KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN F 06.8

GANGGUAN MENTAL LAIN YANG DI-KLASIFIKASI AKIBAT

KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK

DI RUMAH SAKITJIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Fernando Feliz Christyan

G99141050

Penguji:

dr. Maria Rini I, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Sdr.S

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

RM : 0560xx

Agama : Islam

Alamat : Boyolali

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Belum menikah

Masuk Rumah Sakit : 14 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama :

Pasien berbicara sendiri, ngelantur dan suka mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Autoanamnesa

Pasien diperiksa tanggal 23 Desember di bangsal Puntadewa,

RSJD Surakarta. Pasien terlihat memakai pakaian seragam RSJD

berwarna biru tua. Pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai

dengan umurnya.Saat ditanya, pasien mengatakan bernama Sdr.S yang

saat ini berusia 20 tahun. Saat dianamnesa, pasien menjawab dengan

jawaban yang berlebihan, volume cukup, artikulasi cukup jelas, dan

intonasi cukup baik. Pasien dapat bercerita saat ditanya dan terkadang

saat ditanya pasien menjawab sambil diselingi dengan nyanyian, yang

berisi puji-pujian kepada Tuhan. Pasien mengatakan bahwa dia dapat

bercerita seperti itu karena dia mendapat wahyu dari Yang Kuasa.

2

Menurut dirinya, ilmu itu didapatnya bukan dari bisikan ataupun

penglihatan, tapi langsung masuk dalam dirinya. Pasien juga bercerita

bahwa dia juga bekerja sebagai tukang kayu dan tukang pijit. Dengan

ilmu yang dia miliki tersebut, pasien mampu menyembuhkan

penyakit-penyakit orang yang dipijitinya. Karena kemampuannya itu,

pasien banyak didatangi orang yang minta dipijitin. Pasien juga

berkata bahwa ujung jari telunjuk tangan kirinya dapat berbicara

sendiri.

2. Alloanamnesa

Alloanamnesa dilakukan pada kakak sepupu pasien. Kakak

sepupu pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta

karena banyak ngomong melantur dan sering mengamuk. Kakak

sepupu pasien bercerita bahwa saat pasien berusia 6 tahun pasien

pernah terjatuh dan mengalami trauma kepala. Saat kelas 4 SD, pasien

dikeluarkan dari sekolah karena sangat nakal dan suka mengamuk

tidak beraturan didalam kelas. Menurut kakak sepupu pasien, dalam

kesehariannya pasien masih nampak normal, hanya saja masih semau

sendiri, tetapi masih mampu untuk disuruh membantu keluarganya dan

tetangganya. Dari kecil, pasien tinggal bersama dengan kedua orang

tuanya dan dengan adiknya. Ayah pasien juga diketahui jarang pulang,

tidak peduli dengan keluarganya dan jarang menafkahi keluarganya.

Kakak sepupu pasien juga bercerita bahwa pasien bercerita kalau

ayahnya gila karena tidak peduli dengan keluarganya, sehingga pasien

berusaha untuk membantu ibunya. Menuirut kakak sepupu pasien,

pasien belum menikah dan tidak bekerja, tapi terkadang pasien

dimintai tolong untuk memetik buah kelapa ataupun memijit ibunya

ataupun tetangganya.

Pada saat usia 1 tahun, pasien mengalami kejang dan dibawa ke

RS. Menurut kakak sepupu pasien, saat itu dokter menyatakan bahwa

pasien mengalami epilepi. Kemudian sekitar 5 bulan yang lalu, pasien

3

terjatuh dari pohon kelapa, kemudian dibawa ke RS , dirawat selama 2

minggu oleh bagian syaraf dan psikiatri. Sejak peritiwa tersebut,

pasien jadi lebih banyak berbicara sendiri dan ngelantur, selain itu,

pasien juga lebih sering mengamuk dirumah, sehingga pasien dibawa

oleh keluarga ke RSJD.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

- Riwayat dirawat di RSJD sekitar 5 bulan yang lalu.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : (+) saat usia 6 bulan

(+) sekitar 5 bulan yang lalu

- Riwayat kejang : (+) sekitar 6 tahun yang lalu

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu pasien, sedangkan ayah pasien jarang sekali

pulang.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mengenyam pendidikan SD, tetapi dikeluarkan dari sekolah

karena nakal dan suka mengamuk di kelas.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien merupakan anak yang mau membantu ibunya, hanya saja pasien

sering mengamuk. Pasien tidak memiliki banyak teman.

4

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum kawin.

c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SD

d. Agama

Pasien beragama Islam.

e. Aktivitas Sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan

tetangganya.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melanggar hukum.

6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakaknya. Hanya melakukan

aktifitas sehari-hari sebagai pengangguran. Pengobatan pasien dengan

menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga

Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:

5

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki usia 21 tahun, sesuai umur, perawatan diri cukup.

Pasien memakai seragam RSJD berwarna biru tua.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan

pemeriksa adekuat.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

jelas, pasien menjawab dengan tegas.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : senang

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (-)

6

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (+) yaitu tangan yang bisa berbicara

4. Derealisasi : (-)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir : Koheren

3. Isi pikir : waham kebesaran, waham dikendalikan

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu siang hari

Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan

Puntadewa cukup ramai

2. Daya ingat

Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

Jangka segera : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : kurang

Perhatian : kurang

4. Kemampuan abstrak

Pasien tidak dapat menyebutkan arti ungkapan “panjang tangan” dan

“banting tulang” yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri

dengan baik.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Penilaian realita : terganggu

7

2. Tilikan : derajat I

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,6oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : dalam batas normal

3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5. Fungsi motorik : dalam batas normal

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

8

C. Laboratorium

Dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Sdr.S, 21 tahun, pendidikan SD, belum

menikah, tidak bekerja.

Keluhan utama : Sering berbicara sendiri, melantur, dan mengamuk

RPS :

Pasien merasa senang, sering berbicara melantur, mondar mandir tanpa

sebab yang jelas. Pasien merasa mendapat wahyu dari Yang Kuasa, dan

ujung jari telunjuk kirinya dapat berbicara. Gejala muncul lebih dari 1

bulan. Dari pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas

normal.

Status mental didapatkan:

- Penampilan pasien laki-laki, usia 21 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan diri cukup

- Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

- Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

- Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas

- Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

- Alam perasaan, mood senang, afek tumpul, tidak serasi, empati tidak

dapat dirabarasakan

- Fungsi kognitif, daya konsentrasi dan perhatian kurang, orientasi

S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran abstrak kurang, kemampuan

menolong diri sendiri baik

- Proses pikir, arus koheren, bentuk non realistik, isi waham kebesaran,

waham dikendalikan

- Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I

9

RPD :

- Pernah dirawat di RSJD sekitar 5 bulan yang lalu. Riwayat trauma

(+) saat usia 6 bulan dan (+) sekitar 5 bulan yang lalu. Riwayat

kejang (+) sekitar 6 tahun yang lalu

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis

yang bermakna.

Pada pasien ini didapatkan gejala utama pada gangguan mental organik

seperti gangguan sensorium, berupa perhatian terhadap pemeriksa, juga

terdapat gangguan persepsi dan isi pikir. Pada pasien ini juga didapatkan

penyebab gangguan mental organik berupa trauma kepala, serta adanya

riwayat kejang, sehingga diusulkan untuk Axis I berupa F06.8 Gangguan

Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol

dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.

Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya

pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya

awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang

bermanifestasi gangguan persepsi berupa depersonalisasi, perilaku aneh tak

terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang

bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk. Untuk diagnosis

banding diusulkan F20.3 Skizofrenia Tak Terinci, karena memenuhi kriteria

umum untuk diagnosis skizofrenia tapi tidak memenuhi kriteria untuk

diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, ataupun katatonik, serta tidak

memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia residual ataupun depresi pasca

skizofrenia. Diagnosis banding lainnya adalah F30.2 Manik dengan gejala

psikotik, karena terdapat waham kebesaran.

10

Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu, kurang mempunyai

banyak teman, dan acuh dengan lingkungan sekitar sehingga Axis II ciri

kepribadian Skizoid.

Axis III Cedera kepala dan kausa eksternal

Axis IV Masalah keluarga dan pekerjaan

Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan

skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 40-31, dimana

terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F06.8 Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik.

Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid

Axis III : Cedera kepala dan kausa eksternal

Axis IV : Masalah keluarga dan pekerjaan

Axis V : GAF 40-31

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi (halusinasi)

3. Gangguan sensorium

4. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

5. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir)

6. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

11

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Chlorpromazin 1 x 100 mg

2. Risperidone 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4. Riwayat sosial dan pekerjaan √

12

premorbid yang baik

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

13