Isi

Referat Trigeminal Neuralgia Cisyana (406138051)

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering dijumpai dalam praktek

sehari – hari dan salah satunya dapat disebabkan oleh karena gangguan pada cabang saraf

ke-5 yaitu Nervus Trigeminus. Gangguan tersebut dikenal dengan penyakit Neuralgia

Trigeminal atau dikenal dengan istilah lain Tic Douloureux yang berupa adanya keluhan

serangan nyeri hebat diwajah salah satu sisi yang berulang dan dapat berlangsung dalam

beberapa detik sampai menit. Narasi pertama yang dicatat adalah oleh seorang doker dari

Jerman Johanes Laurentius Bausch pada tahun 1671 yang mengalami nyeri disisi kanan

wajahnya sehingga dia tidak bisa berbicara dan makan dan akhirnya mengalami

malnutrisi. Kemudian istilah Tic Douloureux digunakan oleh seorang dokter dari Perancis

Nicolaus Andre pada tahun 1756.1

Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi

yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu

atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di

otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya

fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf

Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Serangan neuralgia Trigeminal

dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai dua menit. Beberapa orang merasakan

sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang

cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik.2,3

Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat

mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk

mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal

nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak

mengetahui dan menyalah artikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan

karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf 1Fakultas kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Kota Semarang Periode 27 Juli – 29 Agustus 2015


BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI:

Neuralgia trigeminal disebut juga tic douloureux, adalah suatu kondisi nyeri

kronis yang mengenai saraf kranial ke-5 atau saraf trigeminal yaitu salah satu saraf

yang paling banyak didistribusikan di kepala. Neuralgia trigeminal merupakan nyeri

neuropatik (rasa sakit yang terkait dengan cedera saraf atau lesi saraf).5

Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia

trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas

berupa nyeri unilateral, tiba – tiba, seperti tersengat aliran listrik atau terbakar

berlangsung singkat, jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus

trigeminus. Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul respon

neuralgia trigeminal. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang

bervariasi.

Trigeminal neuralgia menurut IASP ( International Association for the study

of Pain ) ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral.

Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus

trigeminus. Sementara menurut IHS (International Headache Society) trigeminal

neuralgia adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik

pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat

stimulus ringan seperti mencuci muka, bercukur, gosok gigi, berbicara.6

2.2. EPIDEMIOLOGI:

Banyak literatur yang menyebutkan bahwa 60% penderita neuralgia adalah

wanita. Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per 100.000 wanita; untuk pria

sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria. Kejadian juga berhubungan dengan usia, dimana

neuralgia banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun, walaupun kadang –

kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder.

Berdasarkan laporan yang ada, usia paling muda yaitu 12 bulan terkena neuralgia

trigeminal dan pada anak lain terjadi pada usia 3 sampai 11 tahun. Faktor ras dan



etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Angka

prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila

insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ± 8000 penderita baru

pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka

diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat.4,7

2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI NERVUS TRIGEMINUS:

Saraf trigeminal atau saraf kranial ke-5 memberi persarafan pada kulit wajah,

konjungtiva dan kornea, mukosa dari hidung, sinus-sinus dan bagian dari rongga

mulut, juga sebagian besar dari duramater. Saraf ini keluar dari bagian lateral pons

berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris.

Akar saraf yang lebih kecil, yang disebut juga portio minor nervi trigemini,

merupakan akar saraf motoris. Berasal dari nukleus motoris dari saraf trigeminal

dibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris, terutama mensarafi otot-otot

pengunyah. Akar-akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal (ganglion

gasseri) dan dari sini keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang

maksilaris dan cabang mandibularis.8

1. Nervus Opthalmicus bersifat sensoris murni

Berjalan ke depan pada dinding lateral sinus cavernosus dalam fossa crania

media dan bercabang tiga; n. lacrimalis, frontalis, dan nasociliaris, yang masuk ke

orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan ke kornea mata, kulit

dahi dan kepala, kelopak mata, mukosa sinus paranasales, dan cavum nasi.

2. Nervus maxillaries bersifat sensoris murni

Meninggalkan cranium melalui foramen rotumdum dan kemudian disebarkan

ke kulit muka di atas maxilla, gigi rahang atas, mukosa hidung, sinus maxillaries dan

palatum.

3. Nervus mandibularis bersifat motoris dan sensoris



Radiks sensoris meninggalkan ganglion trigeminal dan berjalan keluar

cranium melalui foramen ovale. Radiks motoris n.trigeminus juga keluar dari cranium

melalui foramen yang sama dan bergabung dengan akar sensoris membentuk truncus

n.mandibularis. Serabut sensoris n.mandibularis mensarafi kulit pipi dan kulit atas

mandibula dan sisi kepala. Juga mensarafi articulation temporomandibularis dan gigi

rahang bawah, mukosa pipi, dasar mulut, dan bagian depan lidah. Serabut motoris

n.mandibularis mensarafi otot-otot pengunyah.

2.4. ETIOLOGI:

Ada banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia,

namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya bukti objektif.

Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada

penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung pada saraf dan teori

ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.9



Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel

sklerosis, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada saraf

dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral. Teori yang

ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan

demielinisasi dan disatrofi.9

2.5. PATOFISIOLOGI:

Hingga saat ini patogenesis trigeminal neuralgia masih kompleks, tidak jelas

dan masih menjadi topik perdebatan di dunia medis. Banyak teori dan hipotesis yang

saat ini menjelaskan mekanisme patofisiologis sentral maupun perifer. Pada awalnya

trigeminal neuralgia dideskripsikan sebagai penyakit fungsional karena tidak ada

bukti kelainan organik (morfologi) pada nervus trigeminus. Sekitar 40 tahun yang

lalu, Kerr mengamati spesimen rhizotomi pasien secara histologi dan menemukan

perubahan dari nervus trigeminus secara morfologi yang mirip dengan neuritis

interstitial, demielinisasi serat saraf, dan sklerosis perineural dan endoneural. Untuk

beberapa tahun teori yang dapat diterima dari gangguan mekanisme perifer yaitu

teori hubungan pendek yang diajukan oleh Dott pada tahun 1956. Menurut teori ini,

serangan trigeminal dimulai dari interkoneksi akson demielinisasi, aktivitas

peningkatan impuls ektopik yang spontan. Kemudian ada data yang diterbitkan tidak

hanya perubahan morfologi nervus di perifer tetapi juga terjadi perubahan di struktur

sentral dari nervus trigeminus. Teori mekanisme sentral menyatakan, trigeminal



neuralgia dimulai dari thalamus, nukleus nervus trigeminus, batang otak, atau cedera

pada korteks serebri. Meskipun belum ada teori yang dapat menjelaskan gejala dan

perjalanan klinis penyakit.9

Serangan trigeminal neuralgia seperti reflek multineuronal, yang melibatkan

beberapa struktur: trigeminal dan sistem nervus facial, pembentukan retikularis,

nukleus diensepalon, dan korteks pada otak. Beberapa peneliti mengindikasikan

bahwa stimulus psikologis aferen dari reseptor nervus trigeminal dan menginduksi

fokus eksitasi paroksimal pada struktur sentral sehingga terjadi impuls eferen ke

perifer.9

Distrofi nervus merupakan kemunduran saraf secara progresif dan akan

berakhir pada cabang perifer dari nervus trigeminus. Berdasarkan perjalanan

penyakit, progresifitas distropi tidak hanya pada cabang perifer nervus trigeminus

tapi juga terjadi pada bagian nervus intrakranial. Hal ini telah ditunjukkan bahwa

reaksi alergi imun dari cabang nervus trigeminus dengan cepat terjadi degranulasi sel

mast. Agen-agen seperti histamin, serotonin, heparin, bradikinin, dan yang lain

bermigrasi menuju ruang intraseluler selama sel mas berdegranulasi. Degranulasi sel

mast dengan segera membangkitkan reaksi hiperergic. Reaksi ini dimulai ketika

imunoglobulin, terutama IgE memperbaiki reseptor spesifik dari sel mast. Sel yang

memproduksi IgE berada pada jaringan limpoid, telinga, hidung, rongga mulut, dan

membran saluran pernafasan bagian atas. Pada penyakit ini, konsentrasi dari IgE

meningkat pada inflamasi pada telinga, mulut, dan tenggorokakan sebanyak 3 kali

dan pada polip hidung meningkat 5-6 kali. Oleh karena itu jumlah antibodi IgE

meningkat ketika individu mengalami inflamasi pada daerah tersebut. Histamin

meningkat secara signifikan pada periode trigeminal akut. Histamin adalah suatu

regulator aktif aktivitas struktur saraf fungsional termasuk mediasi reaksi nyeri.

Telah terbukti bahwa nervus trigeminus adalah kemoreseptor trigger zone histamin.

Hal ini mungkin menjelaskan mengapa histamin yang dilepaskan selama reaksi imun

lokal akan segera terakumulasi pada saraf trigeminal. Bundel neurovaskular pada

saraf trigeminus terlokalisasi di osseus kanal. Oleh karena itu, edema saraf perifer

ditimbulkan oleh peradangan sering menyebabkan manifestasi "tunnel syndrome".



Ini berarti bahwa kanal osseus akan menjadi sempit sehingga menekan saraf yang

dapat menyebabkan trigeminal neuralgia.9

Karlov mengusulkan "teori patogenesis sentral" sejak hubungan sistem saraf

trigeminus dengan struktur sentral mampu mengerahkan aksi penghambatan pada

formasi segmental dan suprasegmental. Tindakan ini mampu menghambat

pembentukan iritasi fokus stabil tipe paroksismal terletak di SSP. Teori patogenesis

sentral dikonfirmasi lebih lanjut oleh Smith dan McDonald. Mereka membuktikan

bahwa demielinasi bisa menjadi sumber impuls ektopik yang membangkitkan

gangguan fungsional dan nyeri pada pembentukan fokus dominan dalam segmental

batang otak dan di pusat-pusat otak suprasegmental. Dengan demikian, distrofi di

TNS merangsang mekanisme patogenesis pusat neuralgia. Tidak diragukan lagi,

harus ada kondisi yang sesuai dalam tubuh untuk mekanisme patogenetik. 9

2.6. KLASIFIKASI:

IHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal

menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus

yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat

diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii. Perbedaan

neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.7

Trigeminal Neuralgia Idiopatik:

1. Nyeri bersifat paroksismal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,

sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.

2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul

antara beberapa detik sampai menit.

3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering terkena dibanding

laki-laki.

Trigeminal Neuralgia Simptomatik:



1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus

atau nervus infra orbitalis.

2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri, lalu hilang timbul kembali.

3. Disamping nyeri terdapat juga anestesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf

kranial, berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).

4. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas

pada golongan usia.

2.7. MANIFESTASI KLINIS:

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut : 8,10,11

1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,

seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang

berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari

dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval

bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan

unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1%

dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga

paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya

terbatas pada nervus optalmikus (V1) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa

diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris

dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah

distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%).

3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti

perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal

neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode

aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya

serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

4. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri

atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal.

Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung



beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan

nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

2.8. DIAGNOSIS:

Anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri, kapan dimulainya

nyeri, menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya, efek samping, dosis

dan respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada

penyakit herpes atau tidak.12

Pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan,

penderita tampak menderita, sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek

kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus

trigeminus bilateral. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot

masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus. Trigeminal neuralgia

seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya. Pemeriksaan

kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-sama pemeriksaan lainnya

untuk mengesampingkan masalah yang serius. 12

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis

dan uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat

pemeriksaan.12

Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache

Society adalah sebagai berikut: 12

A. Serangan – serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang

berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.

B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada

cabang mandibularis atau maksilaris.

2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba, kuat, tajam, superficial, serasa

menikam atau membakar.

3. Intensitas nyeri hebat, biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.



4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari-hari seperti

makan, mencukur, bercakap-cakap, mambasuh wajah atau menggosok

gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.

5. Diantara serangan, tidak ada gejala sama sekali.

C. Tidak ada kelainan neurologis.

D. Serangan bersifat stereotipik.

E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal

neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat

keberadaan tumor. Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance

Imaging (MRI). MRI ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk

melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia dibuat dengan

mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara tidak

ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini. Teknologi

CT Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas

lain yang menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI

angiography) pada nervus trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah

nervus yang tertekan oleh vena atau arteri.13

2.9. DIAGNOSIS BANDING:

Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul

pada wajah dan kepala.14

1. Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi

adanya eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia

postherpetikum. Neuralgia postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada

daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus cabang pertama.14

2. Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan

pelipis saat mengunyah, dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya

dipicu oleh proses mengunyah; biasanya disebabkan oleh artrosis

temporomandibular dan maloklusi gigi.14



3. Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom

yang disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal) sering ditemukan

pada wanita muda atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan menetap, sering

kali unilateral pada rahang atas (walaupun dapat menyebar ke bagian lain kepala

dan leher) dan biasanya dihubungkan dengan manifestasi ansietas kronik dan

depresi. Tanda-tanda fisik tidak ditemukan dan pemberian analgetika tidak

mempan. Perbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan antidepresan dan obat

penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik mungkin.14

4. Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri

paroksismal berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan

berdasarkan periode, ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal

yang lebih lama.14

Tabel 6.1 Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal

Diagnosis Banding

Persebaran Karakteristik KlinisFaktor yang

Meringankan/ Memperburuk

Neuralgia Trigeminal

Daerah persarafan cabang II dan III nervus trigeminus, unilateral

Laki- laki/ perempuan = 1:3,Lebih dari 50 tahun,Paroksismal (10-30 detik), nyeri bersifat menusuk-nusuk atau sensasi terbakar, persisten selama berminggu-minggu atau lebih,Ada titik-titik pemicu,Tidak ada paralisis motorik maupun sensorik.

Titik-titik rangsang sentuh, mengunyah, senyum, bicara, dan menguap

Neuralgia Fasial Atipik

Unilateral atau bilateral, pipi atau angulus nasolabialis, hidung bagian dalam

Lebih banyak ditemukan pada wanita usia 30-50 tahunNyeri hebat berkelanjutan umumnya pada daerah maksila

Tidak ada

Neuralgia Post herpetikum

UnilateralBiasanya pada daerah persebaran cabang oftalmikus

Riwayat herpesNyeri seperti sensasi terbakar, berdenyut-denyutParastesia, kehilangan sensasi sensorik keringatSikatriks pada kulit

Sentuhan, pergerakan



nervus VSindrom Costen

Unilateral, dibelakang atau di depan telinga, pelipis, wajah

Nyeri berat berdenyut-denyut diperberat oleh proses mengunyah,Nyeri tekan sendi temporo-mandibula.

Mengunyah, tekanan sendi temporomandibular

Migren Orbito-frontal, rahang atas, angulus nasolabial

Nyeri kepala sebelah Alkohol pada beberapa kasus

2.10. TATALAKSANA:

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi

medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini

pertama untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah

hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan.

1. Terapi Farmakologi

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan

beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European

Federation of Neurological Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan

carbamazepin ( 200-1200 mg sehari ) dan oxycarbazepin ( 600-1800 mg sehari )

sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan

lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien

dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekuensi serangannya.

Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European

Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif

dalam pengendalian nyeri , oxycarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin

mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan

anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat.3

Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian

200-1200 mg/hari dan oxycarbazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari

sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh

lebih kuat dibandingkan oxycarbazepin, namun oxycarbazepin memiliki profil



keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan

lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 – 80 mg/hari, dan pimizoid 4 –

12 mg/hari.3

Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan

obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang

disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin,

topiramate, levetiracetam, dan valproat.3

Management terapi pada trigeminal neuralgia

Karbamazepine

Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada

kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine

memperlihatkan efek analgesik yang selektif, yang sukar diatasi dengan analgesik



biasa. Sebagian besar penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang

berarti dengan menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek

samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik

dan agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang

selama pengobatan.3,14

Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal (rendah).

Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat dikurangi 1-

3 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi. Karbamazepine

diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir 70% memperlihatkan

perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil perhari, secara bertahap dapat

ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul efek samping. Selama periode

remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap. Karbamazepine dapat dikombinasi

dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri menetap, atau diubah ke oxykarbazepine.3

Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness, mental

confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia. Terdapat juga

reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash, gangguan

darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati,

congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi seksual.3,14

Oxykarbazepin

Oxykarbazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana mempunyai

efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan dapat meredakan

nyeri dengan baik. Pada umumnya dosis dimulai dengan 2 x 300 mg yang secara

bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya 2400-

3000 mg perhari. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness,

fatique dan tremor. Efek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran

pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit darah. Seperti obat anti-seizure

lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus secara bertahap.3

Lamotrigine



Lamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan

menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari secara

perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek samping

dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 7- 10% pasien

dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga terjadi kelainan

berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau limfadenopati indikasi

Stevens - Johnson sindrom yang membutuhkan penghentian segera.3

Phenitoin

Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Sifat

anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus

kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam mengkombinasikan

dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-kadang menaikkan

kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan pengukuran kadar obat

dalam plasma.8,15

Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia

dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping yang

ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga mengantuk

serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan hypertrichosis.3

Baklofen

Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat

dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru

terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi

karbamazepine.. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg

perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal

neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.3

Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalah

mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh dihentikan

secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan

jantung.3



Gabapentin

Dosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya

dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya

3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering

adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti semua obat, penghentian

secara cepat harus dihindari.3

b. Terapi Pembedahan

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak

bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi

pembedahan.3

Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi

pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan

penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan

gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada

MRI.2

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri,

terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan

blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan

streptomisin, lidokain, alkohol. Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi

melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau

kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan

terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior.

Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa

posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus

trigeminus.3



2.11. PROGNOSIS:

Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama

berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa

menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan

jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat,

morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat

dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat berkembang

menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapat menderita depresi dan kehilangan

fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang memicu

rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin kehilangan berat badan

dalam keadaan ekstrim.1



BAB III

KESIMPULAN

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan

ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti

tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai

beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah

yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik

atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang

disebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih

belum jelas dan sejauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun

laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan

utama adalah pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat

dipertimbangkan dengan cara pembedahan.


Isi

Documents

Transcript of Isi