G3P2A0, 35 Tahun dengan IUFD dan Hipertensi Gestasional

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Komprehensif

di RS Roemani Muhammadiyah Semarang

Disusun oleh:Andika Retno AH2A008005

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015i

BAB I

PENDAHULUAN

Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh dunia dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death (IUFD). Sekitar 98% dari kematian perinatal ini terjadi di negara yang berkembang. 1,2. Kematian janin dapat terjadi antepartum atau intrapartum dan merupakan komplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian janin ini bervariasi diantara negara. Hingga saat ini, IUFD masih menjadi masalah utama dalam praktek obstretrik. 3,4,5

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih. 3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-28 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.

Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.

Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.

Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ).

Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin.

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama

: Ny. IUmur

: 35 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat

: Wonodri Joho, SemarangAgama

: Islam Status Marital: Menikah RM

: 2597XXMRS tanggal: 30 Januari 2015II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Janin tidak bergerak dalam kandunganB. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Roemani dengan keluhan gerak janin sudah tidak dirasakan sejak 12 jam yang lalu. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa gerak janin sangat aktif melebihi biasanya, dan merasa perut kenceng-kenceg dan sakit. Namun setelah itu, gerak janin melambat, dan semakin lama semakin menghilang. Keluar lendir dari jalan lahir (+), darah (+), cairan dari jalan lahir (-). Kenceng kenceng (+).

Pasien melakukan ANC di RS selama kehamilan,tidak teratur tiap bulannya , terakhir pada bulan Desember 2013 dan denyut jantung janin (+), selama ANC dikatakan tidak ada kelainan.

Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok juga disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat makan makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien.

E. Riwayat Menstruasi :

Menarche: 12 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama haid: 7 hari

Banyak

: 3-4x ganti pembalut

Dismenorrhea: (-) HPHT

: 15 / 07 / 2014

TP

: 22 / 04 / 2015F. Riwayat Perkawinan :

Menikah satu kali, status masih menikahG. Riwayat Persalinan :

1. Perempuan, usia 9 tahun, dengan SC, dokter, 3200 gr

2. Laki-laki, usia 5 tahun, dengan SC, dokter, 3400 gr

3. Hamil iniH. Riwayat KB : pasien menggunakan pil KB sebelumnyaI. Riwayat ANC :

Kontrol ke RS 3x selama kehamilan, tidak rutin. Hamil saat ini mual (-), muntah (-), perdarahan (-), riwayat trauma (-), riwayat infeksi (-) J. Kebiasaan Hidup :

Merokok (-), Alkohol (-), minum obat obatan & jamu (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentisTanda Vital: TD: 170 / 100 mmHg

N: 80 x / menit

RR: 20 x / menit

Suhu: 36 C

Kepala: Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-THT: Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak

hiperemis, T1 T1

Leher: KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Mammae :Simetris, membesar, areola mammae

hiperpigmentasi

Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -

Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : membuncit, striae (+)Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)B. STATUS OBSTETRIKUS

Inspeksi: Perut tampak buncit, striae gravidarum (+),

linea nigra (+), luka bekas SC (+)Palpasi:

Leopold I: setinggi 2 jari diatas pusat, teraba satu bagian besar,bulat, keras, kepala Leopold II: Kanan : teraba tahanan keras memanjang Kiri : teraba bagian bagian kecil janin Leopold III: Teraba satu bagian besar, lunak, bokong Leopold IV: tidak dapat digerakkan, sudah masuk PAPHis : (+) kuat, teratur tiap 10 menit Auskultasi : DJJ (-)

Kesan: TFU setinggi 2 jari diatas pusat tidak sesuai dengan hamil 28 minggu, presentasi bokong, pu-ka, DJJ (-), Janin intrauterine, tunggal, mati.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin9,9 g/dl

Leukosit11.500/mm3

Trombosit67.000/mm3

Hematokrit27,6%

Eritrosit3,35juta/uL

MCV82fL

MCH30pg

MCHC36%

Hitung Jenis

Eosinofil1,1%

Basofil0,7%

N. Segmen77,2%

Limfosit17,7%

Monosit3,3%

Imunoserologi

HBsAgnegative

KimiaKlinik

GDS103mg/dlIV. RESUMEPasien, ibu hamil, 35 tahun, G3P2A0 Hamil 28 minggu, mengeluh gerak janin sudah tidak dirasakan sejak 12 jam yang lalu. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa gerak janin sangat aktif melebihi biasanya, dan merasa perut kenceng-kenceng dan sakit. Namun setelah itu, gerak janin melambat, dan semakin lama semakin menghilang. Keluar lendir dari jalan lahir (+), darah (+), cairan dari jalan lahir (-). Kenceng kenceng (+). HPHT

: 15 / 07 / 2014

TP

: 22 / 04 / 2015 STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis Tanda Vital

: TD: 170 / 100 mmHg

N: 80 x / menit

RR: 20 x / menit

Suhu: 36 C

STATUS OBSTETRIKKesan: TFU setinggi 2 jari diatas pusat tidak sesuai dengan hamil 28 minggu, presentasi bokong, pu-ka, DJJ (-), Janin intrauterine, tunggal, mati.

LABORATORIUM

Hemoglobin9,9 g/dl

Trombosit67.000/mm3

Leukosit11.500/mm3

Hematokrit27,6%

V. DIAGNOSIS

G4P3A0 Hamil 28 minggu dengan hipertensi gravidarumJanin intra uterin, tunggal, mati, presentasi bokong, pu-kaVI. PROGNOSIS

Ibu: Dubia ad Bonam

Janin: malam

VII. INITIAL PLAN PENATALAKSANAAN Observasi Tanda-tanda vital / jam Observasi tanda-tanda inpartu Rencana Terminasi Merangsang kontaksi uterus dengan uterotonika Pemberian antibiotik untuk mecegah infeksi Cek laborat: morfologi darah tepi, PPT, PTTK, Fibrinofen, D-Dimer, Bilirubin, SGOT/SGPTFollow up

Lahir bayi secara spontan pada tanggal 30 Januari 2015

Janin tunggal,lahir mati, dengan BBL 2000 gram, PBL 46cm. Plasenta lahir lengkap.

TanggalSOAP

31/1/2015

Nyeri perut bagian bawah (+)Ku / kes : TSS / CM

St. Generalis :

T : 200/100

N : 96 x/mnt

S : 36,2 C

P : 22 x/mnt

St. Puerperalis :

Abdo:

Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-) Tympani,

Genital: fluksus

(+) 2x ganti

PembalutLaborat:Hemoglobin 8,8 g/dl

Hematokrit 25 %

Lekosit 12300/mm3

Trombosit 88000/mm3

Eritrosit 2.96juta/uL

Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit : Normositik normokromik, distribusi eritrosit agak longgar

Leukosit : Estimasi jumlah meningkat, neutrofilia, hipersegmentasi (+)

Trombosit : Estimasi jumlah normal, trombosit besar

Kesan : DD infeksi kronis, perdarahan kronis

Hemostasis

PPT 10,5

PPT control 12,8

INR 0,94

PTTK 25,8

PTTK control 27,9

Fibrinogen 317,4

D-Dimer (+)

Kimia Klinik

Bilirubin tot 0,86 mg/dl

Bilirubin direk 0,29 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,57mg/dl

SGOT 41 U/L

SGPT 56 U/L

P3A0

Post partus pervaginam dengan IUFD

- Amoxicillin 500mg, 3x1

- tablet Fe 1x1

- MgSo4

- Captopril 3x25mg

- Monitoring KU dan TTV

1/2/2015

Nyeri perut bagian bawah (+)Ku / kes : TSS / CM

St. Generalis :

T : 130/90 N : 80 x/mnt

S : 36,2 C

P : 22 x/mnt

St. Puerperalis :

Abdo:

Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-) Tympani,

Genital: fluksus (+) 2x ganti pembalut

Laborat:

Hemoglobin 9,2 g/dl

Hematokrit 26,6 %

Lekosit 10300/mm3

Trombosit 204000/mm3

Eritrosit 3.11juta/uL

P3A0

Post partus pervaginam dengan IUFD

- Amoxicillin 500mg, 3x1

- tablet Fe 1x1

- Captopril 3x25mg

- Asam mefenamat 3x500mg- Pasien boleh pulang

BAB IIITINJAUAN KEPUSTAKAANA. INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)

3.1. Definisi

Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional 22 minggu. 2. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 2,3 The US National Center for Health Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.3.2. Faktor Risiko

Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.

Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur.

Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko IUFD. Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan IUFD dan 700 kontrol melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan berat badan(IMT 25-29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD dibandingkan wanita dengan IMT 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara obesitas (IMT 30). Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak memperngaruhi risiko IUFD. 2Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.23.3. Etiologi

Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan perinatal. 2

Persentase penyebab IUFD. 6Faktor Maternal 3,7 Kehamilan post-term ( 42 minggu).

Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Systemic lupus erythematosus Infeksi Hipertensi Pre-eklampsia Eklampsia Hemoglobinopati Penyakit rhesus Ruptura uteri Antiphospholipid sindrom

Hipotensi akut ibu

Kematian ibu

Umur ibu tua

Faktor fetal

Kehamilan ganda Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat) Kelainan kongenital Anomali kromosom Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)Faktor Plasenta

Cord accident (kelainan tali pusat) Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta) Insufisiensi plasenta Ketuban pecah dini Vasa previa Perdarahan Feto-maternalSebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. 2

IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau usia gestasi lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat. 22. Penyakit Medis Maternal

Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut. 2

Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna. 2

Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan defisiensi antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan antibodi fosfolipid didapat juga berhubungan erat dan IUFD terkait dengan gangguan implantasi, trombosis dan infark pada plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya dengan penyakit lain misalnya SLE.

Hipotiroidism dan hipertiroidism juga dilaporkan sebagai faktor kausatif pada IUFD.

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin. Hingga saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat ditingkatkan dengan intervensi aktif atau tatalaksana. 23. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin

Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18 dan 13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x. 2Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian antara kariotipe janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin banyak terjadi. 2

Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika. 24. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat

Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat dan membran plasenta. 1.Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 400 ml/menit. 82.Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.

Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm

Tali pusat pendek : < 30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.

Kompresi tali pusat. 9

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 9

Lilitan tali pusat. 9Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar 4%.2 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya transfusi fetomaternal. Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD. 10

Abruptio Plasenta. 9

5. Infeksi

Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental (hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD.

Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga dilaporkan berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.

Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD. Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.

Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan.2 Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin.

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 96. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.

Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Froen dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah, meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak berhubungan dengan IUFD ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun 1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg, rasio berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan antenatal yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status sosioekonomi rendah dan usia maternal lebih dari 40 tahun. 23.4 Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,81. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early fetal death)2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death)3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)

4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut : 3,81. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :

kulit kemerahan setengah matang3.Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.

.

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit. 3.5. Diagnosis

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,51) Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti

biasanya ) Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan Penurunan berat badan2) Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang

biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.

Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba

gerakan-gerakan janin.

Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan

10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan

bukti kematian janin yang kuat.3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

Spaldings sign. 11b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)

c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)

d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)

e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari system

skelet

Femur Length Chart 4) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan hypofibrinogenemia 25%.5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. 7Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997)1:

1. Deskripsi bayi

malformasi

bercak/ noda

warna kulit pucat, pletorik

derajat maserasi

2. Tali pusat

prolaps

pembengkakan - leher, lengan, kaki

hematoma atau striktur

jumlah pembuluh darah

panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

warna mekoneum, darah

konsistensi

volume

4. Plasenta

berat plasenta

bekuan darah dan perlengketan

malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius

edema perubahan hidropik

5. Membran amnion

bercak/noda

ketebalan

Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD

Gejala dan Tanda yang Selalu AdaGejala dan Tanda yang Kadang- Kadang AdaKemungkinan Diagnosis

Gerakan janin berkurang atau hilang, nyeri perut hilang timbul atau menetap, perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu Syok, uterus tegang/kaku, gawat janin atau DJJ tidak terdengar

Solusio Plasenta

Gerakan janin dan DJJ tidak ada, perdarahan, nyeri perut hebat

Syok, perut kembung/ cairan bebas intra abdominal, kontur uterus abnormal, abdomen nyeri, bagian-bagian janin teraba, denyut nadi ibu cepat Ruptur Uteri

Gerakan janin berkurang atau hilang, DJJ abnormal (180/mnt) Cairan ketuban bercampur mekonium

Gawat Janin

Gerakan janin/DJJ hilang

Tanda-tanda kehamilan berhenti, TFU berkurang, pembesaran uterus berkurang IUFD

3.6. Komplikasi 3

Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.3.7. Penatalaksanaan 8,12Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. 81. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.

4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. 7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir 8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati

11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2Non-Interferensi

2 minggu

Kasus refrakter atau kasus

Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal

Oksitosin diulang dengan

Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

METODE-METODE TERMINASI

1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

Infus Oksitosin

Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.2. Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.2.8. Pencegahan 3, 8

Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.B. HIPERTENSI DALAM KEHAMILANDiagnosisTekanan DarahTanda Lain

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

HipertensiTekanan diastolic >90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jamProteinuria (-)

Kehamilan >20 minggu

Pre eklampsia ringanTekanan diastolic >90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jamProteinuria +1

Pre eklampsia beratTekanan diastolic >110 mmHgProteinuria +2

Oliguria, hiperrefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

EklampsiaHipertensiKejang

HIPERTENSI KRONIK

Hipertensi KronikHipertensiKehamilan 16x/menit

Hentikan pemberian MgSO4Jika reflek patella (-), bradipnea

Siapkan antidotumJika henti nafas:Bantu pernafasan dengan ventilator

Beri Ca Glukonas 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan

Anti Hipertensi

Obat pilihan adalah nifedipine, yang diberikan 5-10 mg oral. Dapat diulang 8 kali/24 jam

Jika respon tidak membaik setelah 10 menit berikan tambahan 5 mg nifedipine sublingual

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada kasus ini wanita, 35 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin. Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G3P2A0 hamil 28 minggu datang ke IGD Roemani dengan keluhan gerak janin sudah tidak dirasakan. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa gerak janin sangat aktif melebihi biasanya, dan merasa perut kenceng-kenceng dan sakit. Namun setelah itu, gerak janin melambat, dan semakin lama semakin menghilang. Ibu tidak merasakan gerakan bayi dan perut tidak bertambah besar. Keadaan ini sesuai dengan salah satu dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif.

Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan faktor maternal, kematian janin intra uterin dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti kehamilan post-term, DM tidak terkontrol, SLE, hipertensi, Hemoglobinopati, antiphopholipid sindrom, serta usia. Dalam kasus ini didapatkan faktor risiko kematian janin intra uterin berupa hipertensi. Faktor fetal belum dapat disingkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama. Sedangkan kemungkinan IUGR dapat disingkirkan karena berat janin sesuai dengan masa kehamilan.Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 2. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Agudelo AC, Beliza JM, Rossello LD. Epidemiology of Fetal Death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 3718

2. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden 2002.

3. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35.

4. Patel PK. Profile of Fetal Deaths in Dhahira Region, Oman. Oman Medical Journal 2008, ;23(1)5. Mu J, Kanzaki T, Si X, Tomimatsu T, Fukuda H, Shioji M. Apoptosis and Related Proteins in Placenta of Intrauterine Fetal Death in Prostaglandin F Receptor Deficient Mice. Biology or Reproduction 2003;68:1968-74

6. Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of Labour by Vaginal Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol Ind 2004;54(6):561-3

7. James L Lindsey, MD. Evaluation of Fetal Death. Stanford School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center. 2008

8. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD. Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 20019. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw, Georgia 30144, 1999 200910. Sarah D. McDonald, MD . Risk of Fetal Death Associated With Maternal Drug Dependence and Placental Abruption A Population-Based Study. 1Department of Obstetrics and Gynecology, McMaster University, Hamilton ON. 2007 11. Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari www.ultrasound-images.com 12. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156S15913. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman with Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.