7/25/2019 Informed Konsen

1/4

LEMBAR PERMOHONAN IZIN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Saudara/i......

Di tempat

Dengan Hormat

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir pendidikan S1

Keperawatan Universitas Muhammadiah Malang Saya :

!ama : "ai# $athin %yu &akhmawati

!'M : ()1)1)*()+11(1+

Dengan ini ,ermaksud mengadakan penelitian tentang Analisis

Perbandingan Persepsi Terhadap Minat Masara!at Men"adi

Peserta BPJS#

"erkaitan dengan hal terse,ut di atas saya mohon kesediaan

saudara/i untuk men-adi responden dalam penelitian ini melalui lem,ar

kuesioner. Hasil pengukuran pada penelitian ini akan di-amin

kerahasiaannya. Demikian permohonan saya atas perhatian dan

ker-asamanya saya uapkan terimakasih.

Malang Desem,er ()1*

"ai# $athin %yu &.

()1)1)*()+11(1+

7/25/2019 Informed Konsen

2/4

LEMBAR PERSET$J$AN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang ,ertandatangan di ,awah ini :

!ama :

Usia :

enis kelamin :

Saya mendapatkan in0ormed onsent saya ,ersedia/ tidak ,ersedia

,erpartisipasi dan men-adi responden penelitian yang ,er-udu Analisis

Perbandingan Persepsi Terhadap Minat Masara!at Men"adi

Peserta BPJS#. Demikian ersetu-uan 'ni saya dengan se,enar2,enarnya

dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang Desem,er ()1* Malang Desem,er

()1*

Hormat saya yang menyatakan

"ai# 0athin %yu & ......................................

()1)1)*()+11(1+ &esponden

7/25/2019 Informed Konsen

3/4

INSTR$MEN PENELITIAN

%nalisis er,andingan ersepsi 3erhadap Minat Masyarakat Men-adi

eserta "S

Kode : &esponden : 4diisioleh

peneliti5

etun-uk pengisian :

1. "aalah dengan ermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.

(. ilihlah salah satu -awa,an menurut ,apak/i,u paling ,enar

sesuai dengan kondisi yang dialami dengan mem,eri tanda eklis

4 6 5 pada pilihan yang dipilih

+. isilah titik2titik dengan -awa,an yang ,enar.

Karakteristik &esponden :

!ama

4inisial5 : .......................................................................................................

................................

Umur : 7e,ih dari 18 thn

182+9 thn

7/25/2019 Informed Konsen

4/4

+929 thn

enis kelamin : 7aki2 laki erempuan

Status ernikahan : Menikah "elum menikah

endidikan terakhir : SD SM SM% D'7;M%

S%&%!%

eker-aan : "U&UH

3%!'