Juknis pengisian laptah

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1. Nomor Kode RS

Diisi sesuai dengan kode rumah sakit yang diperoleh dari registrasi

rumah sakit pada Kementerian Kesehatan RI.

2. Tanggal Registrasi

Diisi tanggal yang tercantum dalam sertifikasi registrasi.

3. Nama Rumah Sakit

Diisi sesuai dengan nama rumah sakit saat ini, dengan menggunakan

Huruf Kapital.

4. Jenis Rumah Sakit

Diisi sesuai Keterangan Tabel 4 Jenis Rumah Sakit.

5. Kelas Rumah Sakit

Diisi sesuai Keterangan Tabel 5 Kelas Rumah Sakit. Untuk Rumah Sakit

milik Kemenkes / Pemprov / Pemkab / Pemkot / dll diisi A, B, C, D atau

Tanpa Kelas. Untuk Rumah Sakit milik TNI / Polri diisi 1, 2, 3, 4 atau

Tanpa Kelas.

6. Nama Direktur RS

Diisi dengan jelas nama dan gelar Direktur Rumah Sakit yang

bersangkutan.

7. Nama Penyelenggara RS

Diisi dengan nama penyelenggara rumah sakit.

8. Status Penyelenggara

Diisi sesuai dengan keterangan Tabel 6 Status Penyelenggara Rumah

Sakit (Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pasal 20-23).

9. Alamat / Lokasi RS

Diisi dengan alamat lengkap keberadaan rumah sakit meliputi nama

jalan, kab/kota, kode pos, no. telepon, no. fax, alamat email, no. telp

bag. Umum/Evapor, dan website rumah sakit.

10. Luas Rumah Sakit

Diisi dengan luas lahan yang dimiliki rumah sakit baik tanah maupun

bangunan dalam satuan meter persegi.

11. Surat Izin Operasional

Diisi dengan nomor surat, tanggal diterbitkan surat izin operasional,

instansi yang mengeluarkan surat izin operasional, sifat dan masa

berlaku izin operasional rumah sakit (batas habis tanggal berakhirnya izin

operasional).

12. Surat Penetapan Kelas

Diisi dengan nomor surat, tanggal diterbitkan surat penetapan kelas,

instansi yang mengeluarkan surat penetapan kelas, sifat dan masa

berlaku surat penetapan kelas rumah sakit.

13. Akreditasi RS

Diisi sesuai keterangan Tabel 7 untuk pentahapan akreditasi rumah

sakit dan masa berlakunya (cara pengisian tanggal/bulan/tahun

(DD/MM/YYYY)), status akreditasi rumah sakit (penuh/ bersyarat/ gagal)

dan tanggal akreditasi rumah sakit.

14. Jumlah Tempat Tidur

Diisi dengan jumlah tempat tidur di masing-masing ruang Perinatologi,

Kelas VVIP, Kelas VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III.

15. Sebaran Tempat Tidur

Diisi jumlah tempat tidur di ruang ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU, ruang

isolasi, ruang IGD (ruang observasi di IGD), ruang bersalin, ruang

operasi, dan ruang Perinatologi.

“Untuk ruang Perinatologi bila di rumah sakit masuk dalam ruang rawat

inap maka jumlah tempat tidur diisikan di baris 14.1 maupun 15.10.”

16. Ambulans

Diisi jumlah masing-masing item ambulans beserta kondisinya, bila tidak

tersedia jenis ambulans yang dimaksud diisi dengan angka 0.

17. SIM RS

Diisi dengan angka 1 bila terdapat SIM RS (walaupun hanya pada billing

system saja), angka 0 bila tidak terdapat SIM RS di rumah sakit.

18. Bank Darah / UTDRS

Diisi dengan angka 1 bila terdapat Bank darah/UTDRS , angka 0 bila

tidak terdapat Bank Darah / UTDRS di rumah sakit.

19. Layanan Unggulan / Peralatan Canggih

Diisi jenis layanan unggulan yang terdapat di rumah sakit yang

merupakan pengembangan layanan di rumah sakit tetapi tidak

termasuk dalam program wajib rumah sakit (antara lain PONEK, TB

DOTS, VCT, dll) dan peralatan canggih yang dimiliki rumah sakit. Definisi

Operasional Peralatan Canggih adalah alat kesehatan dengan harga

mahal yang memiliki kemampuan mendiagnosis dan terapi serta

keberadaannya masih jarang dimiliki oleh rumah sakit lain.

20. Tingkat Efektivitas Pengelolaan Rumah Sakit

Masing-masing item diisi kondisi pada tiga tahun berturut-turut yaitu

tahun 2012, 2013, dan 2014.

20.1 Instalasi Gawat Darurat

Diisi jumlah penderita laki-laki dan perempuan yang berkunjung di

IGD, serta total kunjungan selama satu tahun yang bersangkutan.

20.2 Instalasi Rawat Jalan

Diisi jumlah pasien yang berkunjung di Instalasi Rawat Jalan

selama satu tahun yang bersangkutan meliputi pasien baru dan

lama, laki-laki dan perempuan, serta total kunjungan.

Pasien baru adalah pasien / pengunjung yang baru pertama kali

datang di rumah sakit dan dapat melakukan beberapa

kunjungan di beberapa poliklinik sebagai kunjungan baru dengan

kasus baru. Setiap pasien baru rumah sakit diberikan nomor

rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan

dibuatkan folder Rekam Medik. Nomor rekam medik hanya

diberikan satu kali seumur hidup.

Pasien Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua

dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau

berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan

kasus lama dan kasus baru. Untuk pasien lama tidak mendapat

Nomor Rekam Medik lagi.

20.3 Instalasi Rawat Inap

a. Jumlah TT

Yang dimaksud dengan jumlah TT adalah jumlah

keseluruhan tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat

inap (Perinatologi, Kelas VVIP, Kelas VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas

III). Jumlah tempat tidur ini bukan kapasitas tempat tidur.

Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur

yang digunakan untuk bersalin, tempat pemulihan, kamar

tindakan, untuk pemeriksaan unit rawat jalan (umum,

spesialisasi,dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi dan

klinik unit gawat darurat).

b. Jumlah pasien masuk

Diisi sesuai dengan jumlah pasien masuk ruang rawat inap

selama satu tahun yang bersangkutan yang dibedakan

berdasarkan jenis kelamin.

c. Jumlah pasien keluar hidup

Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup (sembuh,

dirujuk atau pulang paksa) selama satu tahun yang

bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.

d. Jumlah pasien keluar mati

Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar mati selama satu

tahun yang bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis

kelamin. Pasien keluar mati sama dengan penjumlahan pasien

mati < 48 jam dan pasien mati ≥ 48 jam.

e. Jumlah pasien mati < 48 jam

Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48

jam dirawat di rumah sakit selama satu tahun yang


f. Jumlah pasien mati ≥ 48 jam

Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati dalam atau lebih

dari 48 jam dirawat di rumah sakit selama satu tahun yang


g. Jumlah lama dirawat

Diii sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang

sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu

tahun yang bersangkutan. Lama dirawat (LD) menunjukkan

berapa hari lamanya seorang pasien dirawat inap pada

suatu episode perawatan. Cara menghitung LD yaitu

dengan menghitung selisih antara tanggal pulang (keluar

dari RS, hidup maupun mati) dengan tanggal masuk RS.

Jadi untuk menghitung LD dibutuhkan data tentang tanggal

masuk dan keluar (baik keluar hidup maupun mati) dari

setiap pasien.

Contoh:

Pasien Tanggal

Masuk

Tanggal

Keluar

Lama Dirawat

A 10 Mei 15 Mei 15 – 10 = 5 hari

B 13 Mei 20 Mei 20 – 13 = 7 hari

h. Jumlah hari perawatan

Diisi sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien

yang dirawat selama satu tahun. Hari perawatan (HP)

menunjukkan banyaknya beban merawat pasien dalam satu

periode. Jadi satuan untuk HP adalah “hari-pasien”. Cara

menghitung HP berbeda dengan cara menghitung LD, pada HP

menghitung juga jumlah pasien sisa atau pasien awal, pasien

yang baru masuk baik dari luar RS ataupun pindahan dari

ruang lain dan keluar pada hari atau periode yang sama

meskipun saat dilakukan sensus pasien sudah tidak ada lagi

(Cut of Point jam 00.00 atau tergantung dari kebijakan

Rumah Sakit masing-masing). Contoh pasien masuk tanggal 5

jam 21.00, pasien keluar tanggal 11 Jam 06.00. LD: 11-5= 6

hari. HP (sensus HP dilakukan pada tgl 11 Jam 13.00) maka

HP: 7 hari. Meskipun sensus perhitungan dilakukan pada

pukul 13.00 disaat pasien sudah tidak ada di RS karena

sudah memasuki hari baru.

21. Tingkat Efesiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit

Masing-masing item diisi kondisi pada tiga tahun berturut-turut yaitu

tahun 2012, 2013, dan 2014 serta rata-rata (jumlah tiga tahun berturut-

turut dibagi tiga).

Pengisian dengan angka tanpa menuliskan lagi satuan.

a. BOR RS (termasuk BOR perinatologi) (%)

Bed Occupancy Rate (BOR) RS yaitu prosentase pemakaian tempat

tidur di rumah sakit pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini

memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan

tempat tidur rumah sakit.

Adapun rumus BOR itu adalah :

Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR = Jumlah TT x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

Nilai parameter BOR yang ideal antara 60-85 %

b. TOI (hari)

Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur

tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini

juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat

tidur.

Adapun rumus TOI itu adalah :

( Jumlah TT x Periode ) – Hari Perawatan TOI = Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1-3 hari.

c. BTO (kali)

Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur

pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu

satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini

memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur.

Adapun rumus BTO itu adalah :

Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO = Jumlah Tempat Tidur

Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50

kali.

d. ALOS (hari)

Average Lenght on Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang

pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat

efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan,

apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal

yang perlu pengamatan lebih lanjut.

Adapun rumus ALOS itu adalah :

Jumlah lama dirawat ALOS = Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari.

e. GDR (‰)

Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk

setiap 1000 penderita keluar. Dihitung keseluruhan dan berdasarkan

jenis kelamin.

Adapun rumus GDR itu adalah :

Jumlah pasien mati seluruhnya GDR = x 1000‰ Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Jumlah pasien laki-laki mati GDR laki-laki = x 1000‰ Jumlah pasien laki-laki keluar (hidup + mati)

Jumlah pasien perempuan mati GDR perempuan = x 1000‰ Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)

Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.

f. NDR (‰)

Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah

dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini

memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Dihitung

keseluruhan dan berdasarkan jenis kelamin.

Adapun rumus NDR itu adalah :

Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR = x 1000‰ Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Jumlah pasien laki-laki mati > 48 jam dirawat NDR laki-laki = x 1000‰ Jumlah pasien laki-laki keluar (hidup + mati)

Jumlah pasien perempuan mati > 48 jam dirawat NDR perempuan = x 1000‰ Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)

Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25

per 1000 penderita keluar.

BAB III GAMBARAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

1. Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit (........isi nama RS........),

Kota/Kab (……isi nama Kota/Kab……) Tahun …….

Data ketenagaan rumah sakit diisi berdasarkan jumlah dan status

kepegawaian tenaga medis dan tenaga non medis yang dimiliki rumah

sakit baik fungsional maupun struktural.

Tenaga tetap adalah tenaga yang bekerja di rumah sakit secara purna

waktu dan berstatus pegawai tetap.

2. Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Tahun (n) dan Rencana

Pemenuhan Kebutuhan

Diisi sesuai dengan kebutuhan tenaga di rumah sakit dan rencana

pemenuhan kebutuhan pada tahun berikutnya beserta upaya yang

akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan tersebut.

3. Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga IGD, ICU dan OK

Diisi sesuai dengan pelatihan-pelatihan teknis yang telah diikuti

tenaga medis dan paramedis rumah sakit yang bertugas di ruang IGD,

ICU dan OK, yang menunjang kompetensi masing-masing profesi.

Dikatakan pelatihan yaitu minimal 30 jp.

BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT

1. Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan (Sales Growth Rate)

Penilaian SGR untuk mengetahui tingkat pertumbuhan rumah sakit

berdasar kenaikan pendapatan rumah sakit.

Pendapatan tahun ini – pendapatan tahun sebelumnya

SGR = x 100 % Pendapatan tahun sebelumnya

2. Laporan dan Perkembangan Cost Revovery

Peningkatan Cost Recovery Rate (CRR), yaitu nilai dalam persen yang

menunjukkan seberapa besar kemampuan Rumah Sakit menutup

biayanya (Cost) dibandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien

(Revenue). Secara singkat CRR adalah perbandingan antara seluruh

pendapatan dengan seluruh biaya produksi. Proses ini menghasilkan

seberapa besar subsidi diberikan kepada pasien, baik pasien umum

maupun pasien askes.

Total revenue CRR Total = x 100 %

Total cost (termasuk gaji untuk mengakomodir RS swasta)

3. Rasio Keuangan

1. Current ratio (CR) yaitu kemampuan perusahaan membayar

hutang yang harus segera dipenuhi dengan aktiva lancar (Riyanto,

2001:332). Current ratio dapat dihitung dengan membandingkan

antara jumlah aktiva lancar dengan hutang lancar. Aktiva lancar

menggambarkan alat bayar dan diasumsikan semua aktiva lancar

benar-benar bisa digunakan untuk membayar. Sedangkan hutang

lancar menggambarkan kewajiban yang harus dibayar dan

diasumsikan kewajiban yang benar-benar harus dibayar.

Aktiva lancar (Current Assest)

Current Ratio = x 100 %

Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

2. Quick Ratio adalah kemampuan untuk membayar hutang yang harus

segera dipenuhi dengan aktiva lancar yang lebih likuid. Rasio ini

merupakan ukuran kemampuan perusahaan dalam memenuhi

kewajiban-kewajiban jangka pendek dengan asset yang dimiliki rumah

sakit.

Kas + Bank + Piutang Quick Ratio = x 100 % Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

3. Cash Ratio adalah rasio yang digunakan untuk mengukur

kemampuan perusahaan dalam membayar kewajiban jangka

pendek dengan kas yang tersedia dan yang disimpan di Bank.

Kas + Bank Cash Ratio = x 100 % Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

4. Return on Investment (ROI) merupakan salah satu jenis rasio

profitabilitas yang mengukur suatu tingkat keuntungan rumah sakit

dari jumlah investasi. Dimana ROI merupakan presentasi penerimaan

yang diterima dibarangkan investasi yang ditanam.

Laba ROI = x 100 % Rata-rata Investasi

5. Debt to Total Asset Ratio merupakan perbandingan antara

hutang lancar dan hutang jangka panjang dan jumlah seluruh

aktiva diketahui. Rasio ini menunjukkan berapa bagian dari

keseluruhan aktiva yang dibelanjai oleh hutang. Total Hutang

DTA = x 100 % Total Aktiva

6. Debt to Equity Ratio (DER) adalah rasio antara hutang rumah sakit

dengan modal yang dimilikinya. Total Hutang

DER = x 100 % Ekuitas / Modal

4. Analisa Rasio Keuangan

Diisi penjelasan analisa trend (naik/turun/fluktuatif) dan kesimpulan (baik/tidak baik)

masing-masing rasio keuangan pada tiga tahun terakhir.

5. Sumber Anggaran, Penggunaan dan Realisasi

Diisi sumber anggaran yang diperoleh rumah sakit pada tahun 2014 dari

berbagai sumber (APBD I, APBD II, APBN, DAK, DBHCHT, Lainnya), masing-

masing meliputi alokasi, penggunaan dan realisasi.

1. Alokasi merupakan anggaran yang diterima oleh rumah sakit

(dalam bentuk uang (rupiah)).

2. Penggunaan merupakan anggaran yang digunakan oleh rumah sakit

(dalam bentuk uang (rupiah)).

3. Realisasi merupakan prosentasi anggaran yang digunakan

dibandingkan dengan alokasi dana (%).

CATATAN

Pengisian bab IV wajib diisi oleh rumah sakit pemerintah/ BUMN/ TNI/ POLRI.

BAB V KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

a. Trend Jumlah Kunjungan IGD

Diisi jumlah kunjungan IGD dalam satu tahun yang bersangkutan

berdasarkan cara pembayaran pasien (Umum, BPJS, Asuransi lainnya,

Jamkesmasda, SPM) pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,

2014). BPJS diisikan pada tahun 2014, sedangkan Jamkesmasda, SPM,

dan asuransi lainnya tetap diisi mulai tahun 2012, yang masuk dalam

kategori asuransi lainnya adalah asuransi yang diselenggarakan oleh

swasta sperti prudential, axa dll.

b. Jumlah Tenaga IGD dan Pengembangan SDM

Diisi sesuai dengan jumlah tenaga yang ada di Instalasi Gawat Darurat sesuai

jenis ketenagaannya dan jumlah tenaga IGD yang sudah mendapatkan

pelatihan kegawatdaruratan berdasarkan jenis ketenagaan.

Dicantumkan juga masa berlaku (bulan dan tahun berakhirnya) untuk

sertifikat kompetensi. Pelatihan penanggulangan kegawat daruratan

adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau

Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau

sejenisnya (ATLS, ACLS),dll. Keterangan diisi dengan huruf V sesuai

dengan kondisi keberadaan SDM di Instalasi Gawat Darurat (on site

/ oncall).

Dokter spesialis : 4 besar + anestesi sesuai standar IGD (Kepmenkes

856/ Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar IGD Rumah Sakit).

c. Sistem Komunikasi Kegawatdaruratan

Diisi jumlah alat komunikasi yang tersedia di rumah sakit baik

radiomedik (dirinci masing-masing yang tersedia di IGD dan

ambulance), frekuensinya (untuk radiomedik), nomor yang bisa

dihubungi (untuk telepon), serta jumlah call emergency (panggilan

kegawatdaruratan) yang masuk melalui masing-masing alat tersebut.

d. Sepuluh Besar Kasus/Penyakit Instalasi Gawat Darurat (True

Emergency)

Diisi 10 (sepuluh) diagnose penyakit terbanyak yang pernah ditangani

di IGD diurutkan mulai yang terbesar, beserta kode ICD 10 dan jumlah

kasus dari masing-masing diagnosa penyakit tersebut dan dihitung

persentase dari total kasus yang ditangani di IGD.

2. Kegiatan Rujukan

a. Kegiatan Rujukan IGD

Diisi jumlah pasien yang ditangani di IGD berdasarkan jenis pelayanan

yaitu Bedah, Non Bedah, Kebidanan, Psikiatri dan Anak.

Total pasien rujukan diisi jumlah penderita yang datang ke IRD yang

berasal dari rujukan instasi kesehatan, petugas kesehatan, polisi, dan

hukum.

Non Rujukan diisi penderita yang datang ke rumah sakit atas dasar

kemauan sendiri (keluarga).

Dirawat diisi jumlah penderita yang setelah diperiksa memerlukan

perawatan lebih lanjut di rumah sakit.

Dirujuk diisi jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk

ke rumah sakit lain yang lebih mampu menangani.

Pulang diisi jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang

setelah ditangani di IGD.

Total kematian di IGD diisi jumlah penderita yang meninggal dunia di

IGD baik yang dibedakan kematian penderita yang belum ditangani /

datang dalam keadaan meninggal dunia dan kematian penderita yang

sudah ditangani.

b. Kegiatan Rujukan

Kegiatan rujukan meliputi Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat

Inap. Pasien

Pasien Rujukan dari Bawah adalah pasien yang diterima dari unit-

unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik

pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke

unit-unit yang mengirim. Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang

diterima dari puskesmas, fasilitas kesehatan lain, RS lain, dan

jumlah pasien yang dirujuk kembali ke sarana kesehatan yang

mengirim untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan

perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.

Pasien Dirujuk ke Atas adalah pasien yang dikirim dari suatu unit

kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan lebih

lanjut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang

mengirim.

Pasien Rujukan diisi sesuai dengan jumlah pasien rumah sakit yang

dirujuk ke atas (ke RS lain yang lebih mampu menangani) yang

sebelumnya berasal dari fasilitas kesehatan lain.

Pasien Datang Sendiri diisi sesuai dengan jumlah pasien yang

dirujuk ke atas (ke RS lain yang lebih mampu menangani) dan pasien

tersebut sebelumnya datang sendiri atau tidak berasal dari rujukan

fasilitas kesehatan lainnya.

Diterima Kembali diisi sesuai dengan jumlah pasien yang diterima

kembali setelah pasien tersebut dirujuk ke atas.

c. Rekapitulasi Sepuluh Besar Kasus Rujukan

Diisi sepuluh besar diagnosa kasus rujukan.

3. Pelayanan Rawat Jalan

a. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan

Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah

satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun tersebut berdasarkan

jenis kelamin.

Kunjungan Lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan

baru, pada tahun tersebut berdasarkan jenis kelamin.

Total kunjungan diisi jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama.

b. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan

Data sepuluh besar penyakit rawat jalan merupakan rekapitulasi

dari jumlah banyaknya kasus pada unit rawat jalan untuk satu tahun.

Diisi berdasarkan urutan 10 (sepuluh) kasus terbanyak. Kode ICD 10

diisi sesuai dengan kode ICD 10 penyakit tersebut.

3. Pelayanan Rawat Inap

a. Kegiatan Rawat Inap

Jumlah Pasien diisi jumlah pasien yang mendapat pelayanan rawat

inap di masing-masing jenis layanan di rumah sakit selama satu

tahun.

Pasien Keluar Hidup diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup

(sembuh, dirujuk, pulang paksa) setelah mendapat pelayanan rawat

inap di rumah sakit selama satu tahun yang bersangkutan yang

dibedakan jenis kelamin.

Pasien Keluar Mati < 48 jam diisi sesuai dengan jumlah pasien

mati kurang dari 48 jam setelah mendapat pelayanan rawat inap

di rumah sakit selama satu tahun yang bersangkutan yang

dibedakan jenis kelamin.

Pasien Keluar Mati ≥ 48 jam diisi sesuai dengan jumlah pasien mati

dalam 48 jam dan lebih setelah mendapat pelayanan rawat inap di

rumah sakit selama satu tahun yang bersangkutan yang dibedakan

jenis kelamin.

Jumlah Lama Dirawat diisi sesuai dengan total lama dirawat dari

pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati) setelah

mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit selama satu tahun

bersangkutan.

Jumlah Hari Rawat diisi sesuai dengan total hari rawat dari semua

pasien yang mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit selama

satu tahun yang bersangkutan.

Perincian Total Hari Rawat diisi sesuai dengan jumlah hari rawat

pasien berdasarkan kelas (VVIP, VIP, Kelas I, kelas II, Kelas III)

selama satu tahun yang bersangkutan.

b. 10 Besar Penyakit Kegiatan Rawat Inap

c. Diagnosis Kematian Rawat Inap

Diisi sesuai dengan 10 besar jenis penyakit penyebab kematian

itu di Instalasi Rawat Inap.

4. Pelayanan Bedah

a. Jumlah Operasi

Diisi sesuai dengan kegiatan operasi yang dilakukan menurut

golongan operasi dan spesialisasi.

Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu

operasi khusus, operasi besar, operasi sedang, dan operasi kecil.

5. Pelayanan Persalinan, Perinatologi dan Neonatologi

a. Hasil Pelayanan Persalinan

Hasil pelayanan persalinan diisi berdasarkan jumlah kasus penderita

dan jumlah pasien meninggal sesuai dengan jenis pelayanan dan asal

pasien.

Penderita rujukan adalah penderita yang diterima dari unit-unit

yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik di

rumah sakit tersebut dengan membawa surat rujukan dari unit yang

merujuk pada saat penderita tiba di rumah sakit.

Penderita datang sendiri adalah penderita yang datang sendiri ke

rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit tersebut

dan bukan kiriman dari unit lain.

Penderita dirujuk adalah penderita yang dikirim dari rumah sakit

kepada unit lain yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan

yang lebih sempurna.

Apabila diketahui tidak terdapat kasus kematian ibu, harap tabel

tidak dibiarkan kosong, namun diisi dengan angka 0.

b. Hasil Pelayanan Perinatologi dan Neonatologi

Hasil pelayanan perinatologi dan neonatologi diisi berdasarkan jumlah

kasus bayi dan jumlah bayi meninggal sesuai dengan jenis pelayanan

dan asal bayi.

Jika bayi lahir dari ibu dengan kasus rujukan, maka bayi mengikuti

kasus ibunya.

BAB VI PENGEMBANGAN PROGRAM PELAYANAN DI RS DAN

KEGIATAN LAIN

1. Analisa Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit

Diisi dengan jumlah dan persentase pencapaian indikator yang

memenuhi SPM di setiap jenis pelayanan serta hasil analisanya.

∑ Indikator yang memenuhi SPM % Pencapaian: x 100%

∑ Indikator tiap pelayanan

2. Analisa Survey Kepuasan Pelanggan

Diisi persentase nilai masing-masing indikator dari setiap unit dan hasil

rata-rata dari tiap unit sesuai hasil penilaian survey kepuasan

pelanggan di rumah sakit serta hasil analisanya.

3. Analisa Program Penanggulangan Masalah Kesehatan Masyarakat

di RS dalam mendukung Percepatan MDGs

a. Tuberkulosis

1. Kasus TB Rawat Jalan

Diisi jumlah penderita TB berdasarkan tingkatan golongan umur

yang menjalani pengobatan rawat jalan di rumah sakit pada tiga

tahun berturut-turut (2012, 2013, 2014).

2. Kasus TB Rawat Jalan berdasarkan jenisnya

Diisi dengan jumlah penderita TB yang menjalani pengobatan rawat

jalan di rumah sakit pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,

2014) berdasarkan jenis TB berikut:

TB Paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB

Definisi Operasional:

a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA

positif

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks

dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.

c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan

kuman TB positif

d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3

spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya

BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian

antibiotika non OAT.

TB Paru Lainnya

Tuberkulosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan

(parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan

kelenjar pada hilus.

TB Ekstra Paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,

misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium),

kelenjar lymfe, tulang dan persendian, kulit, usus, ginjal, saluran

kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

3. Kasus TB Rawat Inap

Diisi jumlah penderita TB berdasarkan tingkatan golongan umur

yang menjalani pengobatan rawat inap di rumah sakit pada tiga

tahun berturut-turut (2012, 2013, 2014).

4. Kasus TB Rawat Inap berdasarkan Jenisnya.

Diisi dengan jumlah penderita TB yang menjalani pengobatan rawat

inap di rumah sakit pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,

2014) berdasarkan jenis TB seperti pada TB Rawat Jalan.

5. Penemuan Pasien TB

Diisi jumlah penemuan pasien TB pada tahun 2014 berdasarkan

jenis kelamin dan golongan umur.

Pasien baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT

atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4

minggu)

BTA positif

a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA

positif

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks

dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.

c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman

TB positif

d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3

spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya

BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian

antibiotika non OAT.

BTA Negatif / Ro Positif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.

TB paru BTA negatif harus meliputi:

a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif

b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi

pengobatan

Extra Paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,

misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium),

kelenjar lymfe, tulang dan persendian, kulit, usus, ginjal, saluran

kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Kambuh adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah

mendapat

pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif

(apusan atau kultur).

Defaulter adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2

bulan atau lebih dengan BTA positif.

Gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya

tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau

lebih selama pengobatan.

Kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif setelah selesai pengobatan ulang.

b. HIV

1. Hasil Kegiatan Klinik VCT dan CST

Diisi jumlah pasien yang dilayani di klinik VCT dan CST berdasarkan

golongan umur dengan status HIV (-), HIV (+), dan yang mendapat

pengobatan ARV.

VCT merupakan proses konseling pra testing, konseling post

testing, dan testing HIV secara sukarela yang bersifat confidential

dan secara lebih dini membantu orang mengetahui status HIV.

Konseling pra testing memberikan pengetahuan tentang HIV &

manfaat testing, pengambilan keputusan untuk testing, dan

perencanaan atas issue HIV yang akan dihadapi. Konseling post

testing membantu seseorang untuk mengerti & menerima status

(HIV+) dan merujuk pada layanan dukungan.

CST merupakan perawatan dukungan dan pengobatan untuk

ODHA. (orang dengan HIV AIDS). Pelayanan CST disesuaikan

dengan kebutuhan klien atau ODHA yaitu kebutuhan biologis,

psikologis, dan sosial.

2. Penderita HIV/AIDS rawat inap berdasarkan golongan umur

Diisi jumlah penderita HIV/AIDS yang menjalani pengobatan rawat

inap di rumah sakit berdasarkan golongan umur.

c. Penurunan AKI dan AKB

1. Kematian Maternal

Kematian Maternal merupakan kematian wanita yang terjadi

selama masa kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya

kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi kehamilan, oleh setiap

penyebab yang berhubungan dengan atau diperberat oleh

kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan

atau insidental (faktor kebetulan).

Jumlah Kematian Ibu diisi berdasarkan masa kematian ibu terjadi,

yaitu pada ibu hamil, ibu bersalin di rumah sakit, dan ibu nifas.

Jumlah kematian Ibu hamil dan Ibu bersalin di rumah sakit

dibedakan menjadi dua yaitu rujukan dan datang sendiri.

Rujukan berarti Ibu berasal dari dari unit-unit yang kurang

mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik. Datang sendiri

berarti Ibu datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan

dan bukan kiriman dari unit lain.

Jumlah Kematian Ibu Nifas dibedakan menjadi dua yaitu persalinan

di rumah sakit lain dan persalinan di rumah sakit. Jumlah kematian

Ibu persalinan di rumah sakit lain berarti Jumlah kematian Ibu yang

telah mengalami persalinan di rumah sakit lain, namun dirujukke

RS Saudara akibat kondisi yang kurang baik dan meninggal.

Sedangkan jumlah kematian Ibu persalinan di Rumah Sakit

berarti kematian yang terjadi pada ibu pasca persalinan dan

bersalin di rumah sakit Saudara.

Kematian ibu dapat terjadi di berbagai instalasi yang ada di

rumah sakit seperti UGD, rawat inap, kamar operasi,kamar

bersalin,ICU dll sehingga diharapkan dapat diperoleh data yang

valid terkait kematian ibu.

2. Sebab Kematian Ibu

Diisi jumlah ibu meninggal sesuai dengan sebab kematian, baik

pada ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas.

3. Kematian Ibu Karena Persalinan

Diisi jumlah kematian ibu pada masing-masing Tribulan

kehamilannya. Indikator diisi sesuai dengan perhitungan jumlah

kematian ibu karena perdarahan, pre eklampsia, sepsis dibagi

dengan jumlah persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia,

dan sepsis.

d. Kegiatan Dalam Rangka Mendukung MDGs 4, 5, dan 6

1. MDGs 4

Audit Maternal Perinatal (AMP) adalah suatu kegiatan untuk

menelusuri sebab kesakitan dan kematian ibu dan perinatal

dengan maksud mencegah kematian dan kesakitan di masa yang

akan datang.

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS adalah buku pedoman

bagi rumah sakit rujukan yang dibuat oleh WHO tahun 2009. Buku

Saku tersebut berisi pedoman pelayanan kesehatan anak di

rumah sakit mengenai pelayanan:

1. Triase & Kondisi Gawat Darurat (Pediatri Gawat Darurat)

2. Pendekatan diagnosis pada anak sakit

3. Masalah-masalah bayi baru Lahir dan Bayi Muda

4. Batuk atau kesulitan bernapas.

5. Diare

6. Demam

7. Gizi Buruk

8. Anak dengan HIV/AIDS

9. Masalah bedah yang sering dijumpai

10. Perawatan penunjang

11. Memantau kemajuan anak

12. Konseling dan pemulangan dari rumah sakit.

Rumah Sakit memenuhi kecukupan obat dan alat sesuai

pedoman pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS.

Rumah Sakit memiliki dokter spesialis anak minimal 1 orang di satu

wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu 1 tahun.

Sistem Rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal

balik baik vertikal maupun horizontal, maupun struktural dan

fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau

permasalahan kesehatan.

Perinatologi set (Infant incubator, Baby puff, Bubble CPAP,

transport incubator, alat resusitasi, KMC set, Infant warmer,

Ventilator Neonatus) yang siap pakai. Target : minimal 1 set

2. MDGs 5

Pelaksanaan Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif

(PONEK) Rumah Sakit serta kondisi sarana dan peralatan Rumah

Sakit PONEK diisi sesuai dengan kondisi RS (sesuai standar/tidak

sesuai standar/tidak ada). Kondisi sarana dan peralatan rumah

sakit PONEK berdasarkan pedoman penyelenggaraan PONEK 24

Jam Rumah Sakit. Jika kondisi tidak memenuhi standar sebutkan

sarana/peralatan yang tidak memenuhi standar.

PONEK adalah upaya penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi

baru lahir secara terpadu dan komprehensif di Rumah Sakit.

Rumah Sakit PONEK 24 jam adalah Rumah sakit yang

menyelenggarakan pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal

secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam. Rumah Sakit yang

melaksanakan PONEK sesuai standar adalah rumah sakit yang

melaksanakan PONEK sesuai Pedoman Penyelenggaraan PONEK

24 Jam di Rumah Sakit.

Kriteria sebagai RS PONEK dengan pelayanan maternal dan

neonatal selama 24 jam, sesuai dengan standar dari Departemen

Kesehatan RI adalah sebagai berikut :

a. Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus

emergensi baik secara umum maupun emergency obstetrik –

neonatal.

b. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim

PONEK di rumah sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawat-

daruratan obstetrik dan neonatus.

c. Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan

penanganan pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal.

d. Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan

obstetrik dan neonatal.

e. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.

f. Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit,

dikamar bersalin kurang dari 30 menit pelayanan darah kurang

dari1 jam.

g. Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk

melakukan operasi, bila ada kasus emergensi obstetrik atau

umum.

h. Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi

dalam waktu kurang dari 30 menit.

i. Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau

melaksanakan tugas sewaktu-waktu,meskipun on call.

j. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK,

antara lain dokter kebidanan, dokter anak, dokter / petugas

anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter

umum, bidan dan perawat.

k. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam.

l. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam

PONEK, seperti Laboratorium dan Radiologi selama 24

jam,recovery room 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu

siap tersedia.

m. Perlengkapan

1. Semua perlengkapan harus bersih (bebas, debu, kotoran,

bercak, cairan dll)

2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak

3. Semua perlengakapan harus kokoh (tidak ada bagian yang

longgar atau tidak stabil)

4. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar

5. Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi baik

6. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi

7. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel

dan steker menempel kokoh)

n. Bahan

Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup

untuk memenuhi kebutuhan unit ini.

Jumlah Kunjungan Pembinaan TIM PONEK RS ke PKM PONED diisi

sesuai dengan jumlah kunjungan pembinaan dr. SPOG/SPA ke

puskesmas dalam satu tahun.

Jumlah Kunjungan Pembinaan TIM PONEK RS sekitarnya diisi

sesuai dengan jumlah kunjungan pembinaan dr. SPOG/SPA ke

klinik/RS sekitarnya dalam satu tahun

Jumlah Audit Maternal Perinatal (AMP) dalam satu tahun

termasuk surveilans kematian ibu (serangkaian kegiatan

penelusuran dan analisis secara sistematis sebab kematian atau

kesakitan ibu, perinatal, dan neonatal guna mencegah kesakitan

atau kematian ibu di masa yang akan datang.

Rumah sakit memiliki SK Tim PONEK RS yang ditandatangani Direktur RS.

3. MDGs 6

Tim KT (Konseling dan Test) terdiri dari konselor, petugas

laboratorium. Tenaga konselor dapat berlatar belakang dokter,

psikolog, profesional kesehatan masyarakat, perawat, bidan atau

pekerja sosial.

Pelatihan IMS yaitu pelatihan untuk petugas kesehatan agar

dapat melakukan penanganan IMS berdasarkan standar

pelayanan ditempatnya berada, sehingga dapat membantu

strategi kontrol terhadap infeksi menular seksual (IMS) dan juga

HIV/AIDS. Termasuk dalam tim IMS adalah dokter, perawat/bidan,

petugas laboratorium dan petugas pencatatan dan pelaporan.

Layanan PTRM adalah layanan yang mampu memberikan metadon

sebagai substitusi opioid dan melakukan pengawasan bagi pasien.

Prevention Mother To Child Transmition (PMTCT) adalah upaya

pencegahan penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak yang bertujuan

untuk menyelamatkan ibu dan bayi dari infeksi HIV.

Tim CST merupakan tim Petugas yang dilatih untuk melakukan

pengobatan ARVyang terdiri dari dokter spesialis penyakit

dalam/dokter umum, perawat, Manajer Kasus, petugas farmasi

serta petugas pencatatan dan pelaporan. dilatih untukmelakukan

pengobatan ARV

Pemeriksaan CD4 merupakan pemeriksaan laboratorium terkait

HIV&AIDS dengan melakukan pemeriksaan kelainan sistem imun.

Pemeriksaan viral load merupakan pemeriksaan laboratorium

terakit HIV&AIDS dengan mendeteksi seberapa aktif virus HIV.

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan rujukan untukODHA

sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Rumah Sakit melaksanakan pelayanan TB sesuai strategi DOTS.

TIM DOTS terlatih yaitu tim yang terdiri dari dokter, perawat

dan petugas lab di Rumah Sakit yang telah dilatih untuk

melaksanakan Pengendalian TB dengan strategi DOTS

Rumah Sakit yang melaksanakan Pengendalian infeksi

airborne dalam implementasi DOTS adalah Rumah Sakit yang

melaksanakan minimal salah satu pilar dari 4 pilar pengendalian

infeksi airborne dalam implementasi DOTS.

Sarana yang dapat memberikan pelayanan TB dengan strategi

DOTS adalah rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan

TB (ruang rawat inap TB, rawat jalan khusus TB, lab dengan

sarana pemeriksaan BTA, dan pelayanan OAT)

Laboratorium RS memiliki mikroskop dan bahan laboratorium

yang sesuai standar (reagen, pot sputum, slide, box slide)

untuk pemeriksaan sputum yang berfungsi dengan baik.

Rumah Sakit memiliki bahan laboratorium (reagensia Zn)

sesuai dengan fungsinya dalam jumlah yang cukup untuk 3 bulan

ke depan.

Ruang isolasi untuk TB HIV yaitu ruangan rawat inap khusus

yang disediakan untuk pasien TB HIV di Rumah Sakit yang

mempunyai kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB

Ruang isolasi untuk MDR TB yaitu ruangan rawat inap khusus yang

disediakan untuk pasien TB-MDR di Rumah Sakit yang

mempunyai kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB

OAT adalah paduan obat yang disediakan dalam bentuk paket.

Satu (1) paket untuk satu (1) orang dalam 1 masa pengobatan

(intensif = 2 bulan, lanjutan = 4 bulan)

Media KIE TB yaitu media seperti poster, leaflet, brosur dan

lembar balik yang dapat digunakan promosi kesehatan tentang

TB untuk meningkatkan penemuan kasus TB

Pertemuan jejaring internal adalah pertemuan koordinasi

antara seluruh layanan yang terkait dengan TB di RS,

sedangkan pertemuan jejaring

eksternal adalah pertemuan koordinasi antara RS dengan

Dinas Kesehatan setempat yang melibatkan seluruh fasyankes

DOTS di suatu wilayah

Tenaga laboratorium yang dilatih adalah tenaga laboratorium

di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (PPM dan PRM) yang dilatih

dan melaksanakan Quality Assurance (QA) laboratorium.

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

1. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Gawat Darurat

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

a. Definisi Operasional

Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

urutan

Airway, Breath, Circulation

b. Numerator

Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving

di Instalasi Gawat Darurat

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang

membutuhkan pelayanan life saving.

d. Standar : 100%

2. Jam buka pelayanan gawat darurat


Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan

pelayanan selama 24 jam penuh.

b. Numerator

Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

d. Standar : 24 jam

3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih

berlaku


Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah

memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD.

b. Numerator

Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

c. Denominator

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

d. Standar : 100%

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana


Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis

dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.

b. Numerator

Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit

c. Denominator

Tidak ada

d. Standar : satu tim

5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat


Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak

pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani

dokter.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)

d. Standar : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien dating

6. Kepuasan Pelanggan


Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap pelayanan yang diberikan

b. Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Darurat yang disurvey

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50)

d. Standar : ≥ 70%

7. Kematian pasien ≤ 24 jam


Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam

periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

b. Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

pasien datang

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

d. Standar : ≤ 2 per seribu

8. Khusus untuk RS Jiwa, Pasien jiwa dapat ditenangkan dalam waktu ≤

48 jam


Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa

yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan

tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun

orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita.

b. Numerator

Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan

tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat.

d. Standar : 100%

9. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka


Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah

sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan

diberikan.

b. Numerator

Jumlah Pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka

c. Denominator

Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

d. Standar : 100%

2. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Rawat Jalan

1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis


Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah

sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit

pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special

privilege yang diberikan).

b. Numerator

Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis

dalam waktu satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan

d. Standar : 100%

2. Ketersediaan Pelayanan


Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik

yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan

rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan

spesifikasi dari rumah sakit.

b. Numerator

Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

c. Denominator

Tidak ada

d. Standar : Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan

bedah.

3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa


Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik

yang dilaksanakan rumah sakit.

b. Numerator

Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

c. Denominator

Tidak Ada

d. Standar : Minimal NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Neurotik,

Mental Organik

4. Jam buka pelayanan


Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat

jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d 13.00 setiap hari

kerja kecuali Jumat

b. Numerator

Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai

ketentuan dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu

bulan.

d. Standar : 100%

5. Waktu tunggu di rawat jalan


Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

d. Standar : ≤ 60 menit



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap pelayanan yang diberikan.

b. Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan

yang disurvey.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50)


7. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB (untuk

RS yang telah melaksanakan TB DOTS)


Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis pada

pasien rawat jalan

b. Numerator

Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan

c. Denominator

Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan

d. Standar : 60%

b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit


Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat

rawat jalan ke rumah sakit

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan

c. Denominator

Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit

d. Standar : 60%

3. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Rawat

Inap

1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap


Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga

perawat yang kompeten (minimal D3).

b. Numerator

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang member pelayanan di

ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan.

c. Denominator

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat

inap.

d. Standar :100%

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap


Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai dengan

kebutuhan pasien.

b. Numerator

Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

sebagai penanggung jawab

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.

d. Standar : 100%

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

a. Definisi operasional

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang

diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk

rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit

tersebut.

b. Numerator

Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif).

c. Denominator

Tidak ada

d. Standar : minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan,

dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi

rumah sakit tersebut).

4. Jam Visite Dokter Spesialis


Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap

hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien

yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00

sampai dengan 14.00.

b. Numerator

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan

14.00 yang disurvey.

c. Denominator

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

d. Standar : 100%

5. Kejadian infeksi pasca operasi


Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori

luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit

dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),

pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih

dari 3x24 jam.

b. Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu

bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan.

d. Standar : ≤ 1,5%

6. Kejadian infeksi nosokomial


Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi

dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi.

b. Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam

satu bulan.

c. Denominator

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

e. Standar : ≤ 1,5%

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian


Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat

baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang

berakibat kecacatan atau kematian.

b. Numerator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh.

c. Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut.

d. Standar : 100%

8. Kematian pasien > 48 jam


Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi

sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah

sakit.

b. Numerator

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu

bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.

d. Standar : ≤ 0,24% ≤2,4/1000 (international) (NDR ≤ 25/1000,

Indonesia)

9. Kejadian pulang paksa


Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau

keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.

b. Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan.

d. Standar : ≤ 5%

10. Kepuasan pelanggan


Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

b. Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei

(Dalam prosen)

c. Denominator

Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)


11. Rawat inap TB: untuk RS yang telah melaksanakan TB DOTS

A. Rawat inap TB : Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB


Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

(SPS) pada suspek TB.

b. Numerator

Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB (SPS) di RS dalam 3 bulan.

c. Denominator

Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan

d. Standar :60%

B. Rawat inap TB : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

pelaporan TB di Rumah Sakit


Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat di

rumah sakit.

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien TB di RS yang dicatat (TB01) dan

dilaporkan.

c. Denominator

Seluruh kasus TB yang diobati di rumah sakit.

d. Standar : 60%

12. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap di RS yg memberikan pelayanan

jiwa


Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang

diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi

memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis.

b. Numerator

Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa

c. Denominator

Tidak ada

d. Standar : Minimal NAPZA,gangguan psikotik,gangguan neurotik

,mental organik.

13. Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh

diri


Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang

terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap

yang tidak baik

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh

diri dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

d. Standar :100%

14. Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan


Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah

dipulangkan tidakkembali ke perawatan di rumah sakit jiwa

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam

1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang

kembali dirawat dalam waktu 1 bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1

bulan

d. Standar :100%

15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa


Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah

sakit yang efektif

b. Numerator

Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu

c. Denominator

Tidak ada

d. Standar :≤ 6 minggu

4. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan

Pelayanan Bedah

1. Waktu tunggu operasi elektif


Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai

dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai

dengan operasi mulai dilaksanakan

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan tersebut

d. Standar : ≤ 2 hari

2. Kejadian kematian di meja operasi


Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas

meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan

oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan

b. Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu tahun

c. Denominator

Jumlah pasien yang dilakuakan tindakan pembedahan dalam satu

bulan

d. Standar : ≤ 1 %

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya

dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi

asalah sisi kiri atau sebaliknya.

b. Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

c. Denominator


d. Standar : 100%

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada orang yang salah

b. Numerator


dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

c. Denominator


d. Standar : 100%

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

direncanakan

b. Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu

bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

d. Standar : 100%

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

pasien setelah operasi


Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

benda asing seperti kapas, gunting, peralatan dalam tubuh

pasien akibat suaitu tindakan pembedahan.

b. Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi

jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing

dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

d. Standar : 100%

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah

penempatan endotracheal tube


Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai

akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi

anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

b. Numerator

Jumlah pasien yang, mengalami komplikasi anestesi dalam satu

bulan

c. Denominator



5. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan

Persalinan, Perinatologi dan Neonatologi

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan


Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan,

preeklamsia,

dan sepsis.

- Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat

kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

- Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan

trisemester kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan

kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:

1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >110 mmHg.

2. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif

3. Oedem tungkai

- Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan

kejang dan atau penurunan kesadaran.

- Sepsis adalah tanda-tanda sepsi yang terjadi akibat

penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani

dengan tepat oleh pasien atau penolong.

b. Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre

eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)

c. Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia

/eklampsia dan sepsis

d. Standar : pendarahan ≤1%, pre eklampsia ≤30%, dan sepsis ≤

0,2%

2. Pemberi pelayanan persalinan normal


Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,

dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan.

b. Numerator

Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan

persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan

persalinan normal

c. Denominator

Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan

normal

d. Standar : 100%

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit


Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah TIM

PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum

dan bidan (perawat yang terlatih)

b. Numerator

Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat

terlatih.

c. Denominator : tidak ada

d. Standar : tersedia

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi


Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah

dokter Sp. OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi.

b. Numerator

Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter spesialis anak,dokter spesialis

anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan

operasi

c. Denominator

Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan

operasi.

d. Standar : 100%

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr


BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500gr

b. Numerator

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani.

c. Denominator

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

d. Standar : 100%

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria


Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elektif maupun emergensia

b. Numerator

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

d. Standar: ≤ 20%

7. Keluarga Berencana

A. Presentase KB Vasektomi &tubektomi yang dilakukan oleh tenaga

kompeten dr. SpOG, dr. Sp.B, dr. SP.U, dokter umum terlatih


Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi

pada alat reproduksi.

b. Numerator

Jenis pelayanan KB mantap

c. Denominator

Jumlah peserta KB

d. Standar :100%

b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap

oleh bidan terlatih


Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk

mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan

status kesehatan pasien

b. Numerator

Jumlah konseling layanan KB mantap

c. Denominator

Jumlah peserta konseling KB mantap

d. Standar : 100%



Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan

b. Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvey (dalam prosen)

c. Denominator

Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)


6. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Intensif

1. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama <72


Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap

dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam

b. Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama <72 jam dalam 1 bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

d. Standar : ≤ 3%

2. Pemberi pelayanan Unit Intensif


Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp. An dan dokter

spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3

dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara

b. Numerator

Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai dengan

kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat

mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif.

c. Denominator

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani

perawatan intensif

d. Standar : 100%


Laboratorium

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan

menerima hasil yang sudah diekspertisi

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

pasien yang disurvey dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey

dalam bulan tersebut

d. Standar : ≤ 140 menit (manual)

2. Pelaksana ekspertisi


Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis

patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan

pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan

ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil

pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.

b. Numerator

Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis

patologi klinik dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

d. Standar : 100%

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium


Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan

hasil laboratorium pada salah orang

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah

orang dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.

d. Standar : 100%



Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.

b. Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey

(dalam prosen)

c. Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)



Radiologi

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


Tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan

menerima hasil yang sudah diekspertisi.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam

satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

d. Standar : ≤ 3 jam

2. Pelaksana ekspertisi


Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi

yang mempunyai kewenangan untuk melakukan

pembacaan foto rontgen / pemeriksaan radiologi. Bukti

pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan

dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang

dikirimkan kepada dokter yang meminta.

b. Numerator

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter

spesialis radiologi dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

d. Standar : 100%

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen


Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

dapat dibaca

b. Numerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan




Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan radiologi.

b. Numerator

Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas

c. Denominator




Rehabilitasi Medik

1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang

direncanakan


Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program

rehabilitasi yang direncanakan.

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 3

bulan

d. Standar : ≤ 50%

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic


Kesalahan tindakan rehabilitasi medic adalah memberikan atau

tidakmemberikan tindakan rehabilitasi medic yang diperlukan

yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau tidak sesuai

dengan pedoman / standar pelayanan rehabilitasi medik.

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medic dalam

1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan

tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1

bulan

d. Standar : 100%



Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi

medik

b. Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey

(dalam prosen)

c. Denominator




Farmasi

1. Waktu tunggu pelayanan

A. Obat jadi


Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai

dengan menerima obat jadi.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat jadi pasien

yang disurvey dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.


B. Racikan


Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai

menerima obat racikan

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan

pasien yang disurvey dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut


2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Kesalahan pemberian obat meliputi: salah dalam memberikan

jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah

jumlah.

b. Numerator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey.

d. Standar :100%



Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi

b. Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvey (dalam prosen)

c. Denominator


d. Standar : ≥80%

4. Penulisan resep sesuai formularium


Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah

sakit

b. Numerator

Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai

formularium dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample yang

sesuai formularium dalam satu bulan.

d. Standar :100%

11. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien


Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual

yang telah ditentukan.

b. Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan

tepat waktu dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey


2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah

sakit)

b. Numerator

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang

disurvey dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan.

d. Standar : ≤ 20%

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet


Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet.

b. Numerator

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet.

c. Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

d. Standar : 100%


Transfusi Darah

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

a. Diisi sesuai dengan pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap

pelayanan tranfusi.

b. Numerator

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam

satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan

d. Standar : 100%

2. Kejadian Reaksi tranfusi


Reaksi tansfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi

akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.

b. Numerator

Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan

d. Standar :≤ 0,01%

13. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Maskin

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap

unit pelayanan


Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu

askeskin

b. Numerator

Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam

satu bulan

d. Standar : 100%

14. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rekam

Medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan


Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi

lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan

untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana

asuhan

b. Numerator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

lengkap.

c. Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.

d. Standar : 100%

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang

jelas


Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai

tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

b. Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan

persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

c. Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

dalam 1 bulan.

d. Standar : 100%

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan


Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis

pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai

dari pasien mendaftar sampai rekam medis

disediakan/ditemukan oleh petugas.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat

jalan yang diamati

c. Denominator

Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak

kurang dari 100)

d. Standar : rerata ≤ 10 menit

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap


Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam

medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat

inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik palayanan

rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat

inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di

bangsal pasien.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang

diamati

c. Denominator

Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

d. Standar : rerata ≤ 15 menit

15. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Limbah

1. Baku mutu limbah cair


Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang

dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas

yang ditolelir dan diukur dengan indikator:

BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter

TSS (Total Suspend Solid) : 30 mg/liter

PH : 6-9

b. Numerator

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang

sesuai dengan baku mutu

c. Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan

d. Standar : 100%

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan


Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses

pelayanan yang mengandung bahan-bahan tercemar jasad renik

yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,

antara lain:

1. Sisa jarum suntik

2. Sisa Ampul

3. Kasa bekas

4. Sisa jaringan

Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan

aturan dan pedoman yang berlaku.

b. Numerator

Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar

prosedur operasional yang diamati.

c. Denominator

Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

d. Standar : 100%


Administrasi dan Manajemen

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi


Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi adalah

pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta

pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah

diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan

permasalahan pada bidang masing-masing

b. Numerator

Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu

bulan.

c. Denominator

Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan.

d. Standar :100%

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja


Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit

untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan / kegagalan

pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran

yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara

periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah

laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator

yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-

indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan

indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh

pemerintah daerah.

b. Numerator

Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan

minimal 3 bulan dalam satu tahun

c. Denominator

Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu

tahun.

d. Standar :100%

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode

dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober.

b. Numerator

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam satu tahun

c. Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun.

d. Standar : 100%

4. Ketepatan waktu pengusulan gaji berkala


Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik

sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU

No 43/1999)

b. Numerator

Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala

tepat waktu dalam satu tahun.

c. Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan

gaji berkala dalam satu tahun.

d. Standar : 100%

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun


Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi

karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar

rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal

per karyawan 20 jam per tahun.

b. Numerator

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per

tahun.

c. Denominator

Jumlah seluruh karyawan rumah sakit.


6. Cost recovery

a. Definisi Operasi

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam

periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan

operasional dalam periode waktu tertentu.

b. Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan.


7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap

bulan berikutnya.

b. Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10

setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan.

c. Denominator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga

bulan.

d. Standar :100%

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap


Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan

pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian

informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai

pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan

informasi tagihan diterima oleh pasien.

b. Numerator

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien

rawat inap yang diamati dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan.


9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu


Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan

sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.

b. Numerator

Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

c. Denominator: 6

d. Standar :100%


Ambulans/Kereta Jenazah

1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta Jenazah


Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat

diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang

membutuhkan.

b. Numerator

Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu

bulan

c. Denominator

Jumlah hari dalam bulan tersebut

d. Standar : 24 jam

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di

Rumah Sakit


Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan

ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di

rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah.

Maksimal 30 menit.

b. Numerator

Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu

dalam satu bulan.

c. Denominator

Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu

bulan.

d. Standar : 24 jam

3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang

membutuhkan


Waktu tempuh/ kecepatan ambulance untuk memeberikan

layanan dari mulai awal masyarakat menghubungi/ memesan

ambulance ke rumah sakit hingga ambulance tersebut sampai ke

tempat tujuan (yang memesan ambulance).

b. Numerator

Waktu yang dibutuhkan dari masyarakat yang menghubungi

rumah sakit sampai ke penanggung jawab ambulance.

c. Denominator

Waktu yang dibutuhkan oleh pihak ambulane dari masyarakat

yang memesan ambulance hingga ambulance tersebut sampai ke

tempat masyarakat yang memesan.

d. Standar : Sesuai ketentuan daerah


Pemulasaraan Jenazah

1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah


Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu

yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai

dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas

b. Numerator

Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien

yang diamati dalam satu bulan

c. Denominator

Total pasien yang diamati dalam satu bulan



Pemeliharaan Sarana

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat


Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan

petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak

untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit

harus sudah ditanggapi.

b. Numerator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama

dengan 15 menit dalam satu bulan

c. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu

bulan.


2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan

periode pemeliharaan untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang

berlaku.

b. Numerator

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam satu

bulan

c. Denominator

Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan

dalam satu bulan.

d. Standar :100%

3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam

pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi


Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan

laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)

b. Numerator

Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

dalam satu tahun.

c. Denominator

Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam satu tahun.

d. Standar : 100 %


Pemeliharaan Laundry

1. Tidak adanya linen yang hilang


Tidak ada

b. Numerator

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu

bulan.

c. Denominator

Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

d. Standar : 100 %

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

b. Numerator

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat

waktu

c. Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

d. Standar : 100 %


Pemeliharaan Pengendalian Infeksi

1. Ada anggota tim PPI yang terlatih


Tim PPI yang terlatih adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti

pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI

b. Numerator

Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih

c. Denominator

Jumlah anggota tim PPI

d. Standar : 75%

2. Tersedia APD di setiap instalasi/department


Alat pelindung diri adalah alat terstandar yang berguna untuk

melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari

penularan penyakit di rumah sakit seperti: masker, sarung tangan

karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun.

b. Numerator

Jumlah instalasi yang menyediakan APD

c. Denominator

Jumlah instalasi di rumah sakit

d. Standar : 60%

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (health

care associated infections) di rumah sakit (minimum satu parameter)


Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di rumah

sakit. Minimal satu parameter, antara lain: ILO (Infeksi Luka

Operasi), ILI (Infeksi Luka Infus), VAP (Ventilator Assosiated

Pneumonie), ISK (Infeksi Saluran Kemih)

b. Numerator

Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

c. Denominator

Jumlah instalasi yang tersedia.

d. Standar : 75%

Juknis pengisian laptah

Documents

Transcript of Juknis pengisian laptah