11/28/2020

1

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 1Manajemen Risiko IMRK @manajemenrisiko.IMRK www.manajemenrisiko-IMRK.id

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Peningkatan Mutu

(Quality Improvement) dengan Metode PDSA

Dr Arjaty W Daud MARS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISSISTIMATIKA

1. Project Peningkatan Mutu / Quality Improvement Project

2. Model Peningkatan Mutu / Quality Improvement Model

11/28/2020

2

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• QI Project Cases — Proyek QI

• QI Model for Improvement — Model perbaikan terstruktur secara detil, termasuk diskusi dan contoh terkait setiap komponen

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

QI PROJECT CASES

11/28/2020

3

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS1. Project Peningkatan Mutu / Quality Improvement Project

Penentuan Project QI dapat dilakukan melaluibeberapa cara :

• Pimpinan mengidentifikasi kesenjangan terkaittujuan organisasi,

• Tim mengidentifikasi peluang-peluang berdasar pengalaman staf dengan pasien.

• Pada beberapa kasus dapat berdasarkan :– Hasil monitoring mutu,

– Pelaporan hasil indikator mutu

– Pedoman praktik baru / Best practices guideline

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 1

Tools Kegiatan Proyek QI Tools dan Tehnik QI

• Direktur baru RS X mengetahui angka jatuh di

RSnya lebih tinggi dari RS yang sejenis.

• RS X melakukan edukasi jatuh ke staf tentang

common cause pasien jatuh dan pencegahannya.

Sayangnya angka jatuh untuk tiga bulan kedepan

tetap tinggi

• Melihat pada data, RS mengetahui bahwa unit

dengan angka jatuh paling tinggi terkait dengan

demensia moderat dengan rehabilitasi stroke.

• RS membuat tim QI yang terdiri dari manajer,

perawat register dan terapis rehab medik

Mulai

Tentukan Tim

Menurunkan Angka Jatuh di RS

11/28/2020

4

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 1

• Pada pertemuan pertama, semua orang berperan

dalam penyebab tingginya angka pasien yang jatuh.

Mereka mempertanyakan mengapa hal ini terjadi dan

memiliki banyak saran untuk perubahan. Tim

menggambarkan model peningkatan mutu dan PDSA

• Pada meeting kedua, tim bekerja untuk klarifikasi

tujuan proyek, dan menentukan target peningkatan

40%

• Untuk mengetahui lebih jauh tentang jatuh di RS X,

tim melihat pada data insiden setahun dan penyebab

untuk setiap jatuh

• Melalui data yang ada ditentukan ide-ide perubahan.

Tim memutuskan untuk implementasi proses asesmen

risiko jatuh untuk mencegah jatuh

Brainstorming,

Fishbone Diagram,

Five Why

Model for Improvement:

(Tujuan)

Model for Improvement:

(Ukuran)

Check Sheet

Model for Improvement:

(Perubahan)

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 1• Tugas pertama adalah mencari tools asesmen risiko jatuh.

• Diputuskan suatu tools yang digunakan juga oleh RS lain yang setara

• Tim kemudian merencanakan uji coba tools tersebut dalam skala

kecil.

• Jane, (terapis rehab medik) melakukan uji coba tools asesmen risiko

jatuh pada pasien untuk melihat berapa lama dan apakah tools

bekerja dengan baik.

• Jane kemudian mempresentasikan hasil uji cobanya dalam pertemuan

dengan tim

• Diputuskan tools tersebut dapat digunakan pada semua pasien di unit

tsb

• Jim, perawat di ruang perawatan melakukan uji coba tools tersebut di

unit perawatan untuk melihat pendapat perawat lain dalam

menggunakan tools tersebut.

• Setelah beberapa siklus PDSA, proses asesmen mulai dilaksanakan.

Dalam waktu 2 minggu, hasil uji coba sudah dapat dilaksanakan untuk

semua pasien di unit perawatan.

• Kemudian tim memulai bekerja membuat SPO untuk mencegah jatuh

dengan berbagai strategi (pelatihan, review medikasi, penyesuaian

tingginya tempat tidur pasien, dll)

Model for Improvement:

(PDSA)

Process Mapping

11/28/2020

5

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 1

• Setelah beberapa bulan, tim

melanjutkan evaluasi, mengukur

hasil, dan memberikan orientasi

kepada staf baru.

• Setelah 9 bulan, dilakukan

pemantauan analisa angka pasien

jatuh ternyata sudah mencapai

target yang diharapkan dan stabil.

• RS X menyatakan keberhasilannya

menurunkan angka pasien jatuh

CQI

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 2

Tools Kegiatan Proyek QI Tehik dan QI Relevan

• Angka infeksi luka operasi di RS X lebih tinggi

dari RS lain yang setara.

• Direktur RS menunjuk Kepala bagian bedah

untuk berupaya menurunkan angka ILO

• Kepala bagian bedah membentuk tim yang tdd

kepala bagian ortopedi, Perawat OK 2 orang,

dokter bedah ortopedi yang lain, Koordinator

PPI dan fasiliator mutu.

• Tim kemudian mempelajari angka infeksi dan

mempertimbangkan perubahan yang akan

dilakukan untuk peningkatan mutu

Mulai

Bentuk Tim

Menurunkan Infeksi Luka Operasi di RS X

11/28/2020

6

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 2• Tim merencakan beberapa intervensi, antara lain :

• ketepatan penggunaan antibiotic profilaktik,

• ketepatan pengguntingan rambut,

• menjaga gula darah dan suhu tubuh normal post op.

• Tim menentukan tujuan untuk menurunkan angkah ILO 50% di RS

X dalam waktu satu tahun

• Tim memutuskan untuk memulai fokus pada satu intervensi

dengan jenis bedah yang spesifik, tidak pada semua jenis operasi

yaitu Penggunaan antibiotic profilaktik pada “hip & knee

replacement”.

• Prosedur ini dilakukan oleh dua dokter bedah anggota tim

• Tim memerlukan data dasar untuk mengetahui berapa banyak

pasien yang menerima antibiotic preoperasi dalam satu jam

sebelum operasi.

• Dalam waktu satu minggu, supervisor perawat OK memastikan

bahwa form untuk pasien “hip & knee replacement” sudah

dilengkapi.

• Tim mengetahui bahwa hanya 36% pasien menerima antibiotic

dalam 1 jam pre operasi tanpa konsistensi siapa yang memberikan

order, siapa yang memberikan ke pasien

• Sewaktu Tim membuat flowchart langkah-langkah proses

pemberian antibiotic preoperasi. Mapping who, what, when, Tim

merasa perlu untuk memasukkan mutu kedalam TIm

Model for Imprivement: (Tujuan)

Model for Improvement: (Measure)

Check Sheet & Pareto Chart

Fishbone Diagram

Model for Improvement: (Change)

(Proses Maping)

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Project QI 2• Tim melakukan brainstorming untuk mencari ide-ide

dalam membuat proses lebih konsisten.

• Satu ide yang dikemukakan adalah serangkaian proses

preoperasi termasuk rekomendasi antibiotic dan dosisnya.

Dokter anestesi bertanggungjawab dalam pemberian dan

mencatat antibiotic dalam waktu 60 menit sebelum insisi.

Dua dokter bedah sepakat untuk menguji order

preoperasi dalam waktu satu minggu.

• Dokter anestesi sepakat membicarakan hal ini ke staf

medis fungsional yang dijadwalkan untuk melakukan

operasi dan meminta mereka untuk memberikan

antibiotic preoperasi

• Minggu berikutnya, Data memperlihatkan bahwa lebih

dari 95% pasien sudah mendapatkan antibiotic dalam

waktu 60 menit sebelum operasi.

• Tim mempresentasikan pengalaman mereka kepada

komite mutu dan merekomendasikan bahwa pelayanan

bedah yang lain agar melakukanhal yang sama

Model for Improvement: (PDSA)

CQI

11/28/2020

7

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS• Meski kedua Project diatas berbeda dan tidak mengikuti pola yang sama , ada beberapa kesamaan dalam proyek QI yang dianggap sukses:

1. QI Project adalah KERJA TIM

2. QI diawali dengan pernyataan akan TUJUAN

3. Tim memutuskan UKURAN APA yang harus dikumpulkan

4. Tim mengidentifikasi AREA STRATEGIK PERBAIKAN ATAU IDE-IDE PERUBAHAN

5. Tim menggunakan SIKLUS PDSA untuk mengembangkan dan menguji perubahan dalam skala kecil pada konteks yang berbeda; setelah yakin perubahan tersebut menuju perbaikan / peningkatan, maka tim mengimplementasikan perubahan tersebut.

6. Manajemen dan Tim mensosialisasikan perbaikan ke unit lain.

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS2. Model Peningkatan Mutu / Quality Improvement Model

Model for Improvement memiliki dua komponen dasar yaitu :

1. Membahas tiga pertanyaan mendasar,

2. Proses perbaikan siklus terdiri dari siklus PDSA untuk mengembangkan, menguji dan mengimplementasi perubahan untuk perbaikan

11/28/2020

8

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISLangkah-langkah Peningkatan Mutu

1. Bentuk Tim (Team)

2. Tentukan Tujuan (Aim)

3. Menetapkan Pengukuran (Measure)

4. Tentukan Perubahan (Change)

5. Uji coba Perubahan dengan PDSA

6. Mempertahankan Perbaikan : SDSA

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS1. TENTUKAN TIMPastikan bahwa Tim termasuk anggota yangmengetahui proses walaupun berasal dari bagianyang berbeda mis. manajer dan administrator, termasuk dokter, apoteker, perawat, dan front line

2. TENTUKAN TUJUANTujuan harus spesifik dan dapat diukur, mendefinisikan populasi tertentu yang akandiperbaiki / ditingkatkan.

3. MENETAPKAN PENGUKURAN Menggunakan ukuran kuantitatif untuk menentukan apakah perubahan sudah mengarah pada perbaikan..

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 16

11/28/2020

9

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 17

4.MENENTUKAN PERUBAHANSemuaperbaikan memerlukan perubahan, tetapitidak semua perubahan menghasilkanperbaikan. Oleh karena itu RS harus mengidentifikasi perubahan yang palingmungkin untuk menghasilkan perbaikan. .

5. Uji coba Perubahan : PDSA adalah metodeilmiah untuk menguji perubahan dalamlingkungan kerja nyata –

6. Mempertahnakan Perbaikan / Sustainability: adalah untuk mempertahamkan perbaikanyang telah dilaksanakan

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS1. TENTUKAN TIM

Jumlah Tim bervariasi dalam ukuran dan komposisi. Setiaporganisasi membangun Tim sesuai dengan kebutuhan.

Pertama : Meninjau tujuanKedua : Pertimbangkan sistemyang berhubungan dengan

tujuan. Apa proses yang akan terpengaruh akibat upayaperbaikanKetiga : Pastikan bahwa Tim termasuk

anggota yangmengetahui semua proses walaupun berasal daribagian yang berbeda mis. manajer dan administrator, termasuk dokter, apoteker, perawat, dan front line.

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 18

11/28/2020

10

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISSIAPA YANG HARUS ADA DALAM TIM QI?

Pertimbangkan hal2 berikut bila membentuk tim:

1. Apakah kita sudah memasukkan wakil dari setiap disiplin yang terkait dengan project?

2. Apakah kita sudah tentukan Ketua Tim?

3. Apakah kita memiliki physician championdalam tim?

4. Apakah kita memiliki perwakilan dengan keterampilan QI untuk memfasilitasi perkembangan kita?

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS2. TENTUKAN TUJUAN

• Perbaikan membutuhkan tujuan.

• Tujuan harus meliputi waktu yang spesifik dan dapat diukur, tetapi juga harus mendefinisikan populasi tertentu pasienyang akan terpengaruh.

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 20

Contoh :Menurunkan adverse drug events (ADEs) pada semuaunit pelayanan menjadi 75 % dalam 1 tahun.

Setiap awal QI memerlukan tujuan yang jelas. Tujuan harus dapat menjawab pertanyaan :

“APA YANG AKAN KITA CAPAI ? “

11/28/2020

11

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISMenentukan Tujuan

Many organizations use the six IOM aims to help them develop their aims :

1. Safe: Avoid injuries to patients from the care that is intended to help them.

2. Timely: Reduce waiting for both patients and those who give care.

3. Effective: Match care to science; avoid overuse of ineffective care and underuse of effective care.

4. Efficient: Reduce waste.

5. Equitable: Close racial and ethnic gaps in health status.

6. Patient-Centered: Honor the individual and respect choice.

.11/28/2020 arjaty/QPS/2011 21

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS3. MENETAPKAN PENGUKURAN

• Pengukuran adalah bagian penting dalamimplementasi perubahan; pengukuran dapatmemberitahu tim apakah perubahan yang dibuatsudah mengarah ke perbaikan.

• Tipe Pengukuran Indikator :

– Struktur

– Proses

– Outcome

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 22

11/28/2020

12

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

1. Change Targets

2. Recycle or Reuse

3. Eliminate Things That Are Not Used

4. Reduce Classifications to Remove Complexity

5. Reduce Controls on the System

6. Eliminate Multiple Entry

7. Match the Amount to the Need

8. Reduce or Eliminate Overkill

9. Use Sampling

10. Remove Intermediaries

11. Use Substitution

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 23

4. TENTUKAN PERUBAHAN

Contoh Perubahan

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINISContoh Perubahan1. Eliminate Waste (eliminasi sesuatu yg tidak bermanfaat)

Cari cara untuk eliminasi aktifitas atau sumber daya di organisasi yang tidak

menambah value untuk pelanggan eksternal.

(Look for ways of eliminating any activity or resource in the organization that does

not add value to an external customer)

2. Improve Work Flow (Tingkatkan alur kerja)

Meningkatkan/memperbaiki alur kerja dalam proses merupakan cara penting untukmeningkatkan mutu pelayanan

(Improving the flow of work in processes is an important way to improve the quality of the goods and services produced by those processes)

3. Optimize Inventory (Optimalkan Inventori)

Inventori semua jebis barang dapat menyebabkan sesuatu yang tidak bermanfaat di organisasi; memahami dimana inventori disimpan dalam suatu sistem, merupakan langkah pertama dalammenentukan peluang perbaikan mutu.

(Inventory of all types is a possible source of waste in organizations; understanding where inventory is stored in a system is the first step in finding opportunities for improvement)

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 24

11/28/2020

13

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS4. Change the Work Environment

Merubah lingkungan kerja merupakan kesempatan agar proses lain berubah lebihefektif.

(Changing the work environment itself can be a high-leverage opportunity for making all other process changes more effective)

5.Producer/Customer Interface

Untuk memperoleh manfaat pada perbaikan mutu produk dan pelayanan, pelanggan harusmengetahui dan menghargai perbaikan tersebut

(To benefit from improvements in quality of products and services, the customer must recognize and appreciate the improvements)

6. Manage Time

Organisasi dapat memiliki keuntungan dengan mereduksi waktu untuk mengembangkanproduk baru, waktu tunggu pelayanan, waktu order dan delivery, dan waktu untuk semuafungsi di organisasi

(An organization can gain a competitive advantage by reducing the time to develop new products, waiting times for services, lead times for orders and deliveries, and cycle times for all functions in the organization)

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 25

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS7.Focus on Variation

Mengurangi variasi untuk meningkatkan prediksi outcome dan membantu mengurangifrekuensi hasil yang tidak diinginkan / buruk

(Reducing variation improves the predictability of outcomes and helps reduce the frequency of poor results)

8. Error Proofing

Organisasi dapat mengurangi kesalahan dengan meredesain sistem agar orang tidak mudahberbuat salah. Satu cara untuk mencegah error adalah informasi tentang cara melaksanakan tugasdibuat secara tertulis (write down), tidak hanya mengingat saja atau buat seaktual dengan proses.

(Organizations can reduce errors by redesigning the system to make it less likely for people in the system to make errors. One way to error proof a system is to make the information necessary to perform a task available in the external world, and not just in one's memory, by writing it down or by actually making it inherent in the product or process).

9.Focus on the Product or Service

Meski banyak organisasi fokus pada cara-cara perbaikan proses, penting juga untuk meningkatkanproduk dan pelayanan.

(Although many organizations focus on ways to improve processes, it is also important to address improvement of products and services).

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 26

11/28/2020

14

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS5. UJI COBA PERUBAHAN DENGAN PDSA

• Siklus PDSA menawarkan pendekatan paling baik

untuk perbaikan karena apa yang mutakhir di satu

tempat , tidak cocok untuk tempat yang lain karena

setiap organisasi memiliki keterampilan, tenaga, alat

dan kebijakan berbeda.

• Uji coba ini membantu Tim QI menguji dan menyaring

ide perubahan

• Setelah Identifikasi ide perubahan QI, uji coba setiap

ide perubahan dengan menggunakan siklus PDSA

untuk menjaga proyek berada pada jalur yang benar.

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

11/28/2020 arjaty/QPS/2011 28

Global Aim

1

2

3

Assessment

Theme

Global Aim

Change Ideas

Specific Aim

Measures

SDSA

PDS

A

PDS

A

PDS

A

PDSA

1

3

2

11/28/2020

15

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

11/28/2020

16

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

“If you can’t draw a picture of your process, you can’t improve anything.”

Dr. W. Edwards Deming

11/28/2020 zrjaty/ JCI/2012 32