Skenario ISeorang anak perempuan dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan

panas dan bercak-bercak merah pada kulit. Anamnesis panas terus menerus 4 hari,

tetapi panasnya tidak turun walaupun telah makan obat dari dokter 2 hari. Sehari

sebelum dirawat anak menjadi lemas. Pada pemeriksaan nampak seorang anak

perempuan umur 6 tahun berat badan 19 kg, suhu tubuh 390C, keadaan umumnya

nampak lemah.pada kulit muka, lengan terlihat bercak-bercak kecil merah.

Frekuensinya denyut jantungnya 124x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit.

Pemeriksaan jantung dan paru normal. Hepar dan lien tidak teraba. Anggota gerak

tidak ada kelainan. Laboratorium darah HB 13,5gr%, HCT 48%, leukosit

4500/mm3. Ibu ingin mengetahui penyakt serta pengobatan anaknya.

1

Hasil Tutorial

dan

Belajar Mandiri

I. Klarifikasi Istilah

-

II. Defenisi Masalah

1. Anak dengan keluhan panas 390C, bercak-bercak merah pada kulit

muka dengan lenggan.

2. Frekuensi denyut jantung 124x/menit

3. HCT 48%

III. Analisis Masalah

1. Keluhan panas 390C

- Naik permeabilitas dinding kapiler maka terjadi perembesan plasma.

Bercak-bercak merah

- Perdarahan dibawah kulit (Petekie)

2. Frekuensi denyut jantung 123x/menit

Peningkatan suhu tubuh

o Kenaikan 10C dapat meningkatkan frekuensi denyut jantung 20x

3. HTC 48%

- Penurunan volume plasma

2

IV. Kerangka Konsep

V. Learning Objective

1. Bagaimana koagulatif atau faktor-faktor pembekuan darah?Jawab :

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan

terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue

stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue

terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur

intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalui

aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex) (Price, Wilson, 2006).

3

Pasien

Kurang Olahraga, Perokok Keras, Konsumsi Alkohol

Darah Tinggi

Pemeriksaan Dokter dan Berganti- ganti Dokter

Penyakit tidak kunjung sembuh

Pelayanan tidak memuaskan

Berobat ke Luar Negeri

2. Apa definsi perdarahan?Perdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah akibatkerusakan (robekan) pembuluh darah. Kehilangan darah bisa disebabkan perdarahan internal dan eksternal. Perdarahan internal lebih sulit diidentifikasi.Jika pembuluh darah terluka maka akan segera terjadi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga hilangnya darah dapat berkurang. Platelet mulaimenempel pada tepi yang kasar sampai terbentuk sumbatan.

3. Apa definisi panas?

1. Apakah differential diagnose pada kasus di atas?

Jawab :

pancreatitis

ulcus duodenum

kolelitiasis

ulcus gaster

tukak gaster

tumor gaster

tukak duodenum

obstruksi intestinal

4

2. Sebutkan pembagian 4 topografi abdominal dan 9 topografi abdominal

dan jelaskan garis- garis yang ditarik untuk membagi topografi

tersebut!

Jawab :

a. 4 regio abdomen

5

EPIGASTRIK

PERIUMBILIKAL

SUPRAPUBIK

L. transpylorica

L. transtubercularis

b. 9 regio abdomen

3. Di mana letak organ hati, limpa, ginjal, lambung, dan pankreas?

Jawab :

Letak organ:

Hati (hepar) : di epigastrium dan hipokondrium kanan.

Lambung (gaster) : di epigastrium dan hipokondrium kiri.

Limpa (Lien) : di hipokondrium kiri.

Pankreas : di epigastrium.

6

L. Midclavicularis dextra

L. Midclavicularis sinistra

Ginjal (ren) : kiri (sinistra) di lumbal kiri dan

hipokondrium kiri sedangkan kanan (dextra)

di lumbal kanan.

4. Bagaimana anda melakukan pemeriksaan abdominal secara penyakit

dalam?

Jawab :

Teknik pemeriksaan abdominal secara penyakit dalam:

1) Inspeksi Abdomen

a. Bentuk perut

Normal : simetrik

Kehamilan, tumor rongga perut, tumor ovarium : asimetrik

Pembengkakan hati, limpa, kandung empedu : asimetrik

b. Keadaan dinding atau permukaan perut

Apakah ada sikatriks, striae atau vena yang melebar, caput

medusa (vena berliku di sekitar pusat), atau lesi pada kulit

Umbilicus perhatikan bentuk dan lokasinya apakah ada

tanda-tanda inflasi atau hernia

Apakah ada massa abnormal,bagaimana letaknya,

konsistensi dan mobilitasnya.

c. Gerakan dinding perut (peristaltik)

Pergerakan peristaltik dinding perut menyerupai gelembung

pada permukaan air yang berjalan dari kiri dan kanan. Apabila

dicurigai adanya obstruksi (sumbatan) pada usus, amatilah

peristaltik selama beberapa menit.

Pada orang yang kurus kadang-kadang peristaltik normal dapat

terlihat.

2) Auskultasi

Ada 3 hal yang harus diperhatikan dalam auskultasi abdomen :

7

a. Apakah suara usus ada?

b. Bila ada,apakah meningkat atau melemah?

c. Perkiraan asal suara?

Gerakan peristaltik bunyi usus muncul setiap 2-5 detik. Pada

proses radang serosa seperti pada peritonitis bunyi usus jarang

bahkan hilang sama sekali. Bila terjadi obstruksi intestine, maka

intestine(usus) akan berusaha mengeluarkan isinya melalui lubang

yang mengalami obstruksi sehingga muncul bunyi usus yang

disebut “rushes” . kemudian diikuti dengan penurunan bunyi usus

yang gemerincing yang disebut “tinkles” dan kemudian

menghilang.

3) Perkusi

a. Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk

memperkirakan ukuran hepar, lien, menemukan asites,

mengetahui apakah ada suatu massa padat dan untuk

mengetahui adanya udara pada lambung dan usus.

b. Teknik perkusi yaitu pertama kali yakinkan tangan pemeriksa

hangat sebelum menyentuh perut pasien. Kemudian perkusilah

pada keempat kuadran untuk memperkirakan distribusi suara

timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang paling

dominan karena adanya gas pada saluran gastrointestinal tetapi

cairan dan feses menghasilkan suara redup. Perhatikanlah

daerah di mana suara timpani berubah menjadi redup.

Perkusilah dada bagian bawah antara paru-paru dan arcus

costa. Anda akan mendengar suara redup hepar di sebelah

kanan dan suara timpani di sebelah kiri (gelembung udara pada

lambung). Suara redup pada kedua sisi abdomen mungkin

menunjukkan adanya asites.

c. Untuk menentukan ukuran hati, perkusilah mulai dari bawah

payudara kanan pada LMC kanan dan merupakan daerah paru

8

kanan, hasilnya suara sonor dari paru. Kemudian perkusilah

beberapa sentimeter ke bawah sampai suara perkusi lebih

pekak dan perhitungan mulai dari titik ini. Teruskanlah ke

bawah sampai ada perubahan suara dari pekak menjadi

timpani. Titik pekak terakhir adalah titik akhir pengukuran.

Panjang ukuran hati disebut liver span = 6-12 cm.

d. Untuk menentukan ada tidaknya pembesaran lien, perkusilah

daerah intercosta terbawah di garis axillaris anterior kiri.

Daerah ini biasanya timpani. Kemudian mintalah penderita

untuk menarik nafas panjang dan lakukan perkusi lagi.

Apabiila lien membesar suara perkusi menjadi redup, jika tidak

suara perkusi tetap timpani. Walaupun demikian kadang-

kadang terdapat juga suara redup pada lien normal. Perkusilah

daerah redup lien ke berbagai arah. Apabila ditemukan daerah

redup yang luas berarti terdapat pembesaran lien. Pemeriksaan

perkusi untuk mengetahui adanya pembesaran lien dapat

terganggu oleh berbagai isi lambung dan kolon tetapi

pemeriksaan ini dapat menunjukkan pembesarn lien sebeum

teraba pada palpasi.

4) Palpasi

a. Palpasi ringan (superficial) berguna untuk mengetahui adanya

ketegangan otot, nyeritekan abdomen,dan beberapa organ dan

massa superficial.

b. Penderita harus berbaring telentang dengan kepala sedikit

ditinggikan (diatas bantal),kedua lengan berada disisinya

dengan kedua lututnya ditekukkan dan bernafas tenang .

c. Mula-mula diilakukan palpasi dengan satu tangan (manual)

menggunakan telapak ujung jari-jari secara bersama-sama,

lakukanlah dengan gerakan yang lembut dan ringan. dengan

perlahan rasakan semua kuadran.

9

d. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Nyeri tekan (tenderness)

Ketegangan (rigidity)

Pembesaran organ-organ : hati, limpa

Tumor dalam perut

Cairan bebas dalam rongga perut.

5. a. Posisi pasien ada berapa yang anda ketahui?

b. Pada pemeriksaan andomen, posisi apa yang paling dianjurkan?

Jawab :

a. Posisi- posisi pasien :

1) Posisi Fowler

Adalah posisi setengah duduk atau duduk, di mana bagian kepala

tempat tidur lebih tinggi. Posisi ini dilakukan untuk

mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernafasan

perut.

2) Posisi Sim’s

Adalah posisi miring ke kanan atau miring ke kiri untuk memberi

kenyamanan dan memberikan obat pada anus (supository).

10

3) Posisi Trendelenberg

Adalah pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala

lebih rendah daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk

melancarkan peredaran darah ke otak.

4) Posisi dorsal recumbent

Adalah pasien berbaring telentang dengan kedua lutut fleksi di atas

tempat tidur.

5) Posisi litotomi (ginecology position)

Adalah pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan

mengangkat kedua kaki dan menariknya ke atas bagian perut.

Posisi ini digunakan untuk proses persalinan, pemasangan

kontrasepsi.

11

6) Posisi genu pectoral

Adalah posisi pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan

dada menempel pada bagian alas tempat tidur. Posisi ini digunakan

untuk memeriksa daerah rektum.

7) Posisi ortopeneic

Adalah pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada bagian

penampang yang sejajar dada.

8) Posisi supinasi

Adalah posisi telentang dengan pasien menyandarkan

punggungnya agar dasar tubuh sama dengan kesejajaran berdiri

yang baik.

12

9) Posisi pronasi

Adalah posisi telungkup dengan wajah menghadap ke bantal.

10) Posisi lateral

Adalah posisi miring di mana pasien bersandar ke samping dengan

sebagian besar berat tubuh berada di bahu dan pinggul.

b. Pada pemeriksaan abdomen, posisi apa yang paling dianjurkan

adalah posisi supinasi (telentang). Terutama pada pasien yang

menderita akut abdomen, pasien diperiksa dengan posisi supinasi.

Inspeksi abdomen dilakukan dengan teliti. Posisi tidur pasien dan

apakah pasien tetap merasakan nyeri pada posisi supinasi dan

berusaha untuk berada pada posisi tertentu untuk menghindari

nyeri merupakan hal penting untuk menentukan penyebab dari akut

abdomen tersebut.

13

6. a. Bila teraba suatu tumor abdomen, apa yang anda jelaskan secara

penyakit dalam?

b. Pemeriksaan penunjang apa yang Anda anjurkan?

Jawab :

a. Bila teraba suatu tumor abdomen, secara penyakit dalam :

Palpasi tumor dinding perut, intraperitoneal, atau

retroperitoneal. Caranya:

1) Tumor dari dinding perut : dengan mengangkat dinding perut

pembengkakan bertambah atau tetap.

2) Tumor dari intraperitoneal : dengan menegangkan dinding

perut pembengkakan menghilang berarti tumor berasal dari

intra abdominal.

3) Tumor retroperitoneal : dengan pemeriksaan bimanual,

ballotement nya positif.

Palpasi untuk tumor dilakukan untuk mengetahui : lokasi,

posisi, besar, permukaan, konsistensi, nyeri, pulsasi,

perlengketan.

b. Pemeriksaan penunjang apa yang Anda anjurkan adalah sebagai

berikut.

1) USG atau MRI atau sinar X (pemeriksaan radiologi)

2) Pemeriksaan darah pada tinja

3) Biopsi dan gastroskopi

4) Endoskopi ultrasound

5) Patologi anatomi

6) Imaging

7) Tumor marker

8) Diagnosis molekuler

14

7. Untuk memastikan adanya tumor ganas, pemeriksaan apa yang anda

anjurkan?

Jawab :

Pemeriksaan yang dianjurkan untuk memastikan adanya tumor ganas

adalah biopsi. Biopsi adalah mengambil sedikit jaringan tumor lalu

dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan bantuan mikroskop untuk

menentukan sel ganas atau bukan.

8. Jelaskan apa itu :

a. Dispepsia

b. Akut Abdomen

Jawab :

a. dispepsia

Dispepsia adalah keluhan atau kumpulan gejala (sindrom) yang terdiri

dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah,

kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, reguirgitasi, dan

rasa panas yang menjalar di dada.

Istilah yang dikaitkan dengan keluhan yang berhubungan dengan

makan atau keluhan yang oleh pasien ataupun dokter dikaitkan dengan

gangguan saluran cerna bagian atas.

Konsensus Roma II tahun 2000

“ dispepsia refers to pain or discomfort centered in the upper

abdomen.”

Dispepsia dapat disebabkan oleh :

1) Esofago – gastro – duodenal : tukak peptik, gastritis kronis

2) Hepato – bilier : hepatitis, kolestitis, kolelitiasis

3) Pankreas : pankreatitis

4) Obat-obatan : anti inflasi non steroid, teofilin, digitalis, antibiotik

5) Penyakit sistemik lain : diabetes melitus, gagal ginjal, kehamilan,

infark miokard

15

b. Akut Abdomen (bedah dan non bedah)

Akut abdomen (bedah dan non bedah) adalah suatu kegawatan

abdomen berupa nyeri yang dapat terjadi karena masalah bedah dan

non bedah.

1) Kegawatan non bedah : pankreatitis akut, ileus paralitik,

kolik abdomen

2) Kegawatan bedah : peritoritis umum akibat suatu

proses dari luar (trauma) maupun dalam abdomen (appendisitis

perforasi).

Penyebab tersering adalah : appendisitis, kolik bilier, kolistitis,

divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis,

salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal.

9. Apa itu :

a. Titik Mc. Burney

b. Garis Hackett

c. Garis Schuffner

d. Shifting Dullness

e. Ballotement Positif

f. Hernia inguinalis

g. Hernia scrotalis

h. Hernia Abdominalis

i. Striae Alba

j. Double Sound

Jawab :

a. Titik Mc. Burney

Titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang terletak pada

1/3 jarak antara umbilicus dengan SIAS dari arah lateral. Titik ini

dianggap sebagai lokasi normal pangkal appendiks, tempat

dirasakannya nyeri tekan bila terdapat appendisitis.

b. Garis Hackett

Garis yang digunakan untuk pembesaran limpa ke arah bawah.

Garis ini ditarik vertikal dan arcus costa kiri ke arah inferior

16

menuju daerah SIAS kiri, garis ini terbagi menjadi 5 bagian (H1-

H5).

c. Garis Schuffner

Garis yang menghubungkan titik pada arcus costa kiri dengan

umbilicus dan diteruskan sampai ke SIAS (Spina Iliaka Anterior

Superior) kanan yang merupakan titik ke VIII. Garis ini berfungsi

untuk menyatakan pembesaran limpa terbagi menjadi 8 titik (S1-

S8).

d. Shifting dullness

Istilah yang mendeskripsikan suara pekak yang berpindah-pindah

pada saat perkusi akibat adanya cairan bebas di dalam rongga

abdomen. Cairan bebas = asites.

e. Ballotement Positif

Apabila teraba suatu massa atau pembesaran organ pada saat

palpasi dengan menggunakan ujung jari tangan yang ditekankan

dengan gerak menusuk yang cepat ke dalam abdomen.

f. Hernia Inguinalis

Suatu kondisi medis yang ditandai dengan sebagian usus masuk

melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam canalis

inguinalis.

g. Hernia scrotalis

Hernia inguinalis yang isinya masuk ke dalam scrotum secara

lengkap.

h. Hernia Abdominalis

Penonjolan isi perut (usus) dari rongga yang normal melalui suatu

defek pada fascia dan musculoapneurotik dinding perut.

i. Striae alba

Garis yang muncul pada abdomen sebagai akibat dari peregangan

kulit.

j. Double sound

17

Bunyi auskultasi abdomen yang terdengar pada pasien penderita

asites.

Garis Schuffner dan titik Mc. Burney.

Garis Hackett

18

VI. Kesimpulan

Dari pembahasan di atas penulis menyimpulkan sebagai berikut.

1. Sugesti diagnosis pada pemicu tersebut adalah abdominal kolik.

2. Kerja sama antara pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan

penunjang sangat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

19

Daftar PustakaBurnside, Mc Glynn. 1995. Diagnosis Fisik Adams Edisi 17. Jakarta : EGC.

Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta: EGC.

Hanum, Habibah, dkk. 1989. Diagnosa Fisik Edisi 4. Medan : USU Press.

Setiati, Siti, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 6. Jakarta :

Interna Publishing.

Snell, Richard. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta :

EGC.

Syaifuddin. 2011. Atlas Berwarna Tiga Bahasa Anatomi Tubuh Manusia.

Jakarta : Salemba Medika.

20