ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI INTRANATAL CARE PADA NY H DENGAN GESTASI 40 MINGGU 1 HARI DI PUSKESMAS KALABBIRANGTANGGAL 6 JUNI 2011

No. Register:Tanggal Masuk PKM:6 Juni 2011, Jam 20.30 WitaTanggal Partus:6 Juni 2011, Jam 22.35 WitaTanggal Pengkajian:6 Juni 2011, Jam 20.30 WitaNama Pengkaji:Sartika

IDENTITAS ISTRI / SUAMINama:Ny H / Tn MUmur:30 Tahun / 35 TahunNikah / Lamanya:1 x / 13 tahunSaku:Makassar / Makassar Agama:Islam / IslamPendidikan:SMA / S.1Pekerjaan:IRT / WiraswastaAlamat:Bontoa Dalam Kec. Minasatene Kab. Pangkep

KALA ILANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASARA. Data Biologis / Fisiologi1. Keluhan utama : Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah.2. Riwayat keluhan utamaa. Sakit perut mulai dirasakan sejak tanggal 6 Juni 2011 jam 01.00 wita.b. Bersifat keluhan hilang timbul (tidak menetap) sehingga mengganggu aktivitas Ibu.c. Lokasi keluhan dirasakan pada perut bagian bawah.d. Usaha ibu untuk mengatasi nyeri dengan mengelus-elus perut menggosok bokong sambil menarik nafas panjang kemudian menghembuskannya.

B. Riwayat Kesehatan yang lalu1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hypertensi, DM dan malaria.2. Ibu tidak pernah transfusi darah, operasi dan opnama.3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan.

C. Riwayat Keluarga1. Tidak ada riwayat penyakit turunan dalam keluarga seperti DM, hypertensi dan asma.2. Tidak ada riwayat kehamilan kembar.3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan.4. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

D. Riwayat Reproduksia. Riwayat haid1. Menarche: 14 tahun2. Sirkulasi: 28-30 hari3. Lamanya haid: 6-7 hari4. Dismenorhe: Tidak adab. Riwayat obsetri1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang laluAnakTahunUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong/ Tempat Bidan/PKMBB/JKNifas / menyusuiKet.

1.2001Aterm

NormalBidan / PKM Kalabbirang3000 /

2.2001AtermNormalBidan / RSD Pangkep2900 / Normal

3.2011Sekarang ----

2. Riwayat kehamilan sekaranga. Ibu mengatakan hamil ketiga dan tidak pernah keguguran.b. HPHT tanggal 29-08-2010 dan HTP 05-06-2011.c. Hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran.d. Pergerakan janin dirasakan sejak bulan Februari 2010.e. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT lengkap di Puskesmas Kalabbirang oleh bidan N.f. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

E. Riwayat GinekologiIbu tidak pernah menderita penyakit kandungan seperti tumor, kanker dan mioma uteri.

F. Riwayat Keluarga BerencanaIbu pernah menjadi akseptor KB, suntik 3 bulan.

G. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Spiritual1. Kehamilan ini telah direncanakan bersama suami.2. Hubungan suami istri, keluarga baik.3. Ibu dan keluarga merencanakan persalinan di tolong oleh Bidan.4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.5. Ibu dan keluarga memiliki keyakinan bahwa anak adalah anugrah dari Tuhan.

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar1. Pola nutrisia. Sebelum inpartu1) Makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk.2) Minum 5-8 gelas per hari.b. Perubahan selama inpartu.1) Makan sedikit2) Minum 3-5 gelas perhari.

2. Pola eliminasia. Sebelum inpartuBAK :1) Frekuensi : 4-5 x sehari2) Warna: kekuningan3) Bau: pesingBAB :1) Frekuensi: 2 x sehari2) Warna: kuning kecoklatan3) Bau: amoniakb. Selama inpartuBAK :1) Frekuensi : 3-4 x sehari2) Warna: kekuningan3) Bau: pesingBAB :1) Frekuensi: 1 x sehari2) Warna: kuning kecoklatan3) Bau: amoniak3. Personal hygienea. Sebelum inpartu1) Ibu mandi 2x sehari pagi dan sore.2) Ibu sikat gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi.3) Ibu mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi/basah.b. Selama inpartuTidak ada perubahan.4. Pola istirahata. Sebelum inpartu1) Tidur siang: 2 jam2) Tidur malam: 7-8 jamb. Selama inpartuKebutuhan istirahat ibu menjadi terganggu karena nyeri perut yang dirasakan.

I. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum ibu baik.2. Kesadaran komposmentis3. Berat badan: 60 kgTinggi badan: 158 cmLingkar lengan atas: 24 cm4. Tanda-tanda vital :TD : 120/80 mmHgP : 21 x /menitN : 82 x/menitS : 36,5 C5. Kepala Inspeksi:Rambut hitam dan lurus.Palpasi:Kulit kepala bersih, tidak rontok dan tidak ada benjolan.6. WajahInspeksi:Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat ada his, tidak ada oedema pada wajah, wajah ibu agak pucat dan terdapat cloasma gravidarum.7. MataInspeksi:Bola mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.8. HidungInspeksi:Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip.9. Mulut dan gigiInspeksi:Bibir tampak lembab, tidak pucat, mulut dan lidah bersih, terdapat gigi tanggal, ada 2 caries dan gusi tampak merah muda.10. TelingaInspeksi:Simetris kiri dan kanan dan tidak ada serumen.11. LeherInspeksi:Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.Palpasi:Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.12. PayudaraInspeksi:Kedua payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk hyperpigmentasi areola mamae dan keluar kolostrum pada saat puting dipencet.Palpasi:Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan.13. AbdomenInspeksi:Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, perut tampak kendor, tidak ada bekas operasi, terdapat striae alba dan linea nigra.Palpasi:Leopold I:39 cm (setinggi prosessus xipodeus), teraba bokongLeopold II: PU-KALeopold III: V KepalaLeopold IV: BDP (Divergen)Lingkar perut: 85TBJ : 39 x 85 = 3315 gramKontraksi uterus timbul 3x dalam 10 menit dengan frekuensi 20-25 x/detik.14. GenetaliaInspeksi:a.Tidak ada varices dan oedema pada vulva dan anus.b.Nampak pelepasan lendirc.Tidak ada hemoroidPalpasi:Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 6 Juni 2011, jam 20.30 Witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainan.b. Porsio tebal dan kakuh.c. Pembukaan 5 cmd. Ketuban (+)e. Presentasi kepalaf. Posisi UUK kanan lintangg. Penumbungan tidak adah. Moulage tidak adai. Kesan panggul normalj. Pelepasan lendir dan darah.15. Ekstremitas Inspeksi:Tidak ada varices dan oedema.Palpasi:Refleks patella kiri dan kanan (+).16. Pemeriksaan LabHB : 10,2 gr%Reduksi: (-) negatifAlbumin: (-) negatif

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUALGII PII AO, Gestasi 40 minggu 1 hari, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartum kala I fase aktif.

1. GIII PII AODS:Ibu mengatakan hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran.DO:a.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.b.Tampak striae albicans dan linea nigra.c.Tonus otot tampak kendor.d.Tidak ada bekas operasi.Analisa dan interpretasi data :a. Tanda pada multi gravidarum yaitu terdapat striae albicans, terbentuk karena adanya pecahan pembuluh darah pada abdomen akibat peregangan pada dinding perut saat hamil sehingga membentuk jaringan berwarna putih. (Ilmu Kebidanan, hal.192-193)b. Pada kehamilan yang ketiga tonus otot kendor karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya. (Ilmu Kebidanan, hal. 130-132)

2. Gestasi 40 minggu 1 hariDS:a.HPHT tanggal 29-08-2010b.Umur kehamilannya 9 bulanDO:a.HTP tanggal 05-06-2011b.Tanggal masuk Puskesmas 6 Juni 2011c.TFU 39 cmAnalisa dan interpretasi data :a. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 29 Agustus 2010 sampai tanggal pengkajian 6 Juni 2011, umur kehamilan 40 minggu 1 hari (Rustam Muktar, hal. 53).b. Menurut Spielberg dengan mengukur TFU dari batas atas janin sampai pinggir atas shympisis diperoleh 39 cm sama dengan kehamilan 40 minggu 1 hari. (Rustam Muktar, hal. 53)

3. Intra UterineDS:Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil.DO:a.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.b.Tidak ada nyeri tekan saat palpasi.Analisa dan interpretasi data :Uteri yang sering berkontraksi tanpa perasaan nyeri dan bagian besar janin dapat diraba berada dalam uterus pada saat palpasi yaitu bagian kepala teraba pada bagian kuadran kanan bawah perut ibu, bagian bokong pada kuadran atas perut ibu dan bagian terkecil teraba pada sisi kanan perut ibu. Hal ini menandakan kehamilan intra uterine. (Ilmu Kandungan, hal. 48).

4. TunggalDS:Ibu merasakan pergerakan janinnya pada sisi kanan ibu.DO:a.Saat palpasi teraba 1 bokong, kepala, punggung dan bagian kecil janin.b.Djj terdengar jelas pada 1 tampak yaitu bagian kanan bawah perut ibu.Analisa dan interpretasi data :Teraba 2 bagian besar janin pada lokasi berbeda yaitu bagian kepala pada kuadran kanan bawah perut ibu, dan bagian bokong pada kuadran atas perut ibu, terdengar Djj pada sisi saja yaitu di sebelah kanan. Hal ini menandakan janin tunggal. (Ilmu Kebidanan, hal. 146)

5. Keadaan ibu dan janin baikDS:a.Ibu dalam keadaan baik.b.Ibu merasa tidak ada keluhan.c.Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.DO:a.Kesadaran komposmentisb.Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

c.Tanda-tanda vitalTD : 120/80 mmHgS : 36,5 CN : 82 x/menitP : 22 x/menitc.Djj teratur, jelas dengan frekuensi 136 x/menitAnalisa dan Interpretasi Data :Tanda-tanda vital dalam batas normal, ibu nampak dalam kondisi stabil dan ibu dalam keadaan baik. Djj dalam batas normal 120-160 x/menit, terdengar jelas dan teratur menandakan kondisi janin baik. (Obsetri Fisiologi, hal. 180-182 tahun 2006)

6. Inpartu kala I fase aktifDS:Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 6 Juni 2011 jam 01.00 Wita disertai pelepasan lendir dan darah jam 02.00 wita.DO:a.Kontraksi uterus adekuat 3x dalam 10 menit durasi 20-25 detik.b.Hasil VT tanggal 6 Juni 2011 jam 20.35 Wita1. Vulva dan vagina tidak ada kelainan2. Porsio tebal dan kakuh3. Pembukaan 5 cm4. Ketuban (+)5. Presentase kepala6. Hodge I - II7. UUK kanan lintang8. Penumbungan tidak ada9. Molase (0)10. Kesan panggul normal11. Ada pelepasan lendir dan darahAnalisa dan interpretasi data :a. Kala I mulai pembukaan 10 cm dibagi menjadi 2 fase yaitu :1. Fase laten : pembukaan 1-2 cm2. Fase aktif : pembukaan 4-10 cmb. Penurunan kadar progesteron pada ibu mempengaruhi pengeluaran oxitosin dari hipofise yang dapat menyebabkan kontraksi uterus.c. Pembukaan serviks disebabkan kontraksi sebagian dari serviks diregang oleh janin sehingga terjadi dilatasi serviks 5 cm sampai pembukaan lengkap.d. Pelepasan lendir darah berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan darah yang berasal dari pembuluh darah akan keluar sewaktu serviks membuka. (Djuhadiah S. Askeb Persalinan Normal, 2010)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIALTidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASITidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKANTujuan:1.Kala I fase aktif berlangsung normal2.Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.3.Keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria:1.Kala I fase aktif tidak lebih dari 4 jam2.Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis nyeri akibat kontraksi uterus.3.Pembukaan 10 cm pada jam 22.30 Wita4.Perlimaan 0/5 pada jam 22.30 Wita.5.Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi > 40 detik6.Djj dalam batas normal 120-160 x/menit jelas, kuat dan teratur7.TTV dalam batas normal TD: sistol 90 - 130 mmHg, diatol : 60 - 90 mmHgN: 60-100 x/menitS: 36,5C - 37,5CP: 16 - 24 x/menitIntervensi :Tanggal 6 Juni 2011 jam 20.35 wita1. Jelaskan pada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.Rasional :Agar ibu menjadi lebih siap menerima kondisi dirinya serta ibu merasa tenang dan nyaman.2. Pantau tanda-tanda vitalRasional :Agar kondisi ibu secara umum dapat diketahui melalui TTV, kondisi ibu kemajkuan persalinan dan keadaan janin sehingga apabila terdapat kesenjangan dapat dilakukan tindakan sedini mungkin.3. Observasi Djj nadi dan his setiap 30 menitRasional :Dengan mengobservasi Djj secara intens, maka kemungkinan gawat janin bradicardi dan inersia uteri dapat dideteksi lebih awal.4. Beri penjelasan tentang pentingnya nyeri saat persalinanRasional :Agar ibu dapat mengerti tentang nyeri yang dirasakan adalah suatu keadaan yang harus terjadi saat persalinan.5. Ajarkan tentang relaksasi dan pergantian nafas terutama ada his.Rasional :Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat ketegangan akan berkurang dengan adanya pergantian nafas terutama dengan menghembuskan nafas melalui mulut berkurang dengan adanya pengaturan nafas terutama pada saat mengeluarkan nafas melalui mulut dan bukan melalui hidung.6. Anjurkan pada ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri.Rasional :Berbaring miring ke kiri dapat mencegah penekanan pada ve nacava inferior yang dapat menyebabkan aliran darah terhambat sehingga dengan berbaring ke kiri sirkulasi darah dan O2 ke janin akan lancar.7. Beri intake nutrisi dan cairanRasional :Intake cairan dan nutrisi yang cukup dapat memberikan energi bayi agar ibu mempunyai kekuatan untuk meneran serta dapat meningkatkan keseimbangan energi dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan dalam proses persalinan.8. Berikan support pada ibuRasional :Agar ibu kuat dan sabar dalam menghadapi persalinannya.9. Jelaskan cara yang baik untuk meneranRasional :Dengan mengetahui cara meneran yang baik dan benar maka dapat memperlancar proses persalinan.10. Siapkan alat partus sesuai asuhan persalinan normal (APN)Rasional :Dengan menyiapkan alat partus, maka asuhan persalinan yang diberikan dapat berjalan dengan lancar dapat membantu selama proses persalinan berlangsung.11. Lakukan VT (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam atau bila ada indikasi.Rasional :Dengan melakukan VT dapat dipantau kemajuan persalinan menyangkut pembukaan dan penurunan.12. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf.Rasional :Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan memantau kemajuan persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASITanggal 6 Juni 2011, jam 20.40 wita1. Menjelaskan pada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.2. Memantau tanda-tanda vital.3. Observasi Djj nadi dan his setiap 30 menitJamDjjNadiHisDurasi

20.3021.0021.3022.0022.30143 x/i136 x/i140 x/i136 x/i136 x/i82 x/i85 x/i82 x/i82 x/i82 x/i3 x / 10 menit4 x / 10 menit5 x / 10 menit5 x / 10 menit5 x / 10 menit20 - 2525 - 3025 - 3540 - 5045 - 50

4. Memberikan penjelasan tentang penetingnya nyeri saat persalinan.5. Mengajarkan tentang relaksasi dan pergantian nafas terutama jika ada his.6. Menganjurkan pada ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri.7. Memberi intake nutrisi dan cairan.8. Memberikan support pada ibu.9. Menjelaskan cara yang baik untuk meneran.10. Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih sesering mungkin.11. Melakukan VT (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam atau jika ada indikasi.a. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban (-) pecah spontan jam 22.30 witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Penurunan Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Moulage tidak adai. Kesan panggul normalj. Ada pelepasan lendir dan darah12. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

LANGKAH VII. EVALUASITanggal 6 Juni 2011, jam 20.45 wita1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan tembus ke belakang2. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran.3. Ibu merasakan ada tekanan pada anus.4. Ibu merasa ingin BAB5. Kala I berlangsung normal ditandai dengan :a. Pembukaan lengkap jam 22.30 wita, berada disebelah kiri garis waspada.b. His adekuat 5x dalam dengan durasi 45-50 detik6. Keadaan ibu dan janin baika. TTV dalam batas normalTD: 120/80 mmHgN: 82x/menitS: 36,5CP: 22 x /menitb. Djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138 x/menit7. Ibu beradaptasi dengan nyeri.8. Ibu miring kiri.9. Keluarga memberi dukungan pada ibu dan memberi asupan gizi yang cukup bagi ibu.10. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka11. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 6 Juni 2011, jam 22.30 witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Pelepasan lendir dan darah12. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

KALA IILANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASARData Subjektif1. Ibu merasakan sakitnya bertambah kuat dan tembus ke belakang.2. Ibu merasakan adanya dorongan untuk meneran.3. Ibu merasakan adanya tekanan pada anus.4. Ibu merasa ingin buang air besar (BAB).5. Ibu miring kiri6. Ibu beradaptasi dengan nyeri7. Keluarga memberikan dukungan pada ibu dan memberikan asupan gizi yang cukup pada ibu.

Data Objektif1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan :a. Pembukaan lengkap jam 22.30 wita berada disebelah kiri garis waspada.b. His adekuat 5x dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik.2. Keadaan ibu dan janin baikTTV dalam batas normal :TD : 120/80 mmHgS : 36,5 CN : 82 x/menitP : 22 x/menit3. Djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138 x/menit.4. Perineum menonjol, vulva dan anusb membuka.5. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 6 Juni 2011 jam 22.30 wita.a. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Ada pelepasan lendir dan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUALDiagnosa : Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik.Data Subjektif1. Ibu merasa sakitnya bertambah dan tembus ke belakang.2. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran.3. Ibu ada tekanan pada anus dan vagina4. Ibu ingin BAB.

Data Objektif 1. Djj terdengar jelas dan kuat 136 x/menit dan teratur.2. Perineum menonjol3. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 6 Juni 2011, jam 22.30 Witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Penurunan kepala Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data :Tanda gejala kala II persalinan yaitu :1. Ibu mempunyai dorongan kuat.2. Ibu ada tekanan pada anus.3. Perineum menonhol4. Vulva dan anus membuka (Djuhadiah. S, Askeb Persalinan Normal, tahun 2010)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIALTidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASITidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA ASUHANDiagnosa:Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik.Tujuan:1.Kala II berlangsung normal dan tidak ada komplikasi2.Keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria:1.Kala II primapara berlangsung 2 jam2.Tanda-tanda vital ibu dalam batasTD: sistol 90 - 120 mmHg, diatol : 60 - 70 mmHgN: 60-100 x/menitS: 36,5C - 37,5CP: 16 - 20 x/menit3.Bayi lahir dalam waktu 30-60 menit.4.Bayi tidak mengalami hypertemi5.Kontraksi uterus baik6.Terjadi ruptur perineum tingkat I, tidak terjadi perdarahan.7.Kontraksi uterus baik.

Intervensi :Tanggal 6 Juni 2011 jam 22.05 wita1. Lihat tanda dan gejala kala IIRasional :Memastikan kala II dan membantu dalam rencana asuhan selanjutnya.2. Siapkan alat partus setRasional :Menyiapkan alat partus dapat mendukung kelancaran proses persalinan.3. Siapkan diri dengan memakai alat perlindung diri (celemek, kacamata, sepatu but dan topi).Rasional :Dengan menggunakan alat pelindung diri dapat melindungi diri penolong dari darah dan lendir.4. Lepaskan perhiasan di tangan gulung lengan baju dan cuci tangan di bawah air mengalir.Rasional :Mencegah terjadinya infeksi silang.5. Pakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan pada pemeriksaan dalam.Rasional :Mencegah terjadinya infeksi pada jalan lahir dan memberikan perlindungan pada partus.6. Isap oksitosin dengan teknik satu tangan.Rasional :Memperlancar dalam melakukan pertolongan persalinan dan menjaga agar alat dalam keadaan steril.7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon.Rasional :Mencegah terjadinya infeksi.8. Lakukan pemeriksaan dalam (VT)Rasional :Memastikan dan menentukan kemajuan persalinan.9. Celupkan tangan kanan kedalam larutan clorin 0,5%Rasional :Mencegah terjadinya kontaminasi dan untuk menjaga kebersihan.

10. Periksa DjjRasional :Untuk mengetahui apakah Djj dalam batas normal atau tidak.11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.Rasional :Mempersiapkan ibu dalam persalinan normal.12. Minta bantuan keluarga untuk mendampingi ibuRasional :Memberi dukungan moral pada ibu.13. Pimpin ibu untuk meneran.Rasional :Dapat memperlancar proses persalinan.14. Siapkan posisi yang nyaman untuk meneranRasional : Diharapkan ibu dapat mempunyai posisi nyaman untuk meneran.15. Pasang handuk bersih di atas perut ibu.Rasional :untuk membersihkan dan mengeringkan tubuh bayi dari sisa air ketuban dan darah.16. Pasang duk steril di bawah bokong ibu dengan cara melipat 1/3 bagian dari duck steril.Rasional :Sebagai alat untuk menyokong perineum.17. Buka tutup partus set dan letakkan secara terbalik.Rasional :Agar kesterilan alat dapat terjaga.18. Pasang sarung tangan pada kedua tanganRasional :Dapat mencegah infeksi silang.19. Setelah tampak kepala bayi diameter 5-6 cm, vulva membuka, lindungi perineum dan tahan puncak kepala.Rasional :Melindungi perineum akan merobekan dan menahan puncak kepala agar kepala tidak flexy terlalu cepat.20. Periksa adanya lilitan tali pusatRasional :Dapat mencegah aksfiksia dan kematian janin.21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.Rasional :Diharapkan dapat menghilangkan torsi yang terjadi akibat putaran paksi dalam.22. Setelah kepala melakukan putaran, pegang secara biparental.Rasional :Dapat memperlancar proses melahirkan bahu.23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan ibu untuk tangan, siku dan siku sebelah atas.Rasional :Dapat membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dengan mencegah agar bayi tidak jatuh.24. Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung bokong dan tungkai.Rasional :Membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dengan mencegah agar bayi tidak jatuh.25. Nilai bayi dengan segera sambil meletakkan bayi di atas perut ibu yang telah dialadu handuk.Rasional :Dapat memberi rangsangan pada ibu dan mencegah terjadinya hipotermi.26. Keringkan badan bayi dan ganti selimut yang basah dengan yang kering.Rasional :Dapat mencegah hipotermi.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASITanggal 6 Juni 2001, jam 22.30 wita1. Melihat tanda dan gejala kala IIa. Dorongan kuat untuk meneran.b. Perineum menonjol.c. Tekanan pada anus.d. Vulva dan anus membuka.2. Menyiapkan alat partusa. Bak partus berisi :1) 1 pasang handscoen2) 1 gunting tali pusat3) 1 gunting episiotomi4) Has minimal 5 lembar5) Penjepit tali pusat/pengikat tali pusat6) Kateter7) Spoite 0,33 cc dan 5 cc.b. Bak hecting berisi :1) Pinset anatomi dan serungi2) 1 pasang handscoun3) Tampan vagina4) Netpuder5) Jarum hecting dan benangnya (cut gut dan sidhe)6) Gunting benangc. Nerbeken berisi :1) koher2) handcoen 3) Spoite d. Alat pelindung :1) Celemek2) Kacamata3) Sepatu but4) Topie. Tempat obat berisi :Lidocain, oxitosin, Vit. K dan HBof. Alat-alat TTV :1) Tensimeter 2) Termometerg. Alat-alat resositasi :1) Meja resusitasi2) Lampu sorot3) Bak instrumen4) Benkok 5) Balon resusitasi + sungkup6) Deelee7) Handuk8) Bantal bahuh. Perlengkapan yang lain :1) Com tempat bethadine2) Duck / pengalas bakong / andor pack3) Leanek / dopler4) Baskon tempat air dtt5) Baskon tempat larutan klorin6) Temoat sampah basah dan kering7) Tempat pakaian kotor.i. Alat-alat infus :1) Infuset2) Cairan RL3) Aboket4) Plester5) Torniquat6) Tiang infusj. Perlengkapan ibu dan bayi1) Pakaian bayi2) Handuk3) Sarung4) Pembalut5) Celana dalam ibu6) Pakaian ibu7) Topi bayiAlat partus sudah disiapkan dan sudah lengkap.3. Menyiapkan diri dengan memakai alat pelindung diri (celemek, kacamata, sepatu but, topi).Hasil : Alat pelindung diri telah dipakai.4. Melepaskan semua perhiasan pada tangan, gulung lengan baju dan cuci tangan di bawah air mengalir.Hasil :Semua perhiasan ditangan sudah dilepas, lengan baju sudah digulung dan tangan sudah dicuci5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.Hasil : Sarung tangan telah dipakai pada tangan kanan.6. Mengisap oxitosin dengan teknik satu tangan.Hasil : Oxitosin telah diisap ke spoite.7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas saulon.Vulva dan perineum telah dibersihkan dengan kapas savlon.8. Melakukan pemeriksaan dalama. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban (-) pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Penurunan kepala Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Pelepasan lendir dan darah9. Mendokumentasikan sarung tangan dttHasil : Sarung tangan telah di dokumentasikan pada air dtt.10. Memeriksa djjHasil : Djj 138 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur.

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik12. Meminta keluarga mendampingi ibu.Hasil : Keluarga siap mendampingi ibu.13. Meminta ibu meneran saat ada hisHasil : Ibu sudah ingin meneran.14. Menyiapkan posisi yang baik untuk meneran.Hasil : Ibu sudah dalam posisi baik untuk meneran.15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu.Hasil : Handuk bersih telah terpasang pada perut ibu.16. Meletakkan duck steril di bawah bokong ibu dengan cara 1/3 bagian dari duck steril.Hasil : Duck steril diletakkan di bawah bokong ibu.17. Membuka tutup partus set dan letakkan secara terbalikHasil : Tutup partus set telah di buka dan diletakkan secara terbalik.18. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.Hasil : Sarung tangan telah dipakai19. Setelah tampak kepala bayi, dengan diameter 5-6 cm, vulva membuka maka lindungi perineum dengan satu tangan dan dilapisi dengan kain bersih dan kering.Hasil : Perineum telah dilindungi dan kepala telah ditahan.20. Memeriksa adanya lilitan tali pusatHasil : Tidak ada lilitan tali pusat.21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.Hasil : Kepala bayi sudah melakukan putaran paksi luar.22. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, memegang secara biparetal Hasil : Kepala bayi di pegang secara biparetal.23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, siku sebelah bawah, gunakan tangan lain untuk menelusuri badan dan tungkai bawah janin.Hasil : Kepala, lengan, siku sebelah bawah telah disangga badan dan tungkai bawah bayi telah ditelusuri.24. Setelah tubuh dan lengan lahir penulusuran berlanjut ke arah punggung dan bokong dan tungkai.Hasil : Seluruh badan bayi telah lahir.25. Menilai bayi dengan segera, sambil meletakkan bayi di atas perut ibu yang telah dialasi handuka. Bayi menangis spontanb. Warna kulit bayi agak kemerahanc. Tonus otot bayi baik.26. Mengeringkan badan bayi dan ganti selimut basah dengan yang kering.Hasil : Badan bayi telah dikeringkan dengan selimut kering.

LANGKAH VII. EVALUASITanggal 6 Juni 2011, jam 22.40 wita1. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran, perineumnya menonjol dari sudah ada tekanan pada anus.2. Alat partus sudah disiapkan dan lengkap.3. Alat pelindung diri telah dipakai.4. Semua perhiasan di tangan sudah dilepaskan, lengan baju sudah digulung dan tangan sudah dicuci.5. Sarung tangan telah dipakai pada tangan kanan.6. Oxitosin sudah diisap kespoite.7. Vulva dan perineum ibu telah dibersihkan dengan kapas savlon.

8. Hasil VT (pemeriksaan dalam)a. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban (-) pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Penurunan kepala Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Pelepasan lendir dan darah9. Sarung tangan telah didokontamina si pada air dtt.10. Djj 138 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur.11. Ibu telah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.12. Keluarga siap mendampingi ibu.13. Ibu sudah ingin meneran.14. Ibu sudah dalam posisi baik untuk meneran.15. Handuk bersih telah terpasang pada perut ibu.16. Duck steril diletakkan di bawah bokong ibu.17. Tutup partus set telah dibuka dan diletakkan secara terbalik.18. Sarung tangan telah dipakai.19. Perineum telah dilindungi dan kepala telah ditahan.20. Tidak ada lilitan tali pusat.21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.22. Kepala telah dipegang secara biparetal.23. Kepala, lengan, siku sebelah bawah telah disangga, badan, tungkai bawah bayi telagh ditelusuri.24. Seluruh badan bayi sudah lahir.25. Bayi menangis, spontan, warna kulit bayi agak kemerahan.26. Badan bayi telah dikeringkan.KALA IIILANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASARData Subjektif (S)1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.2. Ibu merasakan banyak darah yang keluar melalui jalan lahir.3. Ibu merasa lelah.

Data Objektif (O)1. Bayi lahir spontan tanggal 6 Juni 2011, jam 22.35 Wita dengan jenis kelamin : (laki-laki), BBL : 3100 gram, PB : 50 cm, Afgar skor : 8/10.2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.3. TFU setinggi pusat.4. Perdarahan 100 cc.5. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.6. Plasenta belum terlepas tali pusat tampak pada vulva.7. Ada pelepasan lendir dan darah pada jalan lahir.

LANGKAH II. DIAGNOSA / MASALAH AKTUALDiagnosa : Perlangsungan kala IIIDS:1.Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.2.Ibu merasakan banyak darah yang keluar melalui jalan lahir.3.Ibu merasa lelah.DO:1.Bayi lahir spontan, tanggal 6 Juni 2011, jam 22.35 wita dengan jenis kelamin (laki-laki), BBL : 3100 gram, PBL : 50 cm. Afgar skor 8/102.Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.3.TFU setinggi pusat.4.Perdarahan 100 cc.5.Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.6.Plasenta belum terlepas tali pusat tampak pada vulva.7.Ada pelepasan lendir dan darah pada jalan lahir.Analisa dan Interpretasi Data :Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar serta fundus setinggi pusat beberapa saat kemudian timbul his yang merupakan pelepasan dan pengeluaran kiri, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta lahir, terdorong ke dalam vagina dan akan keluar / lahir sponran dengan sedikit dorongan dari atas shympisis atas fundus uteri seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah. (Sulistyawati, Ari, 2009. Askeb Pada Ibu Nifas).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIALTidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASITidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSIDiagnosa:Perlangsungan kala IIITujuan :Kala III berlangsung normalKriteria:1.Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)2.Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit.3.Plasenta dan selaput ketuban lahir.4.Perdarahan 100-200 cc.Intervensi :Tanggal 6 Juni 2011, jam 22.40 Wita27. Periksa fundus uteri.Rasional :Memastikan janin tunggal.28. Beri tahu ibu bahwa ia akan disuntik dengan oxitosin 10 10/IM.Rasional :Diharapkan ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukam.

29. Suntik oxitosin 10 10/IM, pada 1/3 paha di bagian luar.Rasional :Dapat membantu kontraksi uterus.30. Jepit tali pusat 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem pertama dan 1-2 cm dari klem kedua.Rasional :Dapat menentukan batas pemotongan tali pusat.31. Potong tali pusat lalu jepit lalu ikat dengan pengikat tali pusat.Rasional :Diharapkan dapat memutuskan hubungan sirkulasi darah ihu dan bayinya.32. Tengkurapkan bayi di dada ibu.Rasional :Diharapkan adanya ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi.33. Tutup badan bayi dengan celimut kering dan basah.Rasional :Diharapkan dapat mencegah hipotermi.34. Pindahkan klem 5-10 cm dari vilva. Jika tali pusat terjulur ke depan vulva dan bertambah panjang.Rasional :Dapat memudah kan dalam proses dtt.35. Letakkan tangan di atas shympisis untuk menahan bagian uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vulva.Rasional :Menekan bagian tapi atas shympisis untuk mencegah terjadinya involusio uteri.36. Regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorso cranial.Rasional :Diharapkan memudahkan plasenta terlepas dari tempat implantasinya.37. Lakukan peregangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas dan minta ibu untuk meneran sambil penolong melahirkan plasenta dengan mengikuti poros jalan lahir.Rasional :Untuk memudahkan plasenta terlepas dari tempat implantasinya.38. Saat plasenta muncul diintrootus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terulin.Rasional :Melahirkan plasenta dan selaput ketuban dengan hati-hati akan membantu mencengah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.39. Lakukan massase fundus.Rasional :Diharapkan merangsang kontraksi uterus dan untuk mencegah terjadinya perdarahan .40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu letakkan di dalam kantong plastik.Rasional :Diharapkan plasenta dan selaput ketuban lengkap.41. Periksa robekan jalan lahir.Rasional :Dengan mengetahui adanya robekan dapat mencegah perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASITanggal 6 Juni 2011, jam 22.45 Wita27. Memeriksa fundus uteriHasil :Setinggi pusat.28. Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik oxitosin 10 IV/IM.Hasil :Ibu sudah mengetahui bahwa ia akan disuntik.29. Menyuntik oxitosin 10 IV/IM pada paha 1/3 bagian luar.Hasil :Ibu telah disuntik oxitosin.30. Menjepit tali pusat 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem pertama dan 1-2 cm dari klem kedua.Hasil :Tali pusat telah dijepit 2-3 cm pada pangkal pusat.31. Memotong tali pusat lalu jepit, dengan pengikat tali pusat.Hasil :Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan pengikat tali pusat.32. Menengkurapkan bayi di dada ibu.Hasil :Bayi telah ditengkurapkan.33. Menutup badan bayi dengan selimut kering dan basah.Hasil :Badan bayi telah ditutup dengan selimut kering dan basah.34. Memindahkan klem 5-10 cm dari vulva jika tali pusat terjulur ke depan. Vulva dan bertambah panjang.Hasil :Klem sudah dipindahkan 5-10 cm dari vulva jika tali pusat terjulur ke depan vulva dan bertambah panjang.35. Meletakkan tangan kiri di atas shympisis untuk menekan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vulva.Hasil :Tangan kiri di atas shympisis dan meneran bagian bawah uterus dan tangan kanan telah memegang klem dari vulva..36. Menegangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorso cranial.Hasil :Tali pusat telah diregangkan dan uterus telah didorong ke arah dorso cranial.37. Melakukan peregangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas dan minta ibu untuk meneran sambil penolong melahirkan plasenta mengikuti jalan lahir.Hasil :Plasenta terlepas dari tempat implantasinya.38. Saat plasenta muncul di introitos vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban tervilin, plasenta lahir.Hasil :Plasenta telah lahir.39. Melakukan massase fundus.Hasil :Fundus telah di massase.40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu masukkan kedalam kantong plastik.Hasil :Plasenta lengkap dan telah dimasukkan kedalam kantong plastik.41. Memeriksa robekan jalan lahir.Hasil :Tidak ada robekan jalan lahir.LANGKAH VII. EVALUASITanggal 6 Juni 2011, jam 22.50 wita27. TFU ibu setinggi pusat.28. Ibu sudah mengetahui bahwa ia akan disuntik.29. Ibu telah disuntik oxitosin.30. Tali pusat telah dijepit 2-3 cm pada pangkal pusat.31. Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan pengikat tali pusat.32. Bayi telah ditengkurapkan.33. Badan bayi telah ditutup dengan selimut kering dan basah.34. Klem sudah dipindahkan 5-10 cm dari vulva jika tali pusat terjulur depan vulva dan bertambah panjang.35. Tangan kiri di atas symphisis dan menekan bagian bawah uterus dan tangan kanan telah memegang klem dari vulva.36. Tali pusat telah diregangkan dan uterus telah didorong ke arah dorso cranial.37. Plasenta terlepas dari tempat implantasinya.38. Plasenta telah lahir.39. Fundus telah dimassase.40. Plasenta lengkap dan telah dimasukkan ke dalam kantong plastik.41. Tidak ada robekan jalan lahir.

KALA IVLANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASARData Subjektif (S)1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan.2. Ibu ingin istirahat

Data Objektif (O)1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 22.50 wita2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.3. TFU 1 Jrbpst4. Tidak ada robekan5. Perdarahan 100 cc

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUALDiagnosa : Perlangsungan kala IV, keadaan ibu dan janin baik.Data Subjektif (S)1. Ibu merasa lelah setelah persalinan.2. Ibu tidak ada keluhan.3. Ibu ingin istirahat.

Data Objektif (O)1. Ibu tampak lelah2. Tanda-tanda vital :TD: 110/80 mmHgN: 85 x/menitS: 37CP: 24 x /menit3. TFU setinggi pusat4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.Analisa dan Interpretasi Data :1. Kala IV adalah pengawasan selama 2 jam setelah persalinan untuk memantau keadaan ibu, terutama terhadap bahaya post partum.2. Kala IV berlangsung mulai dari lahirnya plasenta dan selaput ketuban lengkap sampai 2 jam pasca persalinan.(Prawirohardjo, Sarwono, 2008. Ilmu Kebidanan)

LANGKAH III. IDENTITAS DIAGNOSA / MASALAH POTENSIALTidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASITidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSIDiagnosa:1. Perlangsungan kala IV.2. Keadaan ibu dan janin baikTujuan:Kala IV berlangsung normal.Kriteria:1.Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.2.TFU 1 jari bawah pusat3.TTV dalam batas normalTD: 110/80 mmHg (Sistole 90-130 mmHg, diastole 70-90 mmHg)N: 85 x/menit (60-100 x/menitS: 37 C (36,5 C 37,5 C)P: 24 x/menit (16-24 x/menit)3.Tidak terjadi perdarahan post partum.

Intervensi :Tanggal 6 Juni 2011 jam 22.55 wita42. Memeriksa kontraksi uterus.Rasional :Uterus berkontraksi dengan baik menandakan kala IV berlangsung normal.43. Letakkan bayi di dada ibu sambil disusui.Rasional :Diharapkan mempercepat hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya.44. Lakukan penimbangan dan ukur panjang badan BBL L 3100 gram, PBL : 50 cm.Rasional :Untuk mengetahui kondisi bayi.45. Berikan suntikan HBo.Rasional :Diharapkan bayi dapat imunisasi dasar.46. Lakukan pemantauan kontraksi uterus dan mencegah perdarahan.Rasional :Dengan memantau kontraksi uterus dapat mengetahui kalau berlangsung normal/tidak.47. Anjurkan ibu dan keluarga cara massase fundus.Rasional :Diharapkan ibu dan keluarga dapat mengetahui bagaimana kontraksi uterus yang baik.48. Evaluasi jumlah perdarahan.Rasional :Dapat mengantisipasi terjadinya perdarahan.49. Memeriksa TTV ibu dan kandung kemih tiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.Rasional :Untuk memeriksa TTV dalam batas normal.50. Periksa kembali bayi, pastikan bayi bernafas baik, suhu normal.Rasional :Pernafasan sulit > 60 x/menit < dari 40 x/menit serta suhu badan yang terlalu panas merupakan tanda bahaya yang harus diwaspadai pada bayi.

51. Cuci semua peralatan dengan sabunRasional :Untuk mendokumentasikan peralatan dan mencengah infeksi silang.52. Buang bahan-bahan bekas pakaiRasional :Untuk mencegah infeksi.53. Bersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah.Rasional :Dapat memberikan rasa nyaman, pada ibu dan mencegah infeksi silang.54. Pastikan ibu merasa nyaman, beri tahu keluarga untuk memberikan makanan dan minum.Rasional :Dapat memulihkan tenaga ibu yang keras selama proses persalinan.55. Dekontaminasi alat persalinan dengan larutan klorin 0,5%Rasional :Untuk mencegah infeksi silang.56. Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan cuci tangan dengan menggunakan sabun.Rasional :Diharapkan dapat mencegah infeksi dan sebagai tindakan desinfeksi terhadap sarung tangan.57. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir.Rasional :Diharapkan dapat mencegah infeksi dan sebagai tindakan desinfeksi sarung tangan.58. Lengkapi patografRasional :Sebagai catatan pemantauan persalinan.

LANGKAH VI. IMPELEMENTASITanggal 6 Juni 2011, Jam 23.00 Wita42. Memeriksa kontraksi uterusHasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.43. Meletakkan bayi di dada ibu sambil di susui.Hasil :Bayi sudah diletakkan di dada ibu untuk disusui.

44. Melakukan penimbangan dan ukur panjang badan bayiHasil :3100 gram, PBL : 50 cm45. Memberikan suntikan HBoHasil :Bayi sudah disuntikan HBo46. Memantau kontraksi uterus untuk mencegah perdarahanHasil :Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.47. Ajarkan ibu cara massase fundusHasil :Ibu mengerti massase fundus.48. Evaluasi jumlah perdarahanHasil :Jam Pertama setiap 15 menitJumlah perdarahan

23.00 wita 35 cc

23.15 wita 20 cc

23.30 wita 15 cc

23.45 wita 10 cc

Jam kedua setiap 30 menit

24.15 wita 10 cc

24.45 wita 10 cc

49. Memeriksa TTV, kandung kemih ibu setiap 15 menit pertama jam pertama dan 30 menit jam kedua.Hasil :Jam ke-WaktuTDNSTFUK.kemih

1.23.00 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.30 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

2.24.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

24.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

50. Memeriksa kembali bayi, pastikan bernafas baik, suhu normal.Hasil :Nafas bayi 50 x/menit dan suhu 36,5 C51. Mencuci semua peralatan dengan sabun.Hasil :Peralatan partus telah dicuci dengan sabun.52. Membuang bahan-bahan bekas pakai.Hasil :bahan-bahan bekas pakai telah dibuang.53. Membersihkan ibu dan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.Hasil :Ibu sudah dibersihkan dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah.54. Memastikan ibu merasa nyaman, beri tahu keluarga untuk memberikan makanan dan minuman.Hasil :keluarga telah memberikan ibu makan dan minum.55. Menkontaminasi alat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.Hasil :Alat persalinan sudah dikontaminasi pada larutan klorin 0,5%56. Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan cuci tangan dengan menggunakan sabun.Hasil :Sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik57. Mencuci tangan di bawah air mengalir.Hasil :Tangan sudah dicuci dengan air mengalir.58. Melengkapi partografHasil :Partograf telah dilengkapi

LANGKAH VII. EVALUASITanggal 6 Juni 2011, jam 23.00 Wita42. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.43. Bayi sudah diletakkan di dada ibu sambil disusui.44. BBL : 3100 gram, PBL : 50 cm.45. Bayi sudah disuntikkan HBo.46. Kontraksi uterus ibu baik teraba keras dan bundar.47. Ibu mengerti cara massase fundus.48. Jam Pertama setiap 15 menitJumlah perdarahan

23.00 wita 35 cc

23.15 wita 20 cc

23.30 wita 15 cc

23.45 wita 10 cc

Jam kedua setiap 30 menit

24.15 wita 10 cc

24.45 wita 10 cc

49. Jam ke-WaktuTDNSTFUK.kemih

1.23.00 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.30 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

2.24.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

24.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

50. Nafas bayi 50 x/menit dan suhu 36,5 C.51. Peralatan partus telah dicuci dengan sabun.52. Bahan-bahan bekas pakai telah dibuang.53. Ibu sudah dibersihkan dari cairan ketuban, lendir dan darah.54. Keluarga telah memberikan ibu makan dan minum.55. Alat persalinan sudah dikontaminasi pada larutan klorin 0,5%.56. Sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik.57. Tangan sudah dicuci dengan air mengalir.58. Partograf telah dilengkapi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY H DENGAN GESTASI 40 MINGGU 1 HARI DI PUSKESMAS KALABBIRANGTANGGAL 6 JUNI 2011

No. Register:Tanggal Masuk PKM:6 Juni 2011, Jam 20.30 WitaTanggal Partus:6 Juni 2011, Jam 22.35 WitaTanggal Pengkajian:6 Juni 2011, Jam 20.30 WitaNama Pengkaji:Sartika

Identitas Istri / SuamiNama:Ny H / Tn MUmur:30 Tahun / 35 TahunNikah / Lamanya:1 x / 13 tahunSaku:Makassar / Makassar Agama:Islam / IslamPendidikan:SMA / S.1Pekerjaan:IRT / WiraswastaAlamat:Bontoa Dalam Kec. Minasatene Kab. Pangkep

KALA IData Subjektif (S)1. Ibu mengatakan kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran.2. HPHT tanggal 29-08-2010 dan tidak pernah mengalami pendarahan selama hamil.3. Ibu merasa pergerakan janin kuat terutama di perut bagian kiri.4. Ibu merasakan pergerakan janin sejak bulan Oktober.5. Ibu merasakan adanya penekanan perut bagian bawah ibu.6. Ibu mengeluh sering buang air kecil sedikit-sedikit.7. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil.8. Ibu merasakan pergerakan janinnya hanya pada satu sisi saja yaitu bagian perut kanan ibu.9. Ibu merasakan tidak ada keluhan.10. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 6 Juni 2011, jam 01.00 Wita disertai pelepasan lendir dan darah jam 02.00 Wita.

Data Objektif (O)1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.2. Tampak linea nigra dan striae alba.3. Tonus otot kendor.4. Tidak ada bekas operasi.5. HTP 5 Juni 20116. Tanggal masuk Puskesmas 5 Juni 2011.7. Pada palpasi leopold II teraba punggung kanan.8. Pada palpasi leopold I teraba bokong pada bagian fundus.9. Pada palpasi leopold III teraba kepala pada bagian bawah shymphisis.10. Bagian terendah janin (kepala) sudah tidak bisa digerakkan.11. Pada palpasi leopold IV jari-jari tangan sudah tidak bertemu (BDP, divergen).12. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi13. Djj terdengar jelas, kuat dan teratur frekuensi 136 x/menit.14. Kesadaran komposmentis.15. Konjuntiva merah muda dan sclera putih16. Tanda-tanda vital :TD : 120/80 mmHgP : 21 x /menitN : 82 x/menitS : 36,5 CDjj terdengar jelas dengan frekuensi 136 x/menit

17. Kontraksi uterus adekuat 3x dalam 10 menit durasi 20-25 detikHasil : VT tanggal 6 Juni 2011, jam 20.35 Witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainan.b. Porsio tebal dan kakuh.c. Pembukaan 5 cmd. Ketuban (+)e. Presentasi kepalaf. Penurunan kepala H I-IIg. Penumbungan (-)h. Moulage (-)i. Kesan panggul normalj. ada pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)GII PI AO, Gestasi 38 minggu 3 hari, PU-KA, presentase kepala, BDP, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik inpartu kala I fase aktif.

Planning (P)Tanggal 6 Juni 2011, jam 20.40 wita1. Menjelaskan pada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.Hasil : Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.2. Memantau tanda-tanda vital.Hasil : TD : 120/80 mmHgP : 21 x /menitN : 82 x/menitS : 36,5 C3. Observasi Djj nadi dan his setiap 30 menitJamDjjNadiHisDurasi

20.3021.0021.3022.0022.30143 x/i136 x/i140 x/i136 x/i136 x/i82 x/i85 x/i82 x/i82 x/i82 x/i3 x / 10 menit4 x / 10 menit5 x / 10 menit5 x / 10 menit5 x / 10 menit20 - 2525 - 3025 - 3540 - 5045 - 50

4. Memberikan penjelasan tentang penetingnya nyeri saat persalinan.Hasil :Ibu mengetahui manfaat nyeri dan relaksasi dan beradaptasi dengan nyeri.5. Mengajarkan tentang relaksasi dan pergantian nafas terutama jika ada his.Hasil : Ibu mengerti tentang relaksasi dan bersedia melakukannya.6. Menganjurkan pada ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri.Hasil : Ibu telah miring kiri.7. Memberi intake nutrisi dan cairan.Hasil : Ibu telah makan dan minum air putih.8. Memberikan support pada ibu.Hasil : Ibu semangat menghadapi persalinannya.9. Menjelaskan cara yang baik untuk meneran.Hasil : Ibu mengetahui cara yang baik untuk meneran 10. Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih sesering mungkin.Hasil : Ibu telah berkemih11. Melakukan VT (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam atau jika ada indikasi.Hasil : Pemeriksaan dalam tanggal 6 Juni 2011VT. II jam 20.00 Witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio tipis dan lunakc. Pembukaan 9 cmd. Selaput ketuban (+)e. Posisi UUK kanabn depanf. Presentase kepalag. Penurunan Hodge III-IVh. Penumbungan tidak adai. Moulage tidak adaj. Kesan panggul normalk. Pelepasan lendir dan darah12. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.Hasil : Partograf telah diisi.

KALA IIData Subjektif1. Ibu merasa sakitnya bertambah dan tembus ke belakang.2. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.3. Ibu merasakan ada tekanan pada anus.4. Ibu merasa ingin BAB5. Ibu merasa sakitnya bertambah dan tembus ke belakang.6. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran7. Ibu ada tekanan pada anus dan vagina8. Ibu ingin BAB.

Data Objektif 1. Djj terdengar jelas dan kuat 136 x/menit dan teratur.2. Perineum menonjol3. Anus membuka4. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 6 Juni 2011, jam 22.30 Witaa. Vulva dan vagina tidak ada kelainanb. Porsio melesapc. Pembukaan 10 cmd. Selaput ketuban pecah spontan jam 22.30 Witae. Posisi UUK bawah shympisisf. Penurunan kepala Hodge IVg. Penumbungan tidak adah. Kesan panggul normali. Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)Perlangsungan kala II.

Planning (P)Tanggal 6 Juni 2001, jam 22.30 wita1. Melihat tanda dan gejala kala IIHasil :a.Dorongan kuat untuk meneran.b.Perineum menonjol.c.Tekanan pada anus.d.Vulva dan anus membuka.2. Menyiapkan alat partusHasil : Alat partus sudah disiapkan dan sudah lengkap.3. Menyiapkan diri dengan memakai celemek.Hasil : Celemek telah dipasang4. Mencuci tangan di bawah air mengalir.Hasil :Tangan sudah dicuci.5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.Hasil : Sarung tangan telah dipakai pada tangan kanan.6. Mengisap oxitosin dengan teknik satu tangan.Hasil : Oxitosin telah diisap ke spoite.7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas saulon.Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan dengan kapas savlon.8. Melakukan pemeriksaan dalamHasil : a.Vulva dan vagina tidak ada kelainanb.Porsio melesapc.Pembukaan 10 cmd.Selaput ketuban (-) pecah spontan jam 22.30 Witae.Posisi UUK bawah shympisisf.Penurunan kepala Hodge IVg.Penumbungan tidak adah.Kesan panggul normali.Pelepasan lendir dan darah9. Mencelupkan tangan kanan ke dalam larutan klorin 0,5%Hasil : Sarung tangan pada tangan telah dicelupkan pada larutan klorin 0,5%10. Mendengarkan djjHasil : Djj 138 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur.11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik12. Meminta keluarga mendampingi ibu.Hasil : Keluarga siap mendampingi ibu.13. Meminta ibu meneran saat ada hisHasil : Ibu sudah ingin meneran.14. Menyiapkan posisi yang baik untuk meneran.Hasil : Ibu sudah dalam posisi baik untuk meneran.15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu.Hasil : Handuk bersih telah terpasang pada perut ibu.16. Meletakkan duck steril di bawah bokong ibu dengan cara 1/3 bagian dari duck steril.Hasil : Duck steril diletakkan di bawah bokong ibu.17. Membuka tutup partus set dan letakkan secara terbalikHasil : Tutup partus set telah di buka dan diletakkan secara terbalik.18. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.Hasil : Sarung tangan telah dipakai19. Setelah tampak kepala bayi, dengan diameter 5-6 cm, vulva membuka maka lindungi perineum dengan satu tangan dan dilapisi dengan kain bersih dan kering.Hasil : Perineum telah dilindungi dan kepala telah ditahan.20. Memeriksa adanya lilitan tali pusatHasil : Tidak ada lilitan tali pusat.21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.Hasil : Kepala bayi sudah melakukan putaran paksi luar.22. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, memegang secara biparetal Hasil : Kepala bayi di pegang secara biparetal.23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, siku sebelah bawah, gunakan tangan lain untuk menelusuri badan dan tungkai bawah janin.Hasil : Kepala, lengan, siku sebelah bawah telah disangga badan dan tungkai bawah bayi telah ditelusuri.24. Setelah tubuh dan lengan lahir penulusuran berlanjut ke arah punggung dan bokong dan tungkai.Hasil : Seluruh badan bayi telah lahir.25. Menilai bayi dengan segera, sambil meletakkan bayi di atas perut ibu yang telah dialasi handukHasil :a.Bayi menangis spontanb.Warna kulit bayi agak kemerahanc.Tonus otot bayi baik.26. Mengeringkan badan bayi dan ganti selimut basah dengan yang kering.Hasil : Badan bayi telah dikeringkan dengan selimut kering.

KALA IIIData Subjektif (S)1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.2. Ibu merasakan banyak darah yang keluar melalui jalan lahir.3. Ibu merasa lelah.

Data Objektif (O)1. Bayi lahir spontan tanggal 6 Juni 2011, jam 22.35 Wita dengan jenis kelamin : (laki-laki).2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.3. TFU setinggi pusat.4. Perdarahan 100 cc.5. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.6. Plasenta belum terlepas tali pusat tampak pada vulva.7. Ada pelepasan lendir dan darah pada jalan lahir.

Assesment (A)Perlangsungan kala III

Planning (D)27. Memeriksa fundus uteriHasil :Setinggi pusat.28. Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik oxitosin 10 IV/IM.Hasil :Ibu sudah mengetahui bahwa ia akan disuntik.29. Menyuntik oxitosin 10 IV/IM pada paha 1/3 bagian luar.Hasil :Ibu telah disuntik oxitosin.30. Menjepit tali pusat 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem pertama dan 1-2 cm dari klem kedua.Hasil :Tali pusat telah dijepit 2-3 cm pada pangkal pusat.31. Memotong tali pusat lalu jepit, dengan pengikat tali pusat.Hasil :Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan pengikat tali pusat.32. Menengkurapkan bayi di dada ibu.Hasil :Bayi telah ditengkurapkan.33. Menutup badan bayi dengan selimut kering dan basah.Hasil :Badan bayi telah ditutup dengan selimut kering dan basah.34. Memindahkan klem 5-10 cm dari vulva jika tali pusat terjulur ke depan. Vulva dan bertambah panjang.Hasil :Klem sudah dipindahkan 5-10 cm dari vulva jika tali pusat terjulur ke depan vulva dan bertambah panjang.35. Meletakkan tangan kiri di atas shympisis untuk menekan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vulva.Hasil :Tangan kiri di atas shympisis dan meneran bagian bawah uterus dan tangan kanan telah memegang klem dari vulva..36. Menegangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri penolong mendorong uterus ke arah dorso cranial.Hasil :Tali pusat telah diregangkan dan uterus telah didorong ke arah dorso cranial.37. Melakukan peregangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas dan minta ibu untuk meneran sambil penolong melahirkan plasenta mengikuti jalan lahir.Hasil :Plasenta terlepas dari tempat implantasinya.38. Saat plasenta muncul di introitos vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban tervilin, plasenta lahir.Hasil :Plasenta telah lahir.39. Melakukan massase fundus.Hasil :Fundus telah di massase.40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu masukkan kedalam kantong plastik.Hasil :Plasenta lengkap dan telah dimasukkan kedalam kantong plastik.41. Memeriksa robekan jalan lahir.Hasil :Tidak ada robekan jalan lahir.

KALA IVData Subjektif (S)1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan.2. Ibu ingin istirahat

Data Objektif (O)1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 22.50 wita2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.3. TFU 1 Jrbpst4. Tidak ada robekan5. Perdarahan 100 cc

Assesment (A)Perlangsungan kala IV

Planning (P)42 Memeriksa kontraksi uterusHasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.43 Meletakkan bayi di dada ibu sambil di susui.Hasil :Bayi sudah diletakkan di dada ibu untuk disusui.44 Melakukan penimbangan dan ukur panjang badan bayiHasil :3100 gram, PBL : 50 cm

45 Memberikan suntikan HBoHasil :Bayi sudah disuntikan HBo46 Memantau kontraksi uterus untuk mencegah perdarahanHasil :Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.47 Ajarkan ibu cara massase fundusHasil :Ibu mengerti massase fundus.48 Evaluasi jumlah perdarahanHasil :Jam Pertama setiap 15 menitJumlah perdarahan

23.00 wita 35 cc

23.15 wita 20 cc

23.30 wita 15 cc

23.45 wita 10 cc

Jam kedua setiap 30 menit

24.15 wita 10 cc

24.45 wita 10 cc

49 Memeriksa TTV, kandung kemih ibu setiap 15 menit pertama jam pertama dan 30 menit jam kedua.Hasil :Jam ke-WaktuTDNSTFUK.kemih

1.23.00 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.30 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

23.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

2.24.15 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

24.45 wita110/70 mmHg82 x/menit37 C1 JrbpstKosong

50 Memeriksa kembali bayi, pastikan bernafas baik, suhu normal.Hasil :Nafas bayi 50 x/menit dan suhu 36,5 C51 Mencuci semua peralatan dengan sabun.Hasil :Peralatan partus telah dicuci dengan sabun.52 Membuang bahan-bahan bekas pakai.Hasil :bahan-bahan bekas pakai telah dibuang.53 Membersihkan ibu dan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.Hasil :Ibu sudah dibersihkan dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah.54 Memastikan ibu merasa nyaman, beri tahu keluarga untuk memberikan makanan dan minuman.Hasil :keluarga telah memberikan ibu makan dan minum.55 Menkontaminasi alat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.Hasil :Alat persalinan sudah dikontaminasi pada larutan klorin 0,5%56 Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan cuci tangan dengan menggunakan sabun.Hasil :Sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik57 Mencuci tangan di bawah air mengalir.Hasil :Tangan sudah dicuci dengan air mengalir.58 Melengkapi partografHasil :Partograf telah dilengkapi