INSTALASI FARMASI

RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

BANDA ACEH

KARTU INTRUKSI OBAT

Nama Pasien :

No.RM :

Ruangan :

Dokter : .............................Melalui: IGD/poliklinik

Cara Pembayaran : Tunai/BPJS/Lainnya

No Tanggal Nama Obat Aturan Pakai Jumlah

Yang Membuat Yang Menyerahkan

(Ttd & Nama Jelas) (Ttd & Nama Jelas)

RS.PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

Jl. Sekolah no.5 Gampoeng Ateuk Pahlawan, Banda Aceh -23241 Telp. (0651)35092

Fax. (0651)35098

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

OBAT NON FORMULARIUM

I. Nama generik : ..............................................II. Nama Dagang dan Pabrik : ..............................................

III. Bentuk sediaan dan kekuatan : ..............................................IV. Nama pasien : ..............................................V. Indikasi : ..............................................

VI. Alasan permintaan : ..............................................

VII. Jumlah yang dimita : ..............................................

Mengetahui: Jakarta,

Kepala Departemen Dokter yang meminta

(..................................) (...................................)

NIP : NIP :

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel departemen dan dikirimkan kepada: ketua panitia Farmasi dan Terapi RSPUR.

Keputusan Panitia Farmasi dan Terapi (Diisi oleh PFT) Disetujui Tidak disetujui : Alasan :

Jakarta, Ketua panitia Farmasi dan Terapi RSPUR

(...........................................................)NIP :

CONTOH FORM PENOLAKAN PESANAN

Nama Fasilitas Pengelola :

Alamat dan No.tlp Fasilitas pengelola :

No. Izin :

Kepada Yth

.......................................

.......................................

SURAT PENOLAKAN PESANAN

NOMOR :

Surat Pesanan Saudara No : ...................Tanggal .................

Tidak dapat kami layani karena : .................................................

Demikian agar maklum.

.............., 20.....

Penanggung Jawab

Stempel

Nama lengkap

No. SIKA