PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PENDAHULUAN

1. Peraturan Menkes RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang

Persetujuan Tindakan Medik “Adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

2. UU Nomor 10 Tahun 1992 Pasal 19 bahwa “suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran”.

TINDAKAN MEDIK dilakukan :

Jujur Benar Selengkap-lengkapnya Informasi dan konsultasi

TUJUAN INFORMED CONSENT

1. Sebagai upaya untuk meningkatkan profesionalisme tugas pelayanan, pemenuhan legalitas formal dan tanggung jawab moral petugas.

2. Diperolehnya data tentang persetujuan tindakan medik, yang terdiri Calon (Klien) KB, waktu pemasangan dan pencabutan kontrasepsi

RUANG LINGKUP Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) Pelayanan Rekaniisasi Pemasangan dan Pencabutan Implant Pemasangan dan Pencabutan IUD.

SASARAN PENGGUNA INFORMED CONSENT

1. Petugas Pelayanan KB

2. PLKB/PKB

Lembar untuk Kabupaten/KotaNomor Kode Tindakan

Nomor Kode Tindakan

Nama KKB/RS/DPS/BPS *) : ……………………………………………………………………………..Nomor Kode Klinik KB

Nomor Kode Klinik KB :Nomor Klien

Nomor Klien :(Sesuai dengan K/IV/KB) Kode Kluarga Indonesia (KKI)Kode Keluarga Indonesia (KKI) :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..Umur : …………… Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) UmurAlamat Lengkap : Jalan …………………… RT. …… RW ….. Kelurahan/Desa …………………..

Kec. ………………. Kab/Kota ……………… Prop. ………….. Kode Pos : ……

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal kontrsepsi yang saya pilih, maka sata selaku KLIENsecara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik dan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai No.KodeStandar Profesi berupa : 01.

02. IUD IMPLANT MOW MOP 03.

04.PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI KLIEN 05.

06.Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 07.

Nama : …………………………………………………………………………….. No.KodeUmur : …………… Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 08.Alamat Lengkap : Jalan …………………… RT. …… RW ….. Kelurahan/Desa ………………….. 09.

Kec. ………………. Kab/Kota ……………… Prop. ………….. Kode Pos : …… 1011

Selaku SUAMI/ISTERI *) Klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan Medik 12dan atau Pelayanan Kontrsepsi tersebut. 13

14Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan No.Kode

15…………………………., ………………. 200….. 16

Yang memberi pelayanan konseling, 17Dokter/Bidan/Perawat *) Klien, Suami/Isteri/Klien *) 18

19

( ……………………… ) ( ……………………… ) ( ……………………… ) - Isikan kode kedalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan

yang akan diberikan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu - Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersamaan

*) beri tanda dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola Program KB pada

tingkat Kabupaten/Kota

Diisi oleh Petugas

Implant 1 batangImplant 2 batangImplant 6 batang

IUD CuIUD Lain-lain

PemasanganPencabutan &

Tindakan Jenis Metode

Po

ton

g d

isin

i

Pencabutan

Implant 1 batangImplant 2 batangImplant 6 batang

IUD CuIUD Lain-lain

Tindakan Jenis Metode

RekanalisasiWanita (Tuba)

Pria Vasa)

IUD CuIUD Lain-lain

Tindakan

Operative

Pemasangan

Wanita (Tuba)Jenis Metode

Pria Vasa)Implant 1 batangImplant 2 batangImplant 6 batang

PERSETUJUAN KLIEN

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)PELAYANAN KONTRASEPSI

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

CHECK LIST UNTUK PROVIDERNo Ya Tidak1. Untuk alat kontrasepsi IUD / Implant / MOP / MOW *) apakah telah dijelaskan tentang :

a. Cara kerja b. Kontra indikasi c. Efek Samping, Komplikasi dan kegagalan d. Keuntungan dan kerugian pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan tentang : a. Jadwal/waktu kunjungan ulang b. tempat pelayanan

3. Untuk sterilisasi (MOW/MOP) apakah sudah dijelaskan mengenai : a. Persyaratan MOW/MOP b. Persyaratan Rekanalisasi c. Keberhasian Rekanalisasi

4. Bagi Calon Peserta IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implant-nya

5. Untuk Klien yang akan dicabut IUD / Implant *) aakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ?6 Bagi Peserta IUD / Implant yang akan menjalani pencabutan, apakah sudah ditanyakan kapan tanggal

yang seharusnya ?

Bulan Tahun7 Pencabutan ini termasuk dalam katageori ? 1. Pencabutan dini

(Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban 2. Pencabutan pada waktunya sebelah kanan yang sesuai) 3. Pencabutan terlambat

Catatan seluruh tindakan yang dikakukan :A. Metode : : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..B. Keberhasilan tindakan (Apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :

…………………………………………………………………..Pernyataan :Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.

Tanggal, bulan dan tahun diberikan tindakan

Tanggal Bulan Tahun

Yang melaksanakan tindakan,Dokter/Bidan *)

( ……………………. )*) Coret yang tidak perlu

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider

Tanggal Kalau Ya, Kapan ?