INSOMNIA

A. PENDAHULUAN

Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan

kelelahan mental. Dengan tidur, Semua keluhan hilang atau berkurang dan akan

mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang dihadapi.

Tidur adalah suatu perilaku yang telah didemonstrasikan pada setiap makhluk hidup

di dunia, dari serangga sampai mamalia. (1)

Tidur merupakan salah satu perilaku manusia yang signifikan, menempati

kira-kira tempat yang ketiga dari kehidupan manusia. Meskipun fungsi sebenarnya

dari tidur masih belum diketahui, tidur sebenarnya adalah untuk kelangsungan hidup,

karena tidur yang berkepanjangan merugikan fisik dan fungsi kognitif dan akhirnya

mati. Tidur adalah salah satu partikel psikiatri karena jika ada gangguan pada tidur,

sebetulnya akan menyebabkan seluruh komponen psikiatri sakit. (2)

Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya,

maupun miskin, Berpendidikan tinggi dan rendah, orang muda serta yang paling

sering ditemukan pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang

berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan pada siklus tidur biologiknya,

menurunkan daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung,

depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya mempengaruhi

keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur

1

yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil

dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup. (1)

Empat gejala utama yang menandai sebagian besar gangguan tidur adalah

insomnia, hypersomnia, parasomnia, dan gangguan jadwal tidur bangun. Insomnia

adalah gangguan tidur yang paling sering terjadi dan paling sering dikenal, tetapi

terdapat banyak jenis gangguan tidur lainnya. Faktor yang berhubungan dengan

peningkatan prevalensi gangguan tidur adalah jenis kelamin, adanya gangguan mental

atau medis, penyalahgunaan zat dan usia lanjut. (3)

B. EPIDEMIOLOGI

Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa

kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20-40% orang dewasa mengalami

kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Prevalensi

gangguan tidur setiap tahun cenderung meningkat, hal ini juga sesuai dengan

peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan

kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur.

Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri,

ketergantungan obat, dan Alkohol. . (3)

Menurut data Internasional Sleep Disorder, prevalensi penyebab-penyebab

gangguan tidur adalah sebagai berikut : penyakit Asma (61-74%), gangguan pusat

pernapasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%),

sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alhokol (10%), sindroma

2

terlambat tidur (5-10%), depresi (65%), demensia (5%), gangguan perubahan

jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%), penyakit

ulkus peptikus (<1%), narcolepsy (0,03%-0,16%). (1,4)

Pada populasi umum, prevalensi tingkat keluhan insomnia adalah 30% sampai

40%, di klinik gangguan tidur, sekitar 15% sampai 25% dari pasien dengan

keluhan insomnia yang didiagnosis dengan insomnia primer, gangguan yang lebih

sering terjadi pada wanita dan angka prevalensi meningkat dengan usia, terutama

usia lanjut, sulit tidur adalah keluhan yang lebih umum pada orang dewasa muda,

sedangkan pagi atau malam hari kesulitan tidur lebih sering terjadi pada dewasa

yang lebih tua. Perjalanan insomnia primer adalah tidak menentu, sering terjadi

tiba-tiba selama masa stress, tetapi dapat berlangsung setelah stressor akut telah

teratasi. (1,5)

C. ETIOLOGI

3

Penyebab umum dari Insomnia antara lain : . (6)

Stress.

Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga dapat

membuat pikiran aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur,

kehidupan yang penuh stress, seperti kematian atau sakit orang yang

dicintai, perceraian atau kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan

insomnia.

Kecemasan.

Kecemasan sehari-hari serta gangguan kecemasan yang lebih serius dapat

mengganggu siklus tidur.

Depresi

Mungkin tidur terlalu banyak atau sulit tidur jika tertekan. Ini mungkin

karena ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena kekhawatiran

yang menyertai depresi dapat membuat rileks untuk tidur. Insomnia sering

menyertai gangguan mental lain.

Obat-obatan

Banyak obat resep yang mengganggu tidur, termasuk beberapa obat

jantung, anti depresan dan obat tekanan darah, obat alergi, stimulant

(seperti Ritalin) dan kortikosteroid. Banyak over the counter (OTC) obat,

termasuk beberapa kombinasi obat nyeri, dekongestan dan berat badan,

mengandung stimulant kafein dan lainnya. Anti Histamin awalnya

mungkin membuat pusing, tetapi dapat memperburuk masalah kencing,

4

menyebabkan terbangun untuk buang air kecil lebih sering pada malam

hari.

Kafein, Nicotin, dan Alkohol

Kopi, the, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulant

yang terkenal. Minum kopi di sore hari dan kemudian dapat mengganggu

tidur di malam hari. Nikotin dalam produk tembakau merupakan stimulant

yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat penenang yang

dapat membantu Anda tertidur, tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur

dan sering menyebabkan terbangun tengah malam.

Kondisi Medis

Jika memiliki sakit kronis, kesulitan bernapas atau kebutuhan untuk sering

buang air kecil, kita mungkin mengalami insomnia. Kondisi terkait

dengan insomnia termasuk artritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-

paru, gastroesophageal reflux disease (GERD), tiroid terlalu aktif, stroke,

penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. Memastikan bahwa kondisi

medis Anda diperlakukan dengan baik dapat membantu dengan insomnia

Anda. Jika Anda memiliki radang sendi, misalnya, mengambil pereda

nyeri sebelum tidur dapat membantu Anda tidur lebih baik.

Perubahan lingkungan atau Jadwal kerja

Bepergian atau bekerja shift malam atau dini hari dapat mengganggu

irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian

5

bertindak sebagai jam internal, membimbing hal-hal seperti-bangun

metabolism, siklus dan suhu tubuh.

Kebiasaan tidur yang buruk

Kebiasaan yang membantu mempromosikan tidur yang baik disebut

kebersihan tidur. Kebersihan tidur yang buruk termasuk jadwal tidur yang

tidak teratur, merangsang aktivitas sebelum tidur, lingkungan tidur yang

tidak nyaman dan penggunaan tempat tidur untuk kegiatan lain selain tidur

atau seks.

Makan terlalu banyak larut malam

Makan terlalu banyak dapat menyebabkan tidak nyaman secara fisik saat

berbaring, sehingga sulit untuk bisa tidur. Banyak orang juga mengalami

mulas, sebuah aliran balik asam dan makanan dari lambung ke

kerongkongan setelah makan. Perasaan tidak nyaman ini membuat

terbangun.

D. FISIOLOGI TIDUR

Tidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi

perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal

tubuh) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal. Rasa

6

kantuk berkaitan erat dengan hipotalamus dalam otak. Dalam keadaan badan segar

dan normal, hipotalamus ini bekerja baik sehingga mampu memberi respon normal

terhadap perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun, setelah badan lelah usai

bekerja keras seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang bersifat

menenangkan di sekelilingnya, seperti suara burung berkicau, angin semilir, kasur

dan bantal empuk, udara nyaman, dll., kemampuan merespon tadi berkurang sehingga

menyebabkan seseorang mengantuk. Disini yang berperan adalah suatu zat yang

disebut GABA (Gamma Aminobutyric Acid), merupakan asam amino yang berfungsi

sebagai neurotransmiter (penghantar sinyal saraf). . (7)

Sebenarnya tidur tidak sekedar mengistirahatkan tubuh, tapi juga

mengistirahatkan otak, khususnya serebral korteks, yakni bagian otak terpenting atau

fungsi mental tertinggi, yang digunakan untuk mengingat, memvisualkan, serta

membayangkan, menilai dan memberikan alasan sesuatu. . (7)

Dikatakan sehat dan normal bila begitu naik ke atas tempat tidur dengan tatanan

rapi, bantal enak dan empuk, kurang lebih selang 30 menit sudah tertidur, bahkan ada

orang begitu mencium bantal dalam 3-5 menit langsung tertidur. Salah satu kriteria

yang digunakan adalah “Siklus Kleitman”, yang terdiri dari aktivitas bangun /

aktivitas harian dan siklus tidur yang juga dikenal sebagai activity / rest cycle. Siklus

ini terdiri dari Rapid Eye Movement (REM) dan Non-Rapid Eye Movement

(NREM). Sebenarnya bentuk pola tidur dapat dibedakan dengan memperhatikan

pergerakan bola mata yang dimonitor selama fase tidur. Secara obyektif, EEG dapat

7

digunakan untuk mencatat fase REM maupun NREM selama tidur. Tidur yang

dipengaruhi oleh NREM ditandai dengan gelombang EEG yang bervoltase tinggi

tetapi berfrekuensi rendah, sedangkan tidur yang dipengaruhi oleh REM ditandai oleh

gambaran EEG yang berfrekuensi tinggi tetapi bervoltase rendah. . (8)

Siklus dari Kleitman akan berulang selama periode tidur setiap pengulangan

diserati dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS (Slow Wave

Sleep) sedangkan lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur sebenarnya

tergantung pada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat

dari NREM. Sedangkan fase ini berjalan cepat, maka orang itu belum tidur nyenyak.

Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiapa hari akan makin

berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS

makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang

tidak terlalu nyenyak. . (9)

Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu: . (8)

1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)

2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)

8

Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu

diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi

secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-

20jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur

diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.

Tahap tidur normal orang dewasa adalah sebagai berikut :

- Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup.

Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per

detik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya

rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

- Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium

1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5%

dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa

(gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal

campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus

per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung

sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila

terbangun merasa seperti setengah tidur.

- Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh

aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K.

Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14

9

siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi,

diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas

positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah

cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium

ini menduduki sekitar 50% total tidur.

- Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per

detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat

tetapi tidak ada gerakan bola mata.

- Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit

dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa

delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam.

Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini

terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini

meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur.

REM ditandai dengan rekaman EEG yang menyerupai tahap pertama, yang

terjadi bersamaan dengan gerak bola mata yang cepat dan penurunan level muscle

tone. Periode REM akan disertai dengan frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung

yang berfluktuasi. Periode ini dikenal sebagai desynchronized sleep.

10

Pada orang dewasa muda normal periode tidur NREM berakhir kira-kira 90

menit sebelum periode pertama REM, periode ini dikenal sebagai periode REM laten.

Rangkaian dari tahap tidur selama tahap awal siklus adalah sebagai berikut : NREM

tahap 1,2,3,4,3, dan 2; kemudian terjadi periode REM. Jumlah siklus REM bervariasi

dari 4 sampai 6 tiap malamnya, tergantung pada lamanya tidur.

Siklus tidur lebih pendek pada bayi dibandingkan pada orang dewasa. Periode

REM pada bayi berkisar antara 50-60 menit pada awalnya, yang lama-kelamaan akan

meningkat. Siklus tidur dewasa berlangsung 70-100 menit selama masa remaja.

Pola tidur berubah sepanjang kehidupan seseorang.

Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya umur. Pada masa

neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam.

Pada usia satu tahun lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu

tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda membutuhkan waktu tidur 7-8

jam dengan NREM 75% dan REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia.

Banyak penelitian menunjukkan bahwa peristiwa tidur dipengaruhi oleh

beberapa hormon antara lain serotonin, asetilkolin, dan dopamin yang saling

berinteraksi dalam menidurkan dan membangunkan seseorang.

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending

Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam

keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur.

11

Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti

sistem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik, histaminergik.

• Sistem serotonergik

Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino

trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang

terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Bila

serotonin dari trypthopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak

bisa tidur / jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik

ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan

aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.

• Sistem Adrenergik

Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan

sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat

mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang

mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan

penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.

• Sistem Kholinergik

12

Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena

dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini,

mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan

aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat

pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat

antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus

sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.

• Sistem histaminergik

Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur.

• Sistem hormon

Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon

seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi

secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini

secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin,

serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

Beberapa orang secara normal adalah petidur yang normal yang memerlukan

tidur kurang dari enam jam setiap malam dan yang berfungsi secara adekuat. Petidur

lama adalah mereka yang tidur lebih dari sembilan jam setiap malamnya untuk dapat

berfungsi secara adekuat.

13

Tidur dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal yang

dimaksud disini adalah irama biologis tubuh, dimana dalam periode 24 jam, orang

dewasa tidur sekali, kadang 2 kali. Sedangkan faktor eksternal dipengaruhi oleh

siklus terang gelap, rutinitas harian, periode makan, dan penyelaras eksternal lainnya.

Faktor-faktor inilah yang membentuk siklus 24 jam.

E. DEFINISI INSOMNIA. (10)

Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan

untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung

setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam

fungsi individu. The International Classification of Diseases mendefinisikan

Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal

3 malam/minggu selama minimal satu bulan. Menurut The International

Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir

setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut. Jadi,

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur

atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya.

Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki

berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan pemakaian obat-

obatan. Insomnia dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati

tetapi juga kesehatan, kinerja dan kualitas hidup.

14

F. KLASIFIKASI INSOMNIA . (1)

Insomnia Primer

Insomnia primer ini mempunyai faktor penyebab yang jelas. insomnia atau susah

tidur ini dapat mempengaruhi sekitar 3 dari 10 orang yang menderita insomnia. Pola

tidur, kebiasaan sebelum tidur dan lingkungan tempat tidur seringkali menjadi

penyebab dari jenis insomnia primer ini.

Insomnia Sekunder

Insomnia sekunder biasanya terjadi akibat efek dari hal lain, misalnya kondisi

medis. Masalah psikologi seperti perasaan bersedih, depresi dan dementia dapat

menyebabkan terjadinya insomnia sekunder ini pada 5 dari 10 orang. Selain itu

masalah fisik seperti penyakit arthritis, diabetes dan rasa nyeri juga dapat

menyebabkan terjadinya insomnia sekunder ini dan biasanya mempengaruhi 1 dari 10

orang yang menderita insomnia atau susah tidur. Insomnia sekunder juga dapat

disebabkan oleh efek samping dari obat-obatan yang diminum untuk suatu penyakit

tertentu, penggunaan obat-obatan yang terlarang ataupun penyalahgunaan alkohol.

Faktor ini dapat mempengaruhi 1-2 dari 10 orang yang menderita insomnia.

Berdasarkan International Classification of Sleep Disordes yang

15

direvisi, insomnia diklasifikasikan menjadi:

a. Acute insomnia

b. Psychophysiologic insomnia

c. Paradoxical insomnia (sleep-state misperception)

d. Idiopathic insomnia

e. Insomnia due to mental disorder

f. Inadequate sleep hygiene

g. Behavioral insomnia of childhood

h. Insomnia due to drug or substance

i. Insomnia due to medical condition

j. Insomnia not due to substance or known physiologic condition,

unspecified (nonorganic)

k. Physiologic insomnia, unspecified (organic)

G. GEJALA KLINIS . (1,8)

Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari

16

Sering terbangun pada malam hari

Bangun tidur terlalu awal

Kelelahan atau mengantuk pada siang hari

Iritabilitas, depresi atau kecemasan

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Peningkatan kesalahan dan kecelakaan

Ketegangan dan sakit kepala

Gejala gastrointestinal

H. DIAGNOSIS . (7,70)

Untuk mendiagnosis insomnia, dilakukan penilaian terhadap:

Pola tidur penderita.

Pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang.

Tingkatan stres psikis.

Riwayat medis.

Aktivitas fisik

Diagnosis berdasarkan kebutuhan tidur secara individual.

Untuk mendiagnosa insomnia, dilakukan penilaian terhadap : pola tidur

penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres

psikis, riwayat medis, aktivitas fisik

17

Insomnia cenderung bertambah kronis jika terjadi stres psikologi (contohnya :

perceraian, kehilangan pekerjaan) dan juga penggunaan mekanisme pertahanan

yang keliru. Gangguan tidur seringkali timbul sebagai eksaserbasi yang dapat

memberi petunjuk apakah berkaitan dengan peristiwa hidup tertentukah? Atau

mungkin disebabkan oleh etiologi lainnya. Demikian pula riwayat pola tidur

maupun siklus harian (rest/activity cycle) sangat bermanfaat dalam menentukan

suatu diagnosis. Insomnia juga dapat menjadi suatu keluhan dari pasien yang

sebenarnya menderita sleep apnea atau myoclonus-nocturnal.

Pada pasien dengan insomnia primer harus diperiksa riwayat medis dan

psikiatrinya. Riwayat medis harus dinilai secara seksama, mengenai riwayat

penggunaan obat dan pengobatan.

Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan

insomnia kronis. Pengukuran ini meliputi :

- Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari, walaupun

pada akhir pekan.

- Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya.

- Tidak menggunakan tempat tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton TV

atau bekerja.

- Meninggalkan tempat tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk

- Menghindari tidur siang.

18

- Latihan minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore hari,

kalau hal ini akan mengganggu tidur).

- Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, minuman yang mengandung

kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.

Banyak aspek dari program yang mungkin akan menyulitkan pasien. Meskipun

demikian, cukup banyak pasien yang termotivasi untuk meningkatkan fungsinya

dengan cara melakukan pengukuran ini.

• Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya

gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak

memenuhi kriteria di atas (seperti pada “transient insomnia”) tidak didiagnosis

di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan

penyesuaian (F43.2)

Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR. (10)

A. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau

mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama

sekurangnya satu bulan.

B. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan

penderitaan yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,

pekerjaan, atau fungsi penting lain.

19

C. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi,

gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau

parasomnia.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain

(misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium).

E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,

obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Kriteria Diagnostik Insomnia Non-Organik berdasarkan PPDGJ III . (3)

• Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau

kualitas tidur yang buruk

b. Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan

c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan

terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari

d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan

penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan

pekerjaan

• Adanya gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas tidak menyebabkan

diagnosis insomnia diabaikan.

20

• Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya

gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak

memenuhi kriteria di atas (seperti pada “transient insomnia”) tidak didiagnosis di

sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan

penyesuaian (F43.2)

I. PENATALAKSANAAN. (4)

1. Non Farmakoterapi

a. Terapi Tingkah Laku

Terapi tingkah laku bertujuan untuk mengatur pola tidur yang baru dan

mengajarkan cara untuk menyamankan suasana tidur. Terapi tingkah laku ini

umumnya direkomendasikan sebagai terapi tahap pertama untuk penderita

insomnia.

Terapi tingkah laku meliputi

- Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik.

- Teknik Relaksasi.

Meliputi merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback, dan

latihan pernapasan. Cara ini dapat membantu mengurangi kecemasan saat

tidur. Strategi ini dapat membantu Anda mengontrol pernapasan, nadi,

tonus otot, dan mood.

21

- Terapi kognitif.

Meliputi merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur dengan pemikiran

yang positif. Terapi kognitif dapat dilakukan pada konseling tatap muka

atau dalam grup.

- Kontrol stimulus

Terapi ini dimaksudakan untuk membatasi waktu yang dihabiskan untuk

beraktivitas.

- Restriksi Tidur.

Terapi ini dimaksudkan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan di tempat

tidur yang dapat membuat lelah pada malam berikutnya.

b. Gaya hidup dan pengobatan di rumah

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia :

Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur

Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur.

Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa.

Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.

Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan

pernapasan atau beribadah

Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur

pada malam hari.

22

Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti

menghindari kebisingan

Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit

setiap hari sekitar lima hingga enam jam sebelum tidur.

Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin

Menghindari makan besar sebelum tidur

Cek kesehatan secara rutin

Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesik

2. Farmakologi

Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi dua golongan yaitu

benzodiazepine dan non-benzodiazepine.

a. Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam, dan Estazolam)

b. Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)

Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :

- Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur)

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep inducing anti-insomnia”

yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting)

Misalnya pada gangguan anxietaS

- Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk

kembali ke proses tidur selanjutnya)

23

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Prolong latent phase Anti-

Insomnia”, yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan

Tetrasiklik)

Misalnya pada gangguan depresi

- Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan

terpecah-pecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening).

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep Maintining Anti-Insomnia”,

yaitu golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long

acting).

Misalnya pada gangguan stres psikososial.

Pengaturan Dosis

- Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergi tidur.

- Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan

dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off

(untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat)

- Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih

perlahan-lahan, untuk menghindari oversedation dan intoksikasi

- Ada laporan yang menggunakan antidepresan sedatif dosis kecil 2-3 kali

seminggu (tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut

24

Lama Pemberian

- Pemakaian obat antiinsomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak

lebih dari 2 minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih

dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan “Sleep EEG” yang menetap

sekitar 6 bulan lamanya.

- Kesulitan pemberhetian obat seringkali oleh karena “Psychological

Dependence” (habiatuasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan

tidur dapat ditanggulangi.

Efek Samping

Supresi SSP (susunan saraf pusat) pada saat tidur

Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik obat anti-

insomnia (waktu paruh) :

- Waktu paruh singkat, seperti Triazolam (sekitar 4 jam) gejala rebound

lebih berat pada pagi harinya dan dapat sampai menjadi panik

- Waktu paruh sedang, seperti Estazolam gejala rebound lebih ringan

- Waktu paruh panjang, seperti Nitrazepam menimbulkan gejala “hang

over”, Hang over adalah efek sisa yang disebabkan adanya akumulasi dari

sisa metabolit aktif. Jika ini terjadi pada pengendara kendaraan bermotor,

resiko terjadinya kecelakaan meningkat lebih dari lima kali lipat. pada

pagi harinya dan juga “intensifying daytime sleepiness”

25

Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan benzodiazepine dapat terjadi

“disinhibiting effect” yang menyebabkan “rage reaction”

Interaksi obat

- Obat anti-insomnia + CNS Depressants (alkohol dll) menimbulkan

potensiasi efek supresi SSP yang dapat menyebabkan “oversedation and

respiratory failure”

- Obat golongan benzodiazepine tidak menginduksi hepatic microsomal

enzyme atau “produce protein binding displacement” sehingga jarang

menimbulkan interaksi obat atau dengan kondisi medik tertentu.

- Overdosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai alkohol atau

“CNS Depressant” lain, resiko kematian akan meningkat.

Perhatian Khusus

- Kontraindikasi :

o Sleep apneu syndrome

o Congestive Heart Failure

o Chronic Respiratory Disease

- Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko

menimbulkan “teratogenic effect” (e.g.cleft-palate abnormalities)

26

khususnya pada trimester pertama. Juga benzodiazepine dieksresikan

melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP)

J. Komplikasi

Tidur sama pentingnya dengan makanan yang sehat dan olahraga yang teratur.

Insomnia dapat mengganggu kesehatan mental dan fisik.

Gambar 1. Komplikasi Insomnia

Komplikasi insomnia meliputi

Gangguan dalam pekerjaan atau di sekolah.

Saat berkendara, reaksi reflex akan lebih lambat. Sehingga meningkatkan

reaksi kecelakaan.

Masalah kejiwaan, seperti kecemasan atau depresi

Kelebihan berat badan atau kegemukan

27

Daya tahan tubuh yang rendah

Meningkatkan resiko dan keparahan penyakit jangka panjang, contohnya

tekanan darah yang tinggi, sakit jantung, dan diabetes.

K. PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada

gangguan lain spt depresi dll. Lebih buruk jika gangguan ini disertai skizophrenia.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Sadock. Synopsis Of Psychiatry.Wolters Klower :USA

2. Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku

Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta: Binarupa Aksara, 1997

3. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan

Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika

Atmajaya

4. Maslim, Rusdi. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya

5. Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Ed 6. Jakarta: EGC

6. Japardi,iskandar. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran USU. Jurnal

Kedokteran: 2002

7. Paul J.Laking. Textbook of Psychiatri. Secon Edition. 2002. New York

8. Michael B.First. Clinical Guide of The Diagnosis and Treatment of Mental

Disorders.

9. Bonie Strickland. The Gale Encyclopedia of Psychology. Second Edition.

New york

10. Allan Tasman,MD. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Fourth Edition. Americal Psychiatric Association.

29