document.xlsx Page 1

FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM

KABUPATEN/KOTA : F-LBG PKBM DIKMAS

PROVINSI :

Tanggal : / /

1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM

a Nama Lembaga PKBM :

b NILEM : (bagi yang sudah punya NILEM)

c Alamat Lembaga :

RT RW

Desa/Kelurahan : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Negara :

Kategori Wilayah : 1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil

9) Lainnya, sebutkan

d No Telpon Lembaga : - No Fax -

e Akses Internet : 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :

Alamat email :

Website http:// :

f Status Lembaga : 1) Negeri 2) Swasta

g Status Kepemilikan : 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan

Izin Pendirian Lembaga : No.

Tanggal / /

Tahun Berdiri :

Nama Notaris :

NPWP Lembaga :

h Izin Operasional : No.

Tanggal / /

Instansi Pemberi Ijin :

i Klasifikasi Lembaga : 1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota

j Akreditasi Lembaga 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi

SK Akreditasi Terakhir No.

Tanggal / /

k Nomor Rekening Bank No.

Nama Bank

Rekening Atas Namal Jenis Program yang dilaksanakan : 01) Pendidikan Keaksaraan 04) Kursus dan Pelatihan

02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 99) Lainnya, sebutkan

m Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola orang

n Jumlah Tenaga Pendidik orang

o Jumlah Tanah 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan

Luas Tanah m2

p Jumlah Bangunan 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan

Luas Bangunan m2

* Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.

q Nama Yayasan/Ormas/lainnya

Nama Pimpinan

Alamat

RT RW

Desa/Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Negara

Nomor Telepon HP:

Akte Pendirian No.

Tanggal / /

r Sumber Listrik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

s Daya 1) < 900Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt

document.xlsx Page 2

2 RINCIAN BANGUNAN

No Nama RuanganKondisi

Jumlah Ruangan

Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 Ruang Tamu2 Ruang Sekretariat3 Ruang Pengurus4 Ruang Belajar Teori5 Ruang Praktek Keterampilan6 Ruang Bermain/Belajar7 Ruang Serbaguna8 Ruang Usaha/produksi9 Ruang Perpustakaan/TBM

10 Ruang Penjaga/satpam11 Ruang Ibadah12 Ruang Dapur13 Ruang MCK14 Lab Bahasa15 Lab Komputer16 Workshop17181920

Kolom (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan

3 SARANA

Nomor Jumlah Nama Sarana Keterangan(1) (2) (3) (4)

1 Kursi tamu2 Meja/kursi/lemari sekretariat3 Meja/kursi/lemari kantor Pengurus4 Meja/kursi ruang belajar teori5 Meja/kursi ruang belajar keterampila6 Papan Tulis7 Komputer8 Printer

10 CD Pembelajaran11 TV12 CD Player13 Mesin Faksimile/telp14 Alat Keterampilan sesuai program15 Kendaraan Operasional 16 Bahan Ajar Keaksaraan17 Bahan Ajar Paket A19 Bahan Ajar Paket B18 Bahan Ajar Paket C19 Bahan Ajar Keterampilan20 Bahan Ajar Pendidikan

perempuan dan Gender21 Lainnya

4 BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir )

No Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

123456789

10

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili.Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

………………………,………………………..20…

Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala

)* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKBM (………………………………………………..…….)

Kode Ruang (Pemberian Lembaga)

Kode Prasarana

Panjang (meter)

Lebar (meter)

document.xlsx Page 3

FORMULIR PESERTA DIDIK PKBMTanggal: / / F-PD PKBM

1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM

a Nama Lembaga PKBM :

b NILEM : (bagi yang sudah punya NILEM)

c Alamat Lembaga :

d Kecamatan :

e Kabupaten/Kota :

f Provinsi :

2 IDENTITAS PESERTA DIDIK

a Nama Lengkap :

b Jenis kelamin L) Laki-laki P) Perempuan

c NISN

d NIK

e Tempat, Tanggal Lahir : , / /

f Alamat

RT RW

Desa/Kelurahan : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

g No Telepon : HP:

h Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 99) Lainnya

i Pekerjaan :

j Pendidikan Terakhir :

k Jenis Program yang diikuti : 01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan

l Identitas Orang Tua/Wali

- Nama Ayah : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

- Nama Ibu : Tahun Lahir

Pekerjaan : )* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

m Berkebutuhan Khusus :

01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E) 09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11)Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N) 16) Indigo(0), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpencil/Terbelakang, 20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi

Responden, ………………………,………………………..20…

(.……………………………………………………)

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD < kelas 3, 03) Putus SD > kelas 3 04).SD Sederajat. 05).SMP Sederajat. 06).SMA Sederajat

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

document.xlsx Page 4

FORMULIR IDENTITAS TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM)

KABUPATEN/KOTA : F-TBM DIKMAS

PROVINSI :

Tanggal : / /

1 IDENTITAS TBM

a Nama TBM :

b Alamat TBM :

RT RW

Desa/Kelurahan : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Negara :

Kategori Wilayah : 1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil

9) Lainnya, sebutkan

c No Telpon : - No Fax -

d Akses Internet : 01) Tidak Ada 02) Tidak Ada 03) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :

Alamat email :

Website http:// :

e Status Kepemilikan : 1) Perorangan 2). PKBM 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan

Ijin Pendirian : No.

Tanggal / /

Tahun Berdiri :

Nama Notaris :

NPWP :

f Ijin Operasional : No.

Tanggal / /

Instansi Pemberi Ijin :

g Nomor Rekening Bank No.

Nama Bank

Rekening Atas Nama

h Jumlah Pengelola orang

i Jumlah Tanah 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan

Luas Tanah m2

j Jumlah Bangunan 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan

Luas Bangunan m2

* Khusus TBM berada dibawah PKBM/Yayasan/ormas/Lainnya.

k Nama PKBM/Yayasan/Ormas/lainnya

Nama Pimpinan

Alamat

RT RW

Desa/Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Negara

Nomor Telepon HP:

Akte Pendirian No.

Tanggal / /

l Sumber Listrik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

m Daya 1) < 900Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt

document.xlsx Page 5

2 SARANA

Nomor Jumlah Nama Sarana Keterangan(1) (2) (3) (4)1 Kursi 2 Meja3 Komputer4 Printer5 CD Pembelajaran6 TV7 Mesin Faksimile/telp8 Bahan Ajar Keaksaraan9 Bahan Ajar Paket A

10 Bahan Ajar Paket B11 Bahan Ajar Paket C12 Bahan Ajar Keterampilan

13 Bahan Ajar Pendidikan

perempuan dan Gender14 Lainnya

3 BANTUAN / BLOCK GRANT (3 tahun terakhir)

No Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

123456789

10

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan TBM atau yang mewakili.Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

………………………,………………………..20…

Pimpinan TBM / Atas nama Kepala

)* Dibubuhi cap/stempel TBM (………………………………………………..…….)

document.xlsx Page 6

FORMULIR PTK PAUDNI

1 IDENTITAS PTK PAUDNI

1 Nama Instansi/LembagaKursus/PKBM/TBM/LPK/PAUD (TK, KB, TPA, SPS )/Satuan Pendidikan

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan

c. Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)

d. NIY/NIK5e. NUPTK * Bagi yang sudah memiliki5f. Pendidikan Terakhir 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D 2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. ……….

Jurusan

g. Tempat, Tgl Lahir , / /

h. No. KTP

i. Nama Bank Cabang j. Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening

k. NPWP

l. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya

m. Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS

6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan KeaksaraanTenaga Kependidikan PAUDNI 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM

7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM

12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n

n. NIP

TMT PNS / /

Pangkat

Golongan 1. II/a 2. II/b 3. II/c 4. II/d 5. III/a 6. III/b 7. III/c8 III/d 9 IV/a 10 IV/b 11 IV/c 12 IV/d 13. IV/e

TMT Golongan / /r.* Khusus Non PNS, Isilah butir o

o Tanggal Mulai Mengajar / /

p Jumlah Jam Mengajar Jam / Per Minggu

q Jumlah Hari Mengajar hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas)

r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email Pribadi

s Nama Ibu Kandung

t Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi

Nomor Sertifikasi :

2 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI

No. Nama InstansiMasa Tugas

Pekerjaan/ JabatanDari thn s.d

123

3 KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU

No. Judul Tahun Penerbit Keterangan

1

2

3

4

5

4 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya)

No. Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Beri Tanda Jk msh aktif

document.xlsx Page 7

5 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NISN

No. Falkutas Jurusan/Prodi JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

1

2

3

4

5

7 BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1

2

3

4

5

8 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT

Jenis Kegiatan 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya

No. Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan

9 STUDI BANDING

No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN

No. Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD

11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: RespondenKepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama ………………………,………………………..20…Kab/Kota

(……………………………………………………) (……………………………………………………..……..)

Satuan Pendidikan Formal

Sampai Tahun

Jenis Kegiatan

Sampai Tahun