Infeksi Menular Seksual

Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah Infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, parasit atau jamur, yang penularannya terutama melalui hubungan seksual dari seseorang yang terinfeksi kepada mitra seksualnya. IMS merupakan salah satu penyebab infeksi saluran reproduksi (ISR). Tidak semua IMS menyebabkan IRS dan begitu juga sebaliknya.

Berdasarkan penyebabnya, Infeksi saluran reproduksi dibedakan menjadi :

- Infeksi menular seksual, misalnya gonore, sifilis, trokomoniasis, ulkus mole, herpes genitalis, kondiloma akuminata dan infeksi HIV.

- Infeksi endogen oleh flora normal komensal yang tumbuh berlebihan, misalnya kandidosis vaginalis dan vaginosis bakterialis.

- Inkesi iatrogenik yang disebabkan bakteri atau mikroorganisme yang masuk ke saluran reproduksi akibat prosedur medik atau intervensi selama kehamilan, pada waktu partus atau pasca partus dan dapat juga oleh karena kontaminasi instrumen.

Secara gender perempuan memiliki risiko tinggi terhadap penyakit dengan kehamilan dan persalinan, juga terhadap penyakit kronik dan infeksi. Selama masa kehamilan, perempuan mengalami berbagai perubahan, yang secara alamiah sebenarnya diperlukan unatuk kelangsungan hidup janin dalam kandungannya. Namun ternyata perubahan tersebut dapat mengubah kerentanan dan juga mempermudah terjadinya infeksi selama kehamilan, perubahan itu antara lain perubahan imunologik yang mana terjadi imunokompetensi saat kehamilan. Perbuahan anatomik seperti dinding vagina menjadi hipertrofik dan penuh darah serta serviks yang menyekresikan mukus yang sangat kental. Perubahan flora mikrobial servikovagoinal.

Epidemiologi

Prevalensi infeksi menular seks/infeksi saluran reproduksi di negara sedang berkembang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di negara maju. Pada perempuan di negara dunia ketiga, angka kejadian gonore 10-15 kali lebih tinggi, infeksi klamidia 2-3 lebih tinggi dan masih banyak lagi. Di Indonesia sendiri angka kejadian infeksi menular seks/infeksi saluran reproduksi pada perempuan hamil, penelitian di Jakarta, Batam dan Tanjung Pinang ditemuakn infeksi kalmidia 4,2%, trikomoniasis 1,2%, vaginosis bakterial 12,6 %.

Dampak Infeksi Saluran Reproduksi/Infeksi Menular Seks Pada Perempuan Hamil.

Dampak infeksi menular seks pada kehamilan bergantung pada organisme penyebab, lama infeksi, dan usia kehamilan pada saat perempuan terinfeksi. Hasil konsepsi yang tidak sehat seingkali terjadi akibat infeksi menular seks, misalnya kematian janin (abortus spontan atau lahir mati), bayi berat lahir rendah (akibat prematuritas, atau retradasi pertumbuhan janin dalam rahim), dan infeksi kongenital atau perinatal (kebutaan, pneumonia neonatus, dan retradasi mental).

Kematian janin, baik dalam bentuk abortus spontan maupun lahir mati, dapat ditemukan pada 20-25 % perempuan hamil yang menderita sifilif dini, 7-54% perempuan hamil dengan herpes genital primer.Bayi berat lahir rendah (BBLR) dapat dijumpai pada 10 – 25 % perempuan hamil dengan vaginosis bakterial, 11-15 % pada perempuan dengan trikomoniasis, 30-35 % herpes genital primer, 15-50 % sifilis dini. Infeksi kongenital atau perinatal dapat ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh 40-70 % perempuan hamil dengan klamidia, 30-68% perempuan hamil dengan gonore, 40-70 % perempuan hamil dengan sifilis dini, 30-50 % perempuan hamil dengan herpes genital primer.

Risiko transmisi dari ibu yang hamil menderita gonore kepada janin/neonatus diperkirakan sebesar 30%. Pada infeksi klamidia, risiko penularan terjadinya konjungtivitis neonatus sebesar 25-50%, sedangkan untuk terjadinya pneumonia sebesar 5-15 %. Ibu hamilyang menderita sifilif memiliki risiko transmisi sebesar 100%pada sifilis dini, 23% pada sifilis lanjut, dan secara keseluruhdan 40-70%. Pada herpes henital, risiko transmisi dari ibu hamil kepada janinnya lebih tinggi pada saat terjadinya infeksi primer yaitu 30-50 %, dibandingkan pada keadaan rekuren (hanya0,4-0,8%)

Gonore

Gonore adalahsemua infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. N.gonorrhoeae dibawah mikroskop cahaya tampak sebagai diplokokus berbentuk biji kopi dengan lembar 0,8µm dan bersifat tahan asam. Kuman ini bersifat Gram negatif, tampak diluar dan didalam leukosit polimorfnuklear, tidak dapat bertahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan diatas suhu 39 oC serta tidak tahan zat desinfektan.

Infeksi pada uretra dapat bersifat simptomatik ataupun asimptomatik, tetapi umunya jarang terjadi infeksi pada serviks, kecuali pada perempuan yang telah dihisterektomi. Keluhan traktus genitourinarius bawah yang paling sering

adalah bertambahnya duh tubuh genital, disuria yang kadang-kadang disertai poliuria, perdarahan diantara masa haid, dan menoragia. Daerah yang paling sering terinfeksi adalah serviks serta paling mudah menyerang pada mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immatur), yakni pada vagina wanita yang sebelum pubertas. Pada pemeriksaan, serviks tampak hiperemis dengan erosi dansekret purulen.

Komplikasi yang paling erat berhubungan dengan anatomi dan faal genitalia. Infeksi oada serniks dapat menimbulkan komplikasi salpingitis atau penyakit radang panggul(PRP). PRP yang simptomatik maupun yang asimptomatik dapat mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga infertilitas atau kehamilan ektopoik. Diagnosa gonore dapat dipastikan dengan menemukan N. Gonorrhoeae sebagai penyebab, baik secara mikroskopik maupun kultur (biak). Secara epidemiologi pengobatan yang dianjurkan untuk onfeksi gonore tanpa komplikasi adalah dosis tunggal, pilihan yang direkomendasikan adalah sefiksim 400mg per oral, seftriakson 250mg intramuskular, siprofloksasin 500mg per oral, ofloksasin 400mg per oral, levofloksasin 400mg per oral atau spektinomisin 2 g dosis tunggal intramuskular.

Infeksi gonore selama kehamilan telah diasosiasikan dengan pelvic inflamatory disease (PID). Infeksi ini sering ditemukan pada trimester pertama sebelum korion berfusi dengan desidua dan mengisi kavum uteri. Oleh karena itu, untuk perempuan hamil dengan risiko tinggi dianjurkan untuk dilakukan skrining terhadap infeksi gonore pada saat datang pertama kalinya antenatal dan juga trimester ketiga kehamilan. Dosis dan obat-obat yang diberikan tidak berbeda dengan keadaan tidak hamil, namun golongan kuinolon pada perempuan hamil tidak dianjurkan.

Klamidiasis

Klamidiasis genital adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Chlamydia trachomatis, berukuran 0,2-0,5 mikron, berbentuk sferis, tidak bergerak dan merupakan parasit intrasel obligat.

Terdapat 3 spesies yang patogen terhadap manusia yaitu C. pneumoniae, C. tsittaci dan C. trachomatis. C. trachomatis sendiri mempnuyai 15 macam serovar, serovar A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, dan M serta L1, L2 dan L3. Masa inkubasi berkisar antara 1-3 minggu. Manoifestasi klinik infeksi CT merupakan efek gabungan berbagai faktor, yaitu kerusakan jaringan akibat replikasi CT, respon inflamasi terhadap CT, dan bahan nekrotik dari sel penjamu

yang rusak. Endoserviks merupakan organ pada perempuan yang paling sering terinfeksi CT. Walaupun umumnya asimptomatik tetapi 37% kasus memberikan gambaran berupa duh mukoporulen dan 19% ektopik hipertrofik. Servisitis dapat ditegakkan bila ditemukan duh serviks yang mukoporulen, ektopi serviks, edema dan perdarahan serviks bauk spontan maupun hapusan ringan dengan lidi kapas. Infeksi pada serviks dapat menyebar melalui rongga endometrium hinggamencapai tuba Fallopi. Secara klinis dapat memberikan gejala menoragia dan metroragia.

Perempuan hamil yang terinfeksi dengan C. trachomatis mennunjukan gejala keluarnya sekret vagina, perdarahan, disuria dan nyeri panggul. Pemeriksaan panggul dapat menunjukan adanya servisitis. Perdarahan endoserviks juga dapat mengarah pada infeksi serviks pada kehamilan. Dampak infeksi CT sendiri pada kehamilan dapat mengakibatkan abortus spontan, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Disamping itu juga menyebabkan konjugtivitis pada neonatus dan pneumonia infantil.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan mendeteksi CT yang dapat dilakukan melalui beberapa metode yaitu :

Kultur Deteksi antigen secara : Direct Flourescent Antibody (DFA),

Enzyme immuno assay/enzyme linked immunosorbent assay (EIA/ELISA) dan rapid point of care test.

Deteksi asam nukleat : Hibridasi proEb deoxyribonucleic acid (DNA), uji amplikasi asam nukleat Polymerase Chain Reaction (PCR), dan Ligase Chain Reaction (LCR).

Pemeriksaan serologi.

Untuk pengobatan, obat yang diberikan terutama yang dapat mempengaruhi sintesis protein CT, misalnya golongan tetrasiklin dan eritomisin. Obat yang dianjurkan adalah doksisiklin 100mcg per oral, 2 kali sehari selama 7 hari atau azitromisin 1 gr per oral. Dosis tunggal, atau tetrasiklin 500mg, per oral, 4 kali sehari selama 7 hari atau eritromisin 500mg, per oral, 4 kali sehari selama 7 hari, olosaksin 200mg, 2 kali sehari selama 9 hari. Untuk kehamilan obat golongan kuinolon dan terasiklin tidak dianjurkan pemakaiannya.

Trikomoniasis.

Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis (TV), biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah baik perempuan maupun pria. Dari berbagai penelitian di Indonesia yang dilakukan pada tahun 1987-1997 pada perempuan berisiko rendah, dijumpai kasus trikomoniasis sebesar 1,6-7,3%.

Gejala yang dikeluhkan oleh perempuan dengan trikomoniasis adalah keputihan, gatal dan iritasi. Tanda dari infeksi tersebut meliptu duh tubuh vagina (42%), bau dan edema atau eritema. Duh tubuh yang klasik berwarna kuning kehijauan dan berbusa. Kolpitis makularis (strawberry cervix/strawberry appearance) merupakan tanda klinik yang spesifik untuk infeksi ini, tetapi jarang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Gejala klinik pada perempuan hamil tidak banyak berbeda dengankeadaan tidak hamil. Akan tetapi bila ditemukan infeksi Trichomonas vaginalis pda trimester kedua kehamilan dapat mengakibatkan prematur ruptur membran, bayi berat lahir rendah, dan abortus. Oleh karena itu, pemeriksaan skrining pada pertamakali antenatal perlu dilakukan. T. vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3 minggu, pada kasusyang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan dilapisan subepitel yang menjalar sampai dipermukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra, parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam sekret.

Diagnosis trikomoniasis paling sering ditegakkan dengan melihat trikomonad hidup pada sediaan langsung duh tubuh penderita dalamnlarutan Nacl fisiologik. Baku emas untuk diagnosis adalah kultur. Namun, media kultur diamond tidak mudah didapat dan penggunannya terutama untuk penelitian. Untuk pengobatan hingga saat ini metronidazol merupakan antimikroba yang efektif untuk mengobati trikomoniasis. Dosis metronidazol yang dianjurkan adalah dosis tunggal 2g secara oral atau dapat juga dapat diberikan dalam dosis harian 2x500mg/hari selama 7 hari. Pemberian metronidazol telah direkomendasikan oleh FDA selama masa kehamilan.pengobatan dapat juga diberikan secara topikal dengan bahan cairan berupa irigasi, misalnya hidrogen peroksida 1-2% dan larutan asam laktat 4%. Bahan berupa supositoria, bubuk yang bersifat trikomonosidal, begitu juga gel dan krim yang berisi zat trikomonosidal.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai anjuran selama masa pengobatan, yaitu :

1. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasangan seksual untuk mencegah jangan terjadi infeksi “pingpong”.

2. Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh.

3. Hindari pemakaian barang-barang yang mudah menimbulkan iritasi.

Vaginosis Bakterial

Vaginosis bakterial adalah kumpulan gejala akibat pergantian Lactobacillus Spp penghasil H2O2 yang merupakan flora normal dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi. telah diasosiasikan dengan gangguan kehamilan termasuk abortus spontan pada kehamilan trimester pertama dan kedua. Kelahiran prematur, ruptur membran yang prematur, persalinan prematur, BBLR dll. Sebagian besar kasus (50-70%) Vaginosis bakterial bersifat asimptomatik atau dengan gejala ringan. Gejala klinik berupa bau amis seperti ikan atau bau amonia yang berasal dari sekret vagina, dan sekret vagina yang homogen, tidak menggumpal, abu-abu keputihan, tipis. Sekret yang berhubungan dengan vaginosis bakterial bukan berasal dari serviks melainkan dari vagina.

Mengingat dampak vaginosis bakterial pada kehamilan dan akhir kehamilan, maka sebaiknya dilakukan skrining minimal pada waktu datang antenatal pertama kali. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria Amsel yaitu adanya tiga daro empat tanda berikut :

1. Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, dan melekat pada dinding vagina.

2. Ph vagina >4,53. Sekret vagina berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10%

(Whiff test).4. Clue cells pada pemeriksaan mikroskopik.

Pengobatan yang dianjurkan adalah metronidazol 500mg 2xsehari selama 7 hari, metronidazol 2g per oral dosis tunggal atau klindamisin per oral 2x300mg/hari selama 7 hari.

Sifilis

Sifilis merupakan penyakit infeksi sistemik disebabkan oleh Treponema pallidum yang dapat mengenai seluruh organ tubuh, mulai dari kulit, mukosa, jantung hingga susunan saraf pusat, dan juga dapat tanpa manifestasi lesi ditubuh. Infeksi terbagi atas beberapa fase, yaitu sifilis primer, sifilis sekunder, sifilis laten dan lanjut, serta neuro sifilif (sifilif tersier). Pada umumnya ditularkan melalui hubungan seksual, namun juga dapat secara vertikal pada masa kehamilan.

Pada kehamilan gejala klinik tidak banyak berbeda dengan keadaan tidak hamil, hanya perlu diwaspadai hasil tes serologi sifilis pada kehamilan normal bisa memberikan hasil positif palsu. Transmisi treponema dari ibu ke janin umumnya terjadi setelah plasenta terbentuk utuh, sekitar 16 minggu, sehingga jika ditemukan sifilif primer atau sekunder pada usia 16 minggu risiko penularan ke anak tinggi.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menemukan T.pallidum dalam spesimen. Pemeriksaan bantu lain adalah tes non treponemal (tes reagen) untuk melcak antibody IgG dan IgM terhadap lipid yang terdapat pada permukaan sel treponema. World Health Organization dan CDC telah merekomendasikan pemberian terapi injeksi Penisilin Benzatin 2,4 juta MU untuk sifilis primer, sekunder, dan laten dini. Sedangkan untuk sifilis laten lanjut atau tidak diketahui lamanya, mendapat 3 dosis injeksi tersebut. Alternatif pengobatan bagi yang alergi terhadap penisilim dan tidak hamil dapat diberikan doksisiklin per oral, 2x100 mg/hari selama 30 hari, atau tetrasiklin per oral 4x500 mg/hari selama 30 hari. Alternatif pengobatan bagi yang alergi terhadap penisilin dan dalam keadaan hamil, sebaiknya tetap diberikan dengan cara desentisasi. Bila tidak memungkinkan, pemberian eritromisin per oral 4x500 mg/hari selama 30 hari dapat dipertimbangkan.

Herpes Genital

Herpes genital merupakan IMS virus yang menempati urutan kedua tersering di dunia dan merupakan penyebab ulkus genital tersering dinegara maju. Virus hepres simpleks tipe 2 merupakan penyebab HG tersering (HG). Manifestasi klinik HG sangat diopngaruhi oleh faktor penjamu, pajanan VHS sebelumnya, episode sebelumnya, episode terdahulu, dan tioe virus. Masa inkubasi umunya berkisar 3-7 hari, bahkan dapat lebih lama. Predileksi pada perempuan dapat ditemukan didaerah labia mayor/minor, klitoris, introitus vagina

dan serviks, sedangkan yang lebih jarang didaerah perianal, bokong dan pons pubis.

Manifestasi klinik yang timbul bervariasi dari ringan sampai berat. Gejala biasanya diawali dengan rasa terbakar dan gatal di daerah lesi yang terjadi beberapa jam sebelum timbulnya lesi. Selain itu, dapat pula disertai gejala konstitusi seperti malese, demam dan nyeri otot. Transmisi virus dapat melalui kontak seksual dengan pasangan yang telah terinfeksi, tetapi juga dapat secara vertikal dari ibu ke janin yang dikandungnya. Infeksi terjadi ketika bayi kontak langsung dengan jalan lahir yang telah terinfeksi virus herpes., selain itudapat juga secara asendens dari serviks atau vulva, maupun tranplasental.

Diagnosis secara klinik ditegakkan dengan adanya gela khas berupa vesikel berkelonpok dengan dasar eritema, dan riwayat gejala serupa berulang. Pemeriksaan laboratorium paling sederhana adalah uji Tzank, akan tetapi sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini umunya rendah. Deteksi VHS dengan kultur masih merupakan pemeriksaan baku emas untuk infeksi VHS henital dini. Pemeriksaan ELISA merupakan pemeriksaan untuk menentukan adanya antigen atau antibodi VHS dalam serum penderita. Perlu diperhatikan bahwa tes serologi IgG dan IgM tidak dapat dipakai pedoman untuk menentukan saat terjadinya pelepasan virus (viral shedding).

Penatalaksanaan HG pada kehamilan dapat dibedakan abtara perempuan hamil dengan episode primer dan perempuan hamil dengan episode rekurens. Pengobatan dengan asiklovir harus diberikan kepada semua perempuan penderita Herpes genital episode primer dalam kehamilan. Terapi supresif dengan asiklovir pada minggu ke 4 terakhir kehamilan dapat mencegah rekurensi HG pada saat partus. Dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea terhadap semua perempuan hamil dengan HG lesi primer pada saat menjelang kelahiran, namun tidak dianjurkan untuk dilakukan seksio sesarea pada perempuan yang terserang HG lesi primer pada trimester perntama ataupun kedua. HG rekurens dihubungkan dengan risiko yang kecil mendapat herpes neonatus. Pada keadaan perempuan hamil menjelang partus dan terdapat lesi HG rekurens, bukan merupakan indikasi mutlak untuk dilakuakn seksio sesarea. Dosis asiklovir/valasiklovir yang dianjurkan untuk seksio infeksi primer :

Asiklovir per oral 5x200 mg/hari selama 7 hari; pada lesi berat asiklovir i.v 3-5 mg/kg/hari, selama 7-10 hari. atau

Valasiklovir 2x500 mg/hari selama 7 hari.

Untuk infeksi rekurens : Asiklovir 5x200 mg/hari selama 5 hari atau Valasiklovir 2x500 mg/hari selama 5 hari.