Indikasi Vitrektomi Pada ti Diabetika

5/9/2018 Indikasi Vitrektomi Pada ti Diabetika

1/6

INDIKASI VITREKTOMI PAOA RETINOPATI DIABETIKAIwan Sovani

Suh.Bagian Retina Bagian Mata Fak.Kedokteran UNPADRumah Sakit Mata Cicendo Bandung

I.PENDAHULUAN.Tindakan vitrektomi pada perdarahan vitreous karena Retinopati

Diabetilca, pertama kali dilakukan oleh Machemer pada tahun 1970. Saat iniindikasi tindakan vitrektorni pada Retinopati Diabetika menjadi lebihbanyak. Tujuan pertama vitrektomi pada retinopati diabetika adalah untukmemperbaiki penglihatan. Tindakan operas} untuk mencapai tujuan rr uadalah dengan pengangkatan lengkap darah dalam vitreous, melekatkanmakula,dan pengangkatan katarak.

Tujuan operasi yang kedua,dan yang sarna pentingnya dengan tujuanyang pertama adalah untuk menstabilkan proses neovaskularisasi RetinopatiDiabetika, sehingga dapat menghasilkan hasil anatomis dan keberhasilanfungsi penglihatan jangka lama. Tindakan operasi unruk mencapai tujuan in iadalah dengan pengangkatan jaringan proliferasi fibrovaskular padapermukaan retina dan vitreous, serta endofotokoagulasi pada daerah retinaiskemik.

Hasil penelitian vitrektorni pada DRVS menunjukkan bahw a tindakanvitrektomi dini sangat bermanfaat pada kelompok Diabetes Melitus tipe I(IDDM). Vitrektorni dini dipertimbangkan uruuk dilakukan pada DM tipe II(NIDDM) dengan proliferasi neovaskular yang hebat atau berkembangsangat cepat.

Beberapa keadaan Retinopati Diabetika yang t idak dtianjurkan untukdilakukan tindakan vitrektomi adalah; Traksi retina khronis atau ablasioretina traksi-regmatogen pada daerah makuta dengan jaringan fibrosis hebatdan atropi retina ~ neovaskularisasi hebat yang menutupi iris, lensa ataudaerah retrolentikular ; gIaukoma neovaskular khronis, dengan tekananintraokular > 40 rnrn Hg dan penglihatan jelek yang sudah lama; mata yangsudah mulai mengecil/phthisis, Pada DN dengan stadium akhir gagal ginjalyang menjalani hemodialisa, tidak merupakan suatu halangan untukdilakukan vitrektomi.

Waktu yang dianggap tepat untuk tindakan vitrektomi pada retinopatidiabetika adalah : bila memungkinkan telah dilakukan laser fotokoagulasipanretinal penuh sebelum operasi ; bila dianggap perbaikan spontan tidakakan terj adi ; serta jangan lewatkan kesempatan dan menunggu sampai matat idak dapat dioperasi. 1,2.3,4

IDisampaikan pada Symposia Vitreoretina KONAS IX. Surabaya 26 Maret 2000.


2/6

II. INDlKASI UTAMA VITREKTOMI DIABETIKA.1. Perdarahan Vitreous (PV) yang tidak diserap.

Melakukan pengangkatan perdarahan vitreous dengan tindakanvitrektomi masih merupakan indikasi penting pada retinopati diabetika.Perdarahan vitreous pada retinopati diabetika masih merupakan indikasiterbanyak untuk dilakukan vitrektomi dilndonesia . 5

Pada PV yang cukup berat sehingga penglihatan < 51200, biasanyakemungkinan absorpsi spontan dalam satu tahun banya sekitar 17%~Perdarahan Vitreous dapat disebabkan berbagaimacam penyebab yaitu ;dari neovaskularisasi aktif pada jaringan proliferasi fibrovaskular dengantraksi vitreous yang mengalami ablasio retina traksi akut, posterior vitreousdetachment .. setelah tindakan fotokoagulasi laser; sumbatan vena; robekanretina; dan faktor-faktor lainnya.

Tujuan vitrektorni pada PV adalah untuk mengontrol proses proliferasi ,memperbaiki penglihatan dengan mengangkat perdarahan yang ada, dapatmelakukan endofotokoagulasi dan menempelkan retina bila terdapat ablasioretina traksi atau regmatogen yang menyertai PV.

Beberapa faktor yang turut menentukan untuk dilakukannya tindakanvitrektomi pada PV adalah : Status retinopati. Tindakan operatif merupakan pilihan pada

penderita dengan proliferasi jaringan fibrovaskular aktif atau pad apenderita dengan ablasio retina traksi yang mengancam ataumengenai makula.

Fotokoagulasi sempuma yang dilakukan sebelumnya. Banyaknyafotokoagulasi pada mata dengan PV sangat penting. Hal inimenunjukkan terkontrol tidaknya proses proliferasi retinopati.

Penurunan ketajaman penglihatan. Beratnya perdarahan yangterjadi dan derajat penurunan penglihatan masih merupakan kriteriapertimbangan untuk dilakukannya tindakan operatif

Frekwensi perdarahan. Seringnya timbul perdarahan ringan-sedangakan menyebabkan ketidakrnampuan penderita karena akumulasiproses khronis penyakit.

Ketajaman penglihatan pada mata sakit, merupakan faktor pentinguntuk rekomendasi operatif' , karena penglihatan yang sangat jelekakan menyebabkan ketidakberdayaan penderita.

Rubeosis luas, merupakan suatu keadaan yang perlu dipertimbang -kan untuk indikasi relatif operatif . Karena rubeosis hebatmenurunkan prognosa tindakan.

Respon mata sebelahnya terhadap tindakan operasi vitreoretinal. Faktor sisternik . Beratnya penyakit sistemik penderita dan resiko"anestesi merupakan pertimbangan lain untuk tindakan operatif


3/6

/Pada perdarahan vitreous berm. b asi l p en eli tia n DRYS memperlihatkan

bahwa, rerdapat kecenderungan yang cukup t inggi pemulihan penglihatan20/40 apabila vitrektomi dilakukan pada bulan-bulan pertama setelah tirnbulPV. Akan tetapi kecenderungan perbaikan penglihatan ini hanya terlihat padaDM tipe I (lDD~1).tidak dernikian pada DM tipe n (NIDD1\1). Terdapatindikasi kuat, bahwa hasil baik ini kemungkinan berhubungan denganhebatnya proliferasi jaringan fibrovaskular pada DM tipe L Pengangkatanjaringan proliferatif sebelum menyebabkan jeleknya keadaan mata agaknyamerupakan penyebab basil baik pada vitrektomi dini. 1.3.~2.Ablasio retina traksi pada makula --- .. -- - .. --.

Saat in i ablasio retina traksi pada makula atau mengancam makulamerupakan indikasi paling sering untuk vitrektomi pada beberapa pusatpelayanan rnancanegara. Seringkali ablasio retina traksi karena DM tidakmengalami perubahan dalam waktu yang cukup lama _Setelah 5 tahun, 60 -80% ablasio retinaekstra makular tidak akan meluas ke makula. Padabeberapa penelitian dilaporkan bahwa hanya 21% ablasio retina traksi akanmeluas ke makula pada 2 tahun pengamatan.

Indikasi untuk dilakukan t indakan vitrektomi adalah .: apabila makulaterangkat akut.atau makula terangkat kurang dan satu tahun, penglihatanrnenurun,dan media cukup jemih . Ancaman terangkatnya makula dapatdipertimbangkan untuk vitrektomi apabiJa peJepasan retina meluas didalamarkade vaskuJar menuju tengah-tengah fovea.

Vitrektorni harus dilakukan secepamya begitu diagnosa ablasio retinatraksi mengenai makula ditegakkan. Lapisan daJam retina akan mengalamikerusakan karena proses iskernik, begitu pula lapisan luar retina. Jadipenempelan makuta sehingga nutrisi dan oksigenasi jaringan pulih kembaliadalah hal yang kritis.I.36.8.93.Ablasio retina traksi-regmatogen.

Ablasio retina traksi-regmatogen biasanya terjadi disertai terangkatnyamakula dan seringkali timbuI pada mala yang mengalami ablasio retina traksikhronis. Keadaan ini dapat timbul bersamaan dengan PV, atau pasien dengankeluhan utama perdarahan vitreous. Robekan retina yang terjadi biasanyaberhubungan dengan daerah proliferasi jaringan fibrovaskular.Ablasio retina traksi-regmatogen, baik rnakula terangkat maupun tidak,harus dipertimbangkan untuk tindakan vitrektorni, karen a operasi bakel skJerakonvensional biasa tidak dapat menutup robekan dan menghilangkan traksiyang terjadi.1.3,6-9III. INDIKASI LAIN1. ProJiferasi jaringan fibrovaskular progresif.

Telah diketahui bahwa keberhasilan tindakan vitrektomi, akanmenghentikan proses proliferasi jaringan fibrovaskular lebih lanjut. Tujuan


4/6

dan tindakan ini adalah untuk mengontrol proses proliferasi, sehingga akanme rnp er ba ik i p en gl ih ata n lebih lama .. DRVS mengelompokkan mala dengan proliferasi aktiflanjut kedalam 3

kategori.yaitu (1) neovaskularisasi hebat dan fibrosi s hebat.t Z)neovaskularisasi hebat dan PV, (3) neovaskularisasi sedang, proliferasijaringan fibrosis hebat, d an PV.

Saat ini penatalaksanaan mata dengan kondisi proliferatif yang sangathebat adalah dengan melakukan laser fotokoagulasi sebanyak mungkin dantindakan vitrektomi dini. Dari hasil DRVS , terlihat bahwa kasus yang cocokuntuk vitrektomi dini dengan basil yang culcup baik adalah : (1) mata denganproliferasi jaringan fibrotik. yang disertai dengan neovaskularisasi sedang atauberat; (2) mata yang telah dilakukan laser fotokoagulasi hebat sebelumvitrektomi; (3) mata yang memerlukan tindakan fotokoagulasi, akan tetapiterhalang oleh adanya kekeruhan media 1.3,1-102.Perdarahan premaknlar hebat.

Mata dengan perdarahan vitreous didepan makula, yang terletak dibawahpermukaan hialoid posterior yang tegang, akan menyebabkan rangsanganpernbentukan "macular pucker"yang hebat . Mata dengan kondisi sepertidiatas dapat dipertimbangkan untuk operasi apabila terdapat penurunanpenglihatan pada waktu awal kejadian. Apabila tidak dilakukan operasi permukaan hialoid posterior akan rnenjadi perancah untuk terjadinyaproliferasi jaringan fibrotik lebih lanjut dan ablasio retina traksi didaerahmakula. 1.2,6.73.Traksi makula progresif.

Pada sebagian kasus, kontraksi fibrosis yang progresif akan menurunkanketajaman penglihatan akibat distorsi atau perubahan letak makula. Tindakanvitrektorni akan berhasil baik apabila; (1) masih ada lens a (phakia), (2) tidakterdapat neovaskularisasi iris ataupun sudut, (3) hanya terdapat sedikitpembuluh darah barn pada membran, (4) penglihatan masih cukup baik(5).terdapat traksi vitreo-retinal akibat PV yang terlihat jelas, (6) Hasil FFAmemperlihatkan adanyajaringan perifoveal yang utub.1.2.4. Premakular fibrosis.

Sebagian kasus dengan komponen jaringan fibrosis yang nyata akibatproses proliferasi,akan menyebabkan kekeruhan pada hialoid posterior.Jembatan hialoid dari arkade vaskular terlihat seperti gambaran perunggumengkilat ("shiny bronze appearance"), biasanya penglihatan jelek. Tindakanoperatif merupakan indikasi bila kemungkinan perbaikan penglihatanmelebihi resiko operasi, karena diseksi jaringan fibrotik pada kasus ini cukupsulit, disebabkan perlekatan yang kuat pada permukaan retina 1,2,85. Edema makula karena traksi hiaIoid posterior.

Hampir sebagian besar edema makula pada retinopati diabetika berhasildiatasi dengan laser fotokoagulasi. Pada sebagian kasus .ada yang tidak


5/6

-,

responsif terhadap fotokoagulasi, biasanya karena kebocoran kapiler yangmerataPenderiia ini biasany a mempunyai respon baik terhadap tindakanviirektomi .

Pad a kasus-kasus ini , tindakan vitrektorni untuk rnengupas permukaanhialoid posterior .dilaporkan berhasil mernperbaiki penglihatan denganrnengurangi edema makula yang ada. Akan tetapi tindakan vitrektomi initidak dianjurkan pada semua kasus edema makula yang nonresponsif terhadapfotokoagulasi. Untuk mempertimbangkan vitrektorni, harus dilakukanpemeriksaan seksama terhadap pennukaan hialoid posterior. 1. 36.RubeoSlS iridis dengan kekeruhan media.

Keadaan +keadaan kekeruhan media atau ablasio retina yang disertaiadanya rubeosis iridis biasanya akan rnenghalangi tindakan laserfotokoagulasi yang adekuat. Keadaan ini memerlukan vitrektomi untukmencegah progresivitas menjadi glaukoma neovaskular.P?IV. IN,OIKASI VITREKTOMI ULANG

Setelah tindakan vitrektorni > biasanya 10 - 30 % kasus memerlukantindakan vitrektomi ulang untuk mengatasi komplikasi yang terjadi. Dengansemakin berkernbangnya teknik operasi vitrektorni, sernakin diketahui bahwatindakan vitrektomi selengkap-Iengkapnya dan pengangkatan membranbiasanya akan menghalangi pertumbuhan uJang jaringan fibrovaskular. Olehkarena itu pengangkatan membran selengkap mungkin dan permukaan retinamenjadi tujuan operasi penting, sehingga akan mengurangi kejadianperturnbuhan ulang membran dan perdarahan vitreous ulang. Il.Perdarahan vitreous ulang.lndikasi paling sering untuk vitrektorni ulang setelah vitrektomi padaretinopati diabetika adalah perdarahan vitreous ulang. Perdarahan dapatterjadi dalam beberapa hari, bulan bahkan beberapa tahun setelah operasi.Hampir 2/3 terjadi pada 6 bulan pertarna.

Dapat dilakukan "air/gas fluid exchange" pada minggu-minggu pertamapasca operasi, atau vitrektomi ulang 1-2 bulan pasca operasi. 1,8,112.Ablasio retina ulang.

Ablasio retina ulang adalah salah satu komplikasi berat pasca vitrektomidiabetika, kejadian dilaporkan 5- 10%. Pada penderita dengan ablasio retinatraksi ulang tanpa adanya robekan, biasanya tidak memerlukan operasi ulangbila terjadi di perifer. Vitrektorni dipertimbangkan pada ablasio retina traksiyang mengenai makula disertai penurunan penglihatan. 13.Pertumbuhan ulang membran.

Pertumbuhan ulang membran retina yang tidak menyebabkan ablasioretina traksi luas atau distorsi makuta, tidak memerlukan operasi ulang.Vitrektomi ulang dipertimbangkan pada distorsi makula yang menyebabkanpenurunan penglihatan. 1


6/6

4.Proliferasi hialoid anterior.Proliferasi hialoid anterior ini dapat terjadi pada fakik dan pseudofakik.

Biasanya terjadi pada usia rnuda, laki-laki dan D~1 tipe L Pada operasi ulang.dilakukan pengangkatan lensa Diseksi jaringan fibrotik disekitar basisvitreous sebersih mungkin adalah hal yang sangat penting. 1

V '. DAFTAR PUSTAKA.L Meredith TA : Current indications for diabetic vitrectomy. In Lewis,Ryan SJ : Medical and Surgical Retina. St.Louis.Missouri, Mosby,

1994,Chapter 25 ;290 - 302.2. Regillo CD, Brown Ge, Flynn HW : Vitreoretinal Disease, the

essentials. New York, Thieme Medical Publishers Inc. 1999: Chapter10: 133 - 159.

3. Flynn HW Jr: Vitrectorny for DiabeticRetinopathy. Vitreoretinal course.Bascom Palmer Eye institute, May 9 - 10, 1997.4. Hayashi H, et al : Vitrectomy for Diabetic Retinopathy in patientsundergoing heme dialysis for associated end-stage renal failure. Retina,

The journal of retinal and vitreous diseases.volume 18 number 2. 1998.5. Sovani Iwan, Tahija S : Vitrektomi pada Retinopati Diabetika,Pertemuan llmiah Tahunan Perdami ke 25. Yo gyakart a,Oktober 1998.6. PeymanGA, Schulman JA : Intravitrealsurgery, Principles and practice,second edition. New Oprleans, Prentice-Hall International Inc, 1994.7. Kanski: Clinical ophthalmology, a systematic approach, fourth edition.

Butterworth-Heinemann, 1999. .8. Benson WE : Vitrectomy, dalam Duane's Ophthalmology on CD-RO~1,Lippincot - Raven Publishers, 1997.

9.. Miller JW, D'Amico DJ : Proliferative Diabetic Retinopathy, dalamAlbert, Jacobiec : Principles and practice of ophthalmology, Saunders,1994. vol 2 , chapter 56.10. Ikeda T, et a1 : Vitrectomy for Proliferative Diabetic 'Retinopathy withasteroid hyalosis. Retina, The Journal of Retinal and Vitreous diseases,vol.18, number 5, ] 998.11. Wright.KW, et al : Color Atlas of Ophthalmic surgery, Retinal surgeryand ocular trauma. Philadelphia, Lippincot Company, 1995.

Indikasi Vitrektomi Pada ti Diabetika

Documents

Transcript of Indikasi Vitrektomi Pada ti Diabetika