JKN BPJS

DISAMPAIKAN PADAKULIAHPRODI DIII KEPERAWATANTANJUNGKARANGTINGKAT III

REGULER 1 DAN REGULER 2OLEH

TUMIUR SORMIN, SKM.,M.KES

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PT. Askes (Persero)

ERA SEBELUMNYAASKES,JAMSOSTEK,ASABRI,TASPEN

MENCAKUP SEBAGIAN KECIL MASYARAKAT BELUM MEMBERIKAN PERLINDUNGAN YG ADIL & MEMADAI

Perlu SJSN

SINKRONISASI BERBAGAI BENTUK JSCAKUPAN PESERTA LEBIH LUAS & MEMBERIKAN MNFAAT

LEBIH BESAR BG PESERTA

BPJS

KESEHATAN

K.KERJAHARI TUAPENSIUNKEMATIAN

Jaminan SosialJaminan Sosial

JAMINAN SOSIAL adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

UUD 1945, Pasal 34 (2)

3

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Jaminan Kesehatan

Asuransi Asuransi Kesehatan Kesehatan

SosialSosialJaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

SKEMA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

KENAPA DIPERLUKAN JKN PRINSIP ASURANSI SOSIAL

1. Amanat UUD’45 ; Kovensi ILO dimana negara wajib memberikan akses jaminan sosial kepada penduduknya yang salah satunya adalah jaminan kesehatan

2. Biaya pelayanan kesehatan yang mahal Kenapa mahal ??• Inflasi pelayanan kesehatan selalu lebih tinggi dari pada inflasi lainnya• Penderita apabila bertemu dengan Pemberi Pelayan Kesehatan ;

- IgnorancyPeserta pada posisi tawar yang rendah - Asymetric InformationOver utilisasi peserta tidak tahu kebutuhan medisnyaSupply induced demand Faskes habis beli alat kesehatan pemakaian

terhadap alat tersebut pasti di optimalkan- Externality Teknologi kedokteran yang makan canggih biaya mahal- Tingkat penddikan masyarakat yang makin tinggiPenderita ke Faskes justru mendikte untuk dilakukan rujukan, penunjang

diagnose dll

KEPESERTAANUU NO. 24 TAHUN 2011

Pasal 14

Wajib bagi seluruh Penduduk IndonesiaDan

Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

PHK dan Cacat Total Tetap

2014

Pentahapan KepesertaanJaminan Kesehatan

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifatWAJIB dan mencakup SELURUH pendudukIndonesia 2019

UniversalCoverage2016

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro2015 Paling lambat 1 Januari 20151.2.3.

BUMNUsaha besarUsaha menengah

2014 4. Usaha kecilMulai 1 Januari1.2.3.4.5.

PBITNI/POLRIEks AskesEks JamsostekLain-lain

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PERUSAHAANPERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATANKANTOR BPJS KESEHATAN

BANK BANK

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan

CALON PESERTACALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATANKANTOR BPJS KESEHATAN

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA

BANKTeller / ATMBANKTeller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr

2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account

3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

PEMDAPEMDA KANTOR BPJS KESEHATANKANTOR BPJS KESEHATAN

PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMDA

BANKTeller / ATMBANKTeller / ATM

1. SK Gubernur/Bupati/Walikota tentang penetapan penduduk yang akan didaftarkan pada JKN

2. Lampiran data soft copy dalam format 34 kolom

3. Melakukan input ke aplikasi Pemasaran sampai dengan terbit VA4. Melakukan migrasi data5. Penandatanganan PKS6. Pencetakan dan penyerahkan identitas Peserta

7. Pemda Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account sesuai dengan termin pembayaran iuran yang tertuang dalam PKS

8. Menyerahkan bukti bayar ke BPJS Kesehatan

CONTOH IDENTITAS PESERTA

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account nomor virtual account terdiri dari 16 digitDigit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI, 89888 = Bank Mandiri)Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan pesertaDigit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account nomor virtual account terdiri dari 16 digitDigit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI, 89888 = Bank Mandiri)Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan pesertaDigit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

IuranIuran

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPPU TERMASUK PPNPN ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)

2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP/UMK/UMSK

UPAH PPU PERMENAKERTRANS NO.7 TH 2013UPAH PPU PERMENAKERTRANS NO.7 TH 2013

• Upah Minimum ditentukan oleh Gubernur Upah Minimum Provinsi

• Penetapan Upah pada 1 November berlaku 1 Januari tahun berikutnya

• Rekomendasi Dewan Pengupahan Provinsi dan Bupati/ Walikota Gubernur menetapkan Upah Minimum Kab/ Kota (UMK)

• Berdasarkan kesepakatan organisasi perusahaan dan serikat pekerja Gubernur menetapkan Upah Minimum Sektoral Provinsi - Kab/ Kota (UMSP/ UMSK)

• Jika daerah tidak menetapkan UMK/ UMSK memakai UMP

Upah sebagai dasar perhitungan iuran untuk JKN selain PNS/TNI/POLRI/PPNPN adalah Gaji dan Tunjangan tetap

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Peserta Faskes Tk I :

dokkel, klinik, Puskesmas

Rumah Sakityang kerjasama dg

BPJS KesehatanKondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan KesehatanAlur Pelayanan Kesehatan

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

• Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelasD Pratama

Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RStipe D Pratama

Rawat jalan

Rawat Inap

Pely Kebidanan

Pely Gigi

•

• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim,Kanker PayudaraSkrining

Prolanis

Darah

Program

Kesehatan

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lainsesuai kompetensi FKTP

Rujuk Balik • Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

Ambulan • Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

Rawat jalan • Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat Inap • Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

•

•Termasuk dalam paket INA CBG’s

Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Obat

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif danketentuan pelayananAlat Kesehatan

Ambulan • Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Coordination ofBenefit (COB)

•

•COB dgn PT. Jasa raharja

COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)

Manfaat Akomodasi

* Peserta PBI tidak diperkenankan untuk naik kelas sesuai dengan Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 21 ayat 2

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

MANFAAT KELAS PERAWATAN BPJS KES: I, II, III

APABILA MENGINGINKAN KELAS PERAWATAN LEBIH TINGGI DARI HAKNYA DAPAT MELALUI

1. SELISIH BAYAR 2.ASURANSI TAMBAHAN (KOORDINASI

MANFAAT)


1. SELISIH BAYAR KASUS APENDISITIS ,TARIF KELAS I Rp 6.000.000

TARIF KELAS II Rp.5.000.00 PESERTA YG MEMILIKI HAK KLS II APABILA NAIK

KELAS LEBIH TINGGI KELAS I/VIP SELISIH BAYAR: NAIK KELAS I = Rp.6.000.000 – Rp.5000.000 KELAS VIP= TARIF UMUM RS (?)-

Rp.5.000.000


2. KOORDINASI MANFAAT “PESERTA MEMBELI ASURANSI KES

TAMBAHAN/MEMILIKI ASURANSI KES DARI BADAN PENJAMIN LAINNYA YG BEKERJASAMA DG BPJS KES”

PRINSIP KOORDINASI MANFAAT: PESERTA MEMILIKI > 1 ASURANSI/PENJAMIN ASURANSI TAMBAHAN BEKERJASAMA DG BPJS KES MANFAAT KOORDINASI TIDAK MELEBIHI TOTAL BIAYA PELAYANAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

HAK :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :Pekerja Bukan Penerima Upah Dan Bukan Pekerja :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya


SANKSI :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :


SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :


PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT

Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.

Definisi COB

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia2. PT. Sinar Mas3. PT. Tugu Mandiri4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk5. PT. Lippo Gerneral Insurance6. PT. AXA Financial Indonesia7. PT. AXA Mandiri Financial Service8. PT Arthagraha General Insurance9. PT Asuransi Astra Buana10. PT Avrist Assurance

Asuransi Kesehatan Komersial yang sudah PKS dengan BPJS Kesehatan

11. PT Asuransi Umum Mega12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya13. PT Asuransi Takaful Keluarga14. PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero)16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia18. PT Tugu Pratama Indonesia19. PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk

Lanjutan...Lanjutan...

20. PT Asuransi Central Asia21. PT AIA Financial22. PT Asuransi Jiwa Recapital23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia24. PT Astra Aviva Life25. PT Bosowa Asuransi26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera27. PT Equity Life Indonesia28. PT Great Eastern Life Indonesia29. PT MNC Life Assurance30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha

Lanjutan...Lanjutan...

COB dengan PT JASA RAHARJACOB dengan PT JASA RAHARJA

Tarif RS atau yang disepakati RS-Jasa Raharja

BPJS Kesehatan maksimal sebesar INA CBG’s

PT Jasa Raharja

Penjamin KeduaPenjamin Kedua

Penjamin PertamaPenjamin Pertama

COB dengan ASURANSI TAMBAHAN COB dengan ASURANSI TAMBAHAN dan PT JASA RAHARJAdan PT JASA RAHARJA

Asuransi Tambahan

BPJS Kesehatan maksimal sebesar INA CBG’s

PT Jasa Raharja

Penjamin PertamaPenjamin Pertama

Penjamin KeduaPenjamin Kedua

Penjamin KetigaPenjamin Ketiga

Tarif RS atau yang disepakati RS-Jasa Raharja

TERIMA KASIH

PT. Askes (Persero)

JKN BPJS

Documents

Transcript of JKN BPJS