KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

SARANA DAN PRASARANA

1. Nama Madrasah : ...................................................................................................2. Kecamatan : ...................................................................................................3. Kabupaten/Kota : CILACAP4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

NO ASPEK KEGIATAN / KONDISITdk ( tdk ada)

Ya ( ada)SKOR KET

1 2 3 4Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan

A KEPEMILIKAN

1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah

2. Gedung miliki sendiri

3. Tanah dan gedung semua dimanfaatan untuk madrasah

B RUANG BELAJAR

1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar Jml Ruang

2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas Rombel : .

3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman dan terawat Jml Rombel :..

4. Kelengkapan perabot baik dan terawat

C RUANG DAN SARANA PENUNJANG

1. Ruang laboratorium ( Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa, Komputer, IPS ) yang bergungsi.

2. Ruang perpustakaan yang didayagunakan

3. Ruang Kep. Sek dan ruang Wakil Kep. Sek bersih dan terawat

4. Ruang administrasi/TU lengkap dengan prabot komputer dan perlengkapan serta bersih dan terawat

5. Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan locker untuk semua guru, bersih dan terawat

6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat

7. Ruang Ibadah dengan perlengkapannya

8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawat

9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawat

10.Aula / ruang serba guna

11.Lapangan uoacara, lapangan Olah raga yang memadai

12. Sarana / peralatan olah raga dan seni budaya

13.Media pembelajaran memadai

D SARANA LAIN

1. Instalasi air bersih dan aringan listrik

2. Jaringan telepon dan internet

3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembungan sampah

4. Toilet / MC jumlahnya cukup, bersih dan terawat

JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................SARAN PEMBINAAN :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................71 - 85 = B Pengawas ,56 - 70 = C < 56 = D

(................................................) ...................................................NIP.