perbedaan yang dilaporkan dalam kejadian, bervariasi dari setiap 357 unit

sel darah merah yang ditransfusikan, pada laporan SHOT tahun 2009 (Taylor et al, 2010),

yang mengidentifikasi 34 kasus TACO, 33 disebabkan sel darah merah, tetapi hanya lima

kasus yang dikonfirmasi sebagai kasus yang paling mungkin.

Cedera paru akut terkait transfusi (TRALI)

TRALI didefinisikan sebagai timbulnya edema paru dalam waktu 6 jam dari

transfusi dengan PaO2: rasio FiO2 dari <300 mmHg di ruang udara, infiltrat bilateral pada

foto toraks tanpa adanya hipertensi atrium kiri. TRALI pertama kali dilaporkan pada tahun

1951 tetapi tidak menerima pengakuan luas sampai dukungan transfusi yang lebih agresif

menjadi mapan (Silliman et al, 2005). Sulit untuk mengenali dan dapat terjadi setelah

transfusi plasma, trombosit, atau sel darah merah. Rana et al (2006 a) memperkirakan

kejadian TRALI seperti pada satu dari setiap 1.271 transfusi. Donor darah dalam kasus yang

dikonfirmasi biasanya wanita multipara yang telah mengembangkan leucoagglutinins selama

kehamilan. Banyak Layanan Transfusi Darah telah memperkenalkan kebijakan sumber

plasma dari donor laki-laki, yang telah mengurangi kejadian TRALI (Chapman et al, 2009).

Bila dicurigai, TRALI harus diselidiki secara sistematis; prosedur yang disarankan

dirangkum dalam Tabel 3 (eng.)

Rekomendasi:

1. Penilaian klinis pra-transfusi harus dilakukan termasuk penilaian kondisi medis yang

menyertai peningkatan risiko TACO (gagal jantung, gangguan ginjal,

hipoalbuminemia, cairan yang berlebihan) (kelas 1D).

2. Perhatian terhadap tingkat transfusi bersama dengan keseimbangan cairan cermat dan

penggunaan yang tepat dari penutup diuretik (misalnya furosemid) dapat mengurangi

risiko TACO (kelas 1D).

3. Pasien dengan dispnea akut yang berkembang disertai hipoksia dan infiltrat paru

bilateral selama atau dalam waktu 6 jam transfusi, harus dinilai secara hati-hati untuk

kemungkinan TRALI dan pasien harus dirawat di area perawatan kritis untuk terapi

suportif dan pemantauan (kelas 1D).

4. Setiap efek samping atau reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat

diselidiki dan dilaporkan melalui sistem manajemen risiko lokal, dan juga untuk Skema

Nasional Haemovigilance (kelas 1D).

Penyimpanan RBC

Studi durasi Cohort telah meneliti hubungan antara usia darah dan hasil klinis,

termasuk infeksi dan kematian didapat di rumah sakit. Interpretasi dari studi ini sulit karena

masalah pembaur dan juga kurangnya kontrol dari durasi penyimpanan RBC. Beberapa,

tetapi tidak semua, studi telah menemukan hubungan antara transfusi sel darah merah yang

lebih tua dan hasil yang merugikan klinis (Zallen et al, 1999 ; Mynster & Nielsen, 2001 ;

Offner et al, 2002 ; Koch et al, 2008 ; Petillä et al, 2011). Tidak ada percobaan acak yang

lengkap membandingkan sel darah merah standar, segar, ataupun tua; beberapa sedang

berlangsung (Lacroix et al, 2011). Peraturan penyimpanan saat ini didasarkan pada sel darah

merah pemulihan yang efektif berfungsi membawa O2 dalam 24 jam transfusi ke pasien.

Durasi maksimum penyimpanan bervariasi 35-42 hari antar negara. Biasanya, pasien ICU

menerima sel darah merah yang disimpan selama 2-4 minggu, sebagian karena bank darah

sering mengeluarkan sel darah merah yang lebih tua karena mereka cenderung akan

ditransfusikan segera setelah masalah. Penyimpanan RBC menimbulkan perubahan yang

berpotensi merusak rilis O2 (2,3 DPG deplesi) dan membatasi kapiler angkutan (penurunan

produksi oksida nitrat, perubahan membran, penurunan deformabilitas, meningkatkan

kepatuhan terhadap endotelium). Akumulasi zat bioaktif (sitokin, mediator lipid) dalam

supernatan juga dapat memiliki efek buruk, terutama di negara-negara yang memberikan

transfusi sel darah merah non- leucodepleted (Tinmouth et al, 2006).

Rekomendasi:

Kurang tersedia bukti dasar untuk mendukung administrasi rutin 'darah segar' bagi pasien

sakit kritis (Kelas 2B).

Pasien sakit kritis dengan sepsis

Sepsis berat adalah alasan paling umum untuk masuk ke ICU di Inggris, terhitung

30% kasus (Harrison et al, 2006), dengan angka kematian antara 10 - 40% (Angus et al,

2001). Sepsis dikaitkan dengan gangguan DO2 jaringan melalui berbagai mekanisme,

termasuk kegagalan pernapasan, fungsi jantung yang buruk dan kelainan aliran

mikrovaskular. Alasan fisiologis untuk menggunakan transfusi darah adalah untuk

memperbaiki pengurangan kapasitas angkut O2 pada pasien.

Tahap awal sepsis

Hipoksia jaringan lazim terjadi selama tahap awal sepsis. Strategi resusitasi

berupa dukungan atau bantuan fungsi pernapasan dan kardiovaskular. Tujuannya adalah

untuk memperbaiki DO2 yang rendah dan memenuhi kebutuhan O2 jaringan. Bukti manfaat

dari transfusi sel darah merah pada sepsis awal berasal dari pusat studi tunggal diarahkan

pada tujuan resusitasi (Rivers et al, 2001). Kedua kelompok dalam penelitian ini menerima

bolus cairan dan obat-obatan vasopressor untuk mencapai target resusitasi yang terdiri dari

tekanan vena sentral ≥ 8 cm H2O dan arteri ≥ 65 mmHg. Kelompok terapi berdasarkan tujuan

dipantau selama 6 jam pertama pengobatan dengan mengukur saturasi oksigen vena sentral

(ScvO2). Dalam kasus di mana ScvO2 adalah <70%, pasien menerima transfusi darah untuk

mempertahankan hematokrit (Ht) dari 0, 30 (Hb ≈ 100 g/l) dan/atau dobutamin untuk

meningkatkan cardiac output (Rivers et al, 2001). Intervensi ini mengalami penurunan risiko

absolut kematian di rumah sakit sebesar 16% (30, 5% vs 46, 5%). Salah satu perbedaan

utama antara kelompok adalah penggunaan awal darah (64, 1% vs 18, 5%). Karena ini adalah

intervensi kompleks sulit untuk atribut manfaat klinis untuk komponen tunggal. Namun,

ketika pasien mengalami anemia dan ada bukti memadai DO2 selama sepsis awal, target Hb

dari 100 g/l mungkin dianjurkan. Pada sepsis awal, ScvO2 <70%, saturasi oksigen vena

campuran (SvO2) <65%, atau laktat konsentrasi>4 mmol/l secara luas dianggap konsisten

dengan adanya hipoksia jaringan meskipun hal ini tidak mungkin terjadi pada pasien dengan

sepsis yang lebiih pasti nantinya. Uji klinis berlangsung mengevaluasi pentingnya pada awal

terapi sepsis berdasarkan tujuan awal.

Tahap sepsis

Bukti dasar untuk transfusi RBC pada pasien yang dikelola selama tahap akhir

dari penyakit kritis akibat sepsis merupakan hal yang kompleks. Penggunaan cairan infus,

transfusi sel darah merah, dan terapi vasopressor dan/atau inotropik untuk mencapai nilai

DO2 'supra-normal' telah didiskreditkan (Hayes et al, 1994 ; Gattinoni et al, 1995). Bukti saat

ini menunjukkan bahwa menggunakan transfusi RBC untuk mencapai Hb lebih tinggi dari

70-90 g/l tidak memiliki manfaat klinis setelah pasien telah membentuk kegagalan organ di

luar periode resusitasi awal. Sebuah analisis subkelompok pasien dengan infeksi yang parah

dalam percobaan TRICC gagal untuk menunjukkan manfaat dari transfusi liberal, dengan

lebih banyak kematian pada kelompok bebas (kematian dalam 30 hari: kelompok ketat 22,6%

vs kelompok liberal 29,7%; Hebert et al, 1999). Studi Cohort juga meneliti hubungan antara

transfusi RBC dan hasil klinis pada pasien sepsis. Studi yang dilakukan sebelum pengenalan

leucodepletion melaporkan hubungan antara transfusi RBC dan kematian yang lebih tinggi,

sedangkan yang dilakukan setelah leucodepletion telah melaporkan kematian yang lebih

rendah, meningkatkan kemungkinan bahwa hal ini dapat mempengaruhi risiko mengenai

manfaat profil transfusi pada pasien ini (Hebert et al, 1999 ; Vincent et al, 2002, 2008 ;

Corwin et al, 2004). Percobaan yang berlangsung membandingkan restriktif atau kelompok

ketat terhadap praktek transfusi liberal untuk pasien dengan sepsis.

Praktik transfusi terbaik ketika seorang pasien dengan penyakit kritis yang sedang

dalam tahap berkembang ke episode kedua dari sepsis berat selama tinggal ICU, seperti

bakteremia atau ventilator-associated pneumonia, merupakan hal yang tidak pasti dan tidak

ada percobaan prospektif yang tersedia untuk memandu manajemen dalam situasi ini. Dalam

keadaan ini dokter harus menggunakan perubahan indikator fisiologis yang tersedia dari O2

keseimbangan supply-demand, seperti laktat, status asam-basa, ScvO2 dan SvO2 bersama

dengan penilaian klinis untuk memandu praktek transfusi. Bukti saat ini tidak mendukung

transfusi ke Hb>90-100 g/l.

Rekomendasi:

1. Pada tahap resusitasi awal pada pasien dengan sepsis berat, jika ada bukti yang jelas

bahwa tidak memadainya DO2, transfusi sel darah merah untuk target Hb 90-100 g/l

harus dipertimbangkan (kelas 2C).

2. Selama tahap selanjutnya dari sepsis berat, pendekatan konservatif untuk transfusi

harus diikuti dengan target Hb 70-90 g/l (Kelas 1B).

RBC transfusi dalam perawatan kritis neurologis

Cerebral DO2 berasal dari aliran darah serebral (CBF) dan arteri O2 konten.

Setelah cedera otak, beberapa faktor berkumpul untuk merusak DO2 otak, termasuk

hipoksemia, hipovolemia, peningkatan tekanan intrakranial (ICP), vasospasme, kegagalan

autoregulasi serebral dan gangguan aliran-metabolisme kopling (Mendelow, 1988). Jaringan

otak mengkompensasi penurunan DO2 dengan meningkatkan rasio ekstraksi oksigen mereka

(O2ER), tetapi mekanisme kompensasi ini memiliki batas dan jaringan otak yang rusak

dengan O2ER tinggi sangat rentan terhadap iskemia dan cedera sekunder. Pengukuran

tekanan parsial O2 jaringan otak (PbtO2) menegaskan bahwa iskemia serebral secara

konsisten berkaitan dengan hasil buruk setelah cedera otak dan mempertahankan DO2 yang

memadai untuk mencegah iskemia serebral pusat untuk pengelolaan pasien neurologis sakit

kritis. Meskipun anemia lazim pada pasien dirawat di ICU setelah cedera otak, manipulasi

Hct untuk mempertahankan DO2 otak masih diperdebatkan. Sementara meningkatkan Ht

meningkatkan daya dukung O2, ada hubungan terbalik antara Ht dan viskositas darah dan

kadar Ht tinggi telah terbukti mengurangi CBF dan mungkin predisposisi iskemia serebral

(Pendem et al, 2006)

Ada beberapa studi prospektif yang telah berusaha untuk menentukan optimal Hct

pada pasien neurologis sakit kritis dan pemahaman saat ini sebagian besar diambil dari pusat

tunggal studi observasional dan pendapat ahli. Sedangkan penggunaan strategi transfusi

restriktif dapat meningkatkan hasil di sebagian besar sakit kritis dewasa, masih belum jelas

apakah temuan ini dapat dengan aman diterapkan pada pasien perawatan neurocritical

(Hebert et al, 1999 ; Vincent et al, 2002 ; Corwin et al, 2004). Ada sedikit bukti bahwa

transfusi darah meningkatkan hasil pada pasien anemia dengan cedera otak dan transfusi itu

sendiri tampaknya dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan dalam beberapa

penelitian. Bukti berlaku dalam konteks cedera otak traumatis (TBI), perdarahan

subarachnoid (SAH) dan stroke iskemik.

Cedera otak traumatis

Iskemia serebral tertunda adalah penyebab utama cedera sekunder berikut TBI

(Dhar et al, 2009). Tanda klinis oksigenasi serebral merupakan prediksi hasil yang tidak

menguntungkan pada pasien ini (Gopinath et al, 1994 ; Valadka et al, 1998 ; van den Brink et

al, 2000). Pemeliharaan yang memadai DO2 otak dan pencegahan iskemia serebral sangat

penting (Elf et al, 2002 ; Patel et al, 2002 ; Al Thanayan et al, 2008). Strategi untuk

mempertahankan CBF fokus terutama pada mempertahankan tekanan perfusi serebral yang

memadai dan menghindari ICP berlebihan. Yayasan Trauma Otak (BTF) telah menerbitkan

pedoman diadopsi secara luas pada manajemen parameter di atas (BTF, 2007). Pedoman ini

tidak membuat rekomendasi mengenai target Hb optimal untuk memaksimalkan DO2 otak.

Sejumlah studi observasional menunjukkan bahwa anemia dikaitkan dengan hasil

buruk setelah TBI (Angus et al, 2001 ; Rivers et al, 2001 ; Hollenberg et al, 2004 ; Harrison

et al, 2006 ; Dellinger et al, 2008 ; Sanchez-Giron & Alvarez-Mora, 2008 ; Bennett-Guerrero

et al, 2009), tetapi hubungan antara anemia dengan kematian bukanlah temuan yang universal

(Carlson et al, 2006 ; Schirmer-Mikalsen et al, 2007). Sementara transfusi RBC

meningkatkan oksigenasi otak pada sebagian besar pasien anemia dengan TBI, kenaikan

sering tidak seberapa dan PbtO2 benar-benar berkurang pada beberapa pasien pascaransfusi

(Smith et al, 2005 ; Leal-Noval et al, 2006 ; Zygun et al, 2009). Telah diduga bahwa variasi

dalam efek klinis mungkin disebabkan usia penyimpanan darah, tapi ini tetap tidak terbukti

(Leal-Noval et al, 2008).

Pengaruh RBC transfusi pada hasil TBI tidak jelas. Transfusi itu sendiri dikaitkan

dengan hasil yang buruk, tetapi dalam studi kohort ini bisa disebabkan perancu (Carlson et al,

2006 ; Salim et al, 2008). Sebuah analisis subkelompok retrospektif studi TRICC, yang

melibatkan 67 pasien dengan moderat untuk TBI parah, disarankan tidak ada perbaikan yang

signifikan dalam mortalitas pada pasien secara acak liberal (Hb 100-120 g/l) dibandingkan

dengan pembatasan (Hb 70-90 g/l) strategi transfusi (Hebert et al, 1999 ; McIntyre et al,

2006). Meskipun kurang kuat, hal ini menunjukkan strategi transfusi restriktif atau kelas ketat

mungkin aman dalam kelompok pasien ini.

Pendekatan Lund kepada manajemen TBI menggunakan kombinasi langkah-

langkah untuk menjaga koloid dan tekanan osmotik normal melintasi penghalang darah otak

yang terganggu berikut TBI, termasuk RBC transfusi untuk mempertahankan Hb>100 g/l;

sebuah studi non-acak single-center kecil telah menyarankan hasil yang lebih baik dengan

menggunakan pendekatan ini, tetapi penggunaan teknik ini masih kontroversial (Eker et al,

1998). Singkatnya, ada bukti yang cukup untuk mencapai kesimpulan berbasis bukti pada

target Hb optimal.

Rekomendasi:

1. Pada pasien dengan TBI target Hb harus 70-90 g/l (kelas 2D).

2. Pada pasien dengan TBI dan terbukti mengalami iskemia serebral target Hb harus>90

g/l (kelas 2D).

Perdarahan subarachnoid

Anemia secara konsisten dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan pada

pasien dengan SAH dan tidak pasti apakah transfusi meningkatkan hasil (Naidech et al, 2006,

2007 ; Wartenberg et al, 2006 ; Kramer et al, 2008). Sementara transfusi meningkatkan DO2

otak pada pasien anemia dengan SAH, dapat menurunkan oksigenasi jaringan otak pada

orang lain (Smith et al, 2005). Transfusi telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas dalam

dua studi observasional (Dhar et al, 2009 ; Sheth et al, 2011). Sebuah studi kelayakan kecil

prospektif acak, di mana pasien dengan SAH secara acak target Hb baik>100 atau>115 g/l,

telah menyarankan hanya sedikit peningkatan hasil sekunder, mengurangi tingkat infark dan

tingkat yang lebih besar untuk kebebasan fungsional dengan membatasi transfusi, tetapi

penelitian secara acak yang besar masih kurang jumlahnya. Penelitian retrospektif telah

menunjukkan hubungan antara transfusi sel darah merah dan hasil yang buruk (Smith et al,

2004 ; De Georgia et al, 2005 ; Kramer et al, 2008 ; Tseng et al, 2008). Sebaliknya

hemodilusi, menargetkan Ht sekitar 0, 30, telah digunakan dalam kombinasi dengan

hipertensi yang diinduksi dan hipervolemia (terapi triple-H) dalam pengobatan dan

pencegahan vasospasme serebral berikut SAH (Lee et al, 2006). Studi definitif menunjukkan

kemanjuran terapi triple-H yang kurang, dan tidak jelas apakah mengurangi kekentalan darah

dan/atau dikurangi Hb bertanggung jawab atas manfaat yang dilaporkan (Dankbaar et al,

2010)

Hb optimal pada pasien dengan SAH belum ditetapkan. Masih belum jelas

apakah penggunaan RBC transfusi meningkatkan (atau memburuk) hasil.

Rekomendasi:

Pada pasien dengan SAH target Hb harus 80-100 g/l (kelas 2D).

Stroke iskemik

Studi observasional pada pasien dengan stroke iskemik menunjukkan bahwa efek

dari Hct pada hasil adalah u-shaped, dengan Hb tinggi maupun rendah yang berhubungan

dengan hasil yang tidak menguntungkan (Diamond et al, 2003 ; Kramer et al, 2008).

Meskipun Hcts tinggi predisposisi iskemia otak dan mengurangi reperfusi, RCT telah gagal

untuk menunjukkan manfaat yang signifikan dari hemodilusi sederhana (Asplund, 2002 ;

Allport et al, 2005). Sebuah studi observasional memeriksa CBF pada pasien dengan stroke

iskemik menunjukkan bahwa otak DO2 maksimal dengan Ht 0, 40 -0 · 45, kisaran mirip

dengan yang pada sukarelawan sehat (0. 42 -0 · 45; Kusunoki et al, 1981 ; Gaehtgens &

Marx, 1987). Studi Diamond dari 1.012 pasien dengan stroke iskemik menunjukkan bahwa

hasil yang paling menguntungkan terjadi pada pasien dengan Hcts sekitar 0, 45 (Diamond et

al, 2003). Dampak dari transfusi pada pasien anemia dirawat di ICU setelah stroke iskemik

belum dievaluasi.

Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan target Hb rendah tertentu (atau

transfusi trigger) pada pasien dirawat di perawatan neurocritical setelah stroke iskemik.

Rekomendasi:

Pada pasien yang datang ke ICU dengan stroke iskemik akut Hb harus dipertahankan di atas

90 g/l (kelas 2D).

RBC transfusi untuk pasien dengan

Anemia merupakan faktor risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan dan

kematian untuk pasien dengan akut dan kronis IHD (penyakit jantung iskemik ) (Hajjar et al,

2010 ; Carson et al, 2011). Tidak diketahui apakah RBC transfusi memodifikasi hubungan

ini. Perfusi koroner terjadi terutama selama diastole, terutama ke ventrikel kiri, yang

memiliki permintaan tertinggi O2. Kadar O2 ER dari sistem koroner yang tinggi, yang berarti

bahwa pencocokan peningkatan permintaan O2 membutuhkan peningkatan aliran darah

koroner. Anemia menurunkan O2 darah persatuan volume dan penyakit koroner oklusi

membatasi aliran darah; faktor-faktor ini meningkatkan risiko iskemia. Selama penyakit

kritis, kerja jantung juga dapat meningkat secara signifikan sebagai akibat dari meningkatnya

kebutuhan O2 global, sementara hipotensi dan takikardia dapat mengurangi aliran darah

koroner diastolik. Oleh karena itu, masuk akal secara ilmu biologis bahwa anemia ditoleransi

buruk oleh pasien dengan IHD.

Penyakit jantung iskemik kronik (CIHD)

Dua penelitian kohort pada pasien perioperatif dan sakit kritis menemukan

hubungan antara anemia dan kematian pada pasien dengan IHD (Carson et al, 1996 ; Hebert

et al, 1997). Dalam kedua studi yang Hb di bawah 90-100 g/l dikaitkan dengan tingkat

kematian. Observasi ini diperkuat oleh orang lain yang menunjukkan hubungan antara

anemia dan kematian yang lebih tinggi pada populasi bedah umum, khususnya di kalangan

pasien yang lebih tua (Wu et al, 2001 ; Kulier et al, 2007). Dalam sidang TRICC, tidak ada

efek yang merugikan pada pasien yang dikelola dengan strategi transfusi restriktif. Proporsi

pasien yang menderita infark miokard (MI) pascapengacakan lebih tinggi pada kelompok

liberal (0, 7% vs 2, 9%, P=0, 02), dan secara keseluruhan efek samping jantung juga lebih

tinggi (13 · 2% vs 21, 0%, P <0, 01). Dalam analisis post hoc subkelompok dari 257 pasien

yang didokumentasikan sebagai menderita IHD pada awal, ada kecenderungan non-signifikan

terhadap mortalitas 30 hari yang lebih rendah di antara pasien yang dikelola dengan strategi

liberal (perbedaan 30-d survival 4,9% (95% CI 15,3% menjadi -5,6%); data ini menyarankan

kemungkinan manfaat dari penggunaan darah liberal pada pasien dengan IHD diketahui,

tetapi analisis subkelompok tidak begitu kuat. Sebaliknya, studi baru ini diterbitkan dalam

FOCUS lansia pasien yang menjalani operasi patah tulang pinggul, yang membandingkan

strategi liberal (Hb <100 g/l) dengan strategi restriktif (anemia simtomatik atau Hb <80 g/l),

tidak menemukan perbedaan angka kematian atau komplikasi kardiovaskular meskipun 40%

pasien memiliki IHD (Carson et al, 2011). Demikian pula, studi TRACS dibandingkan

dengan strategi transfusi liberal sejenis dan strategi ketat pada pasien yang menjalani operasi

jantung elektif dan tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas 30 hari atau morbiditas

berat antara kelompok (Hajjar et al, 2010). Meskipun percobaan ini tidak pada pasien sakit

kritis, keduanya termasuk pasien dengan risiko tinggi kejadian koroner.

Sindrom koroner akut

Tidak ada uji coba besar secara acak terhadap strategi transfusi untuk pasien

dengan sindrom koroner akut (ACS). Sebuah studi pilot kecil baru-baru ini di 45 pasien

dibandingkan transfusi liberal dan konservatif pendekatan pada pasien dengan penyelidikan

akut miokard (Cooper et al, 2011). Ukuran hasil utama kematian di rumah sakit, berulang MI

atau memburuknya gagal jantung kongestif terjadi pada delapan pasien dalam kelompok

liberal dan tiga di kelompok konservatif (38% vs 13%, P=0, 046). Sebagian besar bukti kami

saat ini didasarkan pada alasan fisiologis untuk menjaga konten O2 darah yang lebih tinggi,

dan data dari studi kohort. Pasien anaemia dengan perkembangan ke ACS memiliki hasil

yang lebih buruk (Guralnik et al, 2004). Populasi yang lebih tua, meluasnya penggunaan

terapi antiplatelet disertai kehilangan darah potensial selama prosedur revaskularisasi

perkutan, telah meningkatkan prevalensi anemia pada pasien dengan ACS. Wu et al (2001)

menganalisis sekitar 79 000 pasien AS dalam database Medicare berusia>65 tahun yang

mengalami MI akut. Setelah penyesuaian statistik untuk pembaur, transfusi meningkatkan

mortalitas 30-d untuk pasien dengan Ht <0, 33%; manfaat transfusi muncul tertinggi di antara

pasien dengan sebagian besar anemia berat (Wu et al, 2001). Dalam studi kohort terpisah,

data yang dianalisis dari percobaan intervensi non-transfusi untuk ACS (Rao et al, 2004 ;

Yang et al, 2005). Meskipun anemia dikaitkan dengan hasil pasien lebih buruk, studi ini tidak

menemukan manfaat dari transfusi di bawah Hb, dan transfusi dikaitkan dengan hasil yang

lebih buruk. Wu et al (2001) membandingkan dampak dari transfusi pada pasien dengan

elevasi segmen ST infark miokard (STEMI) dan non-STEMI. Dalam kelompok ini, anemia

(Hb <140 g/l) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada STEMI dan RBC transfusi

dikaitkan dengan penurunan risiko. Sebaliknya, untuk kasus-kasus non-STEMI, anemia

(<110 g/l) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, tetapi RBC transfusi dikaitkan dengan

peningkatan risiko. Lebih penelitian kohort baru-baru ini juga tidak menemukan manfaat

klinis dari transfusi ketika Hb adalah>80-90 g/l (Aronson et al, 2008 ; Alexander et al, 2009).

Semua studi kohort dibatasi oleh pengganggu, dan kualitas bukti rendah.

Rekomendasi:

1. Pasien anemia sakit kritis dengan angina stabil harus memiliki Hb dipertahankan>70 g/l,

tetapi transfusi ke Hb>100 g/l memiliki manfaat pasti (Kelas 2B).

2. Pada pasien yang menderita ACS Hb harus dipertahankan pada>80-90 g/l (kelas 2C).

Menyapih

Menyapih terdiri dari pembebasan dari ventilasi mekanis dan ekstubasi. Strategi

untuk meningkatkan kecepatan dan keberhasilan penyapihan adalah relevansi khusus karena

mereka mungkin baik secara klinis efektif dan hemat biaya. Berdasarkan casemix, sampai

dengan 25% dari pasien menunjukkan penyapihan tertunda, dan 5-10% terus membutuhkan

ventilasi pada 30 d (Membuat, 1995 ; Ely et al, 1996). Kegagalan ekstubasi dikaitkan dengan

peningkatan tujuh kali lipat kematian (Epstein et al, 1997 ; Jurban & Tobin, 1997).

Kegagalan penyapihan dapat dikaitkan dengan ketidakseimbangan dalam O2 penawaran dan

permintaan. Saat menyapih dimulai, DO2 mungkin dikurangi dengan Hb rendah dan curah

jantung rendah sementara kenaikan maksimal penyerapan O2 (VO2) terjadi karena kerja

ekstra dari pernapasan independen (Walsh & MacIver, 2009). Dua penelitian telah

menunjukkan hubungan antara anemia dan kegagalan untuk menyapih (Ouellette, 2005 ;

Silver, 2005). Meningkatkan DO2 dengan meningkatkan Hb menggunakan transfusi

berpotensi meningkatkan isi O2 arteri dan merupakan dasar fisiologis menggunakan RBC

transfusi untuk membantu penyapihan.

Schonhofer et al (1998) mempelajari penyakit paru obstruktif normal dan kronik

(PPOK) pasien dan mencatat bahwa transfusi mengurangi kerja pernapasan dalam kelompok

PPOK. Sebuah kecil, lima kasus pasien seri oleh penulis yang sama menyarankan transfusi

mungkin bermanfaat dalam menyapih berventilasi pasien PPOK anemia (Schonhofer et al,

1998). Namun, penelitian yang lebih besar dalam kelompok yang lebih heterogen pada pasien

yang diventilasi telah menunjukkan tidak ada manfaat baik dari transfusi, atau menyarankan

bahwa hal ini terkait dengan hasil yang buruk (Schonhofer et al, 1998 ; Hebert et al, 2001 b;

Vamvakas & Carven, 2002 ; Levy et al, 2005). Dua studi terbesar adalah analisis sub-

kelompok penelitian lain yaitu TRICC dan CRIT (Hebert, 1998 ; Hebert et al, 2001 b;

Corwin et al, 2004). Keduanya memberikan bukti lemah karena mereka tidak dirancang

untuk mengevaluasi penyapihan atau efek transfusi sel darah merah selama masa penyapihan.

Vamvakas dan Carven (2002), menyatakan bahwa transfusi dikaitkan dengan peningkatan

durasi ventilasi mekanis. Bukti yang tersedia tidak memungkinkan rekomendasi kuat khusus

untuk transfusi dan penyapihan dari ventilasi mekanik, tetapi data yang ada tidak mendukung

penggunaan strategi transfusi liberal.

Rekomendasi:

Transfusi sel darah merah tidak boleh digunakan sebagai strategi untuk membantu menyapih

dari ventilasi mekanis ketika Hb adalah >70 g/l (kelas 2D).

KESIMPULAN: TRANSFUSI DARAH ANEMIA PARADOKS

Anemia merupaka hal lazim dalam sakit kritis dan dikaitkan dengan hasil yang

merugikan. Saat ini tidak ada alternatif secara klinis atau biaya-efektif untuk transfusi sel

darah merah untuk cepat meningkatkan Hb dan mengembalikan O2 daya dukung. Data

prospektif dan pengamatan yang tersedia secara konsisten menunjukkan bahwa transfusi sel

darah merah ketika Hb adalah dalam 70-90 g/l tidak memiliki efek menguntungkan pada

hasil klinis baik dalam populasi umum kritis perawatan atau dalam subkelompok pasien

khusus untuk siapa pemikiran fisiologis untuk mengurangi toleransi anemia ada. Hal yang

penting, saat ini belum pasti apakah kurangnya efektivitas transfusi darah pada populasi ini

adalah karena anemia itu sendiri tidak mempengaruhi hasil atau karena risiko yang terkait

dengan transfusi sel darah merah yang disimpan saat keluar menimbang manfaat fisiologis.

Di masa depan, rancangan besar yang baik, percobaan prospektif terkontrol, dan acak

diperlukan untuk mengevaluasi lebih lanjut resiko untuk mendapatkan keuntungan

keseimbangan RBC transfusi dalam berbagai kondisi akut mengakibatkan penyakit kritis.

RINGKASAN REKOMENDASI

Perawatan intensif umum

Ambang batas transfusi 70 g/l atau di bawah, dengan target Hb kisaran 70-90 g/l,

harus menjadi standar untuk semua pasien sakit kritis, kecuali khusus komorbiditas

atau penyakit akut yang terkait dengan faktor pengubah pengambilan keputusan klinis

(Kelas 1B).

Pemicu transfusi tidak boleh melebihi 90 g/l pada kebanyakan pasien sakit kritis

(Kelas 1B).

Alternatif untuk transfusi sel darah merah

Erythropoietin tidak boleh digunakan untuk mengobati anemia pada pasien sakit kritis

sampai dengan data mengenai keselamatan lebih lanjut dan kemanjuran tersedia

(Kelas 1B).

Dengan tidak adanya bukti yang jelas dari kekurangan zat besi, suplemen besi rutin

tidak dianjurkan selama penyakit kritis (kelas 2D).

Teknik pengambilan sampel darah

Pengenalan perangkat konservasi darah harus dipertimbangkan untuk mengurangi

proses mengeluarkan darah terkait kehilangan darah (kelas 1C).

Pediatri tabung sampel darah bisa efektif untuk mengurangi kehilangan darah

iatrogenik (kelas 2C).

TRALI dan TACO

Penilaian klinis pratransfusi harus dilakukan termasuk kondisi medis yang bersamaan

meningkatkan risiko TACO (gagal jantung, gangguan ginjal, hipoalbuminemia,

overload cairan, kelas 1D).

Perhatian terhadap tingkat transfusi bersama dengan keseimbangan cairan cermat dan

penggunaan yang tepat dari penutup diuretik (misalnya furosemid) dapat mengurangi

risiko TACO (kelas 1D).

Pasien mengembangkan dispnea akut dengan hipoksia dan infiltrat paru bilateral

selama atau dalam waktu 6 jam transfusi harus hati-hati dinilai untuk kemungkinan

trali dan pasien harus dirawat di area perawatan kritis untuk terapi suportif dan

pemantauan (kelas 1D).

Setiap efek samping atau reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat

diselidiki dan dilaporkan melalui sistem manajemen risiko lokal dan juga untuk

National Haemovigilance Shemes (kelas 1D).

Lama penyimpanan sel darah merah

Dasar bukti tidak cukup untuk mendukung administrasi 'darah segar' untuk pasien

sakit kritis (Kelas 2B).

Sepsis

Pada resusitasi awal pasien dengan sepsis berat, jika ada bukti yang jelas tidak

memadai DO2, transfusi sel darah merah untuk target Hb 90-100 g/l harus

dipertimbangkan (kelas 2C).

Selama tahap selanjutnya dari sepsis berat, pendekatan restriktif untuk transfusi harus

diikuti dengan target Hb 70-90 g/l (Kelas 1B).

Perawatan neurocritical

Pada pasien dengan TBI target Hb harus 70-90 g/l (kelas 2D).

Pada pasien dengan TBI dan bukti iskemia serebral target Hb harus>90 g/l (kelas 2D).

Pada pasien dengan SAH target Hb harus 80-100 g/l (kelas 2D).

Pada pasien yang datang ke ICU dengan stroke iskemik akut Hb harus dipertahankan

di atas 90 g/l (kelas 2D).

Penyakit jantung iskemik

Pada pasien yang menderita ACS Hb harus dipertahankan pada>80 g/l (kelas 2C).

Pasien anemia sakit kritis dengan angina stabil harus memiliki Hb dipertahankan>70

g/l (kelas 2C).

Menyapih

Transfusi sel darah merah tidak boleh digunakan sebagai strategi untuk membantu

menyapih dari ventilasi mekanis ketika Hb adalah>70 g/l (kelas 2C).