Instrumen Puskesmas Permenkes 75- 2014

8/16/2019 Instrumen Puskesmas Permenkes 75- 2014

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INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BATEALIT

TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :

KECAMATAN : BATEALIT

KABUPATEN : JEPARA

PROVINSI : JAWA TENGAH

PETUNJUK PENGISIAN

DIISI ANGKA 1 DIKOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMNUHI PARAMETER! DAN ANGKA 0 DI KOLOM

TIDAK MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATANPARAMETER

H

PUSKESMAS YA

1 T"#$% #"#"&"%$' #" ()%$*" +,&+$-$.$ 1

A LOKASI2 T,&*,#"$ &$'*)&$*" 33 #$&" #$' 3,' P*%,*3$* 1

T,&*,#"$ 6$*"("$* $&%"& 1

4 T,&*,#"$ $$& 1

5 1

B BANGUNAN

8 P,&3$',' 1

7 T,&"*$- #,'$' +$''$' ($"' 1

9 T,$$ &3$- #"'$* '$%,* 1

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10 T,$$ $$'/("*$' '$3$ P*%,*3$* 1

11 T,$$ &$'$' $#3"'"*&$*"/%$')& 1

12 T,$$ &$'$' %,$($ P*%,*3$* 1

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2/10

PETUNJUK PENGISIAN




H

PUSKESMAS YA

1 T,$$ &$'$' &$$

14 T,$$ &$'$' ,'#$6$&$' #$' &,%$3 3,#"% 1

15 T,$$ &$'$' ' 1

18 T,$$ &$'$' ,3,&"%*$$' 33 1

17 T,$$ &$'$' "'#$%$'/$=$ #$&&$ 1

19 T,$$ &$' KIA! KB! #$' I3'"*$*" 1

1 T,$$ &$'$' %,*,-$$' "" #$' 3( 1

20 T,$$ &$'$' ASI

21 T,$$ &$'$' &)3)*" %,*,-$$'

22 T,$$ &$' 6$&3$*" 1

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24 T,$$ &$'$' &$=$ $*>$ ,&*$("'$'

25 T,$$ ($+)&$)&"3 1

28 T,$$ &$'$' *,&"("*$*"

27 T,$$ &$'$' ,'.,(,'$&$$' 3$%$'$'/#$& 1

29 T,$$ %$3$& 3$'#" 1

2 T,$$ #$' 33 1

C PRASARANA 0 T,$$ ?,'"($*" &$'$' 1

1 T,$$ *3+,& $"& +,&*"- 1

2 T,$$ *"*,3 ,3+$'$' ("3+$- 1

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4 T,$$ *$3+'$' ,(,)' 1

5 T,$$ *"*,3 &),%*" ,"& 1

8 T,$$ $($ ,3$#$3 %,+$%$&$' 1

7 T,$$ %,'#$&$$' P*%,*3$* K,("("' 1

9 T,$$ %,'#$&$' $3+($'* 1

D PERALATAN T,$$ *, ,3,&"%*$$' 33

40 T,$$ *, "'#$%$' 3,#"*/$=$ #$&&$

41 T,$$ *, ,3,&"%*$$' %,*,-$$' "+


3/10

PETUNJUK PENGISIAN




H

PUSKESMAS YA

42 T,$$ *, ,3,&"%*$$' %,*,-$$' $'$%

4 T,$$ *, *, ,($.$'$' KB

44 T,$$ *, "3'"*$*"

45 T,$$ *, )+*.'

48 T,$$ *, "'*,&*" #$' ,%*&$% AKDR

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4 T,$$ *, %,*,-$$' "" #$' 3(

50 T,$$ *, &)3)*" %,*,-$$'

51 T,$$ *, ASI

52 T,$$ *, ($+)&$)&"3 1

5 T,$$ *, 6$&3$*"

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55 T,$$ *, P*%,*3$* K,("("'

58 T,$$ %" %,,&$=$$' %,*,-$$' 3$*.$&$%$

57 T,$$ %" "3'"*$*"

59 T,$$ KIT UKS

5 T,$$ K" UKGS

80 T,$$ K" B"#$'

81 T,$$ %" P)*.$'#

82 T,$$ %" %,*,-$$' ("'%'$' 1

EKETENAGAAN 8 T,&*,#"$ #)%,& $$ DLP 1

84 T,&*,#"$ #)%,& ""

85 T,&*,#"$ ,&$=$ 1

88 T,&*,#"$ +"#$' 1

87 T,&*,#"$ ,'$$ %,*3$*

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70 T,&*,#"$ ,'$$ "@" 1

71 T,&*,#"$ ,'$$ %,6$&3$*"$' 1


4/10

PETUNJUK PENGISIAN




H

PUSKESMAS YA

72 T,&*,#"$ ,'$$ %,*,-$$' ($"''.$

7 T,&*,#"$ ,'$$ $#3"'"*&$*" 1

PERIINAN 74 M,3"("%" "@"' ,'.,(,'$&$$' .$' 3$*"- +,&($% 1

DAN REGISTRASI 75 M,3'.$" ')3)& &,"*&$*" P*%,*3$* 1

78 1

77 M,3"("%" *&%& )&$'"*$*" 1

79 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' &)3)*" %,*,-$$' 1

7 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' %,*,-$$' ("'%'$' 1

90 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' KIA #$' KB 1

91 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' "@" 1

92 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' ,'>,$-$' #$' ,','#$("$' ,'.$%" 1

GPENYELENGGAAN

9 M,($%*$'$%$' UKM P,',3+$'$' 1

94 M,($%*$'$%$' UKP 1

95 M,($%*$'$%$' 3$'$,3,' P*%,*3$* 1

98 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' %,6$&3$*"$' 1

97 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' %,,&$=$$' %,*,-$$' 3$*.$&$%$ 1

99 M,($%*$'$%$' ,($.$'$' ($+)&$)&"3 1

TOTAL NILAI

K,$($ P*%,*3$* 3,3,'-" %&",&"$ #" P$*$( PMK 75 T$-' 2014,'$' P*%,*3$*


5/10

PETUNJUK PENGISIAN




H

PUSKESMAS YA


6/10

5/2014

TIDAK JIKA PUSKESMAS

SIL

TIDAK

R$'$' T$-'P*%,*3$* B()% A ;"'#%< 2002

P*%,*3$* B()% B ;G,#' "3'"*$*"< 2002

P*%,*3$* B()% C ;R$=$ I'$< 2004

T,3$ 3,*"' I'>,',&$)& 2009

R3#"' $&$3,#"* 2002

R3#"' #)%,& 2002

P* B$= 2002

P* N$*,3 2002

P* S)3)*$&" 2002

G,#' PKD B&"'"' 2010

G,#' PKD P,%$()'$' 2010

G,#' PKD G,',' 2012

P* G,',' 2012

1 R3#"' D)%,&! 1 R3#"

0

B,&$+' #,'$' G,#


7/10


SIL

TIDAK

0

0

0

0

0

PDAM #$' S3

PLN #$' G,',&$

K,'#$&$$' R)#$ 4 T$-'

T).)$ K"$' 2004

K,'#$&$$' R)#$ 4 T$-'

S@%" APV 2015

0

0

0


8/10


SIL

TIDAK

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D)%,& U3

0

12 P,&$=$ U33! 1 P,&

19 B"#$'

0

1 S$'"$&"$'

2 A'$("* K,*,-$

1 N&"*")'"*

2 A*"*,' A),%


9/10


SIL

TIDAK

0

8 T,'$$ A#3"'"*

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J,$&$! A&"( 2018

KEPALA PUSKESMAS BATEAL

#& AUIAH LUBIS! MM

P,'$$ T"'%$ I

NIP 1750718 200501 2 010


10/10


SIL

TIDAK

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