INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)DI RUANG ……………………………………… RS TANGGAL ..........s.d...................th 2014

Petunjuk: Beri tanda “V” jika dilakukan dan “0” jika tidak dilakukan dan TD jika tidak ditemukan

No. Komponen yang dinilai jawaban Jumlah

Hasil(%)

Keterangan1 2 3 4 5

1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benara Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua

pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.

v v 0 0 0 2 40 60% Pasien tidak diidentifikasi dengan benar

b Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah

c Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis

d Pasien diidentifikasi sebelum diberikan perawatan dan prosedur

e Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

Nilai rata-rata

2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektifa Perintah lengkap,lisan dan via telepon,atau hasil

tes dicatat si penerimab Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau

hasil tes dibaca-ulang si penerima.c Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh

individu si pemberi perintah atau hasil tesd Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi

tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten

Nilai rata-rata

3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadaia Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk

mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai.

b Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan kebijakannya.

c Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.

Nilai rata-rata

4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien yang Benar

a Rumah sakit menggunakan tanda yang langsung dikenali untuk mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda

b Rumah sakit menggunakan daftar atau proses lain untuk sebelum operasi untuk memverifikasi apakah lokasinya, prosedur, dan pasien sudah benar dan bahwa seluruh dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah ada, tepat, dan fungsional.

c Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumentasi prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur pembedahan

d Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam dan dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

Nilai rata-rata

5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatana Adanya pedoman kebersihan tanganb Kegiatan Pebersihan tangan diterapkan secara

efektif c Kebijakan dan atau prosedur yang

dikembangkan mendukung pengurangan infeksi terkait perawatan kesehatan

Nilai rata-rata

6 Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuha Adanya proses penilaian awal pasien untuk

resiko jatuhb Adanya ukuran atau ketetapan yang diterapkan

untuk mengurangi resiko jatuhc Kebijakan/prosedur mendukung pengurangan

resiko cedera pasien akibat terjatuhNilai rata-rata

HASIL EVALUASI PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)DI RUANG ……………………………………… RS .............

TANGGAL ..........s.d...................th 2014

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN F HASIL(%)

KETERANGAN

1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

5

2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

5

3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

5

4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien yang Benar

5

5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

5

6 Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

5

Nilai Rata-rata

Yogyakarta, .......................2014

Mengetahui Kepala Ruang........................Kepala Bidang Keperawatan

(...................................................) (..............................................)