1. COVER PROPOSAL

cover proposal awal berwarna putih cover revisi proposal awal berwarna kuning

Lembaga Inkubator : INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT (IBT ULM)

No. Telp Kantor : 085332893897 dan 082250871431Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan (Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)Email : ibt.ulm@ulm.ac.id / ibt.ulm@gmail.com

Bidang Fokus: ……………………

( ......... Nama Produk Inovasi Teknologi )

CALON PERUSAHAAN PEMULA BERBASIS TEKNOLOGIDARI PERGURUAN TINGGI TAHUN 2020

PROPOSAL

2. RINGKASAN EKSEKUTIF

RINGKASAN EKSEKUTIF

(Jelaskan secara ringkas (maksimal 300 kata) terkait dengan aspek produk inovasi, potensi pasar, rencana pengembangan inovasi teknologi ke arah hilirisasi, dan output kegiatan yang ditargetkan.)

3. LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM CPPBT PT 2020

… Nama Produk Inovasi …

Penanggung Jawab LembagaNama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi

Universitas Lambung Mangkurat(IBT ULM)

Nama Ketua Lembaga : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiAlamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru,

Kalimantan Selatan(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)

Telepon/HP : 0813-5167-3691Email : totokwianto78@gmail.com

Penanggung Jawab CPPBT PTNama Penanggung JawabCPPBT PT

:

Alamat :Telepon/HP :Email :

(Kota) .............., (tanggal-bulan-tahun) …………………………Yang Mengusulkan,

Penanggung Jawab CPPBT PT

(ttd asli )Disetujui,

Ketua Inkubator IBT ULM

Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si

4. SURAT PENUNJUKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jalan Brigjen Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123

Telp/Fax. 3306603, 3304177, 3306694 3305195,Laman : http://www.ulm.ac.id

SURAT PENUNJUKAN Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Prof. Dr. H. Sutarto Hadi, M.Si, M.ScNIP : 196603311991021001Jabatan : RektorInstitusi : Universitas LambungMangkurat Alamat : Jl. Brigjen Hasan BAsri Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123

Kalimantan Selatan

Menyatakan bahwa lembaga yang tersebut di bawah ini:Dengan ini menugaskan :Nama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat

(IBT ULM)Nama Pimpinan : Dr. Totok Wianto, S.Si, M.SiAlamat : Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru

Kalimantan Selatan

Ditunjuk secara resmi dan merupakan satu-satunya Lembaga dari Universitas Lambung

Mangkurat untuk mengikuti Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari

Perguruan Tinggi (CPPBT PT) Tahun 2020.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya..

Banjarmasin, 12 Maret 2020Rektor,

Prof. Dr. H. Sutarto Hadi, M.Si; M.ScNIP. 19660331 199102 1001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

ibt - ULMINKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI- UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jalan A.Yani Km. 36 Gedung 4 Lt. 1 Kampus ULM BanjarbaruTelpon / Fax : (0511) 4777247 HP: 0812-8989-5554Laman : ibt@ulm.ac.id E-mail: ibt.ulm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP : 19780504 200312 100Jabatan : KetuaInstitusi : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas LambungMangkurat Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan (Gedung IV Kampus

ULM Banjarbaru)

Menyatakan bahwa CPPBT PT yang tersebut di bawah ini:

CPPBT PT :

Inovasi Teknologi :

Alamat :

benar menghasilkan dan memiliki inovasi teknologi tersebut, tidak sedang menerima pendanaan

berasal dari APBN/APBD dan lembaga non pemerintah lainnya pada tahun 2020, dan proposal

yang diajukan bukan proposal dengan judul dan ruang lingkup/tahapan yang sama pada tahun

sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk

pengajuan Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari Perguruan Tinggi

(CPPBT PT) Tahun 2020.

Banjarmasin, Maret 2020Ketua Inkubator IBT ULM

Materai 6000

Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP. 19780504 200312 100

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATJl. Brigjen H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123

Telp/Fax. 3304177- 3305195Laman : http://ulm.ac.id /

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Prof. Dr. Ir. H. Yudi Firmanul Arifin, M.Sc

Jabatan : Wakil Rektor IV Bidang Perencanaan, Kerjasama dan Humas

Institusi : Universitas LambungMangkurat

Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123

Kalimantan Selatan

Menyatakan bahwa produk inovasi yang tersebut di bawah ini:

No. PRODUK INOVASI INVENTOR1

2

Berdasarkan hasil seleksi internal yang dilakukan oleh LPPM Universitas Lambung Mangkurat

dan Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat telah memenuhi

persyaratan untuk kami ajukan pada pendanaan Program CPPBT Tahun Anggaran 2020.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk

pengajuan Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari Perguruan Tinggi

(CPPBT PT) Tahun Anggaran 2020.

Banjarmasin, Maret 2020Wakil Rektor IVBidang Perencanaan, Kerjasama dan Humas

Materai 6000

Prof. Dr. Ir. H. Yudi Firmanul Arifin, M.ScNIP. 19670716 199203 1002

6. SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PRODUK INOVASI DARI INVENTOR KEPADA PENGELOLA PERUSAHAAN RINTISAN

SURAT PERNYATAAN

PENGALIHAN PRODUK INOVASI DARI INVENTOR KEPADA PENGELOLA PERUSAHAAN RINTISAN

Dengan ini, kami

Produk Inovasi :

Beralamat di :

Nama inventor :

No. KTP (lampirkan scan KTP) :

Nomor HP :

Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Inovasi teknologi yang kami alihkan (transfer) ke perusahaan rintisan dari produk

tersebut di atas adalah benar inovasi teknologi yang diciptakan oleh kami sendiri, dan

apabila ada gugatan di kemudian hari terhadap kepemilikan teknologi yang

dimaksud, maka tanggung jawab ini dipikul oleh kami sendiri dan tidak akan

melibatkan pihak pemberi dana program CPPBT ini.

2. Kami telah menyetujui pengalihan teknologi ini kepada perusahaan rintisan seperti

yang dituangkan dalam surat perjanjian/kontrak antara kami dengan CEO sekaligus

founder perusahaan rintisan dari produk tersebut di atas.

3. Kami menjamin bahwa kami tidak memiliki hubungan keluarga dengan seluruh

pengelola perusahaan rintisan di dalam usulan tersebut di atas. Baik CEO maupun

seluruh pengelola perusahaan rintisan yang dimaksudkan adalah BUKAN karyawan

kami.

4. Kami tidak akan mencampuri urusan finansial perusahaan rintisan tersebut di atas,

kecuali yang menjadi hak kami seperti yang dijamin dalam Surat Perjanjian/Kontrak

kami dengan CEO sekaligus founder atau Co-Founder perusahaan rintisan yang

terlampir bersama surat pernyataan ini.

5. Kami dapat memberikan saran dan pendampingan untuk penerapan teknologi yang

kami ciptakan di dalam proses produksi perusahaan rintisan tersebut di atas.

Apabila keterangan yang kami buat ini ternyata tidak benar dan atau dilanggar maka

kami bersedia dituntut secara hukum di muka pengadilan.

Demikianlah keterangan ini kami buat dengan sesadar-sadarnya dan dalam keadaan sehat

serta tidak di bawah

paksaan siapapun juga.

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

[Tanda Tangan di atas Materai]

([NAMA KETUA INVENTOR])

8. PROFIL LEMBAGA INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI ULM

PROFIL LEMBAGA INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI ULM

A. KONTAK NARAHUBUNG LEMBAGA

1. Nama : Susi Apriana, S.E, M.Si

2. Alamat : Jl. Melati RT. 003 RW. 002 Desa Tunggul Irang Ulu Kecamatan

Martapura

3. Nomor Hp : 082136684163

4. Email : susi.apriana@gmail.com atau susi.apriana@ulm.ac.id

B. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat

2. Alamat Lembaga : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan

(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)

3. Telepon Lembaga : 085332893897 dan 082250871431

4. Email Lembaga : Ibt.ulm@ulm.ac.id atau ibt.ulm@gmail.com

5. Nama Pimpinan : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si

C. KELEMBAGAAN LEMBAGA

1. Tahun Mulai Berdiri : 02 Januari 2018

2. SK Pendirian : 846/UN8/KP/2018

3. Visi dan Misi :

a. Visi

Menjadi Inkubator Bisnis Teknologi yang mampu menghasilkan pengusaha-pengusaha dibidang

bukan kayu yang berbasis teknologi yang mengangkat keunggulan daerah pada tahun 2027.

b. Misi1. Mengembangkan Inkubator Bisnis Teknologi yang melakukan proses inkubasi pengusaha

pemula berbasis teknologi.2. Membangun jejaring dengan lingkungan usaha yang dapat mendukung pengusaha pemula

berbasis teknologi usaha khususnya akses pasar3. Membangun jejaring dengan sumber pendanaan/modal venture untuk menunjang

permodalan para pengusaha pemula berbasis teknologi

c. Tujuan1. Mendukung perkembangan ekonomi regional dan nasional melalui usaha-usaha berbasis

hasil hutan bukan kayu

2. Menghasikan para pengusaha yang berdaya saing tinggi dibidang hasil hutan bukan

kayu tidak hanya nasional tetapi juga internasional

3. Menghasilkan pengusaha lainnya yang menunjang dan bersinergi dari kegiatan pokok

4. Kemitraan yang dimiliki:

Program : RISTEK – BRIN

Government : - Kementerian Keuangan

- Balai Riset dan Standarisasi (Baristand)

- Dinas Koperasi & UMKM

- Disperindag Kalsel

- Balitbangda

- Dinas Lingkungan Hidup

Company : - Bank BNI

- PT. Indocement

- PT. Adaro

- PT. Arutmin

- Bank Mandiri

HIPMI : AIBI

5. Pengalaman Pembinaan : Inkubator Bisnis Teknologi ULM telah memiliki pengalaman

membina tenant dari tahun 2018 sampai sekarang dan data tenant yang telah di inkubasi

atau dibina adalah sebagai berikut.

PORTFOLIO TENANT

Logo Tenant/ Startup

Nama Perusaha an/Start up

Nama Produk

Tipe Inkubasi (inwall/o utwall)

Bidang Kota Asal Tenant

Tanggal Mulai- Selesai Inkubasi

Status Kelulusan Inkubator (lulus/tidak lulus/masih berlangsung)

Nutix Indonesia Nutix - Cairan Pembersih-SepatuParfume Sepatu

Inwall agribisnis Banjarbaru 28 Okt 2019 sd 28 Okt 2022

Masih Berlangsung

Moringa Karya Mandiri

-Milk Tea-Chocomori

Inwall agribisnis Banjarbaru 28 Okt 2019 sd 28 Okt 2022

Masih Berlangsung

Rimba Jaya Banua

Rimbatea Inwall agribisnis Banjarbaru 14 Agust 2019 sd 14 Agust 2022

Masih Berlangsung

Rumah Pengarang

Arang Putih Outwall Industrikreatif

Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret 2023

Masih Berlangsung

Diginfo Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023

Masih Berlangsung

Sobat Masjid Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023

Masih Berlangsung

Saka Tech Indonesia

Filtro Smart Water

Outwall Manufacturing Banjarbaru 2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022

Masih Berlangsung

Wadaikoe Kukis Talipuk Outwall Olahanpangan

Amuntai (hulu Sungai Utara)

2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022

Masih Berlangsung

Jaya Lestari Tehnik

Happy Chick Outwall ManufacturingPelaihari (Kab Tanah Laut)

2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022

Masih Berlangsung

Neafy ID – Digital Arts Service

Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023

Masih Berlangsung

Bimbingan Belajar GeniusGEN

Bimbingan Belajar

Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret 2023

Masih Berlangsung

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

ibt - ULMINKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI- UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jalan A.Yani Km. 36 Gedung 4 Lt. 1 Kampus ULM BanjarbaruTelpon / Fax : (0511) 4777247 HP: 0812-8989-5554Laman : ibt@ulm.ac.id E-mail: ibt.ulm@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN NARAHUBUNGNomor : 010/IBT-ULM/SIHK.02/03/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si

Jabatan : Ketua

Institusi : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat

Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan

(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)

Menyatakan bahwa pihak yang tersebut dibawah ini:

Nama : Susi Apriana, S.E, M.Si

Jabatan : Manajer

No. Handphone : 082136684163

Email : susi.apriana@ulm.ac.id atau susi.apriana@gmail.com

Alamat : Jl. Melati RT. 003 RW. 002 Desa Tunggul Irang Ulu Kecamatan

Martapura

Ditunjuk secara resmi untuk menjadi narahubung selama pelaksanaan Program Pendanaan Calon

Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi – Perguruan Tinggi (CPPBT –PT) Tahun 2020.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, 16 Maret 2020Ketua Inkubator IBT ULM

Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP. 19780504 200312 100