relatif sedikit pasien dengan cedera kepala membutuhkan keterampilan operasi dari seorang ahli bedah saraf. Namun, kekhawatiran bahwa beberapa pasien dengan cedera kepala mati tidak perlu dan pasien lain menderita gejala sisa jangka panjang karena manajemen yang tidak pantas dibesarkan dalam laporan dari Royal College of Surgeons of England di 1.999,1 ini menyoroti kekurangan dalam penyediaan jasa cedera kepala untuk pasien, banyak dari mereka yang awalnya, dan kadang-kadang secara eksklusif dilihat oleh relatif dokter junior. The National Institute of Clinical Keunggulan telah menerbitkan masuk, CT scan dan spesialis Ahli bedah saraf guidelines. rujukan harus mengambil terkemuka peran dengan memastikan akses ke perawatan spesialis sesuai dan tepat waktu agar efektif, dan dengan erat berkolaborasi dengan petugas kesehatan lain untuk memastikan optimal jalur perawatan diatur.

epidemiologi

Cedera kepala terjadi pada semua kelompok umur, dengan insiden puncak pada laki-laki antara usia 16 dan 25 tahun dan puncak kedua pada orang tua yang memiliki insiden tinggi hematoma subdural kronis. Sebagian besar kepala cedera di Inggris ditutup daripada terbuka dan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas jalan, jatuh dan assaults

Hematoma evakuasi

The Glasgow Coma Scale adalah ukuran divalidasi dari tingkat kesadaran yang telah universal adopted.4 Ini adalah sangat penting dalam mengkomunikasikan informasi tentang status pasien. Usia, status neurologis, mekanisme cedera dan pupil reaksi semua input ke proses pengambilan keputusan ketika mengevaluasi kebutuhan hematoma evakuasi. Pertanyaan utama yang dibahas

oleh dokter bedah adalah:

1) Apakah tingkat kesadaran tertekan?

2) Apakah ada tanda-tanda lain dari mengangkat ICP (misalnya oculomotor palsy)?

3) Apakah scan menunjukkan hematoma atau memar dengan efek massa (pergeseran garis tengah / ventrikel penipisan / dilatasi kontralateral ventrikel / hilangnya waduk basal / penipisan sulcal)?

4) Apakah perluasan massa diantisipasi (misalnya kontusio)?

5) Dimana massa (lesi lobus temporal dianggap berbahaya karena asosiasi dengan herniasi uncal mengompresi otak tengah)?

Pertanyaan-pertanyaan ini harus cepat diatasi dan operasi apapun dilakukan dengan hal yang dirasa mendesak . itu Mayoritas prosedur membutuhkan kraniotomi lipatan besar . Ini menyediakan akses yang memadai ke otak trauma , potensi sumber perdarahan dan dapat berguna dalam mengurangi ICP jika flap tulang yang tersisa . Kulit kepala sayatan klasik selama bertahun- lesi meluas dalam tanda tanya bentuk untuk yang region.Modification pra - auricular sehingga posterior dahan flap

melewati posterior telinga meningkatkan kemudahan mengekspos daerah temporal dan parietal . Hematoma ekstradural biasanya mudah dievakuasi dan pendarahan dikendalikan oleh penempatan beberapa " halangan " jahitan sekitar pinggiran flap tulang dan halangan sentral stitch dari dura melalui 2 lubang bor di flap tulang . Hematoma subdural akut setelah cedera dampak rendah dalam tua sering dikaitkan dengan mudah digumpalkan kecil arteri kortikal . Setelah cedera kecepatan tinggi, subdural akut hematoma sering dikaitkan dengan kontusio dan mencerminkan cedera otak parah . Dalam kasus-kasus ekstrim yang " meledak " lobus mungkin jelas . Memar berdarah berat seperti mungkin memerlukan reseksi otak dalam bentuk lobektomi . Otak membutuhkan reseksi cepat tapi hati-hati operasi pramelestarikan tengah dan arteri serebral anterior. Hemostasis bisa sulit dicapai selama trauma operasi. Pencahayaan yang baik, akses yang sangat baik dan kesabaran diperlukan. Jika otak yang mendasari bengkak pada saat itu penutupan adalah bijaksana untuk meninggalkan dura terbuka, tidak menggantikan flap tulang dan menutup kulit kepala di lapisan anatomi. A subdural menguras kapiler multilumen (Yates) terowongan ke colostomy bag diterapkan pada kulit kepala menyediakan sangat efektif sarana luka drainage.An ICP monitor dimasukkan dalam semua kasus dengan pengecualian rumit ekstradural hematoma evakuasi di mana pemulihan yang cepat diantisipasi. Hematoma subdural kronis biasanya hadir dengan sakit kepala, kebingungan, tanda-tanda neurologis fokal atau dikurangi tingkat kesadaran beberapa minggu setelah kepala ringan trauma. Sering tidak ada riwayat trauma. Itu hematoma dikeringkan melalui 2 duri-lubang yang juga mengizinkan irigasi intraoperatif ruang subdural untuk menghapus puing-puing bekuan.

Manajemen perawatan kritis dari cedera kepala

Setelah penilaian awal dan resusitasi pasien dengan trauma craniocerebral - termasuk pengelolaan cedera yang mengancam jiwa - periode intensif yang mendukung peduli dengan pemantauan multimodality dilembagakan untuk mencegah penghinaan sekunder ke otak. Banyak pusat sekarang menggunakan protokol didorong terapi selama fase ini perawatan

pemantauan

Pemantauan tekanan intrakranial digunakan dalam semua kepala pasien cedera dengan kelainan pada CT scanyang tidak mematuhi perintah. Monitor biasanya ditempatkan di daerah frontal kanan melalui lubang bor putar. Karena sebuah saluran ventrikel eksternal ditempatkan di lebih dari 50% dari terluka parah pasien posisi yang tepat dari ICP Monitor harus mampu menampung sekitar ventriculostomy sayatan.

Tekanan intrakranial dan perfusi serebral manajemen tekanan

Pemantauan terus menerus dari tekanan darah arteri dan perhitungan rata-rata tekanan perfusi serebral ( CPP ) adalah dilakukan ( CPP = berarti arteri BP - rata-rata ICP ) .5 Manajemen ICP dilakukan sesuai dengan algoritma pada Gambar 1 . ICP dari < 25 mmHg dan berarti CPP > 70 mmHg ditargetkan . manuver sederhana sering digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial termasuk memastikan drainase vena tidak terhalang oleh kaset tabung endotrakeal , elevasi kepala 20 - 30o , menghindari hipoksia dan siklus ekspirasi yang berkepanjangan dan mempertahankan normothermia . Jika ICP dinaikkan CT scan akan mengecualikan hematoma signifikan atau memar . Ventrikulomegali pada tahap awal ini tidak biasa tetapi penempatan dari EVD biasanya akan mengurangi ICP jika ventrikel tidak sepenuhnya dihapuskan . Jika kateter ventrikel belum mengakibatkan CSF pada kedalaman 7cm lintasan tidak benar . Periksa entry point tidak terlalu jauh anterior ( harus hanya anterior sutura koronal ) , memastikan bahwa pada bidang AP ujungnya diarahkan ke tragus dan langsung kateter dari situs masuk menuju garis tengah di menargetkan mendalam , dalam bidang koronal . Kateter terowongan posterior untuk tetap jelas dari setiap berikutnya bifrontal tutup craniectomy .

PaCO2 manipulasi dan oksimetri vena jugularis( sJvO2 )

Tahap berikutnya dari perawatan melibatkan pemantauan lebih lanjut pasien dengan oksimetri vena jugularis dan penggunaan support.6 Pengurangan inotropik dari PaCO2 arteri dapat mengurangi volume darah intrakranial karena kapasitansi penyempitan pembuluh mengurangi tekanan intrakranial. Namun, data otak PET aliran darah awal menunjukkan bahwa pendekatan semacam itu dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri dan iskemia serebral relatif. vena jugularis oksimetri karena itu digunakan sebagai alat untuk titrasi hiperventilasi dengan respon metabolik serebral global. Jika sJvO2 berkurang di bawah 60% keadaan relatif iskemia ada dan ini mungkin akan diperburuk oleh pengurangan lebih lanjut dari PaCO2.

inotropik

Augmentation tekanan arteri rata-rata dapat membantu pengiriman oksigen dan glukosa ke otak mencegah perkembangan yang sitotoksik edema dan mengurangi ICP. Namun tekanan intrakranial dapat meningkat dengan dukungan tekanan karena hilangnya autoregulasi otak, menghasilkan sirkulasi serebral pasif yang meningkat dalam arteri tekanan menyebabkan elevasi lebih lanjut ICP karena tekanan gelombang dan edema vasogenik. Dalam praktek klinis respon adalah variabel, manuver karena itu terapi membutuhkan pemantauan yang cermat. Augmentation dari CVP untuk 8 atau 10 cm memastikan Volume peredaran darah yang memadai hadir sebelum meningkatkan stroke volume dengan inotropik. Norepinefrin tampaknya lebih mudah diprediksi dan efisien at menambah CPP bila dibandingkan dengan dopamine.

osmoterapi

Penurunan ICP setelah pemberian manitol telah baik documented.8 Modus tindakan secara tradisional dianggap berasal dari efek diuretik osmotik oleh mana air mengikuti gradien osmotik dari cedera otak ke kompartemen vaskular di seluruh boodbrain- barrrier. Mekanisme mendalilkan tindakan lainnya termasuk efek radikal bebas, augmentasi volumetrik dan meningkatkan aliran kapiler karena rheologisifat manitol. Agen osmotik lainnya seperti sebagai hipertonik (7,5%) garam juga menjalani klinis percobaan untuk menentukan apakah mereka memiliki terapeutik divalidasi peran dalam pengelolaan mengangkat ICP

hipotermia

Hipertermia meningkatkan tingkat metabolisme jaringan otak dan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk dari cedera kepala. Namun, percobaan multisenter acak baru-baru ini besar hipotermia dalam pengelolaan kepala heterogen Populasi terluka belum memiliki kasus untuk luas penggunaan ini therapy.9 Penggunaan selektif hipotermia mungkin cocok dalam beberapa sub kelompok pasien, misalnya yang dengan mengangkat ICP.

Elevasi Refractory dari ICP

Elevasi refraktori ICP dapat menghasilkan situasi kebuntuan selama manajemen perawatan intensif kepala cedera pasien . Penghinaan sekunder seperti hipoksia dan hipovolemia dapat menyebabkan ICP akut diangkat dan penurunan CPP yang mengancam nyawa . Sebuah terapi craniectomy decompressive meningkatkan volumetrik kapasitas rongga tengkorak dapat mengurangi secara signifikan ICP dan mungkin bermanfaat dalam kelompok ini patients. The RESCUE trial mengevaluasi prosedur ini . Barbiturat mengurangi permintaan metabolik otak dan telah didalilkan mengurangi edema sitotoksik . Namun, penggunaannya kontroversial dengan bukti buruk didefinisikan base. thiopentone adalah kardiotoksik dan menginduksi berkepanjangan keadaan koma yang menghalangi penilaian klinis tingkat sadar dan melakukan penarikan pengobatan berlarut-larut masalah . Untuk menghindari penggunaan yang tidak tepat , infus adalah hanya dipertimbangkan jika elevasi ICP refrakter dan pengurangan ICP diamati setelah pemberian dosis uji .

Hasil setelah cedera kepala

defisit neuropsikologi

Kelangsungan hidup dengan cacat sedang atau berat adalah umum setelah semua nilai dari cedera kepala . Bahkan setelah cedera ringan 47 % dari pasien telah menonaktifkan neuropsikologis persisten disfungsi lobus frontal deficits.12 paling sering terjadi mengakibatkan hilangnya motivasi

dan drive, meningkat fatiguability , konsentrasi dan perhatian defisit , masalah cacat pemecahan dan daya tahan kognitif terganggu . ditambah dengan kurangnya wawasan dan hilangnya penghakiman sosial yang parah cacat sosial dapat terjadi. Temporal penyebab kerusakan lobus defisit memori , kesulitan menemukan kata , lekas marah , suasana hati labil , depresi , kecemasan dan kehilangan harga diri . SSRI mungkin berguna dalam mengelola komplikasi ini . Sayangnya hanya sebagian kecil pasien ini menerima bantuan dari seorang spesialis dalam rehabilitasi , seorang neuropsikolog klinis atau pelayanan sosial . Peningkatan penyediaan rehabilitasi fasilitas yang diperlukan untuk meminimalkan kognitif dan sosial sequelae cedera . Penilaian kebutuhan rehabilitasi adalah diperlukan pada tahap awal oleh semua pasien dengan menengah dan cedera kepala berat dan transfer ke sumur - sumber daya yang pusat rehabilitasi dengan fisioterapi , bicara dan bahasa terapi , terapi okupasi dan neuropsikologi adalah tepat ketika pasien secara medis dan pembedahan stabil . Meskipun beberapa cacat berat atau vegetatif pasien akhirnya akan memerlukan transfer ke perawatan Fasilitas keputusan seperti itu tidak boleh dilakukan drastis

Epilepsi pasca -trauma

Pasien cedera kepala ventilasi dapat mempertahankan kejang okultisme kegiatan yang merupakan penyebab potensial intrakranial tekanan. EEG monitoring untuk mengecualikan cocok sebagai iuran yang Faktor Oleh karena itu tepat pada pasien dengan refraktori mengangkat ICP . Secara keseluruhan , sampai dengan 5 % dari pasien mempertahankan awal pasca-trauma epilepsi - didefinisikan sebagai kejang dalam waktu 1minggu dari cedera . Biasanya pasien tersebut diberikan intravena fenitoin pada , atau segera setelah itu, saat fit . itu Sebagian besar pasien tidak mengembangkan jangka panjang epilepsi dan penggunaan jangka panjang antikonvulsan tidak menguntungkan . Insiden jangka panjang epilepsi pasca-trauma adalah dipengaruhi oleh jenis dan tingkat keparahan cedera otak . Fraktur depresi dengan air mata dural dan intraparenchymal cedera keduanya berhubungan dengan epilepsi jangka panjang di lebih dari 25 % kasus . 50 % dari pasien tersebut akan memiliki mereka fit pertama dalam waktu 1 tahun dari cedera dengan lebih dari 80 % memiliki cocok dalam 4 tahun dari cedera . Namun, signifikan minoritas akan mempertahankan kejang pertama lebih dari satu dekade setelah yang trauma. Didirikan antikonvulsan seperti natrium valproate atau carbamazepine sesuai lini pertama obat pada pasien ini .

jalur perawatan

Standarisasi sistem perawatan untuk cedera kepala pasien membutuhkan pendekatan multi-faceted dengan peningkatan sumber daya. Renovasi dan perluasan kecelakaan dan bagian gawat darurat dengan ketentuan ranjang observasi telah diakui sebagai nasional persyaratan dan sedang berlangsung. Perbaikan dalam infrastruktur departemen radiologi, dengan sepenuhnya banyak staf CT scanner dan fasilitas transfer gambar, adalah diperlukan. Lebih ranjang perawatan intensif bedah saraf dan fasilitas rehabilitasi yang diperlukan di hampir semua wilayah. The departemen kesehatan dan pelayanan sosial harus bekerja di kemitraan untuk melayani kebutuhan pasien dan keluarga mereka. Program pendidikan kedokteran berkelanjutan bagi dokter di semua spesialisasi yang

terlibat dalam perawatan cedera kepala harus menyertakan sesi dialokasikan untuk kepala manajemen cedera, untuk memastikan perbaikan dalam manajemen digabungkan dalam praktek klinis.