Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis : CKD End Stage on HD

Tindakan : AV Shunt (Cimino)

Resiko & Komplikasi OP : Meninggal pada saat / Post OP o.k :

o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arresto Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru),o Perdarahan, DLL…

OP Ditundao Jika keadaan Arteri & Vena tidak memungkinan untuk dilakukan AV Shunt (saat OP)

Perbandingan Ukuran Arteri & Vena terlalu besar Arteri & Vena Fibrotik / Kalsifikasi (Keras & Kaku)

Perdarahan, Hematoma Post OP, Infeksi Luka OP (ILO), Bruit, Iskemik (Steal Syndrome) Luka OP & Distal dari Luka OP OP Ulang untuk Repair

Edukasi :o Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur

tekanan darahnya & dipakai untuk Hemodialisa sampai 4 – 6 minggu

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB) (…………………………………………………….)

Pihak Keluarga Perawat

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)