KASUS I

Seorang wanita, usia 50 tahun. Sudah satu tahun lebih, tidak bisa merasakan kesenangan dan kebahagiaan hidup seperti biasanya, merasa kesepian, kurang bersemangat, dan mudah lelah, nafsu makan juga berkurang, muncul perasaan bersalah, dan kadang-kadang terlintas adanya keinginan bunuh diri. Keadaan tersebut terjadi setelah suaminya meninggal dunia 3 bulan sebelumnya. Ketiga anaknya sudah menikah dan tinggal bersama istrinya semua di luar kota. Sekarang dia tinggal bersama keponakannya dan ditemani seorang pembantu.

JAWABAN KASUS

1. Data identifikasia. Nama: Ibu Ainib. Usia: 50 tahunc. Status perkawinan: suami meninggal duniad. Jenis kelamin: wanitae. Pekerjaan: tidak bekerjaf. Agama: Islam

dokter juga menanyakan, pasien datang atas keinginannya sendiri, dirujuk orang lain atau dibawa orang lain

2. Keluhan utama sedih terus, tidak mau makan, tidak bersemangat3. Riwayat penyakit sekarang:

a. Onset1 tahun lebihb. Gejala klinis

tanda yang dilihat pemeriksaafek depresif tidak bisa merasakan kesenangan dan kebahagiaan hidup seperti biasanya, merasa kesepianmudah lelah

nafsu makan berkurangmuncul perasaan bersalahkadang terlintas keinginan untuk bunuh diri

Biasanyapasien mengatakan mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, tidak berguna,sulit tidur, nafsu makan menurun, menarik diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi mereka

Gejala utama

Gejala tambahan

c. Factor pencetusistrinya meninggal dunia 3 bulan sebelumnyad. Pemanfaatan waktu luanguntuk melamune. Perkembangan/ durasimemburuk (pernah mencoba melakukan bunuh diri)

4. Penyakit sebelumnya:a. Psikiatriktidak adab. MedisDM c. Riwayat penggunaan alcohol dan zat laintidak ada

5. Riwayat pribadia. Kehamilan dan persalinanb. Masa anak-anak awal (sampai usia 3 th)c. Masa anak-anak pertengahan (3-11 th)d. Masa anak-anak akhir (pubertas-remaja)e. Masa dewasa:

i. Riwayat pekerjaanpasien adalah pensiunan guru, saat ini tidak bekerjaii. Riwayat perkawinan dan hubunganIbu Aini menikah pada usia 25 tahun

dan suaminya, Pak Prabu berusia 29 tahun. Keadaan rumah tangga harmonis, ibu Aini sangat mencintai suaminya, mereka dikaruniai tiga orang anak

iii. Riwayat militertidak adaiv. Riwayat pendidikantidak ada kendala dalam pendidikannya, lulusan S1

PGSDv. Keagamaanbiasa saja

vi. Aktivitas socialpasien sebelumnya ramah, sering bergaul dengan tetangga

vii. Situasi hidup sekarangPasien tinggal bersama keponakannya dan ditemani seorang pembantu, ketiga anaknya sudah menikah dan tinggal di luar kota.

viii. Riwayat hukumtidak pernah6. Riwayat psikoseksualbiasa saja7. Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang berkelakuan seperti itu, tidak ada yang mengkonsumsi alcohol atau zat lain

8. Riwayat mimpi dan fantasitidak pernah bermimpi yang menakutkan

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN Autoanamnesa

A. Gambaran umuma. Penampilan: pasien tampak depresi

Tidak ada masalah, riwayat pertumbuhan dan perkembangan seperti sebayanya

postur pasien membungkuk, pandangan mata putus asa dan memalingkan pandangan

b. Tingkah laku: tidak ada pergerakan spontan, pasien hanya diam membungkukc. Sikap terhadap pemeriksa: acuh tak acuh (hanya menjawab sedikit jika ditanya)

B. Emosi : Afek dan Mooda. Afek: depresib. Mood: depresi pasien mengatakan sukarela atau dokter meminta pasien

mengatakan apa yang dirasakannyasedihc. Kesesuaian : afek sesuai dengan mood

C. Pembicaraan (kualitas dan kuantitas)kualitas: berespon normal terhadap petunjuk dari wawancara tetapi lambat dan pelankuantitas: sedikitgangguan bicara: tidak ada

D. Gangguan persepsia. Ilusib. Halusinasic. Depersonalisasid. Derealisasi

E. Proses pikiran a. Bentuk pikirb. Arus pikirc. Isi pikir

F. Sensorium dan kognisia. Kesadaran: komposmentis, somnolen, stupor, koma, letargi, kewaspadaan,

keadaan fuga (fugue state)b. Orientasi (tempat, waktu, personal, situasi)baik, tetapi malas untuk menjawabc. Daya ingat

i. Tingkat daya ingat (segera, baru saja, agak lama, lama/jauh)

pasien mudah lupa pada daya ingat segera, dan pendek, tapi untuk jangka panjang masih ingat

Tidak ada

ii. Gangguan daya ingat: tidak ada d. Konsentrasi

tidak bisa konsentrasigangguan konsentrasiPerhatiankemampuan berhitung atau mengeja kata secara mundur, atau menyebutkan 5 benda yang dimulai huruf tertentupasien malas melakukantidak dilakukan

e. Kemampuan baca-tulispasien diminta membaca perintah dan melakukan sesuai perintah yang ditulis. Pasien diminta menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkappasien malas melakukantidak dilakukan

f. Kemampuan visuospasialpasien diminta mencontoh gambar missal segitiga, persegi, dllpasien malas melakukantidak dilakukan

g. Pikiran abstrak

pasien malas menjawabtidak menjawabG. Pengendalian impuls/ instinksering ada gagasan untuk bunuh diri tetapi tidak dilakukan H. Pertimbangan/ pendapatapakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya?

Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya di dalam suatu situasi khayalan? Contoh: apa yang akan dilakukan pasien jika ia mencium bau asap di dalam ruang bioskop yang penuh?

I. Tilikan derajat kesadaran dan pengertian bahwa mereka sakit baik Penyangkalan penyakit sama sekali Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam

waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada diri

pasien Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau

kegagalan dalam penyesuaian social adalah disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa depan

Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku

J. Reliabilitas kesan dokter terhadap kebenaran atau kejujuran pasien. Contoh: kejujuran pasien baik.

SKALA PENILAIAN OBJEKTIF UNTUK DEPRESI

1. Skala Depresi PPDGJ-IIIDilakukan oleh pemeriksa2. Skala Depresi Hamiltondilakukam oleh pemeriksa3. Kuesioner Zung Depression Self Rating Scaledilakukan oleh penderita4. Skala Depresi Beckdilakukan oleh penderita

PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMa. Keadaan umumb. Kesadaranc. Tanda vitald. Kepala (mata, THT)e. Thorak/ dada (jantung, paru)f. Abdomen (hepar, lien)g. Urogenitalh. Ekstremitas

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIa. Kaku kudukb. N. cranialc. Motorikd. Sensorike. Reflex fisiologisf. Reflex patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TAMBAHANTes psikologi/ psikiatri, EEG, EKG, Rontgen, CT scan, Lab, dll

DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat tanpa gejala psikotik Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : E00-G90 diabetes (g tau kodenya) Aksis IV : suami meninggal dunia Aksis V : GAF = 50 (mutakhir)

NILAI GEJALA GANGGUAN FUNGSI MASALAH

Tidak ada masalah

GAF100-91 - - -

90-81 + (minimal) - -

80-71 ++ (dpt diatasi) + -

70-61 +++ (ringan menetap) + -

60-51 ++++ (sedang) ++ (sedang) +

50-41 +++++ (berat)Komunikasi baik

+++ (berat) ++ (berat)

40-31 +++++ (berat)Gangguan Komunikasi ringan

+++ (berat) ++ (berat)

30-21 +++++ (berat)Gangguan Komunikasi berat

+++ (berat) ++ (berat)

20-11 +++++ (berat)Gangguan Komunikasi berat

+++ (berat) Mencederai diri/or lain

10-1 +++++ (berat)Gangguan Komunikasi berat

+++ (berat) persisten

KASUS II

Seorang wanita berusia 25 tahun, yang dikenal pendiam, sekarang menjadi banyak bicara dengan menyombongkan diri, boros, kebutuhan tidur sedikit. 6 bulan yang lalu pernah mencoba bunuh diri saat itu dia menjadi pendiam, malas mengerjakan tugas, kadang menangis sendiri. Keadaan ini menyebabkan pekerjaan dan sosialisasi terganggu. Saat itu tidak dibawa ke dokter karena setelah itu dapat beraktivitas seperti sediakala.

JAWABAN KASUS

9. Data identifikasia. Nama: Surtib. Usia: 25 tahunc. Status perkawinan: blm menikahd. Jenis kelamin: wanitae. Pekerjaan: wiraswasta f. Agama: Islam

dokter juga menanyakan, pasien datang atas keinginannya sendiri, dirujuk orang lain atau dibawa orang lain

10. Keluhan utamatingkah lakunya jadi aneh, menjadi hiperaktif11. Riwayat penyakit sekarang:

a. Onsetseminggu yang lalub. Gejala klinis banyak bicara dengan menyombongkan diri, boros, kebutuhan

tidur sedikit

TRIAS MANIC:1. Flight of ideas2. Euforia dan reaksi emosional yang labil, eksaltasi (perasaan senang dan

semangat yang ekstrim)3. Sikap yang berubah-ubah dan tingkah laku yang hiperaktif

c. Factor pencetus tidak tau, terjadi tiba-tibad. Pemanfaatan waktu luangjalan-jalan, jarang di rumahe. Perkembangan/ durasimemburuk

12. Penyakit sebelumnya:a. Psikiatrik6 bulan yang lalu pernah mencoba bunuh diri saat itu dia menjadi

pendiam, malas mengerjakan tugas, kadang menangis sendiriepisode depresiSaat itu tidak dibawa ke dokter karena setelah itu dapat beraktivitas seperti sediakala.

b. Medistidak adac. Riwayat penggunaan alcohol dan zat laintidak ada

13. Riwayat pribadia. Kehamilan dan persalinanb. Masa anak-anak awal (sampai usia 3 th)c. Masa anak-anak pertengahan (3-11 th)d. Masa anak-anak akhir (pubertas-remaja)e. Masa dewasa:

i. Riwayat pekerjaan6 bulan yang lalu usahanya ditipu oleh mitra kerjanyarugipasien menjadi depresi

ii. Riwayat perkawinan dan hubunganmempunyai hubungan dengan seorang pria. Kekasihnya bertempat tinggal di luar kota.

iii. Riwayat militertidak adaiv. Riwayat pendidikantidak ada masalahv. Keagamaanbiasa saja

vi. Aktivitas socialgara-gara tingkah lakunya, banyak teman-temannya menjadi tergangguKeadaan ini menyebabkan pekerjaan dan sosialisasi terganggu

vii. Situasi hidup sekarangbaik-baik saja, tetapi dia harus memulai mengembangkan bisnisnya lagi setelah kemarin sempat jatuh. Pasien hidup bersama ibunnya, ayahnya sudah meninggal saat pasien berusia 15 tahun. karena pasien sering jalan-jalan, pekerjaannya menjadi terbengkalai

viii. Riwayat hukumtidak pernah14. Riwayat psikoseksualbiasa saja15. Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang berkelakuan seperti itu, tidak ada yang mengkonsumsi alcohol atau zat lain

16. Riwayat mimpi dan fantasitidak pernah bermimpi yang menakutkan

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN Autoanamnesa

K. Gambaran umuma. Penampilan: pasien dandan berlebihan, pasien banyak bicara,

hiperaktifpasien tampak sehatb. Tingkah laku: hiperaktifc. Sikap terhadap pemeriksa: dapat bekerja sama dengan pemeriksa

L. Emosi : Afek dan Mooda. Afek: afek yang labil (dari tertawa menjadi marah)b. Mood: euphoria c. Kesesuaian : afek sesuai dengan mood

Tidak ada masalah, riwayat pertumbuhan dan perkembangan seperti sebayanya

M. Pembicaraan (kualitas dan kuantitas)kualitas: tidak dapat disela saat berbicara, sulit dimengerti (flight of ideas)kuantitas: banyak, cepatgangguan bicara: tidak ada

N. Gangguan persepsia. Ilusib. Halusinasic. Depersonalisasid. Derealisasi

O. Proses pikiran a. Bentuk pikirb. Arus pikirc. Isi pikir : waham kebesaran

P. Sensorium dan kognisia. Kesadaran: komposmentisb. Orientasi (tempat, waktu, personal, situasi)baikc. Daya ingat

i. Tingkat daya ingat (segera, baru saja, agak lama, lama/jauh)

baikii. Gangguan daya ingat: tidak ada

d. Konsentrasi

tidak bisa konsentrasigangguan konsentrasi

Tidak ada

Perhatiankemampuan berhitung atau mengeja kata secara mundur, atau menyebutkan 5 benda yang dimulai huruf tertentupasien sangat bersemangat melakukan

e. Kemampuan baca-tulispasien diminta membaca perintah dan melakukan sesuai perintah yang ditulis. Pasien diminta menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkappasien sangat bersemangat melakukan

f. Kemampuan visuospasialpasien diminta mencontoh gambar missal segitiga, persegi, dllpasien sangat bersemangat melakukan

g. Pikiran abstrak

pasien sangat bersemangat melakukanQ. Pengendalian impuls/ instinksering tiba-tiba menyerang orang lain atau melakukan

percobaan bunuh diriR. Pertimbangan/ pendapatapakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya?

Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya di dalam suatu situasi khayalan? Contoh: apa yang akan dilakukan pasien jika ia mencium bau asap di dalam ruang bioskop yang penuh?

S. Tilikan derajat kesadaran dan pengertian bahwa mereka sakit buruk Penyangkalan penyakit sama sekali Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam

waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada diri

pasien Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau

kegagalan dalam penyesuaian social adalah disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa depan

Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku

T. Reliabilitas kesan dokter terhadap kebenaran atau kejujuran pasien. Contoh: kejujuran pasien baik.

PEMERIKSAAN FISIK

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUMa. Keadaan umum

b. Kesadaranc. Tanda vitald. Kepala (mata, THT)e. Thorak/ dada (jantung, paru)f. Abdomen (hepar, lien)g. Urogenitalh. Ekstremitas

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIa. Kaku kudukb. N. cranialc. Motorikd. Sensorike. Reflex fisiologisf. Reflex patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TAMBAHANTes psikologi/ psikiatri, EEG, EKG, Rontgen, CT scan, Lab, dll

DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik dengan Gejala psikotik Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : Tidak ada Aksis IV : masalah pekerjaan (ditipu mitra kerja) Aksis V : GAF = 20 (mutakhir)

Tidak ada masalah