ISSN 1978-2071

Jurnal Ilmiah Kedokteran

wijaya kusuma

PENGARUH DIET VEGAN TERHADAP INSIDEN

TERJADINYA KANKER PAYUDARA

Loo Hariyanto Raharjo

Volume I, Nomor 2, Juli 2009

DIPYLIDIASIS

Bagus Uda Palgunadi

TERAPI TERKINI UNTUK KANKER OVARIUM

Harry Kurniawan Gondo

HUBUNGAN ANTARA FUNGSI KELUARGA

DENGAN KEPATUHAN BEROBAT PASIEN

PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON RSU

DR. SOETOMO SURABAYA

Agung Budi Setyawan

UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

NEONATUS DISMATUR

Anna Lewi Santoso

PERBANDINGAN KEPEKAAN PEMERIKSAAN

KUMAN BTA DARI DAHAK SPONTAN DENGAN

DAHAK INDUKSI SALIN 0,9% PADA AKHIR

TERAPI FASE INTENSIF DOTS

Farida A. Soetedjo

ANTROPOMETRI ANAK SEKOLAH DASAR

UNTUK MENENTUKAN BANGKU YANG

ERGONOMIS DI SEKOLAH DASAR KOTA

SURABAYA

Ira Idawati

INISIASI MENYUSU DINI UNTUK AWALI ASI

EKSKLUSIF

Atik Sri Wulandari

MODELS of CARDIORESPIRATORY CONTROL

(JENIS KONTROL KARDIORESPIRASI)

Akmarawita kadir

Heru Setiawan

PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA

TUBERKULOSA

Muzaijadah Retno Arimbi

wijaya kusuma

Volume I

Nomor 2

Halaman 1 - 89

Surabaya Juli 2009

ISSN 1978-2071

Diterbitkan oleh :

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya, 60225

ISSN 1978-2071

Volume 1, Nomor 2, Juli 2009

Jurnal Ilmiah Kedokteran WIJAYA KUSUMA diterbitkan dua kali setahun, pada bulan Januari dan Juli.

Memuat artikel ilmiah hasil penelitian, kajian kritis-konseptual yang berkaitan dengan bidang

Penasehat : Rektor Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Penanggung Jawab : dr. F.Y. Widodo, M.Kes

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Pimpinan Redaksi : Dr. dr. Yunus Yusuf, Sp.RM., MARS.

Dr. Sudarso, M.Sc.

Anggota Dewan Redaksi : Didik Sarudji, M.Sc.

dr. Budi Setiawan, M.Kes.

dr. Sunarso K., Sp.B. MM.;

dr. Johanes Budidjaja Ananda.

Atik Sri Wulandari, SKM, M.Kes.

dr. Paulus Samuel Poli.

dr. Sudarto, SpK;

dr. Arya Cahyadi, SpA;

dr. R. Handoyo, Sp.P;

dr. Dardjo, SpTHT;

dr. Ira Idawati, M.Kes;

dr. F.Y. Wododo, M.Kes.

Mitra Bestari

(Penelaah) : Prof. dr. Purnomo Suryohudoyo

Prof. dr. dr. Suhartono Taat Putra, M.S.

Prof. dr. H.S.M. Soeatmadji.

Prof. Dr. dr. Koesdianto Tantular

Prof. dr. H. Bambang Rahino Setokoesoemo

Prof. dr. Agus Djamhuri

Prof. dr. H.R. Haroen A., Sp.F.

Prof. dr. Petrus Budi Santoso. SpS.

Prof. dr. H. Soeprapto As. D.PH.

Prof. Soebandiri, dr., Sp.PD., KHOM.;

Prof. dr. Daniel Hoesea B.

Pelaksana Tata Usaha :

Suwito (Sekretaris)

Endah Sugiartiningsih, SE, M.Ak.(Bendahara)

Alamat Redaksi : Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma

Fakultas Kedokteran UWKS

Jln. Dukuh Kupang XXV Surabaya

Telp (Fax) 031 5686531.

Jurnal Ilmiah Kedokteran wijaya kusuma

ISSN 1978-2071

Volume I, Nomor 2, Juli 2009

DAFTAR ISI

Halaman

1. PENGARUH DIET VEGAN TERHADAP INSIDEN TERJADINYA KANKER

PAYUDARA

Loo Hariyanto Raharjo

1 – 5

2. DIPYLIDIASIS

Bagus Uda Palgunadi

6 – 8

3. TERAPI TERKINI UNTUK KANKER OVARIUM

Harry Kurniawan Gondo

9 – 24

4. HUBUNGAN ANTARA FUNGSI KELUARGA DENGAN KEPATUHAN BEROBAT PASIEN

PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON RSU DR. SOETOMO SURABAYA

Agung Budi Setyawan

25 – 45

5. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN NEONATUS DISMATUR

Anna Lewi Santoso 46 – 55

6. PERBANDINGAN KEPEKAAN PEMERIKSAAN KUMAN BTA DARI DAHAK SPONTAN

DENGAN DAHAK INDUKSI SALIN 0,9% PADA AKHIR TERAPI FASE INTENSIF DOTS

Farida A. Soetedjo

56 – 63

7. ANTROPOMETRI ANAK SEKOLAH DASAR UNTUK MENENTUKAN BANGKU YANG

ERGONOMIS DI SEKOLAH DASAR KOTA SURABAYA

Ira Idawati

64 – 72

8. INISIASI MENYUSU DINI UNTUK AWALI ASI

EKSKLUSIF

Atik Sri Wulandari

73 – 77

9. MODELS of CARDIORESPIRATORY CONTROL

(JENIS KONTROL KARDIORESPIRASI)

Akmarawita kadir

Heru Setiawan

78 – 83

10. PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA TUBERKULOSA

Muzaijadah Retno Arimbi

84 – 89

Diterbitkan oleh : Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya

Jurnal Ilmiah Kedokteran wijaya kusuma

WIJ

AYA

KUSUMA SUR

AB

AY

A

U

NIVERSITAS

ANGGUNG

WIMBUH LINUWIH

TERAPI TERKINI UNTUK KANKER OVARIUM

Oleh

Harry Kurniawan Gondo

Program Pendidik Dokter Specialis (PPDS) 1 Obstetri & Ginekologi

Fakultas Kedokteran Udayana – RS Sanglah

Denpasar – Bali

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaAbstrakWalaupun penyakit tumor ovarium biasanya menunjukkan gejala yang serupa, diagnosis awal kanker ovariumlebih menekankan pada penemuan secara klinis bukan pada metode ilmiah yang canggih. Begitu terjadipembesaran, ada kompresi yang progresif pada struktur pelvik disekitarnya, yang menyebabkan rasa tidaknyaman pada abdomen, dispepsia, peningkatan frekuensi buang air kecil, dan tekanan dalam pelvik.Variabel yang paling penting yang mempengaruhi terapi dan prognosis pada kasus kanker ovarium adalahstadium atau luasnya penyakit. Sistem staging yang dipakai adalah memungkinkan perbandingan hasil terapidiantara pada masing – masing institusi berbeda, oleh karena itu terapi kanker ovarium sebaiknya dilakukanberdasarkan stadium. Survival tergantung pada stadium lesi, grade diferensiasi lesi, temuan gross makroskopiksaat operasi, jumlah tumor residu setelah operasi dan terapi tambahan setelah operasi.Pada banyak institusi, pilihan terapi untuk kanker ovarium adalah total abdominal hysterectomy dan bilateralsalpingo-oophorectomy (TAH-BSO), omentektomi dan pemberian kemoterapi intraabdominal (32P). Pusatpenelitian lain memilih irradiasi pelvik dan abdominal sebagai terapi pasca operasi. Institusi lain menunjukkankesuksesan dengan kombinasi irradiasi pelvik dan kemoterapi sistemik. Secara umum radioisotope dan terapiiiradiasi bukanlah terapi lini pertama untuk karsinoma ovarium. Biasanya dilakukan operasi dan kemudiandiikuti dengan kemoterapi, biasanya terapi kombinasi yang berbasis Platinum.

THE LATEST THERAPY FOR OVARIAN CANCER

By

Harry Kurniawan Gondo

Physician Educator Program Specialist (PPDS) 1 Obstetrics & Gynecology

Faculty of Medicine Udayana - Sanglah

Denpasar - Bali

Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma SurabayaAbstractAlthough disease of ovary tumor usually show the similar symptom, diagnosed early ovary cancer moreemphasizing at invention by klinis non sophisticated erudite method. That so happened magnification, there isprogressive compressive at structure pelvik, causing to feel is not balmy at abdomen, dyspepsia, frequencyurinate, and pressure in pelvikVariable influencing therapy and prognosis of case of ovary cancer is stadium or disease broadness. SystemStaging weared enable the comparison of result of therapy among institution differ, therefore therapy of ovarycancer better be done by pursuant to stadium. Survival depend on peaky stadium, peaky grade diferensiasi,macroscopic gross finding moment operate for the, amount of tumor residu after additional therapy andoperation after operationA lot of institution, therapy choice for the cancer of ovary is totally abdominal hysterectomy and bilateralsalpingo-oophorectomy (TAH-BSO), omentektomy and gift of kemoterapi intraabdominal (32P). Other researchcenter chosen the irradiasi pelvik and abdominal as therapy pasca operate for the. Other institution show thesuccessfulness with the combination of systematical irradiasi pelvik and kemoterapi. In general radioisotope andtherapy iiradiasi is not first therapy lini for the karsinoma of ovary. Usually operated and later then followed bykemoterapi, usually combination therapy being based on Platinum.

I. PILIHAN TERAPI PRIMER

I.1 Neoplasma Epithelial MalignaBorderline

Pada 3 dekade terakhir, ada buktijelas yang telah menunjukkan adanya tumorovarium epithelial yang gambaran histologidan biologinya berada diantara tumor yangjinak dan neoplasma ovarium yang maligna.Neoplasma maligna borderline ini, yangmencakup kurang lebih 15% dari semuakanker ovarium epithelial, seringkalidimasukkan ke dalam kategori cystadenomaproliferative, tumor dengan low malignantpotential. Dibandingkan dengan neoplasmaovarium epithelial yang ganas, tumorepithelial borderline cenderung lebih banyakditemukan pada populasi yang lebih muda.Survival rate 10 tahun untuk penyakit inimencapai kurang lebih 95%. Namun,rekurensi simtomatis dan kematian mungkinterjadi dalam waktu 20 tahun setelah terapi

Pada beberapa pasien, neoplasma inilebih tepat disebut dengan low malignantpotential. Berdasarkan sifatnya yang palingjinak, banyak ahli ginekologi memberikanterapi konservatif, terutama pada pasienyang masih ingin memiliki keturunan danmemiliki penyakit stadium Ia. Mayoritaspasien dengan borderline serous tumormemiliki tumor stadium I (70%-85%).Sekitar 30% pasien memiliki tumor diluarovarium (bukan berasal dari ovarium, extra-ovarian) pada saat diagnsosis, dengan jumlahpasien yang memiliki tumor stadium II danIII, hampir sama. Sebagian besar kematianakibat tumor terjadi pada pasien denganneoplasma stadium II atau III, namun adabeberapa perbedaan yang penting dariadenocarcinoma ovarium. Lebih dari 50%pasien dengan tumor ekstra-ovarium bertahanwalaupun reseksi tidak komplit.

Perjalanan penyakit tumor yangpanjang menyebabkan follow up yangpanjang, merupakan komponen penting daripenyelidikan ilmiah. Waktu survival yangpanjang dan penyembuhan yang jelas padapasien dengan advanced-stage proliferatingserous tumor masih belum jelas danmengarah pada spekulasi bahwa beberapapasien memiliki proliferasi multifocal padaepitel selomik yang melibatkan pada satuatau dua ovarium dan lokasi ekstra-ovarium,termasuk beberapa lokasi yang tidak biasa,

seperti dalam pelvik dan limfonodiabdominal. Baik bukti klinis dan patologistersedia untuk mendukung hipotesis bahwatumor ekstra-ovarium, setidaknya padabeberapa pasien, mewakili proliferasimultifocal bukannya implantasi ataumetastasis.

Terapi operasi standar yang ada saatini adalah Total Abdominal Hysterectomy danBilateral Salpingo-Oophorectomy (TAH-BSO). Banyak ahli percaya bahwa terapiajuvan belum terjamin tanpa memperhatikanstadium penyakit karena neoplasma ekstra-ovarium apapun harus dilihat sebagaimultifocal dan insitu, bukan metastasis. Isuini jelas memerlukan studi lebih lanjut yangmencakup evaluasi yang teliti dalam gradingdeposit tumor ekstra-ovarium, dan juga padaneoplasma ovarium, dan hubungan antaramunculnya dan hasil akhirnya.

Lesi berulang mungkin terjadisetelah interval laten kurang lebih 20-50tahun. Setelah follow-up yang panjang,kurang lebih 25% pasien yang ditelitimeninggal. Rekurensi biasanya memilikigambaran histologi yang serupa dengantumor primer, yang menunjukkan bahwa sel-sel tumor borderline tidak mengalamianaplasia progresif dengan berjalannyawaktu. Metastase ke limfonodi terkadangmuncul, namun metastase hematogenus danperluasan keluar rongga peritoneal jarangditemukan.

Terapi tumor stadium III masihbelum ditentukan. Banyak dokter yangpercaya bahwa terapi radiasi atau kemoterapiefektif terhadap populasi slow-dividing cellini. Tidak ada studi prospektif atau yangterkontrol dengan baik terhadap penyakitstadium lanjut yang telah dilakukan,walaupun ada banyak laporan tentang responpenyakit terhadap kemoterapi. Fort,melaporkan pengalaman dari MemorialSloan-Kettering Cancer Center dengan tumorovarium epithelial dengan low malignantpotential diterapi dengan kemoterapi. Studiini mencakup 29 pasien dengan penyakitstadium I, 5 pasien stadium II, 11 pasienstadium III, dan 1 pasien stadium IV.Sembilan belas pasien memiliki residupenyakit setelah operasi. Kesembilan belaspasien tersebut mendapat kemoterapi ajuvan,terapi radiasi atau kombinasi. Dua belaspasien dengan penyakit residu ditemukan

bebas penyakit pada penilaian operasi keduasetelah terapi ajuvan. Review inimengindikasikan bahwa terapi ajuvanmengeradikasi penyakit residu pada beberapapasien dengan tumor ovarium epithelialdengan low malignant potential. Ditemukanoperasi eksisi pada tumor merupakan terapiyang paling efektif dan dari eksplorasiberulang ditemukan bahwa kemoterapidiberikan pada pasien dengan ascites atauyang gambaran histologis tumornya berubahatau menunjukkan pertumbuhan yang cepat.

I.2 Terapi neoplasma epithelial malignaKanker epithelial pada ovarium yang

paling sering terjadi dikategorikan secarahistologi menjadi serous, musinus,endometrioid, dan tipe clear cell(mesonephroid). Walaupun ada beberapakontroversi di masa lalu, dimana sekarangvarietas histologi yang berbeda ini bersifatserupa baik dalam stadium maupun grade.Beberapa tipe, seperti musinus danendometrioid, lebih sering ditemukan padastadium awal.

Satu teori pertumbuhan kankerepithelial ovarium menunjukkan bahwapenyakit ini awalnya tumbuh lokal, danmenginvasi kapsul dan mesovarium, dankemudian menginvasi organ disekitarnya danmenyebar melalui aliran limfa. Pada saatneoplasma maligna mencapai permukaaneksternal kapsul, sel-sel mengalami eksfoliasike rongga peritoneal, dimana sel ini bebasuntuk bersirkulasi dan kemudianberimplantasi. Metastasis limfatik local danregional mungkin melibatkan uterus, tubafallopii, dan limfonodi pelvik. Keterlibatanlimfonofi para-aortik pada ligamentinfundibulopelvik juga sering terjadi.

Woodruff, menyebutkan mekanismelain penyebaran penyakit yang mungkinterjadi pada kanker epithelial ovarium, bahwaseluruh epitel selomik dapat menimbulkanlesi ini dibawah pengaruh agen karsinogenikyang mungkin memiliki akses ke ronggaperitoneal dari vagina melalui tuba fallopii.Bahkan lesi mungkin berasal dari distribusimultifocal, dengan banyaknya porsi epitelselomik. Teori ini menjelaskan observasipenyakit stadium lanjut pada pasien yangdiperiksa dengan teliti dalam waktu tidaklama sebelumnya dan bebas dari penyakittanpa massa pelvik yang teraba.

Stadium Ia, Ib, dan IcTerapi yang terbaik untuk lesi

stadium I adalah total abdominalhysterectomy dan bilateral salpingo-oophorectomy (TAH-BSO) dengan stagingoperasi yang akurat. Pada banyak institusi,omentectomy adalah bagian dari staginguntuk lesi stadium I. Omentum adalah organyang tampaknya menarik sel-sel tumor(absorsi) dan menunjukkan penyakitmikroskopik pada pasien dengan lesi stadiumI yang jelas. Nilai omentektomi sebagaimodalitas terapi untuk lesi stadium I masihbelum ditegakkan.

Limfonodi pelvik dan peraaortikmungkin terlibat dalam 10-20% penyakitstadium I, dan limfadenektomi diperkirakanmerupakan prosedur diagnostik danterapeutik yang penting. Burghardt dkk,menyebutkan tentang 23 pasien dengankanker epithelial ovarium stadium I, dimanasemua menjalani limfadenektomi komplit,dan 7 pasien menunjukkan keterlibatanlimfonodi (30%).

Buchsbaum dkk, melaporkan insidenketerlibatan limfonodi pelvik yang lebihrendah dari studi the Large GynecologicOncology Group (GOG) (0% untuk stadiumI, 19,5% untuk stadium II, dan 11,1% untukstadium III). Studi GOG hanya memasukkanpasien dengan lesi metastase dengan diameter< 3 cm. Burghardt dkk, melaporkan sejumlahpasien dengan semua ukuran lesi yangmenjalani limfadenektomi pelvik danperaaortik komplit, dan keterlibatanlimfonodi pelviknya diketahui lebih tinggi(15% untuk stadium I, 57% untuk stadium II,and 64% untuk stadium III).

Baiocchi dkk, mereview pengalamanmereka pada 242 wanita yang menjalanilimfadenektomi pelvik dan paraaortik yanglesi kankernya ditemukan hanya padaovarium (stadium I). Metastasis nodalditemukan pada 32 pasien (13,2%).Adenokarsinoma serous memiliki insidenmetastasis ke limfonodi yang tertinggi (27dari 106, 25,4%). Mereka dengan lesi grade 3mengalami 38,5% metastasis (15 dari 39)dibandingkan dengan 5,8% (9 dari 155) lesigrade 1 dan 2. Ada 33 wanita dengan tumorlow malignant potential dan 7 diantaranya(21%) mengalami metastasis nodal. Bilahanya satu dari tiga limfonodi yang terlibat,metastasis biasanya terjadi ipsilateral, namunpasien ini juga mengalami metastasis ke

limfonodi illiaka komunis atau paraaorta.Limfonodi paraaorta terlibat tanpa adametastase pelvik. Keterlibatan limfonodipelvik bilateral terutama ditemukan bilalimfonodi multiple mengalami metastasis.Pada analisis multivariate, stadium, tipehistologi dan grade bukan merupakan alatprediktif survival.

Creasman dkk, mendeskripsikanempat pasien dengan kanker ovarium yangsetelah kemoterapi atau imunokemoterapikombinasi, ditemukan mengalami penyakitretroperitoneal pada saat laparotomieksploratif kedua, walaupun tidak ada buktiadanya residu kanker intraabdominal. Kankerovarium dapat bermetastase ke limfonodipelvik dan paraaorta, sehingga area ini harusdievaluasi untuk penilaian yang lebih telitiuntuk mencari luasnya penyakit pasienkanker ovarium. Tanpa operasi staging yangmenyeluruh, metastasis tersembunyimungkin terjadi dan tidak disadari.

Penggunaan terapi ajuvan danperanannya pada kanker ovarium stadium Imasih terus diteliti. Dalam sebuah studiretrospektif dari Inggris. Ahmed dkk,mereview sebuah kasus pada 194 pasiendengan panyakit stadium I, dimana 103pasien diperkirakan di staging dengan “baik”(low malignant potential dieksklusi). Tidaksatupun dari pasien tersebut mendapat terapipasca operasi. Ada banyak faktor yangdievaluasi sehubungan dengan prognosis, dandalam analisis multivariate, hanya grade(grade 1 atau grade 2 hingga grade 3), adanyaasites dan tumor permukaan ovarium yangbermakna untuk relaps namun tidak memilikidampak pada survival. Angka relaps penyakitini adalah 6,5%, 24,7%, dan 38,1% untukstadium Ia, Ib, dan stadium Ic. Pasien yangmegalami relaps diterapi secara eksklusifdengan Carboplatin atau Cisplatin denganangka respon 44%.

Beberapa institusi memilihmemberikan kemoterapi sebagai terapi pascaoperasi untuk stadium Ib dan Ic dan untuktipe histologi undifferentiated. Pada eraterakhir, ajuvan terapi yang dipilih biasanyaanalog Platinum atau dalam kombinasidengan agen Alkylating atau Paclitaxel(Taxol). Pada penanganan lesi grade rendah(grade 1). Dokter harus memperhitungkankemungkinan manfaat kemoterapi ajuvandibandingkan dengan resikonya, tidakdirekomendasikan pemberian kemoterapi

ajuvan pada pasien stadium Ia, Ib, lesi grade1 dan 2. Pasien stadium I, lesi grade 3 adalahmasalah yang sulit diputuskan. Insidenrekurensi pada grup ini mencapai 50%, padakasus dalam grup ini harus diberi kemoterapiajuvan multiagen walaupun tidak ada datajelas yang menunjukkan hasil yang superiordibandingkan dengan terapi agen tunggal.

Terapi ajuvan yang paling sesuaiuntuk pasien dengan lesi stadium I dimanatelah dilakukan total abdominal hysterectomydan bilateral salpingo-oophorectomy (TAH-BSO) masih kontroversi. Beberapa penelitimenyebutkan tidak perlu pemberian terapiajuvan. Sedangkan yang lain mengusulkanirradiasi seluruh abdomen dengan atau tanpakemoterapi, tetapi dapat dipilih kemoterapimultiagen yang berbasis Platinum untuk gruppasien resiko tinggi ini.

Studi oleh the GOG dan The OvarianCancer Study Group telah melaporkan bahwapasien stadium Ia dan Ib dan grade penyakit1 atau grade 2 diacak untuk mendapatMelphalan (0,2 mg/m2/hari per oral selama 5hari) selama 12 siklus dan mereka yang tidakmendapat terapi lanjutan. Survival 5 tahunpada kedua kelompok studi sangat baik(>90%). Dengan mempertimbangkantoksisitas, biaya, ketidaknyamanan pasien,dan resiko neoplasma maligna sekunder yangdiasosiasikan dengan terapi agen Alkylating ,maka menentukan pasien yang tidakmemerlukan terapi tambahan perludipertimbangkan. Uji GOG Ovarian CancerStudy Group lainnya memasukkan semuapasien yang memiliki penyakit stadium Ictanpa residu mikroskopik, pasien stadium Iadan stadium Ib dengan ruptur kapsul, pasienyang mengalami lesi stadium Ia dan Ib grade3, dan pasien yang memiliki penyakitstadium II yang tidak menunjukkan buktiadanya residu makroskopik. Pasien tersebutdikelompokkan secara acak untuk mendapatmelphalan atau 15 mCi koloid 32Pintraperitoneal. Survival dan disease freesurvival pada kedua kelompok serupa(kurang lebih 80%). Frekuensi efek sampingberat adalah rendah pada kedua kelompok.Namun, 32P diasosiasikan dengan efeksamping yang lebih sedikit daripadaMelphalan, dan hanya 25% pasien yangditerapi dengan 32P mengalami toksisitas.Pada follow-up, GOG mempelajari populasistadium awal yang beresiko tinggi yang samadan membandingkan kombinasi kemoterapi

Siklofosfamid plus Cisplatin, dengan koloid32P intraperitoneal. Angka kematian pasienyang diterapi dengan kemoterapi 17% lebihrendah daripada koloid radioaktif. Saat initidak ada perbedaan yang signifikan secarastatistik dalam survival, namun angkarekurensi yang lebih rendah pada kelompokyang mendapat kemoterapi dan angkakomplikasi yang lebih tinggi pada kelompokkoloid 32P mengarah pada kesimpulan bahwakemoterapi yang berbasis Platinum lebihdianjurkan.

Sebuah studi terhadap 271 pasienkanker ovarium stadium I oleh The IntalianGynecologic Group dikelompokkan menjadi2 uji. Pasien dimasukkan menjadi kelompokstadium Ia dan Ib, grade 2 atau grade 3,kemudian diacak untuk mendapat Cisplatin(6 seri) dan kelompok yang tidak mendapatterapi. Angka relaps berkurang secarasignifikan pada kelompok Cisplatin, namunangka survival pada kedua kelompok tidakberbeda secara bermakna (88% padakelompok cisplatin vs 82% pada kelompoktanpa terapi) pada median 76 bulan follow-up). Pada pasien yang dikelompokkankedalam kelompok stadium Ia2, stadium Ib2,dan stadium Ic, diacak untuk mendapatCisplatin dan 32P (intraperitoneal). Angkarelaps pada kelompok cisplatin lebih rendah,namun secara keseluruhan survival 5-tahunkedua kelompok serupa.

The European Gynecologic Groupmelaporkan suatu analisis kombinasi ujiICON 1 dan ACTION. Lebih dari 900 pasiendengan kanker ovarium stadium awal yangmendapat baik kemoterapi ajuvan berbasisplatinum atau observasi hingga kemoterapidiindikasi. Setelah median follow-up lebihdari 4 tahun, keseluruhan survival pada saat 5tahun adalah 82% untuk pasien dengankemoterapi primer dan 74% pada pasienkelompok observasi. Disease-free survivalpada 5 tahun adalah 76% versus 65%.Disimpulkan bahwa recurrence-free survivaldan keseluruhan survival pada 5 tahunmeningkat pada kemoterapi yang berbasisPlatinum. Pada uji European Organizationfor Research and Treatment Group of Cancer(EORTC)-ACTION lain terhadap 448 pasien,mereka menemukan bahwa manfaatkemoterapi terbatas pada pasien yang kurangmendapat operasi staging yang komprehensif,sehingga memunculkan perlunya terapiajuvan pada pasien dengan karsinoma

ovarium stadium awal yang distaging denganbaik.

Karena protokol terapi untukpenyakit stadium lanjut telah menunjukkanpeningkatan survival dengan menggantikanSiklofosfamid dengan Paclitaxel, GOGmengevaluasi Carboplatin (AUC 7,5) danPaclitaxel (175 mg/m2) pada penyakitstadium awal resiko tinggi. Uji inimembandingkan 3 siklus kemoterapi dengankemoterapi 6 siklus. Setelah lebih dari 3tahun interval, 457 pasien direkrut dandievaluasi setelah median follow-up 6,8tahun. Sementara angka rekurensi padakelompok 6 siklus 24% lebih rendah(P=0,18), keseluruhan angka kematian padakedua kelompok serupa (hazard ratio 1,02).Studi ini menyimpulkan bahwa tambahan 3siklus menyebabkan peningkatan toksisitas(11% neurotoksisitas grade 3 dan atau 4versus 2% pada kelompok 3 siklus) tanpahasil akhir yang terlalu bermakna.

Pada wanita muda dengan penyakitstadium Ia yang menginginkan memilikiketurunan dikemudian hari, unilateralsalpingo-oophorectomy (USO) diasosiasikandengan peningkatan resiko rekurensiminimal, dan menyediakan prosedur stagingyang teliti dan berdasarkan pertimbanganuntuk melakukan grading dan self-containment neoplasma yang ada.

Stadium IIa, IIb, dan IIcPada banyak institusi, pilihan terapi

untuk penyakit stadium IIa dan IIb adalahtotal abdominal hysterectomy dan bilateralsalpingo-oophorectomy (TAH-BSO),omentectomy dan pemberian 32P. Pusatpenelitian lain memilih irradiasi pelvikdanabdominal sebagai terapi pasca operasi.Institusi lain menunjukkan kesuksesandengan kombinasi irradiasi pelvik dankemoterapi sistemik. Secara umumradioisotope dan terapi iiradiasi bukanlahterapi lini pertama untuk karsinoma ovarium.Biasanya dilakukan operasi dan kemudiandiikuti dengan kemoterapi, biasanya terapikombinasi yang berbasis Platinum.Sedangkan pada penyakit stadium I nilaiomentektomi masih belum jelas. Namun,banyak pihak yang setuju bahwa pada semuastadium omentektomi bertindak sebagai alatdiagnostik yang berharga. Operasi stagingyang baik sangat penting artinya bagikesuksesan rencana terapi. Seperti yang telah

disebutkan sebelumnya, pasien denganpenyakit stadium II diterapi dengan cara yangserupa dengan penyakit stadium III yangoptimal debulked.

Stadium IIISetiap usaha harus dilakukan untuk

membuat operasi usus mayor untukmengeluarkan massa tumor (bulk) termasukomentum yang cukup luas setelah dilakukanTAH-BSO. Studi retrospektif menyebutkanbahwa angka survival pasien dengan penyakitstadium III berhubungan dengan jumlahresidu tumor pasca operasi, dimana pasiendengan residu tumor yang lebih sedikitmemiliki prognosis yang lebih baik denganterapi ajuvan. Pasien dengan penyakitstadium III harus diterapi dengan kemoterapi.Sebagian besar pusat kanker kini memilihkemoterapi agen multiple yang berbasisPlatinum seperti Carboplatin dan Paclitaxel,karena grup pasien ini memiliki angka responyang baik.

Durasi terapi agen multiple biasanya6-8 siklus. Bila pasien selamat selamaperiode waktu ini dan tidak menunjukkanbukti klinis adanya penyakit, biasanyadipertimbangkan untuk melakukan proseduroperasi kedua. Namun kemudian hal inimengalami transisi dimana banyak penelititidak menganjurkan untuk melakukanlaparotomi kedua kecuali pasien masukdalam suatu studi. Saat ini, analisis sekunderterhadap studi GOG #158 menunjukkan tidakada manfaat pada hasil akhir denganmelakukan operasi kedua. Namun,laparotomi kedua merupakan suatu alatdiagnostik sehingga mungkin bermanfaatbagi pasien yang sebelumnya belummendapat intervensi pembedahan yangadekuat.

Sebelumnya ada laporan bukti yangmenunjukkan bahwa grup optimal (pasiendengan diameter residu yang kurang dari 1-2cm), angka survival dan respon terhadapkemoterapi setara dengan irradiasi abdominaldan pelvik. Namun, morbiditas jangkapanjang pada terapi irraadiasi lebih besar danfaktor ini mempengaruhi terapi pasca operasiuntuk penyakit stadium III sehingga sebagianbesar pusat memberikan kemoterapi agenmultiple sebagai terapi primer bukan terapiirradiasi. Studi prospektif awal pada beberapagrup pasien yang diacak untuk mendapatkemoterapi agen tunggal dan mereka yang

mendapat agen multipel, dan sebagian besarmenyimpulkan (sehubungan dengan respontumor) bahwa polikemoterapi memilikikeuntungan yang bermakna dibandingkandengan regimen tunggal pada penyakitstadium lanjut, non-optimally debulked. Isuini sangat penting karena morbiditas padapolikemoterapi lebih besar daripada regimentunggal aen Alkylating.

Stadium IVPenanganan ideal untuk stadium IV

adalah mengeluarkan sebanyak mungkinkanker dan memberikan kemoterapi setelahoperasi. Keseluruhan survival pada stadiumini lebih rendah daripada pasien stadium lain.II. USAHA OPERASI MAKSIMAL

Ada axiom diantara banyak ahliginekologi onkologi bahwa adalah bijaksanauntuk mengeksisi sebanyak mungkin tumoryang dapat dieksisi bila ditemukanpenyebaran penyakit pada saat operasi primeruntuk kanker ovarium. Telah diketahui bahwaterapi yang bermakna dapat dicapai denganreduksi atau mengurangi beban tumor yangberat.

Munnell, melaporkan angka survival5 tahun sebesar 28% pada pasien yangmenjalani “usaha operasi maksimal”dibandingkan dengan angka survival 5 tahunsebesar 9% pada pasien yang menjalanireseksi parsial dan 3% pada pasien yanghanya menjalani biopsy. Pada 14 pasien yangbertahan pada Munnell’s, usaha operasimaksimal yang terdiri dari histerektomi,bilateral salpingo-oophorectomy, danomentectomy (TAH-BSO Omentektoy)

Aure dkk, menunjukkan peningkatansurvival yang signifikan diantara pasienpenyakit stadium III yang semua tumornyadiangkat. Hasil yang serupa diperoleh olehGriffiths dkk, yang menggunakan multiplelinear regression equation dengan survivalsebagai variabel dependen untuk mengontrolterapiutik multiple dan faktor biologis yangmempengaruhi hasil akhir pasien secarasimultan. Faktor yang paling penting adalahgrade histologi tumor dan ukuran massaresidu terbesar setelah operasi primer.Operasi sendiri tidak mempengaruhi survivalkecuali mempengaruhi reduksi ukuran massaresidu terbesar tumor hingga dibawah batas1,6 cm.

Prosedur debulking saat ini mendapatperhatian lebih dalam penanganan kanker

ovarium. Konsep yang ada adalahmengurangi atau menghilangkan residutumor hingga ukuran dimana terapi ajuvandapat bekerja secara efektif. Semua bentukterapi ajuvan akan lebih efektif bila residutumor yang tersisa minimal. Hal ini terutamaberlaku untuk karsinoma ovarium, yangmerupakan salah satu tumor solid yangsensitif terhadap kemoterapi. Sebuah operasiyang teliti dan persisten dapat mengangkatmassa tumor yang besar yang pada kesanpertama tidak dapat direseksi. Denganmenggunakan area retroperitoneal yangbersih, dokter dapat mengidentifikasiligamentum infundibulopelvik dan suplaidarah ovarium. Begitu pembuluh darah inidikenali dan ditranseksi, pengangkatan massaovarium yang besar secara retrogrademenjadi lebih mudah dan lebih aman. Uretersedapat mungkin harus dilindungi daridiseksi sehingga kemungkinan traumastruktur pelvik ini dapat diminimalisir. Areayang bersih biasanya ditemukan pada kolontransversum dimana area omentum yangbesar pada kanker ovarium diangkat setelahpembuluh darah gastroepiploic kanan dan kiridiligasi.

Pengangkatan massa tumor yangbesar dan omentum yang terlibat seringmereduksi beban tumor hingga 80-99%. Nilaiteoretikal dari prosedur debulking ada padareduksi jumlah sel dan keuntungan hal inidalam terapi ajuvan. Hal ini terutama relevanpada bulky solid tumor seperti kankerovarium, dimana pengangkatan sel dalamjumlah yang besar pada fase istirahat (G0)menggerakkan sel residu ke fase proliferatifyang lebih rentan.

Beberapa studi retrospektifmenunjukkan peningkatan angka survivalpada pasien yang berada dalam status bebantumor minimal melalui operasi. Laporan dariMD Anderson Hospital and Tumor Innstitutemenunjukkan suatu peningkatan angka linikedua yang signifikan pada pasien dengankanker epithelial stadium II dan III dimanaoperasi awal tanpa ada residu tumor atautidak ada residu massa tumor tunggal yangberdiameter lebih dari 1 cm. Laporan inimerefleksikan angka survival 2 tahun sebesar70% pada pasien kanker stadium III dimanatidak ada penyakit makroskopis yang tersisadan angka survival sebesar 50% bila nodulresidu berdiameter kurang dari 1 cm. Hal inilebih baik daripada angka survival biasa.

GOG ingin meneliti lebih dalam tentangoperasi sitoreduksi primer dengan analisisyanhg lebih detil mengenai hasil operasi padapasien stadium lanjut. Pada studi awal,dibandingkan survival pasien stadium IIIyang memiliki penyakit abdominal ≤ 1 cmdengan pasien yang memiliki penyakit > 1cm namun setelah sitoreduksi tumor menjadiberdiameter ≤ 1 cm. Apabila operasimerupakan satu-satunya faktor yang penting,survival mungkin akan ditemukan serupapada kedua kelompok.

Pasien yang memiliki penyakitdengan volume lebih kecil bertahan lebihlama daripada mereka yang menjalanisitoreduksi hingga volume tumor menjadilebih kecil, yang menunjukkan bahwa biologitumor juga memiliki signifikansi prognosis.Pada studi kedua, GOG mengevaluasi efekdiameter terbesar tumor terhadap survivalpasien dengan sitoreduksi suboptimal. Studiini menunjukkan bahwa sitoreduksi hinggaresidu massa terbesar yang ada berukuran ≤ 2cm menunjukkan hasil survival yangsignifikan, namun semua residu yangberukuran > 2 cm juga memberikan survivalyang ekuivalen. Sehingga kecuali massadapat direduksi menjadi ≤ 2 cm, diameterresidu tidak mempengaruhi survival. Dalammengevaluasi sitoreduksi optimal dansuboptimal, penelitian oleh GOGmenunjukkan bahwa ada tiga grup yangberbeda muncul : residu mikroskopik, residumassa < 2 cm, dan residu > 2 cm. Dari studiini jelas diketahui bahwa pasien denganpenyakit mirkoskopik memiliki angkasurvival 4 tahun sebesar 60%, sedangkanpasien dengan penyakit makroskopik ≤ 2 cmmemiliki angka survival 4 ahun sebesar 35%.Di sisi lain, pasien yang tumornya tidakdisitoreduksi hingga ≤ 2 cm memiliki angkasurvival 4 tahun sebesar <20%. Namun yanglebih mengejutkan adalah kegagalansitoreduksi tidak memiliki efek terhadapsurvival kecuali residu penyakit ≤ 2 cm.

Sebuah laporan pada tahun 2005menganalisis dampak pembedahansitoreduksi terhadap progression-freesurvival.Diadakan sebuah analisis retrospektifterhadap 889 pasien pada 1077 pasien yangdirekrut dalam the Scottish Randomised Trialin Ovarian Cancer (SCOTROC-1). Analisisini menunjukkan bahwa debulking optimal(<2 cm) lebih sering dicapai pada pasienyang berasal dari Amerika Serikat, Eropa,

dan Australia daripada pasien yang direkrutdari Inggris (71% vs 58%). Progression-freesurvival (PFS) ditemukan lebih baik padapasien yang menjalani debulking optimal bilapenyakit mereka tidak seluas pada saat awaldirekrut (P=0,003). Perbandingan antarapasien Inggris dan non-Inggris yang tidakmemiliki residu penyakit yang terlihatmenunjukkan survival yang lebih baik padapasien non-Inggris, dan penelitimemperkirakan hal ini disebabkan olehpasien non-Inggris lebih sering menjalanilimfadenektomi primer.

Peranan debulking pada tumorstadium IV masih dipertanyakan. Ada 3 studiyang menyebutkan bahwa debulking optimaldapat dilakukan pada sebagian besar pasientersebut dengan efek yang baik. Liu dkk,menyebutkan 47 pasien dengan kankerstadium IV, dimana 14 (30%) menjalanidebulking optimal hingga residu <2 cm.Median survival pada pasien tersebut adalah37 bulan, dibandingkan dengan median 17bulan pada mereka yang menjalani debulkingsuboptimal. Sebuah studi oleh MemorialSloan-Kettering mengidentifikasi 92 pasiendimana debulking optimal dicapai pada 45%pasien dengan median survival 40 bulandibandingkan dengan 18 bulan pada merekayang mendapat debulking suboptimal.

The MD Anderson Groupmendeskripsikan 100 pasien yang menjalanidebulking. Mereka dengan debulking optimalmemiliki median survival 25 bulan,dibandingkan dengan median survival 15bulan pada mereka yang mendapat debulkingsuboptimal. Efek operasi sitoreduksi primerdapat dilihat pada persentase prosedurnegative second-look. Walaupun operasisitoreduksi primer tampaknya memiliki nilaiterapeutik, namun masih ada kontroversiyang muncul. Isu utama yang belumterselesaikan disebabkan oleh adanyapeningkatan beban tumor (pada kasus dimanaoperasi sitoreduksi memberi manfaat yangpotensial) atau apakah hal ini berhubungandengan perbedaan biologi tumor ataupenurunan sensitifitas terhadap regimenkemoterapi (apabila hal tersebut yangkemungkinan menyebabkan, operasisitoreduksi mungkin tidak memiliki dampakutama terhadap survival). Maka implikasiyang muncul adalah bahwa pasien yangmemiliki penyakit yang dapat disitoreduksiadalah grup tertentu dengan prognosis baik

tergantung pada faktor-faktor independenoperasi sitoreduksi. Belum jelas seberapabanyak pasien dengan penyakit bulky yangdapat dengan sukses menjalani sitoreduksimassa tumor hingga kurang dari 2 cm danpada seberapa banyak pasien operasi yangagresif ini merupakan kontraindikasi secaraklinis. Dan, bila kemoterapi terlambat karenakomplikasi pembedahan, akan memberikanefek yang buruk terhadap survival jangkapanjang pasien.

Waktu sitoreduksi yang paling tepatmasih belum ditentukan, sebelum kemoterapiatau setelah satu sampai tiga induksikemoterapi, atau setelah selesainya sikluskemoterapi 6 hingga 12 bulan. Persentasepasien dengan kanker ovarium stadium lanjutyang dapat menjalani operasi sitoreduksisecara efektif berkisar antara 43-87%,tergantung pada laporan yang direview.Perbedaan ini mungkin merefleksikankemampuan ahli bedah, namun hal ini lebihmungkin mewakili pola rujukan yangberbeda dan faktor seleksi lainnya. Dalamstudi The Southwest Oncology Group-GOGterhadap terapi intraperitoneal dengan terapiintravena pada kanker stadium III optimal,median survivalnya adalah 76 bulan, 42bulan dan 32 bulan bila ditemukan residumikroskopik saja, residu <0,5 cm, dan residu0,5-2 cm.

Eisenkop dkk, menyebutkan 163pasien stadium IIIc dan stadium IV.Sitoreduksi komplit berhasil dilakukan pada86% pasien. Keseluruhan median survivaladalah 54 bulan, namun didapatkan survival64 bulan pada mereka yang tumornyamenjalani debulking optimal. Perananlimfadenektomi pada pasien dengan penyakitstadium lanjut masih terus didebatkan.Semua studi menunjukkan keterlibatanlimfonodi yang signifikan pada penyakitstadium lanjut (>50%).

Burghardt, ahli yang pertamamenunjukkan manfaat terapeutik tindakanini. Data yang didapatkan menunjukkanbahwa bahkan dengan limfonodi positif,pasien dengan penyakit stadium lanjutmemiliki survival yang lebih baik daripadapasien yang serupa yang tidak menjalanievaluasi limfonodi. Telah disebutkan bahwabeberapa metastase pada limfonodi tidakmerespon kemoterapi begitu juga denganmetastasis intraperitoneal sehinggasebaiknya limfonodi diangkat. Pernyataan

yang berlawanan muncul pada kasus pasienyang mengalami kekambuhan, yang jugaterjadi di intraperitoneal dan jarang hanyaterjadi di rongga retroperitoneal, sehinggastatus limfonodi hanya memiliki sedikitdampak pada perjalanan alamiah penyakit.Dua studi dari Italia, walaupun tidak identikdalam hal desain, mengungkapkan temuanyang berbeda.

Parazzini dkk, mengevaluasi 456wanita dengan penyakit stadium III-IV dalamsebuah uji kemoterapi randomisasiprospektif. Ada 161 pasien dengan limfonodipositif. Mereka menemukan bahwa tumorgrade 3 lebih banyak menunjukkan statuslimfonodi positif dibandingkan dengan tumorgrade 1 dan 2. Hal ini juga berlaku bagipenyakit stadium IV dibandingkan denganstadium III. Mereka tidak menemukanperbedaan dalam hal survival antara merekayang memiliki limfonodi positif atau negatif;apakah pengangkatan limfonodi positifdengan operasi mempengaruhi survivalmasih belum diketahui.

Scarabelli dkk, mengevaluasi statuslimfonodi 98 pasien kanker stadium IIIc-IVyang tidak memiliki residu massamakroskopik setelah operasi dibandingkandengan 44 pasien yang tidak menjalanilimfadenektomi. Survival ditemukanmeningkat secara signifikan pada merekayang menjalani limfadenektomi. Studi inimenunjukkan bahwa pada sekelompoktertentu pasien, limfadenektomi memilikiefek terapeutik. Analisis uji SCOTROC-1sebelumnya juga menunjukkan bahwalimfadenektomi mungkin memiliki manfaatterapeutik.

Dalam praktek, sebaiknya dilakukanlimfadenektomi pelvik dan paraaorta secararutin bila tumor pasien dapat didebulkingsecara optimal. Manfaat limfadenektomi padapasien dengan residu bulky masihdipertanyakan. Saat ini tampaknya sesuai bilapasien dengan diagnosis kanker ovariumstadium lanjut harus menjalani reseksi semuamassa yang terlihat secara teknis. Antusiasmedebulking kanker ovarium mengarah padaberbagai teknik yang berkembang untukmencapai tujuan tersebut. Beberapa doktertelah mengusulkan penggunaan ultrasoundsurgical aspirator. Yang lain mengusulkanelectrosurgical debulking dengan sinar argonsebagai koabulator. Lainnya mengusulkanbahwa reseksi peritoneum atau otot

diafragma mungkin berperan dalamsitoreduksi.

Ada peningkatan usaha dalammengevaluasi pasien kanker ovarium denganlaparoskopi bukan laparotomi. Secara teknishal ini dapat dilakukan, walaupunkebijaksanaan mengangkat massa adnexayang besar dengan laparoskopi masihdipertanyakan. Rekurensi kanker pada lokasiinsisi operasi juga pernah terjadi namunjarang walaupun ada kanker intrabdominal.

Wang dkk, mereview literature untukmenentukan faktor resiko yang mungkinberperan dalam kekambuhan dini pada lokasikanker ginekologi, kanker ovarium adalahneoplasma maligna yang paling seringmenimbulkan metastasis pada lokasi utamakanker tumbuh. Hal ini terjadi pada pasiendengan atau tanpa asites, pada pasien dengantumor makroskopik dalam rongga abdominal,pada pasien yang menjalani prosedurdiagnostik atau paliatif, dan pada penyakitstadium dini.

Metastasis pada lokasi kanker jugaditemukan pada pasien dengan tumor lowmalignant potential. Metastasis pada lokasiport lebih sering ditemukan bila terjadi asitesdan bila terjadi karsinomatosisintraperitoneal. Waktu terpendek munculnyametastasis lokasi kanker dengan laparoskopiadalah 8 hari. Beberapa teori mengenaimekanisme metastasis lokasi port telahdisebutkan, antara lain implantasi sel kankeryang menyebar karena trauma operasi padasaat operasi pengangkatan tumor primer,implantasi langsung dengan instrument danpembentukan perbedaan tekanan olehpneumoperitoneum, dengan aliran keluar gasmengalirkan sel-sel tumor melalui lokasikanker. Walaupun laparoskopi telahdilakukan dengan sukses dalam penangananmassa adnexa benigna, tetapi lebih dipilihmelakukan laparotomi terbuka untuk kankerovarium. Bila ditemukan kanker secara tidaksengaja pada saat laparoskopi, biasanyalangsung dilakukan laparotomi.

Peranan prosedur second-looklaparotomy masih kontroversial, walaupunlebih jarang digunakan kecuali bila pasiendirekrut dalam sebuah protokol penelitian.Sebagian besar setuju bahwa tidak ada atauhanya ada sedikit dampak prosedur initerhadap survival, walaupun status penyakitpada beebrapa titik waktu tertentu dapatdipastikan. Beberapa yang mendukung

prosedur second-look laparotomymenyebutkan bahwa bahwa debulkingsekunder mungkin bermanfaat danmeningkatkan survival. Setidaknya ada limastudi yang mengevaluasi peranan debulkingsekunder pada pasien-pasien dengan penyakitklinis yang ada setelah kemoterapi. Dari total193, hanya 11 (5,6%) mengalami reduksipenyakit hingga tidak ada penyakit residudan hanya 3 (37%) yang bertahan sampaipada waktu publikasi dengan 19% denganpenyakit residu sebesar 1-2 cm dan 6%dengan penyakit residu >2 cm. ada 1207pasien (pada semua stadium) yangdiidentifikasi pada 16 artikel yang menjalanilaparotomi second-look yang tidakmenunjukkan gejala klinis penyakit setelahkemoterapi. Ada 600 pasien dengan penyakitmakroskopik; pada 118, dilakukan debulkinghingga penyakit mikroskopik, dan 31%bertahan. Bila debulking dilakukan hingga <5mm, survival terjadi sebesar 22%; dari 420pasien dengan penyakit residu >5 mm, hanya14% yang bertahan. Yang menarik adalah,pada kasus debulking hingga penyakitmikroskopik, ada 31% yang bertahandibandingkan dengan 47% pasien yangmemiliki penyakit mikroskopik hanya padasaat laparotomi second-look. Walaupunmungkin ada manfaat bila debulking dapatdilakukan hingga tersisa tingkat mikroskopiksaja, dimana dari review sebuah pustaka halini dapat dicapai pada <10% pasien yangbersih dari penyakit secara klinis danmenjalani laparotomi second-look.

Grup the European Organization forResearch and Treatment of Cancer (EORTC)telah melaporkan pengalamannya denganoperasi debulking intervensional pada pasien-pasien dengan karsinoma ovarium stadiumlanjut. Pasien mendapat 3 siklus Cisplatindan Siklofosfamid dan kemudian diacakuntuk mendapat operasi debulkingintervensional atau tidak dioperasi. Semuapasien mendapat enam siklus kemoterapi.Ada 278 pasien yang dievaluasi, dan mediansurvival adalah 26% vs 20% (operasi vstanpa operasi, P=0,012). Operasi debulkingadalah faktor prognostik independen dalamanalisis multivarian. Setelah penyesuaianterhadap semua faktor prognostik, operasidiketahui mengurangi resiko kematiansebesar 33% (P=0,008).

The GOG juga melakukan studi yangserupa. Studi ini dilaporkan pada tahun 2004

dan merekrut 550 pasien. Pasien yang tidakmendapat debulking secara optimal (residutumor >1 cm) mendapat tiga siklus Paclitaxelplus Cisplatin. Pasien diacak untukmelanjutkan kemoterapi atau menjalanioperasi sitoreduksi sekunder dan kemudianmelanjutkan kemoterapi. Baik PFS maupunresiko relatif kematian meningkat padatambahan interval operasi. Penelitimemperkirakan bahwa pasien pada studiGOG juga menjalani operasi yang lebihagresif daripada pasien dalam studi EORTC,hal ini mungkin menyebabkan hasil yangberbeda. Yang terpenting, yang dapatdisimpulkan dari kedia studi ini adalahbahwa pasien dengan kanker ovariumstadium lanjut harus mendapat setidaknyasatu usaha maksimal dalam hal sitoreduksi,yang dilakukan oleh ahli ginekologionkologi.

Sementara usaha operasi primermaksimal tampaknya merupakan bagian yangpenting dalam potensi survival jangkapanjang, waktu untuk melakukan usahaoperasi masih merupakan fokus perdebatan.Pada pasien dengan status penyakitborderline, didasarkan pada usia, penyakitmedis yang menyertai, efusi ekstensif(terutama pleural atau perikardial), dan padapasien dengan penyakit abdominal ekstensif,tidak efektif untuk dilakukan debulking dansebaiknya dipikirkan untuk memberikankemoterapi neoajuvan. Setelah 2 sampai 4siklus biasanya terjadi respon klinis yangbaik yang memungkinkan untuk melakukanoperasi debulking yang efektif dengan angkakomplikasi yang cukup rendah.

Sebelum memulai kemoterapi,sebaiknya ditegakkan diagnosis kankerovarium, tuba, atau peritoneal berdasarkansitologi atai operasi invasif minimal. Kini,hasil kemoterapi neoajuvan (yang diikutidengan operasi debulking) telah dilaporkandalam sebuah laporan retrospektif pada 20-90pasien. Studi ini menunjukkan bahwa hasilakhir penyakit serupa dengan yang terjadipada pasien yang diberikan intervensi operasiprimer. Saat ini diadakan sebuah uji klinisoleh EORTC dan NCI-Kanada terhadap lebihdari 700 pasien pada tahun 2006.

III, PERANAN TERAPI RADIASITeknik terapi radiasi mencakup

instilasi kromium fosfat radioaktif keintraperitoneal dan radiasi external-beam ke

abdomen dan pelvis. Pasien dengankarsinoma epithelial ovarium yang dipilihuntuk mendapat irradiasi pasca operasi harusmendapat terapi pada seluruh abdomen danjuga radiasi padapelvis. Lapangan terapi yangluas ini didasarkan pada analisis terhadapkekambuhan pasca irradiasi pada tumorstadiumI dan II, yang menunjukkan bahwasebagian besar kekambuhan atau rekurensiterjadi diluar pelvis. Tidak ada penutup padapelvis, dan sel-sel maligna akan meluruh daritumor ovarium primer dan bersirkulasimelalui seluruh rongga abdomen. Penyebaranlimfatik juga mungkin terjadi.

Dua teknik terapi radiasi yangberbeda telah digunakan untuk irradiasiabdomen. Biasanya digunakan portal yangbesar, dengan dosis 2500-3000 cGy diberikanselama 4-5 minggu ke seluruh abdomen.Ginjal dan kemungkinan lobus kanan hepardilindungi untuk membatasi dosis hingga2000-25000 cGy. Biasanya prosedur inimenyebabkan mual dan muntah, dan terapibiasanya terganggu. Pada beberapa pusatirradiasi abdomen dilakukan dengan teknikmoving-strip. Baik teknik seluruh abdomendan moving-strip biasanya diakhiri denganboost pelvik dengan dosis mendekati 2000-3000 cGy.

Karena pemahaman terhadapkemoterapi pada kanker ovarium semakinmendalam, peranan radiasi dalam terapipenyakit ini semakin berkurang. Polapenyebaran kanker ovarium dan bedajaringan normal yang terlibat dalam terapineoplasma inilah yang mempersulit terapiradiasi efektif. Bila residu tumor setelahlaparotomi adalah bulky, maka terapi radiasitidak efektif. Seluruh abdomen harusdianggap berisiko, sehingga dibutuhkanvolume irradiasi yang besar, danmenyebabkan limitasi multiple pada ahliradioterapi.

GOG menguji kelayakan penggunaanterapi radiasi bersama dengan kemoterapi.Sebuah studi randomisasi prospektif denganmenggunakan 4 kelompok yang menilaiterapi radiasi saja, terapi radiasi sebelumkemoterapi (Melphalan), kemoterapi saja,dan kemoterapi sebelum terapi radiasi tidakmenemukan perbedaan yang signifikanantara keempat kelompok tersebut.

Dembo dkk, melaporkan sebuahstudi randomisasi prospektif terhadap231pasien dengan kanker stadium I dan II,

dan III asimtomatis yang mendapat terapiradiasi dengan atau tanpa Klorambusil.Klorambusil, 6 mg perhari, diberikan selama2 tahun, dan pasien mendapat radiasiabdomen dan pevik sebesar 2250 cGydalam10 fraksike portal pelvik yang kemudian segediikuti dengan 2250 cobalt dalam 10 fraksidengan teknik downward moving abdominalpelvik strip. Untuk pasien stadium I atau II,diberikan irradiasi pelvik saja dengan dosis4500 cGy. Studi ini menyimpulkan bahwauntuk pasien stadium Ib, II atau stadium IIIasimtomatis, operasi pelvik inkomplit padaawal berhubungan dengan survival yangburuk. Untuk pasien yang operasinyakomplit, irradiasi abdomen dan pelvik lebihsuperior dibandingkan dengan irradiasipelvik saja atau irradiasi pelvik diikutidengan Klorambusil, dalam hal survivaljangka panjang dan kontrol penyakitabdominal. Keefektifan irradiasi abdomendan pelvic tidak tergantung pada stadium dangambaran histologi penyakit. Nilai irradiasiabdomen dan pelvik lebih ekstrim terlihatpada pasien yang tidak memiliki residutumor. Peneliti-peneliti tersebut jugamenyimpulkan bahwa irradiasi pelvik sajatidak adekuat dan merupakan terapi pascaoperasi yang tidak sesuai untuk pasienstadium Ib atau II. Irradiasi abdomen danpelvik yang meliputi kedua kubah diafragmatanpa perlindungan hepar akan mengurangikegagalan tumor di luar pelvik danmeningkatkan survival.

Namun, kemoterapi ajuvan denganklorambusil harian setelah irradiasi pelviktidak efektif dalam penanganan pasien ini.Peneliti juga menyimpulkan bahwa dalammemilih terapi pasca operasi, adanya jumlahpenyakit yang sedikit pada abdomen bagianatas bukan merupakan alasan memilihkemoterapi dibandingkan dengan radioterapi.Mereka yakin bahwa terapi radiasi efektif,bahkan bila ada jumlah kecil penyakit yangada pada abdomen bagian atas.

Studi oleh Dembo dkk, melaporkanangka survival 5 tahun yang baik, seperti85% untuk pasien kanker stadium II dan 43%pada pasien stadium III. Martinez dkk,melaporkan angka survival 5 tahun sebesar54% pada 42 pasien dengan kanker ovariumstadium II dan III. Peranan terapi radiasiterhadap penyakit yang terlokalisir jugamasih membutuhkan diskusi lebih lanjut.

Sebuah studi randomisasi prospektif

terhadap kanker ovarium stadium I yangdiadakan oleh GOG menunjukkan hasilsebagai berikut. Pasien dikelompokkanmenjadi 3, yaitu : tanpa terapi tambahan,Melphalan (Alkeran), dan irradiasi pelvik.Pasien yang mendapat Melphalan mendapatmanfaat yang besar, dan mereka yangmendapat irradiasi pelvik tidak mendapatmanfaat. Peranaan irradiasi pelvik padakanker ovarium stadium II belum dipastikan.Beberapa institusi menggunakan irradiasipelvik bersama dengan kemoterapi sistemikpelvik meningkatkan survival dibandingkandengan dengan operasi saja. Efikasi irradiasipelvik dibandingkan dengan kemoterapi padapenyakit stadium II masih belum diujidengan studi prospektif.

Studi GOG yang dilaporkan olehYoung dkk, membandingkan kemoterapidengan koloip 32P intraperitoneal. Sehinggabila dilakukan terapi radiasi pasca operasi,tampaknya lebih tepat bila teknik dilakukankepada seluruh permukaan abdomen danpelvik. Tidak ada data fase III yangmembandingkan kemoterapi yang berbasisPlatinum dengan terapi radiasi pada pasienkanker epithelial ovarium resiko rendah danintermediate. Limitasi perbandingan terapiradiasi dengan kemoterapi disebabkan olehbanyaknya studi retrospektif. Pada berbagaikondisi, studi terapi radiasi lebih lama, danprosedur staging tidak dilakukan denganakurasi yang sama dengan sekarang. Studiprospektif gagal karena akrual yang rendah.Kedua metode terapi sangat berbeda sehinggabias peneliti biasanya mencegah akrual padapasien. Teknik terapi radiasi kini semakincanggih, dengan toksisitas yang lebih rendah.Hal ini dikombinasikan dengan seleksi datapasien dengan lebih baik akan memberikanbahan uji fase III modalitas ini dalam terapikarsinoma ovarium.

Terapi radiasi sebagai terapi linikedua pada pasien dengan kemoterapipersisten atau kanker oarium rekurensemakin banyak pendukungnya. Seperti yangtelah disebutkan sebelumnya, terapi radiasisebagai bagian dari terapi inisial telahditinggalkan dan lebih dipilih kemoterapi.Yang mendorong ketertarikan kembali padaterapi radiasi lini kedua adalah bahwakemoterapi lini kedua tidak bermanfaat.Cmelak dan Kapp melaporkan,pengalamannya dengan 41 pasien yang gagalmerespon kemoterapi. Semua diterapi dengan

irradiasi seluruh abdomen, biasanya denganboost pelvik. Actuarial disease-spesificsurvival 5 tahun adalah 40% dan 50 % padapasien yang refrakter terhadap Platinum. Bilaresidu tumor adalah <1,5 cm, disease-freesurvival 5 tahun adalah 53%, namun 0% padapasien dengan penyakit >1,5 cm. Hampirsepertiga pasien yang gagal menyelesaikanirradiasi seluruh abdomen disebabkan olehtoksisitasnya. Tiga pasien memerlukanoperasi untuk mengkoreksi masalah traktusgastrointestinal. Sedlacek dkk,mendeskripsikan 27 pasien yang diterapidengan irradiasi seluruh abdomen, semuatelah menjalani kemoterapi yang berbasisPlatinum. Semua pasien menyelesaikanradiasi. Angka survival pada5 tahun adalah15%. Pasien dengan penyakit mikroskopikbertahan rata-rata 63 bulan, namun bilapenyakit >2 cm, maka rata-rata survivaladalah 9 bulan. Empat pasien membutuhkanoperasi untuk mengoreksi masalahgastrointestinal.

Mungkin ada peranan radiasi seluruhabdomen pada pasien yang telah mendapatkemoterapi bila residu tumor kecil. Sedlacek,dalam sebuah review literature menemukanbawha 47 dari 130 (36%) bertahan jangkapanjang jika hanya penyakit mirkoskopikyang ada pada saat radiasi seluruh abdomennamun hanya 15 dari 218 (6,8%) bila adapenyakit makroskopik.

IV. TERAPI ISOTOPERadioisotope telah banyak digunakan

dalam terapi kanker ovarium. Baik betaemitter radioactive chromium phosphate(waktu paruh 14,2 hari) dan radioactive gold(waktu paruh 2,7 hari) telah digunakan.Isotop ini mengemisi radiasi dengan penetrasimaksimal efektif 4-5 mm sehingga hanyabermanfaat pada penyakit minimal. Keduaagen diambil oleh makrofag serosa danditransportasikan ke limfonodiretroperitoneal dan mediastinal.Kemungkinan bahwa koloid radioaktif akanmengeradikasi metastasis limfonodi denganuptake limfatik selektif masih diragukankarena studi-studi menunjukkan bahwalimfonodi maligna tidak mengambil isotop,namun tumor dengan limfonodi bersihmengambil isotop. Telah diperkirakan bahwa6000 cGy dikirim ke omentum danpermukaan peritoneal dan 7000 cGy padabeebrapa struktur retroperitoneal.

Beberapa uji telah dilakukan untukmembandingkan 32P intraperitoneal denganatau tanpa irradiasi pelvik dengan radiasiseluruh abdomen atau kemoterapi agentunggal dalam berbagai kondisi klinis kankerovarium. Karena 32P intraperitoneal gagalmenunjukkan peningkatan hasil akhir dansulit secara teknis, pilihan ini dikeluarkandari rencana terapi yang ada.

V. KEMOTERAPI KANKER OVARIUMEvolusi kemoterapi pada kanker

ovarium stadium lanjut selama lebih dari 30tahun semakin bermanfaat. Kanker ovariumadalah satu tumor maligna solid pertamayang menunjukkan respon terhadapkemoterapi. Efektifitas berbagai kemoterapitelah ditunjukkan dalam bentuk angka respon(biasanya respon komplit atau parsial), angkasecond-look negatif, dan median survival.Semua ukuran hasil akhir tersebut adalahsubyek error dan walaupun yang palingreliable adalah median progression-freesurvival dan median overall survival.

Agen kemoterapi yang awalnyadigunakan dalam terapi kanker ovarium(1970-1990) sebgaian besar terdiri dariAlkylating agen Melphalan (yang jugadikenal dengan Phenylalanine mustard,Alkeran, L-PAM dan L-sarcolysin),Siklofosfamid. Klorambusil dan Tiotepa.Angka respon biasanya dilaporkan dalamkisaran 20-60%, namun angka mediansurvival untuk pasien dengan kanker ovariumstadium lanjut biasanya berkisar antara 10-18bulan, cukup rendah dibandingkan denganhasil uji klinis akhir-akhir ini. Antimetabolit,seperti 5-Fluorouracil dan Metotrexat,banyak digunakan pada uji klinis, terutamadalam kombinasi dengan agen Alkylating.Penggunaan sementara agen-agen tersebutpada kanker epitelial ovarium sangat jarang.

Pada akhir 1970an dan 1980an adaperkenalan regimen kemoterapi kombinasi,Hexa CAF-Hexamethylmelamine,Cyclophosphamide, Doxorubicin dan 5-Fluorouracil; dan CAP-Cyclophosphamide,Doxorubicin dan Cisplatin, yang merupakandua kombinasiyang paling sering digunakan.Pada awal 1980an, terapi kombinasi adalahterapi standar untuk sebagian besar pasien.Pada tahun 1980an juga terjadi perkenalanCisplatin dan kemudian Carboplatin.Perkenalan senyawa Platinum meningkatkanangka respon menjadi kisaran 50-80% dan

peningkatan median survival hingga 12-30bulan pada sebagian besar studi. Kisaranyang luas ini seringkali disebabkan olehpemilihan pasien yaitu pasien yang mendapatdebulking suboptimal 30 bulan. SenyawaPlatinum masih merupakan komponenintegral dalam terapi hingga kini.

Pada tahun 1990an terjadi perkenalanPaclitaxel, suatu agen yang awalnyadiekstraksi dari Taxus brevifolia. Paclitaxel,yang kini disintesis secara kimiawimenunjukkan mekanisme kerja yang barudengan memicu perakitan mikrotubular danmenstabilkan pembentukan polimer tubulin,sehingga menghambat pembelahan sel yangcepat dalam menyelesaikan proses mitosis.Respon terhadap agen tunggal Paclitaxelinisial pada pasien-pasien dengan kankerovarium refrakter berkisar 25-35%.Perkembangan sementara obat-obatan kiniberkisar pada formulasi berbagai grupTaxane. Sebuah studi oleh SCOTROCmenunjukkan substitusi Paclitaxel denganDocetaxel memberikan hasil operasi yangserupa, dan profil toksisitas yang lebihunggul pada Docetaxel. Modifikasi Taxanelainnya masih dalam penelitian lebih lanjut,contoh CT-2103 (Xyotax) dan Abraxane,yang memungkin memberikan manfaat lebihatau toksisitas yang lebih rendahdibandingkan pendahulunya.

Lima hingga 10 tahun terakhir jugatetlah diperkenalkan agen aktif lain dalamterapi kanker ovarium, yang paling terlihatadalah Topotecan, sebuah Topoisomerase I-inhibitor; suatu bentuk pegylated liposomalencapsulated dari Doxorubicin (Doxil), danGemcitabine, sebuah obat yang pertama kalidiuji pada kankar pancreas. Ketiga obat inidiuji dalam sebuah uji klinis oleh GOG182/ICON-5. Beberapa fokus terapeutik barudalam uji klinis terakhir adalah menguji agenyang menargetkan pada target molekularspesifik. Salah satu agen yang mendapatperhatian tersebut adalah Bevacizumab.

Uji klinisAngka respon yang relatif rendah

terhadap sebagian besar agen kemoterapitunggal menstimulasi penelitian untukmencari kombinasi agen. Saat ini, kombinasiyang berbasis Platinum telah terbukti menjadiobat kombinasi yang paling sukses. Sebuahstudi oleh GOG (GOG#47) membandingkanDoxorubicin (Adriamycin) dan

Cyclophosphamide (AC) dengan AC danCisplatin (CAP) yang mengindikasikankemajuan dengan kombinasi tiga regimen.Dengan AC ditemukan 26% respon komplit,dan pada CAP ditemukan 51% responkomplit. Durasi respon berkisar antara 9bulan hingga 15 bulan, dan progression-freeinterval adalah 7 bulan hingga 13 bulan.Median survival dalam uji ini adalah 16bulan hingga 19 bulan untuk CAP padasemua pasien, namun tidak ada signifikansistatistical dalam hal survival pada keduakelompok. Bila pasien dengan penyakit yangdapat diukur dievaluasi secara terpisah (227dari 440 pasien yang dapat dinilai), statistikberbeda bermakna untuk survival ditemukanpada kelompok CAP. Tidak ada signifikansisurvival yang ditemukan pada penyakitresidual yang tidak dapat diukur. Studi inimenunjukkan manfaat pada pasien kelompokPlatinum yang memiliki penyakit residualyang dapat diukur setelah menjalani operasidebulking yang suboptimal.

Studi lain pada saat itu menemukanbahwa agen Alkylating seefektif regimenkombinasi (termasuk Platinum) yang terdiridari hingga 4 obat. Pada studi lain oleh GOG(GOG #52) terhadap pasien dengan kankerovarium stadiumIII yang sudah menjalanidebulking optimal hingga ukuran penyakitresidu ≤1 cm, CAP dibandingkan denganCyclophosphamide dan Cisplatin.Progression-free interval dan survival tidakbanyak berbeda antara kedua kelompok.Sehingga kombinasi Cyclophosphamide danCisplatin, menjadi kelompok standar untukbanyak uji klinis pada akhir 1980an dan awal1990an.

Ada empat studi yang dimasukkandalam metaanalisis untuk menjawabpertanyaan tentang peranan Doxorubicindalam kanker ovarium. Dengan hanyamempertimbangkan respon komplit patologi,studi ini menunjukkan suatu manfaat kecilyang konstan pada CAP, dan lebih tinggipada studi The North-West Oncology Group(DACOVA). Dengan menyatukan data-datatersebut dalam metaanalisis, sangat mungkinuntuk mendeteksi suatu signifikansi statistiksebesar 6% pada persentase respon komplitpatologi dengan CAP. Dan metaanalisis inimenunjukkan signifikansi survival sebesar7% pada 6 tahun dengan CAP. Namun,karena dalam 3 uji intensitas dosis CAP lebihbesar daripada Cyclophosphamide dan

Cisplatin, maka apakah hasil CAP yang lebihbesar disebabkan oleh dosis yang lebih besaratau karena Doxorubicin itu sendiri masihbelum diketahui. Sebuah studi oleh GOG(GOG#132) mengevaluasi 614 pasien dengankanker yang tidak dilakukan debulking secaraoptimal yang diterapi dengan protokol 3kelompok yang membandingkan pemberianCisplatin saja, Paclitaxel saja, dan kombinasikedua obat. Progression free survival atausurvival pada ketiga kelompok obat serupa.Beberapa menginterpretasikan bahwa hasilstudi ini mengindikasikan agen Platinumharus menjadi komponen terapi primer.

Studi GOG (GOG#111) telahmengacak pasien dengan penyakit volumebesar untuk mendapat 6 siklus Cisplatin 75mg/m2 plus Cyclophosphamide 750 mg/m2

setiap 3 minggu atau Paclitaxel 135 mg/m2

selama 24 jam kemudian diikuti denganCisplatin 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Padakelompok Paclitaxel, pemberian Paclitaxelsebelum Cisplatin sangat penting untukmengoptimalkan respon dan meminimalkantoksisitas. Ada total 386 pasien yang dapatdinilai dalam studi ini. Dalam hal efikasiterapeutik, kelompok Paclitaxel memberikeseluruhan respon yang lebih baik (73%hingga 60%) dan respon klinis komplit,dimana frekuensi respon patologi komplitserupa antara kedua kelompok. Persentasepasien yang mencapai status tanparesidupenyakit markoskopis lebih tinggi padakelompok Paclitaxel (41%) dibandingkandengan kelompok kontrol (25%).Progression-free survival pada kelompokpaclitaxel lebih besar (18 hingga 13bulan).Resiko pregresifitas 32% lebih rendah padamereka yang diterapi dengan Paclitaxeldaripada regimen Cyclophosphamide.Survival lebih lama pada kelompokPaclitaxel (38 hingga 24 bulan). Resikokematian 39% lebih rendah pada merekayang diterapi dengan regimen paclitaxel.Suatu uji European-Canadian Intergroup(OV-10) memiliki studi desain yang serupadengan GOG #111, yang mengujipenggantian Cyclophosphamide denganPaclitaxel. Studi ini memasukkan penyakitstadium III optimal dan stadium IIB-C.Respon klinis dalam uji ini ditemukan lebihbesar pada kelompok Paclitaxel (45% vs59%). Kombinasi Paclitaxel dengan Cisplatindianggap sebagai kombinasi standar untukkemoterapi lini pertama dalam terapi kanker

ovarium.Bila dikombinasikan dengan

Cisplatin, Paclitaxel memerlukan intervalinfus yang panjang (24 jam) untuk mencegahneuropati yang tidak diharapkan. Pemberianini memberi rasa tidak nyaman pada pasiendan karena itu banyak pusat yangmenggantikan Cisplatin dengan Carboplatin,sehingga GOG mengadakan studi ekuivalenuntuk mengetahui efikasi serupa dariPaclitaxel (175-185 mg/m2) yangdikombinasikan dengan Carboplatin (AUC 5-7,5). GOG mengadakan GOG# 158 padapopulasi pasien optimal (<1 cm) sebagai ujinon-infreioritas. Resiko relatif progresifitaspada kelompok Paclitaxel plus Carboplatinadalah 0,88 (95% CI 0,75-1,03). Toksisitaskelompok Paclitaxel plus Cisplatin lebihtinggi. Suatu laparotomi second-look jugamerupakan bagian dari protocol.

Pada studi The InternationalCollaborative Ovarian Neoplasm (ICON2),1526 pasien kanker ovarium diacak untukmendapat carboplatin dan CAP. Tidak adaperbedaan yang signifikan dalam hal survivalpada kedua kelompok. Usia, stadium, residupenyakit, diferensiasi, dan gambaranhsitologi tidak mempengaruhi survival padakedua kelompok.

Untuk menginterpretasikan responharus dilakukan dengan sangat hati-hatikarena merupakan indikator kecenderungandalam angka survival. Seringkali regimenkemoterapeutik memberikan angka responyang sangat baik namun tidak memberi efekterhadap angka survival. Sehingga dokterharus menunggu studi yang lebih panjangtentang kemoterapi kombinasi yang berbasisCisplatin untuk memahami dengan lebihakurat mengenai dampaknya terhadapsurvival pasien. Omura dkk, melaporkananalisis terhadap dua studi GOG terhadapkemoterapi multistadium pada kankerepithelial ovarium.dalam analisis terhadap726 wanita dengan stadium III atau IV, telahdilakukan follow-up yang baik. Penelitimenyimpulkan bahwa dampak kemoterapikini berada dalam tingkat sedang. Kurangdari 10% dari pasien dalam studi ini bebasprogresifitas dalam waktu 5 tahun, dankegagalan tertunda masih muncul, bahkansebelum 7 tahun. Sutton dkk, melaporkan 7%disease-free survival pada10 tahun.namunsuperioritas kombinasi agen kemoterapimanapun dalam hal survival jangka panjang

pasih belum terbukti.

REFERENSI

1. Bartlett JM. Ovarian Cancer Method andProtocol. Humana Press, Tokowa

2. Britow RE, Karlan BY. Surgical ForOvarian Cancer Principle And Practice.Informa Healtcare Taylor and Francis,London, 2006.

3. Choy H. Chemoradiation In CancerTherapy. Humana Press, New Jersey,2003.

4. Copeland LJ. Epithelial Ovarian Cancer,In Clinial Gynecology Oncology 7th

edition page 313 - 68, Eds : DiSaia PJ,William WT. Mosby Elsevier,Philadelphia, 2007.

5. Davellar EM. Serum Tumor Marker InOvarian And Cervical Cancer. VrijeUniversiteit, Amsterdam, 2008.

6. DiSaia PJ. The Adnexal Mass And EarlyOvarian Cancer, In Clinial GynecologyOncology 7th edition page 283 - 312, Eds: DiSaia PJ, William WT. MosbyElsevier, Philadelphia, 2007.

7. Donato ML, Wang X, Kavanagh VV, etal. Chemotherapy For Epithelial OvarianCancer, In Gynecologic Cancer page 188– 206, Eds :Buzdar AU, Freedman MS.Springer Science, United Stated OfAmerica, 2006.

8. Hesley ML, Alektiar KM, Chi DS.Ovarian And Fallopian Tube Cancer, InHandbook Gynecologic Oncology 2nd

edition page 243 – 64, Eds : Barakat RR,Bevers MW,Gersheson DM. MartinDunitz Publisher, London, 2001.

9. Leung PC, Adasi EY. The Ovary.Elsevier, London, 2004.

10. Piso P, Dahlke MH, Loss M, et al.Cytoreductive surgery and hyperthermicintraperitoneal chemotherapy inperitoneal carcinomatosis from ovariancancer. World Journal Of SurgicalOncology, Biomed Central, 2004.

11. Penson RT, Gynecologic OncologyOvarian Cancer, In Horrison Manual OfOncology page 485 -96, eds ChabnerBA, Lynch TJ, Longo DL. McGrawHillMedical,United Stated Of America, 2008.

12. Shorge JO, Schaffer JI, Holvorson LM, etal. Epithelial Ovarian Cancer, In WilliamGynecology. McGrawHill, China, 2008.

13. Tinnelli A, Tinnelli R, Tinneli FG, et al.Conservative Surgery For BorderlineOvarian Tumor : Review. JurnalGyneclogy Oncology (100) 181 - 91,Elsevier, 2006.

14. Wright C. Ovarian Malignancies, InHandbook Of Gynecologic Managementpage 462 – 7, ed Rosevear SK. BlackwellScience, London, 2002.