PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasionalParaf

123456

1

2

3

4

5Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurang

Ds: -Ibu klien mengatakan anaknya tidak sadar-sadar setelah panas dan kejangDo:-Kesadaran somnolen- GCS 12

Gangguan peningkatan suhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Ds. Ibu klien mengatakan anaknya sering demam disertai kejang-kejang

Do:-Muka terlihat merah-Keringat banyak keluar-S : 38.9OC-Badan klien teraba panas

Resiko terjadinya kejang berulang b.d peningkatan suhu tubuhDs : Ibu klien mengatakan anaknya sering kejang

Do : Badan Klien teraba panas Suhu : 38,9 0C Suhu naik turun tidak stabil

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan ketakutan ibu tentang kondisi anak.Ds:Ibu klien mengatakan takut apa bila klien dimandikan pada saat sakit

Do:-Badan klien terlihat kotor dan bau.-Kuku klien terlihat panjang.-Rambut klien teraba lengket-Kulit kepala kotor.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaranDs:Ibu klien mengatakan, klien sering tidak sadarDo:Tanda-tanda vital-S : 38.90C- GCS 12- Kesadaran SomnolenGangguan perfusi jaringan di otak teratasi dengan kriteria:

Jangka pendek:-Kebutuhan O2 terpenuhi-GCS 130-15

Jangka panjang:- Kesadaran Compos Mentis. - Suhu tubu dalam batas normal 36.5-37.50 C.

Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria :Jangka pendek:1 jam suhu tubuh mormal (36,50C-370C).-Badan klien tidak teraba panas-Wajah klien tidak merah

jangka panjang :- Klien tidak terjadi demam.

Resiko terjadinya kejang berulang teratasi dengan kriteria:Jangka pendek:-Suhu badan dalam batas normal 36 37,5 C- Badan klien tidak terasa panas

Jangka panjang:- Selama perawatan tidak terjadi kejang berulang

Personal hygiene terpenuhi dengan kriteria:

Jangka pendek:Setelah dilakukan perawatan selama 30 menit kuku klien bersih, dan badan klien segar, klien terlihat segar

Jangka panjang:Keluarga klien dapat melakukan perawatan secara mandiri.

Kesadaran klien normal dengan kriteria:Jangka pendek:Setelah dilakukan perawatan selama kesadaran klien normal.Jangka panjang:GCS Klien normal 151. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali 2. Monitor GCS tiap 6 jam.3. Atur posisi tidur ekstensi

4. Kolaborasi pemberian O2 lembab

1. Observasi tanda-tanda vital / 2 jam2. Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha

3. Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)

1. Berikan kompres hangat pada daera ketiak, leher, dan lipatan paha

2. Observasi tanda tanda vital tiap 2 jam

3. Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang .

1. Mandikan klien dengan cara menyeka seluruh badan dengan memakai sabun mandi.2. Memotong kuku klien.

3. mengganti spre yang kotor dengan yang bersih4. Lakukan pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan penyakit demam kejang.

1.Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali

2. Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini2. Mengetahui KU klien3. Membuka jalan nafas klien.4. Mempertahankan pemenuhan kebutuhan Oksigen

1. Mengetahui KU klien.

2. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena didaerah tersebut terdapat pembuluh darah besar sehingga mempercepat fase kontriksi

3. Kain katun dapat mempercepat dalam penyerapan keringat.

4. Mempercepat penurunan suhu tubuh

1. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena di daerah tersebut terdapat banyak pembuluh darah besar sehingga mempercepat fase kontriksi2. Untuk mengetahui perkembangan klien secara dini3. Agar supaya keringat klien terserap oleh bahan pakaian tersebut4. Untuk mempercepat proses penurunan suhu tubuh

1. Memperlancar peredaran darah.

2. Meminimalkan masuknya bakteri melalui kuku3. membuat klien tidur nyaman4. Agar keluarga dapat mengerti tentang perawatan penyakit anaknya

1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini2. Mempercepat dalam penurunan suhu tubuhIis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINOTGLMASALAHIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF

1

2

3

4

5

15-06-2015Jam 08.30

13-06-2015Jam 09.00

15 06 2015Jam 11.00

15 06 -2015Jam 08.00

15 06 2015Jam 09.00

Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurang

Gangguan peningkatan suhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Resiko terjadinya kejang sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh

Ganguan personal hyigene berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran

1. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali-TD : 100/80mmHg-RR : 28x/mnt-N : 104x/mnt-S : 36.8 C2. Memonitor GCS tiap 6 jam. - GCS 33. Mengatur posisi tidur ekstensi -Posisi tidur klien ekstensi4. Kolaborasi pemberian O2 lembab -memakaikan oksigen per nasal kanul

1. Mengobservasi TTV klien-TD : 100/80mmHg-RR : 30x/mnt-N : 130x/mnt-S : 38.8 Ca. 2. Melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha.3. Mengganti pakaian klien dari bahan katun agar dapat mepercepat penyerapan keringat. 4. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat panurun panas (Parasetamol 3 x 1Tablet)

1. melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha. 2. mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali3. menganjurkan kepada keluarga agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringat. memberikan obat penurunan panas sesuai program dokter

1.memandikan klien dengan cara menyeka klien.2.melakukan oral hygiene3.mengganti spre tempat tidur klien dengan yang bersih.4. menganjurkan pada ibu klien untuk diseka sore hari

1.mengobservasi TTV klien-TD : 100/80mmHg-RR : 27x/mnt-N : 100x/mnt -S : 36.5 C2.berkolaborasi pemberian KN 4B 20 gtt

S: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadarO:Tanda-tanda vital-TD : 100/80mmHg-RR : 27x/mnt-N : 100x/mnt-S : 36.5 CA : masalah teratasi sebagian.P : Intervensi dilanjutkan.

.

12:15 WIBS : Ibu klien mengatakan badan klien terasa panasO : -S : 37, 70 C, Muka terlihat merahA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4)

11:45 WIBS : Ibu klien cemas apabila klien demam kejangO: -Wajah ibu klien terlihat bingung. -Badan klien teraba panas -TD : 100/80 mmHg - N : 130 x/menit - S : 37.70C - R : 30 x/menitA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan.(1, 2, 3, 4)

Jam 13 : 00 WIBS: Ibu klien mengatakan klien sudah disekaO:-Badan klien terlihat bersih -Kuku klien terlihat bersih dan pendek -Klien terlihat nyamanA: Masalah teratasiP: Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh keluarga

Jam 18: 00 WIBS: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadarO:Tanda-tanda vital-TD : 100/80mmHg-RR : 27x/mnt-N : 100x/mnt-S : 36.5 CA : masalah teratasi sebagian.P : Intervensi dilanjutkan.

CATATAN PERKEMBANGANNOTANGGALDXEVALUASIPARAF

1

216 Juni 2015Jam 12.30

16 Juni 2015Jam 13.101

2S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadarO : GCS 8 Kesadaran somnolen TD : 100/80 mmHg N : 104 x /mnt Suhu : 36,7 0 C RR : 33 x/mntA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-4I : Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali Monitor GCS tiap 6 jam. Atur posisi tidur ekstensi Kolaborasi pemberian O2 lembabE : Masalah belum teratasi

S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabilO : Suhu jam 08.30 36,8 oC Suhu jam 10.00 38,8 oCA : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkanI : Observasi tanda-tanda vital / 2 jam Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun). 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi

3

4

16 Juni 2015Jam 12.50

16 Juni 2015Jam 15.00

3

4

S : Ibu klien mengatakan tubuh klien masih teraba panas dan tidak stabilO : Suhu jam 08.30 36,8 oC Suhu jam 10.00 38,8 oCA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiI : Berikan kompres hangat pada daera ketiak, leher, dan lipatan paha Observasi tanda tanda vital tiap 2 jam Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang .E : Masalah belum teratasi

S : Ibu klien mengatakan klien tampak bersihO : Badan klien terlihat bersih Mulut klien terlihat bersih Klien terlihat nyamanA : Masalah teratasiP : Hentikan intervensi

516 Juni 2015Jam 16.005S : Ibu klien mengataka anaknya belum sadarO : TD : 100/80 mmHg RR : 27 x/mnt Nadi : 100x/mnt Suhu : 36,50CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiI : Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteralE : Masalah belum teratasi

117 Juni 2015Jam 09.001S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadarO : GCS 8 Kesadaran somnolen TD : 100/80 mmHg N : 104 x /mnt Suhu : 36,7 0 C RR : 33 x/mntA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-4I : Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali Monitor GCS tiap 6 jam. Atur posisi tidur ekstensi Kolaborasi pemberian O2 lembabE : Masalah belum teratasi

2

317 Juni 2015Jam 11.00

17 Juni 2015Jam 13.002

3S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabilO : Suhu jam 08.30 36,8 oC Suhu jam 10.00 38,8 oCA : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkanI : Observasi tanda-tanda vital / 2 jam Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun). 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi

S : Ibu klien mengatakan tubuh klien masih teraba panas dan tidak stabilO : Suhu jam 08.30 36,8 oC Suhu jam 10.00 38,8 oCA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiI : Berikan kompres hangat pada daera ketiak, leher, dan lipatan paha Observasi tanda tanda vital tiap 2 jam Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang .E : Masalah belum teratasi

417 Juni 2015Jam 15.005S : Ibu klien mengataka anaknya belum sadarO : TD : 100/80 mmHg RR : 27 x/mnt Nadi : 100x/mnt Suhu : 36,50CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiI : Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteralE : Masalah belum teratasi

118 Juni 2015Jam 09.00S :O : KLien meninggalA : Masalah tidak teratasiP : Hentikan intervensi