Penularan Virus Varicella Zoster Dari Individu Dengan Herpes Zoster atau Varicella di

Sekolah dan Tempat Penitipan Anak

Kendra Viner, Dana Perella, Adriana Lopez, Stephanie Bialek, Claire Newbern, Rodrerica

Pierre, Niya Spells, and Barbara Watson

Divisi Pengendalian Penyakit, Departemen Kesehatan Masyarakat Philadelphia; Pennsylvania,

dan Divisi Penyakit Viral, Pusat Nasional untuk Imunisasi dan Penyakit Pernapasan, Pusat

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Atlanta, Georgia

Latar Belakang

Karena kejadian varicella telah menurun setelah pelulusan vaksin varicella, kasus herpes

zoster(HZ) mungkin memainkan peran lebih besar dalam penularan virus varicella zoster (VZV).

Kami menginvestigasi bagaimana kasus HZ dan varicella berkontribusi pada kejadian varicella

di sekolah-sekolah dan tempat penitipan anak.

Metode

Data penelitian yang dikumpulkan di Philadelphia selama September 2003-Juni 2010 dianalisis.

Sebuah kasus varicella itu dianggap sporadis jika itu dilaporkan dari sekolah atau fasilitas

penitipan setelah > 6 minggu atau ≥ 10 hari sebelum laporan lain penularan VZV. Kasus

varicella dianggap sekunder jika terjadi 10-21 hari setelah laporan kasus varicella HZ atau

sporadis. Analisis yand dilakukan adalah dibandingkan transmisi VZV dari individu dengan HZ

atau varicella sporadis, dikelompokkan berdasarkan status vaksinasi varicella dan tingkat

keparahan penyakit.

Hasil

Dari 290 kasus HZ yang dilaporkan, 27 (9%) menghasilkan 84 kasus varicella sekunder. Dari

1.358 kasus varicella sporadic yang dilaporkan, 205 (15%) menghasilkan 564 kasus varicella

sekunder. Sekitar setengah dari kasus HZ dan sporadic varicella mengakibatkan kasus sekunder

tunggal. Proporsi individu yang memiliki kasus sekunder dengan penyakit ringan sama dengan

mereka yang terkena HZ dan mereka yang terkena varicella (70% dan 72%, masing-masing).

Transmisi VZV paling tinggi dari individu yang tidak divaksinasi dengan varicella sporadis (P,

01).

Kesimpulan

Transmisi VZV dari individu dengan HZ berkontribusi terhadap morbiditas varicella. Penelitian

lebih lanjut adalah diperlukan untuk memahami faktor-faktor risiko dan rekomendasi panduan

untuk mencegah penularan VZV dari individu dengan HZ.

Infeksi primer virus varicella zoster (VZV) menyebabkan varicella (cacar air). Setelah infeksi

primer, VZV menetapkan latency dalam ganglia sensoris dan dapat menjadi aktif kembali

sebagai herpes zoster (HZ), penyakit ditandai dengan ruam kulit yang menyakitkan yang

mempengaruhi ≥ 1 dermatom (1). VZV dapat ditularkan dari individu dengan varisela atau HZ

melalui kontak langsung dengan lesi kulit, serta melalui inhalasi virus aerosol dari ruam [2-5].

VZV telah terdeteksi dalam lingkungan sekitar individu dengan varicella dan HZ, termasuk pada

filter udara dan permukaan seperti loker, tempat tidur, dan kursi [4-6]. Meskipun pada saat ini,

pedoman pengendalian infeksi memungkinkan untuk individu dengan HZ untuk tetap dalam

pengaturan kelompok asalkan ruam HZ adalah tertutup, temuan baru menunjukkan bahwa hal ini

mungkin tidak memadai untuk mencegah semua transmisi VZV dari individu dengan HZ [, 4 7].

Dalam 10 tahun pertama mengikuti rekomendasi 1996 dari program vaksinasi varicella 1-dosis

rutin, telah terjadi penurunan dramatis dalam morbiditas dan mortalitas varicella di Amerika

Serikat [8-10]. Dengan penerapan vaksin varicella dua dosis rutin, penurunan lebih lanjut dalam

insiden varicella diharapkan. Selaras dengan perubahan epidemiologi varicella, ada

kemungkinan bahwa paparan kasus HZ memainkan peran yang lebih menonjol dalam penularan

VZV dan menyumbang untuk peningkatkan proporsi kasus varicella. Kita menginvestigasi

bagaimana HZ berkontribusi terhadap kejadian varicella di sekolah dan fasilitas penitipan di

Philadelphia dengan menentukan proporsi kasus varicella sekunder yang dikaitkan dengan

paparan kasus HZ atau varicella dilaporkan antara September 2003 dan Juni 2010. Kami menilai

pengaruh status vaksinasi varicella dan tingkat keparahan penyakit pada transmisi VZV dari

individu dengan HZ atau varicella, dan kami menggunakan multivariat analisis untuk

mengeksplorasi karakteristik potensi kasus HZ yang mungkin bisa membuat penularan VZV

lebih mungkin.

Bahan dan Metode

Analisis retrospektif ini berdasarkan pada data surveillans HZ dan varicella untuk kasus yang

dilaporkan dari sekolah dan fasilitas penitipan di Philadelphia selama 7 tahun akademik berturut-

turut, didefinisikan sebagai interval dari bulan September sampai Juni. Masa studi dimulai

dengan tahun 2003-2004 akademik, ketika Departemen Kesehatan Masyarakat Philadelphia

(PDPH) mulai mendokumentasikan penegakan persyaratan untuk vaksinasi varicella antara

anak-anak memasuki sistem sekolah untuk pertama kalinya (yaitu, 1 dosis sebelum memasuki

taska kanak-kanak melalui kelas empat atau keenam sampai ke kelas sembilan, dengan kelas

tambahan ditambahkan di tahun-tahun berikutnya).

Penetapan Kasus

Sejak tahun 1995, baik varicella dan HZ telah dilaporkan di Philadelphia. PDPH telah

melakukan surveilans aktif untuk kondisi di Philadelphia Barat, di mana sekitar se perlima dari

1,4 juta penduduk kota tinggal, dan pasif surveilans untuk kedua kasus di sisa kota. Aktif

surveilans dilakukan di >300 tempat, termasuk 211 sekolah dan fasilitas penitipan, di mana

adanya kasus atau tidak adanya kasus dilaporkan dua kali sebulan. Di daerah pengawasan pasif,

kasus dilaporkan ketika terjadi.

Untuk kasus yang dilaporkan dari situs surveilans aktif, peneliti menggunakan laporan

investigasi kasus rinci, yang memiliki penjelasan terperinci sebelumnya, untuk mengumpulkan

informasi klinis dan demografi untuk semua kasus yang dicurigai varicella dan dicurigai kasus

HZ pada individu berusia < 20 tahun atau >49 tahun[10, 11]. Untuk kasus yang dilaporkan dari

tempat dalam pengawasan pasif, peneliti menggunakan surveilans aktif yang dimodifikasi

sebagai bagian dari upaya surveilans varicella nasional berbasis kasus yang direkomendasikan

oleh Dewan Negara dan Teritorial Epidemiologi [12]. Varisela ringan didefinisikan sebagai

kehadiran dari <50 lesi, sementara penyakit moderat didefinisikan sebagai kehadiran lesi ≥ 50.

Informasi tentang status vaksinasi varicella untuk semua penyelidikan dari kedua aktif dan pasif

surveilans dikonfirmasi menggunakan registry imunisasi PDPH , sistem diamanatkan untuk

melaporkan vaksin diberikan untuk anak usia < 19 tahun. Varicella postvaccination didefinisikan

sebagai varicella yang terjadi >42 Hari setelah menerima dosis vaksin varicella sesuai dengan

usia. Untuk memperkirakan cakupan dosis kedua vaksin varicella untuk tujuan penelitian ini,

data dari registry imunisasi diekstraksi untuk anak-anak berumur 4-6-tahun yang tinggal di

Philadelphia yang memiliki catatan menerima ≥ 1 vaksinasi (Jenis apa pun). Proporsi anak-anak

yang menerima 2 dosis vaksin varicella dinilai. Mayoritas kasus dalam penelitian kami terjadi

pada orang yang sehat, dari mana, 1% daripada mereka adalah imunosupresi.

Mendefinisikan Link Transmisi di Sekolah dan Fasilitas Penitipan Anak

Kami mengkategorikan kasus varicella di sekolah-sekolah dan fasilitas penitipan baik sebagai''

sporadis'' atau'' sekunder''. Kasus varicella dianggap menjadi sporadis jika itu dilaporkan dari

sekolah atau fasilitas penitipan anak >6 minggu setelah dan ≥10 hari sebelum (periode inkubasi

minimal) laporan lain varisela atau HZ dari fasilitas yang sama. Kasus varicella dianggap

sekunder jika terjadi antara 10 hari dan 3 minggu setelah sebuah laporan kasus HZ atau varicella

sporadis dari institusi yang sama. Untuk 2 wabah besar (satu terkait dengan kasus HZ dan satu

lagi dengan kasus sporadis varisela), kasus tersier terjadi ≤ 1 inkubasi periode setelah kasus

sekunder terakhir juga disertakan. Wabah didefinisikan sebagai terjadinya ≥ 5 kasus varicella

sekunder di fasilitas yang sama dalam waktu 3 minggu dari kasus HZ atau kasus varicella

sporadis yang bisa dikaitkan dengan transmisi.

Pengujian Lingkungan

Untuk lebih menilai dinamika transmisi VZV, pengujian lingkungan di sejumlah sekolah dan

fasilitas penitipan yang melaporkan kasus HZ dilakukan selama 2008-2009 dan tahun akademik

2009-2010. Sampel dikumpulkan ≤ 3 hari setelah onset penyakit. Penyeka basah steril digunakan

untuk mengumpulkan sampel debu dari permukaan (misalnya, meja, loker, keyboard dan

komputer) di ruang di mana individu dengan HZ bekerja atau menghadiri kelas. Sampel dikirim

ke Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan untuk deteksi VZV dan genotip [13].

Analisis Data

Kami menentukan jumlah kasus HZ dan varicella yang dilaporkan dari sekolah atau

fasilitas penitipan anak dengan meninjau Laporan pengawasan aktif dan pasif dari September

2003 sampai Juni 2010. Kami juga menentukan proporsi kasus tunggal dan wabah varicella

terkait dengan HZ dibandingkan dengan mereka terkait dengan varicella sporadis. Kami

memeriksa hubungan antara status vaksinasi varicella antara individu dengan HZ atau sporadis

varicella dan hubungan mereka dengan kasus varicella sekunder di sekolah atau fasilitas day

care. Secara khusus, kami menghitung risiko relatif (RR) untuk kasus varicella sekunder akibat

penularan dari seorang individu dengan varicella sporadic yang divaksinasi, dari individu dengan

HZ yang divaksinasi, dari seorang individu dengan varicella sporadic yang tidak divaksinasi, dan

dari seorang individu dengan HZ yang tidak divaksinasi. Individu dengan varicella sporadic yang

telah divaksinasi menjabat sebagai kelompok referensi kami untuk analisis ini. Kami juga

menganalisis hubungan antara HZ dan paparan varicella sporadis dan tingkat keparahan penyakit

pada kasus sekunder.

Model univariat digunakan untuk menilai dampak faktor klinis dan epidemiologi pada

individu dengan HZ pada transmisi VZV. Ini termasuk usia, status vaksinasi,lokasi ruam HZ,

ukuran ruam HZ, dan apakah sekolah atau fasilitas penitipan melaksanakan tindakan pencegahan

wabah-kontrol. Analsisi multivariable dilakukan untuk menguji pembaur yang mungkin dan efek

modifikasi.

Semua analisis terbatas pada orang-orang yang memiliki informasi lengkap untuk analisis

itu dari investigasi kasus, dan semua Analisis dilakukan di SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC).

HASIL PENELITIAN

Selama September 2003-Juni 2010, PDPH diberitahu tentang 2.296 kasus HZ dan

varicella dari sekolah atau rumah penitipan anak di Philadelphia. Dari jumlah ini, 1648 kasus

yang HZ atau varicella sporadis, termasuk 290 kasus HZ (18%) dan 1.358 kasus varicella

sporadis (82%) (Gambar 1). 648 kasus yang tersisa adalah varicella sekunder, yang 499 (77%)

telah tersedia informasi yag lengkap dari penyelidikan kasus rinci atau dimodifikasi ;tidak ada

yang melaporkan paparan VZV dari luar sekolah atau tempat penitipan anak. Sebanyak 24% dari

kasus HZ dan 17% dari kasus varicella sporadis di sekolah dan fasilitas penitipan seluruh

Philadelphia dilaporkan melalui surveilans aktif yang dilakukan di Philadelphia Barat. Meskipun

proporsi ini berhubungan dengan proporsi penduduk yang berada di daerah surveilans aktif

(20%), proporsi kasus varisela sekunder (8%) dilaporkan oleh surveilans aktif lebih rendah (data

tidak ditampilkan). Sebuah penurunan mendadak dalam jumlah kasus HZ dan kasus varicella

sporadis, serta jumlah kasus varicella sekunder, diamati mulai tahun 2007 (Gambar 2),

bertepatan dengan peningkatan cakupan vaksin varicella 2 dosis antara anak berumur 4-6 tahun

di Philadelphia.

Dari 648 kasus varisela sekunder, 84 (13%) dihasilkan dari paparan kepada 27 kasus HZ (9%

dari 290 kasus HZ) di fasilitas dan 564 (87%) dihasilkan dari paparan 205 sporadis varicella

kasus (15% dari 1358 kasus varisela sporadis) di satu fasilitas. Paparan kepada HZ atau kasus

varicella sporadis mengakibatkan

dalam proporsi yang sama dari kasus sekunder tunggal (55% dan 56%, masing masing), dan

wabah-terkait kasus (14% untuk keduanya). Kasus sekunder yang tersisa berada dalam kelompok

2-4 kasus.

Median jumlah kasus sekunder antara wabah terkait dengan paparan HZ dan kasus

varicella sporadic adalah 8 dan 10, masing-masing (P 5 = 2). Namun, 1 kasus sporadis varicella

itu terkait dengan wabah 7-bulan dengan 35 kasus sekunder, dan 1 kasus HZ dikaitkan dengan

wabah 3-bulan dengan 30 kasus sekunder.

Proporsi individu dengan varicella sekunder yang telah terkena penyakit ringan adalah

serupa bagi mereka yang terkena HZ dan varicella (70% dan 72%, masing-masing) (Gambar 1).

Kebanyakan individu dengan varicella sekunder yang terkait dengan paparan HZ atau kasus

varicella sporadis telah divaksinasi dengan ≥ 1 dosis Vaksin varicella (92% dan 90%, masing-

masing).

Kami membatasi analisis dampak status vaksinasi pada transmisi untuk individu berusia,

20 tahun yang status vaksinasi dikenal. Secara keseluruhan, 92% dari individu dengan HZ dan

99% dengan varicella sporadis berada dalam kelompok usia ini, dan status vaksinasi dikenal

pada 27% dan 75%, masing-masing. Dari 1.097 orang berusia < 20 tahun yang status vaksinasi

dikenal, 1018 (85%) dengan varicella sporadis dan 79 (47%) dengan HZ melaporkan telah

menerima dosis ≥ 1 dari vaksin varicella(Tabel 1). Sebagian besar individu yang tidak

divaksinasi dengan varicella sporadis dikaitkan dengan transmisi VZV(29%), dibandingkan

dengan proporsi individu yangdivaksinasi dengan HZ (8%) atau varicella sporadis (18%).

Proporsi individu yang tidak divaksinasi dengan HZ yang dikaitkan dengan transmisi (23%)

tidak signifikan berbeda dari proporsi ndividu divaksinasi dan yang tidak divaksinasi dengan

varicella sporadic yang terkait dengan penularan. Analisis univariat dampak tertentu factor klinis

dan epidemiologi (usia, status vaksinasi, lokasi ruam HZ, ukuran ruam HZ, dan apakah sekolah

atau fasilitas penitipan dilaksanakan pencegahan control wabah) pada transmisi VZV dari

individu dengan HZ dinilai(Tabel 2). Tidak ada asosiasi yang signifikan yang diamati antara

salah satu factor ini dan transmisi VZV. Analisis multivariabel juga dilakukan, dengan

menggunakan 79 kasus HZ dengan informasi lengkap tersedia dari penyelidikan kasus, usia rata-

rata mereka mirip dengan usia rata-rata individu dengan kasus HZ tidak dimasukkan dalam

mode. Sekali lagi, tidak ada yang asosiasi signifikan diamati. Individu dengan ruam pada badan,

suatu area yang biasanya tertutup oleh pakaian, memiliki probabilitas yang sama dikaitkan

transmisi dengan mereka dengan ruam pada tangan dan lengan (RR, 1,0, 95% confidence

interval [CI], 0,8-1,3) atau kaki (RR, 1,1, 95% CI, 0,8-1,3).

Sampel lingkungan diperoleh dari 9 SD dari mana kasus HZ dilaporkan, tidak ada yang

terkait dengan kasus varicella sekunder. Tujuh dari 9 kasus individu yang terlibat berusia ≥ 20

tahun yang memiliki riwayat varicella dan tidak divaksinasi. Sisa 2 yang terlibat melibatkan

pelajar berusia 6 dan 11 tahun yang telah menerima 2 dosis vaksin varisela. Sampel lingkungan

adalah negative untuk VZV dalam penyelidikan dari 6 kasus dan positif untuk VZV dalam

penyelidikan dari 3 (yaitu, 2 kasus yang melibatkan siswa dan 1 yang melibatkan anggota staf

berusia 57 tahun). Wild type VZV DNA diidentifikasi dalam specimen yang dikumpulkan dari

gagang pintu,keyboard komputer, dan meja yang digunakan oleh individu dengan HZ dalam 3

lembaga ini.

DISKUSI

Penelitian ini adalah yang pertama untuk membandingkan dinamika transmisi VZV dari

individu dengan HZ dan varicella di sekolah dan tempat penitipan sejak pelaksanaan vaksinasi

varicella rutin. Sekarang sirkulasi VZV telah berkurang, upaya pengendalian difokuskan pada

pencegahan penyakit di antara individu yang berisiko rentan varicella lebih-parah dan untuk

mereka yang vaksinasi varicella merupakan kontraindikasi. Hasil kami menunjukkan bahwa,

dalam pengaturan grup, transmisi VZV dari individu dengan HZ berkontribusi terhadap

morbiditas varicella. Memang, 10% dari total kasus yang dilaporkan selama periode penelitian

yang epidemiologis terkait dengan HZ. Penting untuk dicatat bahwa sementara penularan VZV

dari individu dengan HZ kemungkinan berkontribusi pada jumlah kasus varicella keseluruhan

bahkan sebelum vaksinasi tersebar luas, adalah sulit untuk mengakui perannya pada saat

kejadian varicella adalah tinggi.

Tak satu pun dari faktor-faktor risiko tambahan yang kami periksa, termasuk usia, status

vaksinasi, lokasi ruam, dan ukuran ruam, dikaitkan dengan transmisi VZV dari seorang individu

dengan HZ. Itu sangat mengejutkan bahwa ukuran ruam dan lokasi tidak terkait dengan

identifikasi kasus sekunder, mengingat bahawa kasus HZ yang primer melibatkan ruam yang

lebih besar dan ruam di dermatom lebih mungkin terpapar akan diharapkan untuk lebih mudah

mengirimkan VZV. Kami menemukan bahwa kasus HZ yang melibatkan ruam pada badan sama

kemungkinan untuk menyebarkan penyakit seperti mereka yang terkena ruam pada lengan dan

kaki, mendukung bukti bahwa penularan dapat terjadi bahkan ketika ruam HZ ditutupi [4].

Partikel viral replikasi VZV pada lokasi lain, seperti tenggorokan, juga dapat menyebabkan

penyebaran VZV[14]. Menariknya, stratifikasi berdasarkan status vaksinasi menunjukkan bahwa

individu yang divaksinasi dengan HZ adalah sama kemungkinannya dengan individu yang

divaksinasi dengan varicella untuk dihubungkan dengan kasus varicella sekunder.

Sampling lingkungan untuk DNA VZV telah digunakan dalam sejumlah investigasi

wabah dalam pengaturan kelompok. DNA VZV dapat tersebar luas dan telah didokumentasikan

untuk bertahan dalam lingkungan sebesar ≥ 3 bulan, meskipun tidak diketahui berapa lama ia

tetap menular [6]. Deteksi DNA VZV dalam lingkungan dapat memberikan informasi tentang

sejauh mana yang populasi dalam pengaturan kelompok dengan kasus HZ atau varicella

mungkin memiliki kesempatan untuk paparan VZV. Kami berhasil mengumpulkan DNA VZV

dari lingkungan sekolah dari 3 pasien kasus HZ. Sampel lingkungan dikumpulkan dari 2 sekolah

yang sering dikunjungi oleh orang yang divaksinasi dengan HZ positif untuk tipe liar DNA

VZV. Hal ini tidak mungkin untuk menentukan secara pasti apakah DNA VZV kami

memperoleh berasal dari kasus HZ dalam penelitian kami atau apakah itu berasal dari kasus HZ

atau varicella lain yang tidak dilaporkan, namun, HZ karena tipe liar VZV sering terjadi pada

anak yang divaksinasi. Hal ini mungkin karena infeksi VZV sebelum vaksinasi varicella atau

varicella terobosan yang dihasilkan dari wild type infeksi VZV setelah vaksinasi.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Mungkin ada perbedaan dalam

kelengkapan pemastian dan pelaporan kasus HZ, dibandingkan dengan kasus varicella. Karena

ruam HZ banyakyang tersembunyi dari pandangan, beberapa fasilitas pelaporan mungkin tidak

menyadari bahwa seorang mahasiswa yang terkena memiliki HZ. Hal ini bisa menyebabkan

pengurangan jumlah kasus HZ yang dilaporkan. Ada juga kemungkinan bahwa kasus varicella

kami dikategorikan sebagai kasus sekunder tertular penyakit dari kasus HZ atau varicella yang

tidak dikenal atau tidak dilaporkan di sekolah atau fasilitas penitipan anak atau dari paparan

kasus di luar sekolah atau fasilitas penitipan anak. Selanjutnya,kami tidak dapat menilai tingkat

serangan sekunder, karena kami tidak memperoleh informasi rinci tentang individu yang

menghadiri atau mengunjungi Fasilitas di mana ada HZ atau Kasus varicella sporadis. Dengan

demikian, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan bahwa perbedaan dalam jumlah kasus

varicella sekunder yang muncul dari HZ dibandingkan varicella dipengaruhi oleh perbedaan

dalam jumlah dari orang yang terkena atau dalam cakupan vaksin varicella antara terkena

individu. Akhirnya, penilaian kami mengenai transmisi VZV dari individu dengan HZ terbatas

pada sebagian kecil kasus HZ, yang mengurangi kekuatan analisis ini.

Seperti kasus varicella terus menurun sebagai akibat dari peningkatan cakupan vaksin

varicella 2 dosis, kasus HZ cenderung untuk bermain peran secara proporsional lebih besar

dalam sirkulasi penyakit. Dengan demikian, penelitian lanjut diperlukan untuk lebih menilai

peran waktu paparan dan faktor risiko penularan VZV dari individu dengan HZ dan efektivitas

tindakan pengendalian yang ada. Saat ini, tetap menantang dalam pengaturan kelompok banyak

untuk sepenuhnya menerapkan tindakan pengendalian secara tepat waktu, terutama karena ruam

HZ lokal mungkin tidak diketahui oleh sekolah dan staf fasilitas penitipan. Kewaspadaan oleh

para profesional medis, perawat sekolah, guru, staf fasilitas penitipan sangat penting untuk

pelaksanaan langkah-langkah untuk mencegah penyebaran varicella, terutama untuk individu

yang tidak memiliki bukti kekebalan terhadap infeksi VZV dan tidak dapat menerima vaksin

varicella. Ini adalah tanda yang menggembirakan bahwa tempat surveillans aktif dengan

tindakan pengendalian wabah yang mapan melaporkan proporsi yang lebih rendah dari kasus

varicella sekunder dibandingkan tempat surveillans pasid. Selain itu, penurunan lanjut dalam

jumlah indeks dan kasus varicella sekunder bertepatan dengan program pelaksanaan vaksinasi

varicella 2-dosis rutin pada tahun 2006 menunjukkan bahwa vaksinasi akan menghasilkan

penurunan sirkulasi VZV yang lebih dalam pengaturan ini.

REFERENSI

1. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and

postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc 2009; 84:274–80.

2. Josephson A, Gombert ME. Airborne transmission of nosocomial

varicella from localized zoster. J Infect Dis 1988; 158:238–41.

3. Leclair JM, Zaia JA, Levin MJ, Congdon RG, Goldmann DA. Airborne

transmission of chickenpox in a hospital. N Engl J Med 1980; 302:

450–3.

4. Lopez AS, Burnett-Hartman A, Nambiar R, et al. Transmission of

a newly characterized strain of varicella-zoster virus from a patient

with herpes zoster in a long-term-care facility, West Virginia, 2004.

J Infect Dis 2008; 197:646–53.

5. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Matsunaga K, Asano Y. Detection

of aerosolized varicella-zoster virus DNA in patients with localized

herpes zoster. J Infect Dis 2004; 189:1009–12.

6. Leung J, Harpaz R, Baughman AL, et al. Evaluation of laboratory

methods for diagnosis of varicella. Clin Infect Dis 2010; 51:23–32.

7. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 guideline

for isolation precautions: preventing transmission of infectious

agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35:

S65–164.

8. Barker L, Santoli J, McCauley M. National, state, and urban area

vaccination coverage among children aged 19–35 months–United

States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:717–21.

9. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to

varicella after implementation of varicella vaccination in the United

States. N Engl J Med 2005; 352:450–8.

10. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction

of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA

2002; 287:606–11.

11. Civen R, Chaves SS, Jumaan A, et al. The incidence and clinical

characteristics of herpes zoster among children and adolescents after

implementation of varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:

954–9.

12. Averhoff F, Zimmerman L, Harpaz R, Guris D, Rue A. Varicella surveillance

practicesdUnited States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep 2006; 55:1126–9.

13. Loparev VN, McCaustland K, Holloway BP, Krause PR, Takayama M,

Schmid DS. Rapid genotyping of varicella-zoster virus vaccine and

wild-type strains with fluorophore-labeled hybridization probes. J Clin

Microbiol 2000; 38:4315–19.

14. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Suzuki K, Matsunaga K, Asano Y.

Detection of varicella-zoster virus DNA in throat swabs of patients

with herpes zoster and on air purifier filters. J Med Virol 2002; 66:

567–70.