Lembar Informed

SURAT PERMOHONAN

Sehubungan dengan penelitian yang akan kami lakukan, kami membuat

lembar perstujuan ini untuk para responden yang akan dilibatkan dalam penelitian

ini.

judul penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang

Posbindu dengan Motivasi Lansia Mengunjungi

Posbindu

nama peneliti : Leli Marlina

email : edli0206@yahoo.com

no. telepon : 085265129128

Pekerjaan : Mahasiswa PSIK Universitas Riau

Institusi : Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau

Dalam hal ini, penelitian yang berjudul Hubungan Tingkat Pengetahuan

Lansia Tentang Posbindu dengan Motivasi Lansia Mengunjungi Posbindu

bertujuan mengetahuai apakah ada hubungan tingkat pengetahuan lansia tentang

posbindu dengan motivasi lansia mengunjungi posbindu di wilayah kerja

Puskesmas Tenayan Raya Pekanbaru.

Tim peneliti mengajak bapak dan ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Penelitian ini membutuhkan sekitar 73 subyek penelitian dengan usia di atas 45

tahun, dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek sekitar 20 menit

dengan 2 kali pertemuan. Subjek yang harapkan adalah yang dapat membaca serta

menulis, karena kami akan menyebarkan pertanyaan tertulis kepada responden.

Namun apabila responden tidak dapat membaca ataupun menulis, tim peneliti

akan membantu responden untuk mengisi lembar pertanyaan tersebut.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.

Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan

diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Bila

Anda tidak bersedia untuk berpartisipasi maka Anda tidak akan mendapatkan

kerugian apa pun.

B. Prosedur Penelitian

Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta

menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan

satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:

1. Pada pertemuan pertama Anda akan di wawancarai mengenai: nama, umur,

jenis kelamin, pendidikan terakhir, serta pekerjaan. Wawancara akan

dilaksanakan sekitar 20 menit per responden.

2. Setelah dilakukan wawancara responden dapat pulang ke rumah, kemudian

kembali untuk pertemuan kedua dengan peneliti.

3. Kemudian pada pertemuan kedua anda akan dibagikan pertanyaan tertulis dan

anda dapat mengisi langsung pada lembar pertanyaan tersebut dengan

memberikan tanda silang. Pengisian lembar pertanyaan sekitar 20 menit

untuk seluruh responden.

4. Setelah mengisi lembar pertanyaan tersebut responden dapat langsung pulang

atau ingin berbincang dengan peneliti.

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak atau ibu berkewajiban mengikuti aturan

atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,

bapak atau ibu bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Penelitian ini tidak menimbulkan resiko maupun efek samping bagi bapak

atau ibu yang mengikuti. Penelitian ini tidak akan berdampak langsung terhadap

responden artinya tidak akan ada efek samping dari penelitian ini terhadap

responden yang berpartisipasinya. Responden juga tidak perlu mengeluarkan

biaya untuk penelitian ini.

E. Manfaat

Manfaat yang akan di dapat dari penelitian ini adalah responden akan

mendapatkan pengetahuan mengenai manfaat posbindu bagi diri nya sehingga

dapat meningkatkan kunjungan responden ke posbindu.

F. Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden atau subyek

penelitian akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti serta staf

penelitian. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas responden atau

subyek penelitian.

G. Informasi Tambahan

Calon responden diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang

belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Calon reponden juga dapat

menanyakan tentang penelitian kepada Komite Etik Penelitian Program Studi

Ilmu Keperawatan Universitas Riau atau pada peneliti langsung dengan

mengubungi nomer telepon atau email yang sudah dicantumkan di atas.

Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk

kepentingan penelitian. Jika Anda tidak bersedia menjadi responden, tidak ada

ancaman bagi Anda maupun keluarga. Jika Anda bersedia menjadi responden,

saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya

lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan. Atas

perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasi

Hormat saya,

Leli Marlina

Lembar Consent

SURAT PERSETUJUAN

Setelah saya membaca dan memahami isi dari penjelasan pada lembar

permohonan menjadi responden, maka saya bersedia untuk turut serta

berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh

mahasiswa PSIK Universitas Riau yaitu:

nama : Leli Marlina

pekerjaan : Mahasiswa Program

email : edli0206@yahoo.com

no. telepon : 085265129128

institusi : Studi Ilmu Keperawatan Universitas Riau

judul : Hubungan Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang Posbindu

dengan Motivasi Lansia Mengunjungi Posbindu.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan

saya maupun keluarga sehingga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian

ini.

Riau,...........................2014

Responden,

(.............................................)

Nama terang dan tanda tangan