Fraud dalam JKN :

Kesempatan dan

Pencegahannya

Laksono Trisnantoro

Disampaikan pada Bimbingan Teknis tanggal 16 Juni 2014 di Solo mengenai: Manajemen Fraud dan Sengketa Medis

Berbasis HBLbagi Rumah Sakit di Era JKN

Isi

Bagian 1Pengantar: Mengapa terjadi fraud?Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia.Diskusi.Bagian 2.Bagaimana sistem pencegahan dan pengendalian fraud di Indonesia.Diskusi.Penutup

Bagian 1

Pengantar: Mengapa terjadi fraud?Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia.

Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?

• Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia

• Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG

• Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih• Dalam sistem yang menggunakan mekanisme

klaim, selalu ada potensi fraud.

Sistem Pembiayaan

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Perubahan Sumber Dana Kesehatan

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Peningkatan Sumber Dana Kesehatan

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Diharapkan bertambah

Diharapkan bertambah

Diharapkan berkurang

Tempat Dana Kesehatan

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Perubahan Pembayaran ke RS

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Rp 18 T

BPJS

Pemerintah sebagai Pembayar

RumahSakit

&Org/

Pelkes

masyarakat

Mengapa Potensi Fraud ada di Indonesia?

BPJS memberikan pembayaran ke RS (pelayanan rujukan) berbasis Claim

Claim yang ada disusun berdasarkan berbagai code tindakan

Code tindakan ini dapat dimanipulasi sehingga menguntungkan RS

Pembayaran

• Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya

• Dari Masyarakat ke RS: Melalui mekanisme Fee-for-Service

• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim berdasarkan DRG/INA-CBG

Hal yang tidak diinginkan dalam pembayaran

• Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya

• Dari Masyarakat ke RS: Melalui mekanisme Fee-for-Service

• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim berdasarkan DRG/INA-CBG

Korupsi, misal Mark-Up pembelian

Dokter/RS melakukan supplier induced demand

Fraud dalam sistem jaminan

Perubahan Pembayaran ke RS

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Potensi Fraud

Memahami Potensi Fraud

Memahami Fraud

• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta

• Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

• Di Indonesia, dalam sistem Jamkesmas sudah ada Fraud walaupun belum besar

Definisi Fraud

• Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain

• Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

• Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

(Black’s Law Dictionary)

Skema Fraud

1. Skilled Nursing Facility (SNF) fraud2. Home healthcare fraud3. Durable medicare equipment fraud (DME)4. Wheelchair scams5. Pain management clinic fraud6. Behavioural health fraud7. Managed care fraud8. Prescription drug fraud9. Telemarketing fraud10. Medical identity theft fraud11. Beneficiary fraud

Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012)

• Upcoding• Cloning• Phantom billing• Inflated bills• Service unbundling or

fragmentation• Self-referral• Repeat billing• Length of stay

• Type of room charge• Time in OR• Keystroke mistake• Cancelled services• No medical value• Standard of care• Unnecessary treatment

Koding:• diagnosis utama, • diagnosis sekunder, • prosedur utama, • prosedur tambahan, • jenis kelamin,• status keluar rumah

sakit,• tipe perawatan, • umur dan • lama hari rawat.

• Klaim diverifikasi dalam waktu 15 hari

• Setelah klaim dibayar, tidak ada proses investigasi untuk meneliti kembali apakah tidak ada penyimpangan

Titik Kritis

Ada perbedaan antara Verifikasi dan Investigasi

Verifikasi:• Seperti apa yang

ada saat ini

Investigasi/Penyelidilan:• Pasca pembayaran, data

dianalisis kembali untuk mencari kemungkinan fraud

• Jika ada potensi fraud dapat diteruskan dengan penyelidikan sampai ke Rekam Medik

• Dapat dilakukan oleh Penegak Hukum (tanpa aduan)

Kerugian yang terjadi akibat fraud di jaminan kesehatan:• BPJS membayarkan

claim lebih besar dari biaya yang seharusnya

• Merupakan tindakan yang dapat menular

• Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidak ditindak, akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya

• Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar

Ada kemungkinan

• Pembiayaan yang tidak efisien dan meningkat tinggi

• Memperburuk ketimpangan antara propinsi baik seperti DKI, DIY, Jawa Tengah dengan Propinsi-propinsi yang buruk seperti NTT

• Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan dana kesehatan Januari Desember

Rp?

Indonesia menghadapi Ketidak pastian besaran Pembayaran

kesehatan

APBN

BPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Berapa batasnya?

Diskusi 1.

• Perubahan pembayaran ke RS menggunakan model Klaim dapat memicu fraud.

• Silahkan diskusi mengenai hal ini

Bagian 2

• Bagaimana Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud?

Kerugian akibat Fraud

• Estimasi di Amerika Serikatbetween 5 and 10 percent of total

health care expenditures

Bagaimana estimasi di Indonesia dan berapa rupiahnya?

Estimasi kerugian akibat Fraud di Indonesia

• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T• Dana Klaim RS: Sekitar 30 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.5 THitungan 10% =3 T

Masalah di Indonesia• Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia

terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai teknologi tinggi;

• Fraud akan menyedot dana BPJS, dan lebih sering dilakukan oleh RS-RS serta oknum dokter di Jawa karena masalah jumlah dan kesempatan;

• Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.

Apakah sudah ada sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia?

Jawaban:Belum ada.

Apa yang perlu dilakukan?

RS perlu memahami Fraud dan berusaha melakukan

PencegahanMengapa? Referensi di berbagai negara menunjukkan bahwa pencegahan sangat perlu (WHI Bulletin 2011)

Pencegahan perlu agar:- Tidak ada sengketa

dengan BPJS ( dengan catatan BPJSnya benar);

- Tidak mengundang Penindakan secara perdata dan pidana dari aparat hukum .

Kegiatan Pencegahan

• Mengancam (deterring), • mencegah (preventing), • menemukan (detecting), • melaporkan (reporting) dan • memperbaiki (remedying) fraud

Saat ini:

• Divisi Pencegahan KPK sudah mulai masuk ke berbagai RS

• Telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya potensi fraud

• Pertemuan teakhir pada tanggal 5 Juni 2014 menyarankan dan meminta terlaksananya langkah-lagkah konkrit di BPJS, Kemenkes, dan RS untuk mencegah fraud

Saat ini:

• Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan Peningkatan Pemahaman untuk mencegah fraud

• Dilakukan secara mendalam di beberapa RS.• Tujuan menghasilkan tim Pencegahan Fraud di

setiap RS• DI RS lain dapat mengikuti proses Pencegahan

Fraud di RS melalui web www.manajemenrumahsakit.net atau www.mutupelayanankesehatan,net

Penindakan dari Kemenkes

Lebih ke arah hukum administratif:• Peringatan• Pencabutan ijin praktek dokter dan ijin

rumahsakit melalui Kemenkes dan Dinas Kesehatan sesuai dengan UU

Kegiatan Penindakan dari aspek hukum

• Hukum Perdata antara BPJS dengan RS yang terikat perjanjian. Hukum ini diatur dalam KUH Perdata.

• Hukum Pidana karena BPJS atau RS melakukan tindakan kriminal. Hukum ini diatur dalam pasal-pasal KUH Pidana yang terkait penipuan dan penipuan dalam asuransi.

Kegiatan Penindakan dari Penegak Hukum

• Diharapkan “tidak ada”;• Namun perlu dicermati bahwa ada

kemungkinan akan terjadi penindakan di masa depan oleh penegak hukum pidana;

• Untuk Perdata belum ada kasus. Namun sudah ada kasus penghentian kerjasama antara BPJS dengan RS karena berbagai sebab.

Siapa penegak hukum pidana fraud dalam pelayanan kesehatan?

• Pengalaman di Amerika Serikat• Pengalaman di Indonesia

Lembaga Pengawasan dan Penanganan Fraud Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat:

• Department of Justice• Department of Health and Human Service• FBI• Unit pencegahan dan anti Fraud di Medicare

dan Medicaid.

Press-Release tanggal 26 Februari 2014

Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud• Government teams recovered $4.3 billion in FY 2013 and $19.2

billion over the last five years• Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen

Sebelius today released the annual Health Care Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report showing that for every dollar spent on health care-related fraud and abuse investigations through this and other programs in the last three years, the government recovered $8.10.  This is the highest three-year average return on investment in the 17-year history of the HCFAC Program.

• The government’s health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3 billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2 billion in FY 2012, from individuals and companies who attempted to defraud federal health programs serving seniors or who sought payments from taxpayers to which they were not entitled. 

• Over the last five years, the administration’s enforcement efforts have recovered $19.2 billion, up from $9.4 billion over the prior five-year period. 

• Since the inception of the program in1997, the HCFAC Program has returned more than $25.9 billion to the Medicare Trust Funds and treasury.

• These recoveries, released today in the annual HCFAC Program report, demonstrate President Obama’s commitment to making the elimination of fraud, waste and abuse, particularly in health care, a top priority for the administration. 

• This is the fifth consecutive year that the program has increased recoveries over the past year, climbing from $2 billion in FY 2008 to over $4 billion every year since FY 2011.

• The success of this joint Department of Justice and HHS effort was made possible in part by the Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT), created in 2009 to prevent fraud, waste and abuse in Medicare and Medicaid and to crack down on individuals and entities that are abusing the system and costing American taxpayers billions of dollars.

Data menunjukkan bahwa:

• Dana yang dibayarkan dapat direcovery.

• RS yang melanggar harus membayar kembali dan berurusan dengan penegak hukum

Penindakan berdasarkan banyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral Law

(Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code

(KUHP). serta didukung oleh• The Affordable Care Act yang

diinisiasi oleh Presiden Obama

Gambaran Kegiatan FBI

1. Terrorism 2. Counterintelligence 3. Cyber Crime 4. Public Corruption 5. Civil Rights 6. Organized Crime 7. White-Collar Crime 8. Violent and Major Theft

7. White-Collar Crime - Antitrust- Bankruptcy Fraud- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures

- Health Care Fraud- Insurance Fraud- Mass Marketing Fraud- Money Laundering - Mortgage Fraud- Piracy/Intellectual Property Theft- Securities and Commodities Fraud- More White-Collar Frauds

Diskusi 2: Tentang keadaan di Indonesia

• Apakah akan terjadi kasus-kasus Perdata antara BPJS dengan RS terkait fraud?

• Apakah akan ada kasus Pidana?

Bagaimana posisi penegak hukum di Indonesia?• Apakah akan ada bagian

dari Kejaksaaan yang mengurusi hal ini?

• Apakah KPK setara dengan FBI?

• Apakah Badan Reserse Kriminal yang mengurusi?

Penutup, pertanyaan untuk Direksi RSD: Skenario mana yang paling mungkin terjadi di saat ini dan di

masa mendatang?• Skenario A: Tidak ada fraud di RSD saya, karena moral

dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;• Skenario B: Ada fraud di RSD saya (sengaja atau tidak

faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

• Skenario C: Ada fraud di RSD saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

Apa yang akan dilakukan?

Terimakasih