QUALITY ASSURANCE AND QUALITY IMPROVEMENT (QAQI)PELATIHAN INTERVENSI PERUBAHAN PERILAKUPAKET 1 (18 MODUL)Dikembangkan oleh: Erlian Rista Aditya [Aan] dan Siti Sulami untuk IPIPPI

Nama Pelatihan :Tempat/Tanggal Pelatihan :Institusi Penyelenggara :Tim Penilai :

Skor KegiatanNA: Not Available -- Tidak ada dalam perencanaan1 : Perlu banyak perbaikan, kriteria minimum yang terpenuhi kurang dari 50%2 : Perlu perbaikan,kriteria minimum yang terpenuhi sekitar 50% - < 75%3 : Baik, kriteria minimum yang terpenuhi 75% - < 100%4 : Sangat baik,semua kriteria minimum dipenuhi (100%)

1. Tersedia alat bantu pelatihan2. Tersedia bahan ajar yang sesuai dengan materi dasar,inti dan penunjang3. Tersedia ATK4. Tersedia Konsumsi5. Tersedia ruang istirahat yang nyaman6. Ruang belajar bersih7. Toilet bersih8. Ruang belajar nyaman9. Tersedia daftar hadir peserta, fasilitator dan penyelenggara pelatihan10. Tersedia formulir evaluasi untuk peserta, fasilitator dan penyelenggara11. Fasilitator pelatihan dipilih sesuai dengan kriteria tertentu12. Metode pelatihan sesuai dengan metode yang disepakatiSkor Sarana,Prasarana dan SDM= ((# Jawaban "Ya")/12))X100%

25%1. Sarana, Prasarana dan SDM NA 1 2 3 4

Ya Tidak

12

Ya Tidak

Jml Jml

Ya TidakYa TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

I. UMUM

1. Sarana, Prasarana dan SDM Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

II. PENYAMPAIAN MATERI PELATIHANSkor Bagian Penyampaian Materi Pelatihan 28%1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS NA 1 2 3 4

2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan NA 1 2 3 4

3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku NA 1 2 3 4

4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku NA 1 2 3 4

5. Organ Reproduksi dan Seksual1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

5. Organ Reproduksi dan Seksual NA 1 2 3 428% 5

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

28% 5

Jml Jml28% 5

Ya Tidak

TidakYa Tidak

Ya Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa TidakYa Tidak

Ya TidakYa TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakTidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya

TidakYa TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa TidakYa

Ya

6. Infeksi Menular Seksual1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

6. Infeksi Menular Seksual NA 1 2 3 4

7. Seks, Seksualitas dan Gender1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

7. Seks, Seksualitas dan Gender NA 1 2 3 4

8. HIV dan AIDS1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

8. HIV dan AIDS NA 1 2 3 4

9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual NA 1 2 3 4

10. Perilaku Aman dan Beresiko1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

10. Perilaku Aman dan Beresiko NA 1 2 3 428% 5

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

11. Kondom1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

11. Kondom NA 1 2 3 4

12. Negosiasi Kondom1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

12. Negosiasi Kondom NA 1 2 3 4

13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual NA 1 2 3 4

14. Napza dan Alkohol1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

14. Napza dan Alkohol NA 1 2 3 4

15. Mitos dan Fakta1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

15. Mitos dan Fakta NA 1 2 3 4

16. Nilai

28% 5

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

TidakYa Tidak

TidakYa TidakYa Tidak

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa

1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

16. Nilai NA 1 2 3 4

17. Membangun Komitmen Belajar1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

17. Membangun Komitmen Belajar NA 1 2 3 4

18. Rencana Aksi1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%

18. Rencana Aksi NA 1 2 3 4

III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN1. Evaluasi peserta pelatihan dilakukan baik pre dan post test2. Evaluasi penyelenggaraan pelatihan dilakukan3. Hasil evaluasi (peserta,fasilitator dan penyelenggaraan) dianalisa oleh penyelenggara pelatihan4. Umpan balik diberikan berdasarkan hasil evaluasi pelatihan5. Hasil evaluasi pembelajaran digunakan sebagai bahan informasi kelulusan 6. Kelulusan digunakan sebagai persyaratan memperoleh sertifikatSkor = ((# Jawaban "Ya")/6))X100%

17%III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN NA 1 2 3 4

4

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya

28% 5

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

28% 5

Jml Jml

Ya TidakYa Tidak

Ya

Jml JmlYa Tidak

Ya TidakYa

Ya Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

TidakYa Tidak

Ya TidakYa

Ya Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Tidak

Ya TidakYa Tidak

Ya TidakYa Tidak