Journal Reading

Management of Immobilization and Its Complication for Elderly

Disusun oleh:

Nandika Nurfitria

1102009201

Pembimbing:

dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD-FINASIM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cilegon

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2014

MANAJEMEN IMOBILISASI DAN KOMPLIKASINYA PADA LANSIA

ABSTRAK

Peningkatan harapan hidup berpengaruh pada meningkatnya persentase penduduk lansia di Indonesia dan masalah kesehatan yang terkait dengan orang tua , khususnya imobilisasi. Imobilisasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi, terutama ketika telah diabaikan tanpa perawatan medis yang sesuai dan tepat dengan prosedur . Insiden tinggi imobilisasi pada lansia dan mengancam jiwa menjadikan dasar pemikiran tentang pengelolaan imobilisasi dan komplikasinya.

Manajemen imobilisasi membutuhkan kerjasama tim, pasien dan keluarga mereka. Ulasan geriatri , merumuskan tujuan fungsional dan membangun rencana terapeutik. Berbagai kondisi medis dan faktor eksternal yang dapat bertindak sebagai faktor risiko imobilisasi serta intake obat yang mungkin menyebabkan tingginya risiko imobilisasi harus dievaluasi dan dikelola secara optimal. Setiap komplikasi akibat imobilisasi dan penyakit/kondisi lainnya secara bersamaan harus diperhatikan dan dikelola secara komprehensif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Manajemen imobilisasi dan komplikasi termasuk farmakologi dan nonfarmakologi yaitu berbagai latihan mobilitas, pemanfaatan perangkat rawat jalan dan alat pendukung untuk membantu pasien dalam posisi berdiri, serta pengelolaan berkemih, dan buang air besa .

Kata kunci : lansia, imobilisasi, komplikasi, pengobatan farmakologis dan non-farmakologis.

PENDAHULUAN

Harapan hidup telah meningkat dari waktu ke waktu, yang menunjukkan bahwa ada telah terjadi peningkatan persentase penduduk lansia. Pada tahun 2000, angka harapan hidup pada wanita Indonesia mencapai 70 tahun, dan pria 65 tahun. Hal ini diasumsikan bahwa persentase Masyarakat Indonesia yang berusia 60 tahun atau lebih pada tahun 2020 akan meningkat menjadi 11,4 % atau 25,5 juta orang tua dibandingkan dengan persentase penduduk lansia pada tahun 2000, yaitu 7,4 %.

Peningkatan harapan hidup berpengaruh pada meningkatnya persentase penduduk lansia di Indonesia dan masalah kesehatan yang berhubungan dengan orang tua; proses menua yang mengakibatkan penurunan fungsi berbagai organ dalam tubuh, kondisi akut dari penyakit, seperti infeksi, akan menguras pasokan fisiologis yang tersisa dari berbagai organ dalam tubuh, yang telah mengalami defisiensi. Hal itu akan mengurangi status fungsional pada lansia. Pada kondisi yang buruk, mereka harus berbaring di tempat tidur selama lebih dari 3 hari atau duduk di kursi roda, tidak bisa bergerak atau memiliki aktivitas apapun kecuali dibantu. Imobilisasi mungkin menyebabkan berbagai komplikasi sistemik yang akan menginduksi penyakit ke stadium terminal, bahkan kematian terutama jika kondisi tersebut tidak diatasi dengan perawatan medis yang tepat sesuai dengan prosedur.

Kematian yang sering terjadi pada lansia dengan imobilisasi biasanya disebabkan oleh emboli paru. Di Amerika Serikat, 1 dari 200 pasien usia lanjut di rumah sakit ( 0,5 % ) telah mengalami emboli paru. Prevalensi kondisi medis yang kronis pada populasi lansia cukup tinggi, yaitu 88 % orang berusia di atas 65 tahun memiliki setidaknya salah satu kondisi medis yang kronis. Komorbiditas seperti ini berkorelasi dengan tingginya insiden kecacatan dan faktor predisposisi peningkatan risiko berkurangnya status fungsional. Di Indonesia, Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Cipto Mangunkusumo menemukan bahwa 5,7 % pasien lansia yang dirawat di rumah sakit di bangsal geriatric dengan imobilisasi yang sifatnya akut.

DEFINISI, FAKTOR RISIKO DAN KOMPLIKASI

Definisi dan Konsep

Imobilisasi didefinisikan sebagai hilangnya gerakan anatomis pada seseorang karena perubahan fungsi fisiologis. Dalam praktek medis dan rehabilitiation medis, istilah imobilisasi diterapkan untuk menggambarkan fisiologis sindrom degenerasi akibat aktivitas berkurang dan " deconditioning ".

Faktor Resiko Imobilisasi

Berbagai faktor termasuk fisik, psikologis dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada lansia terdapat pada tabel di bawah ini:

Imobilisasi dapat langsung menyebabkan obstruksi pada vena, yang akan menghambat pembersihan dan pengenceran diaktifkan faktor koagulasi, yang mudah menginduksi emboli. Tromboemboli vena, khususnya emboli paru, dapat berakibat fatal jika tidak ada pencegahan dan pengelolaan yang optimal dilakukan. Tromboemboli Vena (VTE) dapat bermanifestasi Trombosis Vena Dalam (DVT) atau Emboli Pulmonal (PE).

Tanda-tanda klinis klasik dan gejala DVT termasuk pembengkakan, nyeri, perubahan warna kulit pada terkena ekstremitas . Pada pemeriksaan fisik , kita mungkin menemukan vena trombotik dengan palpasi, edema unilateral, permukaan yang hangat, tanda Homans (nyeri plantarflexion kaki pada pemeriksaan pasif), dan dilatasi vena superfisial, yang juga bisa terjadi pada kondisi lain seperti cedera muskuloskeletal, selulitis dan vena insufficiency.

Aturan prediksi klinis dari Wells et al (Tabel 3) bersama dengan tes lainnya seperti tes D - dimer dan ultrasonografi ( doppler ) dapat mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis DVT, sedangkan untuk mengkonfirmasi diagnosis PE, sedangkan Well dapat digunakan bersama dengan tes lain seperti paru angiografi CT, ventilasi - perfusi scanning, angiografi, tes D – dimer dan ultrasonography.

Komplikasi Karena Imobilisasi

Imobilisasi dapat menyebabkan proses degenerasi yang terjadi pada hampir semua sistem organ sebagai akibat dari diubah gravitasi presure dan fungsi motorik menurun (Tabel 2) .

Imobilisasi dan Komplikasi

Ulkus dekubitus atau ulkus tekanan sering terjadi pada pasien usia lanjut amobile karena berkepanjangan kompresi pada tonjolan tulang dalam jangka panjang. Setiap pasien dengan imobilisasi harus dinilai untuk mengidentifikasi risiko tekanan ulkus dengan menggunakan skala Norton(Tabel 4). Skor A < 14 menunjukkan risiko tinggi perkembangan dari ulkus, skor < 12 terkait dengan peningkatan risiko 50 kali lebih besar untuk perkembangan ulkus, skor 12-13 menunjukkan risiko sedang, sedangkan nilai > 14 menunjukkan risiko yang sangat rendah.

Berdasarkan klasifikasi Shea dimodifikasi yang memiliki telah diterapkan dalam pedoman klinis oleh Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian ( AHCPR ), tekanan ulkus diklasifikasikan menjadi 4 tahap (Tabel 5).

Komplikasi yang paling serius dari ulkus adalah sepsis, sedangkan komplikasi lain termasuk infeksi lokal, selulitis, osteomyelitis, sakit dan kematian. ulkus juga berkorelasi dengan hari rawat inap yang panjang dan cost.

Empat faktor yang dapat mempengaruhi pathogenesis ulkus decubitus adalah kompresi, kekuatan geser, gesekan, dan kelembapan. Selain imobilisasi dan aktivitas yang terbatas, faktor-faktor risiko lain yang juga affect pengembangan ulkus dekubitus adalah kulit kering, meningkatnya suhu tubuh, tekanan darah rendah, usia tua, inkontinensia , malnutrisi, diabetes mellitus, vascular insufisiensi, obesitas, hipoalbuminemia, perkembangan demensia yang mengarah ke perburukan.

Salah satu komplikasi imobilisasi pada sistem kardiovaskular adalah hipotensi ortostatik , seperti diagnosis dapat dibuat bila ada penurunan tekanan darah sistolik > 20 mmHg atau darah diastolic Tekanan > 10 mmHg dari berbaring ke berdiri posisi, yang bisa disertai dengan beberapa gejala seperti pusing , black out , atau palpitation.

Selain itu, imobilisasi dalam posisi non - fungsional, seperti berkepanjangan terbaring di tempat tidur dengan kaki fleksi posisi dapat menyebabkan pemendekan serat otot terkemuka untuk kontraktur atau deformitas muskuloskeletal seperti drop kaki (pergelangan kaki dalam posisi plantarflexion).

Pengobatan Untuk Imobilisasi

Sebuah tinjauan geriatri lengkap diperlukan dalam mengevaluasi pasien usia lanjut dengan imobilisasi , termasuk anamnesis , pemeriksaan fisik , evaluasi status fungsional , kondisi mental, kondisi kognitif, dan mobilitas serta uji laboratorium pendukung dalam sesuai dengan indikasi (Tabel 6)

Memberikan nutrisi yang memadai dengan pertimbangan untuk cairan dan asupan serat , dan suplemen vitamin dan mineral untuk pasien dengan hypokinesia problem. Melakukan re - mobilisasi langsung dan progresif pada pasien rawat inap atau pasien di perawatan lansia pusat untuk mencegah imobilisasi lanjut. pelatihan Program dan remobilization harus dimulai selama kondisi medis yang stabil, termasuk samping tempat tidur pelatihan mobilitas , latihan pada rentang gerak sendi (pasif, aktif, aktif dengan bantuan), latihan untuk kekuatan otot (isotonik, isometrik, isokinetic), latihan untuk koordinasi / keseimbangan ( seperti berjalan di sepanjang garis lurus), dengan mentransfer bantuan dan ambulant.

Manajemen

Mengelola interdisipliner kerja tim medis bersama-sama dengan partisipasi pasien dan keluarga mereka termasuk jasa pengasuh dari perawatan lansia center. Memberikan pendidikan dan informasi kepada pasien dan keluarga mereka tentang bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan progresif dan awal ambulasi, serta mencegah ketergantungan pasien dengan mempromosikan diri aktivasi hidup sehari-hari, sesuai dengan kemampuan terbaik pasien.

Melakukan review geriatri lengkap , merumuskan tujuan fungsional dan menyusun rencana terapi termasuk rencana waktu yang diperlukan untuk mencapai tujuan terapeutik. Mengevaluasi semua asupan obat, mengurangi dosis obat-obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan atau jika mungkindihentikan.

• Sebagai pengobatan profilaksis , berbagai Low – molecularweight heparin (LMWH) dapat diberikan , seperti sebagai : enoxaparin ( 40 mg subkutan , sekali sehari ), dalteparin ( 5000 unit subkutan , sekali sehari ), nadroparin ( 2850 unit subkutan, sekali sehari ) , dan Tinzaparin ( 3.500-45.000 unit , sekali sehari ) selama 10 hari atau sampai ambulasi yang memadai . Sedangkan untuk terapi pengobatan , dosis enoxaparin adalah 1 mg / kgBB dua kali sehari atau 1,5 mg / kgBB sekali sehari , subkutan, Tinzaparin diberikan pada dosis 175 anti-Xa / kgBB per hari . Dalam sebuah percobaan klinis DVT pengobatan, dalteparin diberikan pada dosis 200 IU / kgBB per hari ( sebagai dosis tunggal atau dua kali sehari ). Sementara untuk PE pengobatan, hanya enoxaparin dan Tinzaparin telah menunjukkan bukti yang efektif dan disetujui oleh FDA

• Fondaparinux , sebuah antitrombin yang secara langsung menghambat Faktor Xa , juga dapat diberikan pada dosis 2,5 mg subkutan sekali sehari untuk pengobatan profilaksis. Sebagai pengobatan terapi , baik untuk PE atau DVT, fondaparinux subkutan dapat diberikan sekali sehari pada dosis 5 mg ( untuk pasien dengan berat badan < 50 kg ), 7,5 mg ( untuk BW 50-100 kg ) , atau 10 mg ( untuk BW > 100 kg )

• Untuk pencegahan sekunder, antikoagulan oral seperti warfarin atau jenis lain dari coumarin dapat digunakan dengan tujuan rasio normalisasi internasional (INR) antara 2 dan 3 . Sebagai efek antitrombotik oleh warfarin akan menjadi jelas hanya setelah 72-96 jam ; Oleh karena itu , warfarin biasanya diberikan selama 3-4 hari sebelum untuk penurunan heparin atau pengobatan antitrombotik lainnya.

• Dalam beberapa kasus khusus, seperti pasien dengan keganasan yang juga mengalami DVT jangka panjang LMWH sebagai profilaksis sekunder harus dipertimbangkan

karena bukti telah menunjukkan bahwa mungkin mengurangi risiko DVT berulang hingga setengah dibandingkan dengan warfarin .

• Khusus untuk pasien dengan PE masif atau tidak stabil kondisi hemodinamik, pengobatan biasanya melibatkan agen thrombolitic untuk mendapatkan cepat efek therapeutical . Agen Thrombolitic digunakan sedemikian kasus termasuk alteplase dengan dosis 100 mg diberikan melalui infus selama 2 jam , atau streptokinase diberikan pada dosis muatan 250.000 IU dan memelihara di 100.000 IU per jam selama 24 jam. Pengobatan thrombolitic pada trombus melalui kateter belum terbukti lebih unggul dibandingkan dengan pengobatan perifer . Agen Thrombolitic memiliki efek samping yang lebih besar perdarahan dibandingkan dengan UFH, LMWH , atau bahkan fondaparinux.

• Dalam tromboemboli vena, antikoagulan Pengobatan diberikan setelah 48 jam, dan fisioterapi juga dapat diterapkan termasuk latihan jangkauan gerakan sendi , baik pasif atau aktif dengan bantuan serta menggunakan stocking elastis. Mencegah kontraktur / deformitas karena memperpendek serat otot akibat imobilisasi di nonfunctional posisi, seperti berkepanjangan terbaring di tempat tidur dengan ekstremitas dalam posisi atau tertekuk kaki drop ( pergelangan kaki dalam posisi plantarflexion ) .

Metode pencegahan meliputi:

• Mobilisasi progresif Segera dan tepat positioning , dengan memposisikan pasien sedemikian rupa sehingga mereka dapat berbaring di sendi pendukung tubuh mirip dengan berdiri posisi mereka , yaitu kepala, kembali dan ekstremitas dalam posisi lurus , sedangkan pergelangan kaki juga dalam posisi yang sama dengan posisi berdiri , yaitu ekstremitas dan bentuk kaki 90 sudut derajat . Belat statis ( papan kaki , pergelangan kaki orthosis ) juga dapat diterapkan dalam rangka mempertahankan pergelangan kaki pada posisi fungsional .

• Ketika contracture telah terjadi atau jika ada setiap keterbatasan gerakan sendi , latihan pada aktif dan gerakan sendi pasif dianjurkan juga lambat peregangan minimal sekali untuk dua kali sehari dalam Untuk menjaga rangkaian lengkap gerakan bersama. Diathermy ultrasound pada otot dapat diterapkan untuk memfasilitasi peregangan. Mencegah tekanan ulkus dengan sering reposisi sebanyak mungkin

• Reposisi posisi belakang pasien, yaitu mengubah posisi di sudut 30o untuk matress, bergantian ke kiri atau kanan, dan terlentang posisi dalam setiap 2-3 jam untuk pasien tinggi mempertaruhkan dan 2-4 kali sehari untuk pasien dengan risiko yang lebih rendah .

• Menggunakan bantalan pelindung termasuk bantal ditempatkan antara ekstremitas, punggung dan lengan – mendukung pad untuk mempertahankan posisi yang optimal, mencegah kontak dalam tonjolan tulang , kaki atau dengan matress, mengangkat tumit matress dan mendukung pasien pada posisi sisi lateral pada sudut 30o

• Untuk pasien yang harus memiliki kepala mereka di lurus posisi ( duduk postiion ) di tempat tidur mereka atau untuk pasien yang roda kursi - terikat , reposisi periodic untuk setiap 1 jam harus dilakukan atau meminta pasien untuk memposisikan dirinya mengubah titik berat badannya untuk setiap 15 menit , namun , hindari doughnout yang perangkat pendukung untuk kursi dan roda - kursi dan melakukan tidak memposisikan pasien pada posisi duduk di sudut 30o

• Untuk mencegah maserasi kulit , menjaga kulit kering (menggunakan matress absorbansi tinggi untuk pasien mengompol ) , tetapi belum dilumasi dengan menerapkan pelumas di atasnya , seperti emolient , minyak goreng , atau krim . Terapkan pelumas hemat setelah mandi atau berkemih . Protective meliputi , serbet perempuan atau overlay pada tulang yang menonjol ( seperti air - sarung tangan pada maleolus ) mungkin juga dapat membantu .

• Untuk mencegah gesekan apapun, gunakan pergelangan kaki dan tumit pad pelindung dan pasien harus ditinggikan , lakukan tidak memindahkan pasien dengan menggosok atau menarik gerakan dari kasur . Gunakan tekanan rendah , rendah gesekan , atau rendah peregangan kasur ( seperti udara - fluidized atau kasur high-air-loss/anti-decubitus ) untuk pasien ketika teknik reposisi tidak memadai cukup atau tidak mungkin untuk melakukan . Bila ulkus decubitus telah terjadi , menurut pedoman AHCPR , pengobatan harus mencakup Pendekatan sistemik , menggunakan kasur khusus , perawatan ulkus yang tepat , operasi dan eksperimental treatment.

Perhatikan status hidrasi pasien dan mengelolanya dengan tepat jika ada gangguan apapun. Memberikan asupan gizi yang cukup dengan mempertimbangkan mineral yang dibutuhkan dan vitamin . dalam malnutrisi Pasien dengan ulkus tekanan , setidaknya 30-35 kalori/kgBB / hari gizi harus disediakan , di Selain asupan protein dari 1,25-1,5 g/ kgBB/ hari untuk mencapai keseimbangan nitrogen positif .

Antibiotik sistemik diindikasikan pada pasien dengan sepsis , selulitis , dan osteomyelitis atau sebagai profilaksis metode untuk mencegah endokarditis bakteri pada pasien dengan penyakit jantung - katup yang membutuhkan luka apapun debridement . Antibiotik spektrum luas harus diberikan sebagai terapi awal menunggu untuk budaya hasil , termasuk antibiotik untuk positif dan negatif - gram , serta mikroorganisme anaerobik. Ampisilin sulbaktam - , imipenem , meropenem , tikarsilin asam klavulanat , piperasilin tazobactam , dan kombinasi klindamisin dan siprofloksasin atau dengan aminoglikoside sesuai untuk terapi awal .

• Gunakan kasur khusus : tidur udara - fluidized , lowair - kehilangan tidur , atau kasur khusus yang dapat secara otomatis mengubah posisi pasien .

• Secara umum , tahap I dan tahap II tekanan ulkus tidak tidak memerlukan pengobatan topikal , hanya mempertahankan pembersihan dan kelembaban dari ulkus yang tepat dan ulkus diharapkan memiliki proses penyembuhan diri .

• Bersihkan luka yang tidak kunjung sembuh atau terus buang air eksudat setelah 2-4 minggu perawatan yang optimal dapat diobati dengan antibiotik topikal seperti sulfadiazine perak untuk 2 minggu , tapi menghindari menggunakan agen berikut , yaitu povidone -iodine , iodophore , sodium hypochlorite hidrogen peroksida , dan asam asetat .

• Lakukan debridement luka memadai jika ada jaringan nekrotik . Ada beberapa metode termasuk debridement dengan menggunakan pisau bedah atau gunting , debridement mekanis dengan dressing luka , hydrotherapy , irigasi , dextranomers , enzimatik atau Terapi autolytic . Manajemen nyeri harus dipertimbangkan , terutama ketika melakukan luka debridement .

• Setelah ulkus bersih dan jaringan granulasi atau epitelisasi telah mengembangkan , menjaga kelembaban sekitar area ulkus tanpa menghambat jaringan penyembuhan

dengan menggunakan beberapa berpakaian seperti transparan Film , hidrokoloid ganti , atau hanya bersih dengan saline normal.

• Lakukan petunjuk melingkar pijat di tepi decubitus luka , phonophoresis dengan transducer USG dan ZnO2 , serta frekuensi rendah stimulasi saraf listrik transcutaneus ( TENS ) pada tepi luka untuk meningkatkan vaskularisasi luka, pengembangan jaringan granulasi dan epitelisasi .

• Jika perlu , prosedur bedah dapat dimulai termasuk penutupan luka , skin graft , dan myocutaneus mengepakkan serta membuang tulang menonjol yang menyebabkan ulkus . Pengobatan radikal seperti amputasi kadang-kadang diperlukan dalam ulkus dengan rumit atau penyebaran infeksi.

• Sebagai pengobatan ajuvan , terapi oksigen hiperbarik dan beberapa jenis pengobatan topikal dan pertumbuhan Faktor sedang dikembangkan sebagai metode untuk meningkatkan penyembuhan luka , namun , tidak ada data yang telah menunjukkan untuk mendukung aplikasi mereka.

Kesimpulan

Mencegah hipotensi ortostatik dengan segera mobilisasi progresif , terutama dilakukan sehingga pasien dapat duduk di tempat tidur dengan kaki yang menggantung , dan mengevaluasi obat yang dikonsumsi serta status hidrasi pasien karena ortostatik hipotensi dapat terjadi akibat konsumsi antihipertensi obat-obatan , diuretik dan deplesi cairan tubuh . Bila hipotensi ortostatik telah terjadi , latihan rekondisi harus direkomendasikan oleh menggunakan memiringkan meja atau dengan menaikkan kepala tempat tidur secara bertahap.

Mencoba dukungan lingkungan dan tersedia perangkat untuk mendukung mobilitas yang memadai pada pasien dengan cacat permanen . Jika perlu , menyediakan dan memberikan instruksi tentang bagaimana menggunakan standing – mendukung perangkat, ambulasi serta pengelolaan.