infeksi puerperalis 2

8/10/2019 infeksi puerperalis 2

1/16

Infeksi puerperalis |1

BAB I

PENDAHULUAN

Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi

kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai

dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil, lama masa nifas ini

yaitu 6-8 minggu (Mochtar, Rustam, 1998:115). Masa nifas berlangsung selama kira-kira enam

minggu (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2001:122). Dan

pada masa nifas ini, dapat terjadi infeksi yang membahayakan nyawa ibu.

Infeksi postpartum adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah

melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38 derajat selsius atau lebih selama 2 hari dalam 10

hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Kasus infeksi pada post

partum sering terjadi. Infeksi post partum bila tidak diatasi dengan baik dan profesional sering

mengalami morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Terutama bila sumber infeksi telah menjalar

pada organ-organ vital.

Infeksi nifas (puerperium) adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah


hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama.

Infeksi nifas setelah pervaginam terutama mengenai tempat implantasi plasenta dan

desidua serta miometrium didekatnya. Pada sebagian kasus, duh yang keluar berbau, banyak,

berdarah dan kadang-kadang berbusa. Pada kasus lain duh hanya sedikit. Involusi uterus dapat

terhambat. Potongan mikroskopis munghkin memperlihatkan lapisan bahan nkrotik di superficial

yang mengandung bakteri dan sebukan leukosit padat.

Akhir dari persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara

progresif. Semua perubahan pada ibu post partum perlu dimonitor oleh tim medis untuk

menghindari terjadinya komplikasi.


2/16


BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Infeksi puerperalis adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya

kuman-kuman ke dalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas (Sarwono

Prawirohardjo, 2005 : 689 ).

Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-

alat genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413).

Jadi, yang dimaksud dengan infeksi puerperalisa adalah infeksi bakteri pada

traktus genetalia yang terjadi setelah melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu

hingga 38C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan dengan

mengecualikan 24 jam pertama.

EPIDEMIOLOGI

Menurut WHO (World Health Organization), di seluruh dunia setiap menit

seorang perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan,

persalinan,dan nifas. Dengan kata lain, 1.400 perempuan meninggal setiap hari

atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan,

persalinan, dan nifas ( Riswandi, 2005 ).

Tiga penyebab utama Angka Kematian Ibu di Indonesia dalam bidang

obstetri adalah perdarahan (45%), infeksi (15%) dan pre eklampsia (13%)

(DepKes RI, 2007). Menurut data kesehatan Propinsi Jawa Timur terakhir pada

tahun 2009 Angka Kematian Ibu sebesar 260 per 100.000 kelahiran hidup dan

tiga penyebab Angka Kematian Ibu di Propinsi Jawa Timur yaitu perdarahan

(34,62%), pre eklampsia (14,01%) dan infeksi (3,02%) (DinKes Jatim, 2009).

ETIOLOGI

Penyebab dari infeksi puerperalis ini melibatkan mikroorganisme anaerob dan

aerob patogen yang merupakan flora normal serviks dan jalan lahir atau mungkin juga


3/16


dari luar. Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus dan

anaerob. Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi puerperalis antara lain :

Streptococcus haematilicus aerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari

penderita lain , alat alat yang tidak steril , tangan penolong , dan sebagainya.

Staphylococcus aurelis

Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai

penyebab infeksi di rumah sakit

Escherichia coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rectum , menyebabkan infeksi terbatas

Clostridium welchiiKuman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan pada abortus

kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara

beberapa macam bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.

Bakteri Endogen

Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkanbahaya (misal, beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli,

Clostridium welchii).Bahkan jika teknik steril sudah digunakan untuk

persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen.

Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika:

Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau

melalui instrumen pemeriksaan pelvic

Bakteri terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau

jaringan yang mati (misalnya setelah persalinan traumatik atau

setelah persalinan macet)

Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban

yang lama.


4/16


Bakteri eksogen

Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium

tetani, dsb).

Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina:

melalui tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril

melalui substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal,

ramuan / jamu, minyak, kain)

melalui aktivitas seksual.

Di tempat tempat di mana penyakit menular seksual (PMS)

(misal, gonorrhea dan infeksi klamidial) merupakan kejadian yang biasa,

penyakit tersebut merupakan penyebab terbesar terjadinya infeksi uterus.

Jika seorang ibu terkena PMS selama kehamilan dan tidak diobati, bakteri

penyebab PMS itu akan tetap berada di vagina dan bisa menyebabkan

infeksi uterus setelah persalinan.

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Persalinan lama, khususnya pada yang ketubannya sudah pecah.pada.

Dimana pada ketuban pecah ini kuman akan menjadi lebih mudah masuk

ke dalam saluran reproduksi.

2. Bermacam-macam pemeriksaan vagina selama persalinan, khususnya

untuk yang ketubannya sudah pecah.

3. Tehnik akseptik yang tidak bagus

4. Kelahiran dengan operasi, terutama untuk yang melahirkan dengan section

cesarean

5.

Retensi sisa plasenta atau membrane janin6. Perawatan perineum tidak memadai

7. Infeksi yang terlukalisir di jalan lahir

Biasanya terdapat pada tempat-tempat perlukaan jalan lahir karena tindakan

persalinan dan pada bekas implantasi plasenta :


5/16


a. Vulvitis, luka bekas episotomi atau robekan perbium yang kena

infeksi. Jaringan sekitar luka membengkak, tepi luka meraih

dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka

menjadi ulkus dan mengeluarkan pus

b. Vaginatis : luka karena tindakan persalinan terinfeksi,

permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus

dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus

c. Servisitis : infeksi pada serviks agar dalam dapat menjalar ke

ligamentum dan parametrium

d. Endometritis : infeksi terjadi pada tempat insersi plasenta dan

dalam waktu singkat dapat mengenai seluruh endometrium

e.

Peritonitis

Terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapatjuga ditemukan bersama-

sama dengan salpingo-oofaritis dan seliltis pelvika, infeksi nifas dapat

menyebar melalui pembuluh linfe didalam uterus langsung mencapai

peritoneum dan menyebabkan peronitis

f. Septikomeia dan piemia : Keduanya merupakan infeksi berat.

Pada septikemia :

1.

Dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah2. Sampai 3 hari post partum suhu menigkat dengan cepat biasanya

isertai menggigil, suhunya berkisar 39-400 C

3. Nadi meningkat / menjadi cepat (140-160 x / menit atau lebih)

Sedangkan pada piemia :

1. Penderita tidak lama post partum sudah merasa sakit

2. suhu agak meningkat (350 C)

3. Perut nyeri

Infeksi ini disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat pathogen biasanya

streiptoccocus haeomlyticus golongan A. infeksi ini merupakan 50 % dari semua

kematian karena infeksi nifas.


6/16


Pada septicemia kuman-kuman dari sarangnya diuterus, langsung masuk

ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan ifeksi. Pada plemia terdapat

dahulu trombofelbitis ini menjalar ke venauterina, venatupogastrika dan / atau

vena onari (tromboflebitis pelvika).

PATOFISIOLOGI

Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah lika

dengan diameter kira-kira 4 cm. Permukaanna tidak rata, berbenjol benjol

karena banyak vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang

baik untuk tumbuhnya kuman-uman dan masuknya jenis-jenis yang patogen

dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinan,

demikian juga vulva, vagina dan perineum yang semuanya merupakan tempat

masuknya kuman-kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka

tersebut atau menyebar di luar luka asalnya. Adapun infeksi dapat terjadi sebagai

berikut:

a. Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam

vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah bahwa sarung tangan

atau alat alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya

bebas dari kuman-kuman.

b. Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi

bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas

lainnya yang berada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, hidung dan

mulut petugas yang bertugas harus ditutup dengan masker dan penderita

infeksi saluran nafas dilarang memasuki kamar bersalin.

c.

Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal daripenderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa

oleh aliran udara kemana-mana, antara lain ke handuk, kain-kain yang

tidak steril, dan alat-alat yang digunakan untuk merawat wanita dalam

persalinan atau pada waktu nifas.


7/16


d. Infeksi Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada

waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intraparum biasanya terjadi

pada waktu partus lama, apalagi jika ketuban sudah lam pecah dan

beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejal-gejala ialah kenaikan

suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut

jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasanya menjadi keruh

dan berbau. Pada infeksi intra partum kuman-kuman memasuki dinding

uterus pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion dapat

menimbulkan infeksi pula pada janin.

KLASIFIKASI

Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan

endometrium

Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan

sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan

ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan

mangeluarkan pus.

Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau

melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan,

terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah

ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal

terbatas.

Servisitis

Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan

banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung

kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke

parametrium.


8/16


Endometritis

Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman

memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan

dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium.

2. Penyebaran dari ke empat tempat tersebut melalui vena-vena, pembuluh

limfe, dan melalui permukaan endomertium.

Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah

Septikemia dan Piemia

Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang

sangat pathogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A.

Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian

karena infeksi nifas4.

Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung

masuk keperedaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum.

Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-

kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis pada

vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta.

Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau

vena ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu

embolus kecil yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali

dilepaskan, embolus masuk keperedaran darah umum dan dibawa oleh

aliran darah ketempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak,

jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses

ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini dinamakan piemia7.

Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain

Peritonitis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus

langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau


9/16


melalui jaringan diantara kedua lembar ligamentum latum yang

menyebabkan parametritis ( sellulitis pelvika).

Parametritis (sellulitis pelvika)

Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis

pelvika

Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni:

Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari

endometritis.

o Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai

kedasar ligamentum.

o Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika.

o

Penyebaran melalui permukaan endometrium

GEJALA

1. Peningkatan suhu tubuh (38C atau lebih) yang terjadi antara hari ke 2-10

postpartum

2. Tachicardia

3. Malaise umum

4. Nyeri

5. Lochea berbau tidak sedap. (Helen Varney, 2008)

Gejala infeksi puerperalis dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :

A. Infeksi yang terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan

endometrium .

Infeksi perineum, vulva, dan serviks

o Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria, dengan atau

tanpadistensi urine.

o

Jahitan luka mudah lepas, merah, dan bengkak.o Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat,

suhu sekitar 38C, dan nadi kurang dari 100x/menit.

o Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah radang tidak

dapat keluar, demam bisa meningkat hingga 39-40C, kadang-

kadang disertai menggigil.


10/16


Endometritis

o Kadang kadang lokhea tertahan dalam uterus oleh darah sisa

plasenta dan selaput ketuban yang disebut lokiametra.

o Pengeluaran lokia bisa banyak atau sedikit, kadang-kadang

berbau/tidak, lokhea berwarna merah atau coklat.

o Suhu badan meningkat mulai 48 jam postpartum, menggigil,

nadi biasanya sesuai dengan kurva suhu tubuh.

o Sakit kepala, sulit tidur, dan anoreksia.

o Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek,

his susulan biasanya sangat mengganggu.

o Leukositosis dapat berkisar antara 10.000-13.000/mm.

B. Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan

dan endometrium.

Septikemia dan piemia

o Pada septikemia, sejak permulaan klien sudah sakit dan

lemah sampai 3 hari postpartum suhu meningkat dengan

cepat. Biasanya disertai menggigil dengan suhu 39-40C.

Keadaan umum cepat memburuk, nadi sekitar 140-

160x/menit atau lebih. Klien juga dapat meninggal dalam

6-7 hari postpartum.

o Pada piemia, suhu tubuh klien tinggi disertai dengan

menggigl yang terjadi berulang-ulang. Suhu meningkat

dengan cepat kemudian suhu turun dan lambat laun timbul

gejala abses paru, pneumonia, dan pleuritis.

Peritonitis

o

Pada umumnya terjadi peningkatan suhu, nadi cepat dan

kecil, perut kembung dan nyeri, serta ada defensif

muskuler. Wajah klien mula-mula kemrahan, kemudian

menjadi pucat, mata cekung, kulit wajah dingin, serta

terdapat facishipocratica.


11/16


o Pada peritonitis yang terdapat di daerah pelvis, gejala tidak

seberat peritonis umum klien demam, perut bawah

nyeri,tetapi keadaan umum tetap baik.

Selulitis pelvis

o Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai

rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan

dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvic.

o Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan

nyeri di sebelah uterus.

o Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses

dimana suhu yang mula mula tinggi menetap , menjadi naik

turun disertai menggigil.

o Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.

DIAGNOSIS

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan fisik :

Inspeksi :

Palpasi :

3. Pemeriksaan penunjang

Jumlah sel darah putih (SDP) : normal atau tinggi dengan pergeseran

diferensial ke kiri.

Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah(SDM) sangat

meningkat dengan adanya infeksi.

Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada

keadaan anemia.

Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal

atau drainase luka atau perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi

organisme penyebab.

Urinalisis dan kultur mengesampingkan infeksi saluran kemih.


12/16


Ultrasonografi menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang

tertahan melokalisasi abses perineum.

Pemeriksan bimanual : menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis,

massa atau pembentukan abses, serta adanya vena-vena dengan

trombosis.

PENATALAKSANAAN

1.Memberikan banyak cairan

Tujuannya adalah untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu

menurunkan demam dan mengobati shock. Pada kasus yang parah, maka perlu

diberikan cairan infus. Jika pasien sadar bisa diberikan cairan oral.

2.

Mengesampingkan fragmen plasenta yang tertahan

Fragmen plasenta yang tersisa dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim,

jika terdapat lokhia berlebihan,berbau busuk dan mengandung gumpalan darah,

eksplorasi rahim untuk mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan

plasenta akan diperlukan. Tang Ovum dapat digunakan, jika diperlukan.

3. Kombinasi antibiotik diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan

kombinasi antibiotik berikut ini dapat diberikan :

a. ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, dan

b. gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam, dan

c. metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

4. Penatalaksaana bayi baru lahir dengan ibu yang terinfeksi

Karena infeksi pada neonatus dapat menjadi penyebab utama kematian neonatal.Hal yang perlu diperhatikan :

o Mencuci tangan : jika ibu cukup baik kondisinya, penting untuk mencuci

tangan sebelum dan sesudah merawat bayi baru lahir


13/16


o Menyusui: jika ibu cukup baik, menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat

sakit, dikonsultasikan dengan medis praktisi yang mengkhususkan diri

dalam perawatan bayi baru lahir.

o jika tidak mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat

mungkin tersedia bagi merawat bayi sampai ibu cukup baik.

5. Manajemen lebih lanjut

Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan histerektomi subtotal.

PENCEGAHAN

Pencegahan Infeksi

1.

Selama kehamilan

Memperbaiki keadaan gizi

Koitus pada saat kehamilan tua

Mencegah terjadinya anemia

Pemeriksaan dalam jangan terlalu sering dilakukan tanpa

indikasi

2. Selama persalinan

Hindari pemeriksaan dalam nerulangulang, lakukan bila adaindikasi dengan sterilitas yang baik.

Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama.

Jagalah sterilitas kamar bersalin dan pakailah masker, alat

alat harus suci hama.

Perlukaan perlukaan jalan lahir karena tindakan baik

pervaginam maupun perabdominam.

3. Selama nifas

Lukaluka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi.

Penderita dengan infeksi nifas sebiknya diisolasi.

Tamu yang berkunjung harus dibatasi. (Wiknjosastro, 2006)


14/16


KOMPLIKASI

a. Sindroma distres pernafasan dewasa

b. Koagulasi intravascular diseminata

c. Gagal Ginjal akut

d. Perdarahan usus

e. Gagal hati

f. Disfungsi SSP

g. Gagal jantung

h. Kematian

PROGNOSIS

Pada dasarnya prognosisnya baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai.


15/16


BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Infeksi postpartum adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah


hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Ini disebakan oleh kuman

aerob juga kuman anaerob. Infeksi bisa terjadi melalui tangan penderita, droplet infeksion,

infeksi rumah sakit (hospital infection), dalam rumah sakit. Manifestasi yang muncul bergantung

pada tempat-tempat infeksi, ada infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan

endometrium kemudian bisa menyebar dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, jalan

limfe dan permukaan endometrium. Bila menyebar maka manifestasi yang muncul juga dapat

memperburuk keadaan penderita.


16/16


DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatus. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

Andy W, MD . 2010. Postpartum Infection.

http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217. Diakses : tanggal 27

April 2013.
http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217

infeksi puerperalis 2

Documents

Transcript of infeksi puerperalis 2