Kupu-kupu Salah Tempat

Imunologi – pemicu 2Kelompok 1103 / 12 / 09

Kelompok 11TUTOR Dr. Marina Ludong

KETUA Steven Oktavianus 405080098

SEKRETARIS Priscilla Sari 405080050

ANGGOTA Malik Djanaladin 405070053

Hasri Larasati Utami 405070067

Chastine Faustina 405070070

Ariska Eka Sari B 405080051

Ina Chrisma Natalia 405080096

Thea Tania 405080097

Tirtawati Wijaya 405080099

Adhonia Nelson Parumpa 405080148

Ayu Windyaningrum 405080149

Reno Prananditya Ashaf 405080195

Skenario Nona Lupi, 23 tahun, datang ke klinik rematologi, dengan riwayat nyeri dan bengkak pada sendi jari kedua tangannya selama 4 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sinovitis ringan yang simetris pada sendi metacarpophalangeal dextra dan sinistra, disertai makula eritematosa. Pada pangkal hidung dan kedua pipi tampak photosensitive rash. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan LED 43 mm/jam, antinuclear antibody (+) dengan titer 1/1000, antibodies to double stranded DNA (-). Apa yang dapat dipelajari dari kasus di atas?

Proses autoimun

Self AntigenSelf Antigen

Photosensitive Rash

Photosensitive Rash

Makula Eritematosa

Makula EritematosaSinovitisSinovitis

LED ↑LED ↑

Identifikasi istilah • Klinik rematologi : klinik yang menangani

penyakit persendian• Sinovitis : radang yang terjadi di sinus sinovial• Sendi metacarpophalangeal : sendi yang terdapat

pada telapak dan ruas jari tangan• Makula eritematosa : bercak kemerahan yang

membengkak• Antinuclear antibody : antibodi terhadap anti inti

sel• Titer : kadar antibodi• Antibody to double-stranded DNA : antibodi

terhadap DS-DNA

Learning Objective

1. Menjelaskan penyakit autoimun2. Mempelajari reaksi inflamasi karena proses

autoimun3. Mempelajari pemeriksaan khusus autoimun

Penyakit Autoimun

• Sistem imun kehilangan toleransi imunologik (self-nonself discrimination) gangguan self-tolerance autoreaktivitas antibodi penyakit autoimun• Kerusakan jaringan terjadi :–destruksi sel–pembentukan imun kompleks– reaksi imunologik sekunder

Toleransi Imun

• Ag yang menginduksi toleransi : tolerogens• Toleransi pada limfosit T&B

Toleransi sel T• Central Tolerance: mulanya sel T di timus toleran terhadap

autoantigen : gagaldelete• Sebagian autoantigen tak ada di timussebagian sel T intoleran

self lolos1. Sequestrasi (hide) : penyembunyian self Ag pada sel sehat

(expresi pada sel apoptosis dibersihkan dengan cepat oleh komplemen / Ab natural) sel T tak mengenalitak teraktivasi

2. Imunological previleged site : lokasi kebal reaksi imun (otak ada BBB, sel testis sekresi Fas apoptosis sel T yg lolos)

3. Toleransi perifer: sel T naïve yg masuk diapoptosis / anergictak teraktifasi

• T-regulator di perifer atur kerja sel T dengan sekresi sitokin inhibitor (IL10) & TGB-β

Toleransi sel B1. Toleransi sentral– Sel B yang reaktif dihancurkan dalam SSTL– Terjadi bila sel B imatur terpajan dengan self Ag yang

multivalen dalam SSTL– Itu menimbulkan apoptosis atau spesifitas baru =

receptor editing2. Toleransi perifer– Sel B yang relatif imatur bermigrasi ke zona sel T luar

(didalam limpa)– Sel B seleksi negatif menempati limpa, diproses untuk

induksi anergi,dicegah bermigrasi sel ke folikel sel B dan apoptosis ditingkatkan.

Epidemiologi

• Dalam populasi, sekitar 3,5% orang menderita penyakit autoimun. 94% diantaranya berupa Grave’s disease/ hipertiroidism, diabetes tipe I, anemia pernisiosa, artritis reumatoid, tiroiditis, vitiligo, sklerosis multipel, dan SLE.

• Wanita > 2,7 x Pria terutama SLE

Requirements for the development of an autoimmune disease.The immune response of a genetically predisposed individual to an environmental pathogen, in association with defects in immunoregulatory mechanisms, can lead to the development of an autoimmune disease. The importance of the single components represented in this Venn diagram may vary between individuals and diseases. However, the appearance of an autoimmune disease requires the convergence of all three components. T, T cell; B, B cell; DC, dendritic cell.

Faktor Predisposisi Penyakit Autoimun

Faktor yang berperan pada autoimunitas

• Infeksi dan kemiripan molekuler• Sequestered antigen terpajan• Kegagalan Autoregulasi• Aktivasi sel B poliklonal• Obat-obatan• Faktor Keturunan

Infeksi dan Kemiripan Molekular

• Kemiripan molekul homolog antara mikroba dan komponen tubuh reaksi silang

• Sering, kerusakan bukan karena mikroba, tetapi akibat respon imun terhadap jaringan penjamu yang rusak

Self antigenHapten obat/ bakteri/ virus/ mutasi genetik

TTDiproses presentasi ke sel T

BBImunokompeten terhadap Ag self

Autoantibodi

Sequestered Antigen Terpajan

• = Ag sendiri yang letak anatominya, tidak terpajan dengan sistem imun

• Perubahan anatomik dalam jaringan seperti inflamasi sequestered Ag terpajan

Proses antigen

Presentasi ke sel T

Sinyal

Autoimunitas selular

Sekuestrasi Ag normal Autoantibody terhadap Ag tersebut

TT

BB

Kegagalan Autoregulasi• Regulasi imun = untuk mempertahankan

homeostasis.• Gangguan dapat terjadi pada :– Presentasi antigen– Infeksi yang meningkatkan respon MHC– Kadar sitokin yang rendah– Gangguan respon terhadap IL-2

• Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts atau Tr.

• Kegagalan sel Ts atau Tr Th dapat dirangsang autoimunitas.

Aktivasi sel B Poliklonal

• Virus (EBV),LPS dan parasit malaria (merangsang sel B secara langsung) aktivasi sel B poliklonal autoimunitas

• Antibodi yang terbentuk terdiri atas berbagai autoantibodi.

Obat-obatan

• Antigen asing (obat) dapat diikat oleh permukaan sel dan menimbulkan reaksi kimia dengan antigen permukaan sel mengubah imunogenesitas

• Contoh : trombositopenia dan anemia

Faktor Keturunan

• Karena pengaruh gen• Adanya hubungan antara penyakit dan HLA

dan defek dalam gen Ir. Haplotipe HLA resiko relatif penyakit autoimun

Perbedaan Penyakit autoimun organ spesifik dengan non organ spesifik

Organ Spesifik Perbedaan Non-Organ spesifik

Terdapat di dalam alat tubuh tertentu Antigen Tersebar di seluruh

tubuh

Antigen di dalam tubuh KerusakanPenimbunan kompleks terutama dalam ginjal, sendi, dan kulit.

Antibodi terhadap antigen jaringan sel alat tubuh sendiri

Tumpang tindih

Antibodi terhadap autoantigen yang tersebar luas didalam tubuh

Non-organ spesifik

Organ spesifikTiroiditis HashimotoMiksedem primerTirotoksikosisAnemia pernisiosaGastritis atrofi autoimunPenyakit AddisonMenopause prematurDiabetes juvenilSindrom GoodpastureMiastenia gravisInfertilitas pada priaPemfigus vulgarisPempigoidOftalmia simpatisUveitis fakogenikSklerosis multipel (?)Anemia hemolitik autoimunPurpura trombositopenik idiopatikLeukopenia idiopatikSirosis biliar primerHepatitis kronis aktif dng HBsAg negatifSirosis kreptogenikKolitis ulseratifSindrom Sjogren

Artritis reumatoidDermatomiositisSklerodermaLE diskoidLES

Klasifikasi Penyakit

Autoimun menurut organ

PENYAKIT AUTOIMUN SISTEMIK ORGAN TERSERANG

Rheumatoid arthritis (RA) and Juvenile RA (JRA) joints; less commonly lung, skin

Lupus [Systemic Lupus Erythematosus] skin, joints, kidneys, heart, brain, red blood cells, other

Scleroderma skin, intestine, less commonly lung

Sjögren's syndrome salivary glands, tear glands, joints

Goodpasture's syndrome lungs, kidneys

Wegener's granulomatosis blood vessels, sinuses, lungs, kidneys

Polymyalgia Rheumatica large muscle groups

Guillain-Barre syndrome nervous system

http://www.labtestsonline.org/understanding/conditions/autoimmune.html

PENYAKIT AUTOIMUN LOKAL ORGAN YANG TERSERANG

Type 1 Diabetes Mellitus Pancreas islets

Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease Thyroid

Celiac disease, Crohn's disease, Ulcerative colitis GIT

Addison's disease Adrenal

Primary biliary cirrhosis, Autoimmune hepatitis, Sclerosing cholangitis Liver

Temporal Arteritis / Giant Cell Arteritis Arteries of the head and neck

Multiple sclerosis

http://www.labtestsonline.org/understanding/conditions/autoimmune.html

Penyakit autoimun sistemik

PENYAKIT ANTIGEN

Ankylosing spondilytis Vertebral

Hepatitis kronik aktif Nuklei, DNA

Sklerosis multipel Otak/ myelin basic protein

Artritis reumatoid IgG (rheumatoid factor) jaringan ikat

Skleroderma Nukleus, sentromer, topoisomerase 1

Sindrom Sjogren Kelenjar eksokrin, ginjal, hati, tiroid

LES ds-DNA, antigen nukleus

Penyakit autoimun organ spesifikPENYAKIT ANTIGEN

Penyakit addison Protein mikrosom sel adrenal

AIHA Membran sel darah merah

Anemia pernisiosaAntigen sel parietal gasterFaktor intrinsik

Sindrom Gullain-Bare Saraf perifer

Ensefalomielitis diseminasi akut Basic Protein Myelin

IDDM Antigen sel Langerhans pankreas

Sindrom Goodpasture Kolagen membran basalis (tipe IV)

Penyakit Graves Thyroid Stimulating Hormone ®Tiroiditis Hashimoto Tiroglobulin

Miastenia Gravis Reseptor asetilkolin

Sindrom Sjogren Sel epitel saluran kelenjar saliva

Polimiosistis Otot

1. Penyakit autoimun melalui antibodi Keterangan

a. Myasthenia Gravis

•Merupakan penyakit kronis akibat adanya gangguan dalam transmisi neuromuskuler•Sekitar 60-80% pasien menunjukkan antibodi terhadap reseptor asetilkolin

b. Penyakit Grave, Hipertiroidism

•Ditimbulkan oleh produksi hormon tiroid (tiroxin)•Gejalanya dapat berupa panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria stlh terpajan dengan dingin

Klasifikasi Penyakit Autoimun menurut mekanisme

c. AIHA

•AIHA dengan antibodi panas

•Menunjukkan reaktivitas optimum pada suhu 37oC•Terutama terdiri dari IgG•Dapat ditemukan pada sel darah merah•Fagositosis sel darah merah yang dilapisi Ab/opsinisasi terutama terjadi di limpa

•AIHA dengan antibodi dingin

•Hemolise biasanya ringan dan gejala terjadi pada pajanan ektremitas dengan dingin•Antibodi dingin hanya diikat pada suhu <37oC•Yang berperan terutama = IgM

•Hemoglobinuria dingin paroksima (HDP)

•Antibodi jenis bersifat bifasik (biasanya <15oC) dan menghacurkannya bila suhu ↑ sampai 37oC.•Gejala : panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria setelah terpajan dengan dingin

2. Penyakit autoimun melalui kompleks imunLupus Eritematosus Sistemik (LES)Artritis reumatoidSicca complexSindrom GoodpastureAnemia pernisiosaRheumatik fever atau demam reumaSindrom paska perikardiotomi & sindrom paska infark miokardSklerodermaITP (trombositopenia idiopatik)Penyakit bulosa

3. Penyakit autoimun melalui sel T Keterangan

Sklerosis multipel

Penyakit neuromuskuler yang sering menunjukkan relaps dengan periode eksaserbasi dan remisi yang terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria

Ensefalopati diseminasi akut (EMDA)

•Dapat terjadi setelah pemberian vaksin yang dilemahkan•Gejalanya berupa sakit kepala, demam, leher kaku, dan lemas

Sindrom Gullian-Bare•Terjadi setelah infeksi (campak, influensa, vaksinasi influenza)•Dapat mengenai semua gol umur

Goiter

•Merupakan penyakit pada kelenjar tiroid yang dapat ditemukan pada wanita dewasa tua•Terjadi pembesaran kelenjar tiroid sehingga dapat menimbulkan kerusakan

4. Penyakit autoimun melalui faktor humoral

dan selulerKeterangan

Diabetes Melitus tipe I (Insulin Dependent DM/IDDM)

•Terjadi akibat destruksi imunologik sel beta dari sel Langerhans pankreas yang memproduksi insulin •Gambaran klinis dan patologis memperlihatkan adanya ketidakmampuan tubuh memproduksi insulin sehinggag pasien rentan terhadap fluktuasi kadar gula darah

Tiroiditis kronis (tiroiditis Hashimoto)

•Penyakit tiroid yang terutama mengenai wanita antara usia 30-50 tahun •Gambaran klinis dan patologis menunjukkan kelenjar tiroid yang dapat membesar (goiter) dengan konsistensi yang kenyal atau keras.

Polimiositis-dermatomiositis Penyakit inflamasi akut dan kronis dari otot2 (polimiositis) yang sering mengenai kulit (dermatomiositis)

5. Penyakit autoimun melalui Komplemen• Defisiensi komplemen dapat menimbulkan

penyakit autoimun seperti LES, namun sebabnya belum diketahui.

Penyakit Komplek Imun• Penyakit yang didasari oleh adanya endapan kompleks

imun pada organ spesifik, jaringan tertentu atau beredar dalam pembuluh darah (Circullating Imune Complex).

• Biasanya berupa IgG atau IgM, tapi pada penyakit tertentu dapat terlihat peranan IgE dan IgA.

• Kompleks imun dapat berasal dari ...– ikatan antigen-antibodi dalam sirkulasi / terbentuk dalam

jaringan – jaringan tubuh sendiri (autoantigen), dikenal sebagai

penyakit autoimun – agen infeksi (bakteri, virus, maupun jamur)

Klasifikasi Penyakit Kompleks Imun

Ab ------ Ag

Kompleks imun Trombosit

Makrofag

Komplemen

C3aC5a

Merangsang

Sel mast Basofil

Mediator

Anafilatoksin Menarik neutrofil Merusak jaringan

Merusak jaringan

Patofisiologi penyakit kompleks imun

DIAGNOSIS BANDING GEJALA

KASUS SLE SINDROM SjöGREN SKLERODERMA RA

•Nyeri dan bengkak pada sendi jari tangan•Sinovitis ringan pada sendi metacarpophalangeal dextra dan sinistra•Makula eritematosa•Pangkal hidung dan pipi photosensitive rash

•Ruam malar•Fotosensitifitas•Sakit kepala•Pada kehamilan : kehamilan risiko tinggi (abortus, partus prematur, kematian janin intra uterin, gangguan pertumbuhan serta kongenital lupus

•Kemerahan•Fotosensitivitas

•Terjadi peningkatan keguguran

• Pembengkakan di : tangan, sikut, lutut, kaki

ANA = 95-100 % ANA = 95%

ANA diffuse scleroderma & limited scleroderma = 80-95%

ANA = 30-60%

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

a chronic inflammatory disease that can affect

various parts of the body, especially the skin, joints,

blood, and kidneys.

a chronic inflammatory disease that can affect

various parts of the body, especially the skin, joints,

blood, and kidneys.

Discoid lupus Khusus menyerang kulit. Tanda : kemerahan pada daerah wajah, leher, dan kulit kepala. Pemeriksaan : biopsy jaringan.Systemic lupus Dapat menyerang sistem organ tubuh. 2 periode, periode gejala (remisi) dan periode pelebaran

penyakit.Drug-induced lupus Terjadi ketika mengkonsumsi obatan tertentu seperti

hydralazine, procainamide.Neonatal lupus Didapat dari autoantibodi ibu, khususnya anti Ro/SSA atau

anti-La/SSB, yang dapat menginfeksi kulit, hati, darah, jantung neonatus.

Model Patogenesis SLEGenetically susceptible individual

Genes involved :MHC class IIComplement

Additional unidentified genes

T-cell driving forceCD4-dependent

(specificities unknown)

Enviromental Trigger (s) (unknown)

IgG autoantibody production(Self-antige driven)

Autoantibody mediatedClinical manifestations

Symptoms of SLE

• Malar rash• Discoid rash • Photosensitivity• Oral ulcers• Arthritis• Serositis

• Renal disorder• Hematological disorder• Neurological disorder• Immunological disorder• Antinuclear antibody

www.lupus.org

Kriteria Diagnosis SLE• Kriteria pada kulit :

1. Kemerahan pada bagian pipi kanan dan pipi kiri termasuk hidung membentuk seperti kupu-kupu (Butterfly rash)

2. Ruam berwarna kemerahan yang terus meningkat jumlahnya (Discoid rash)

3. Tidak tahan terhadap sengatan sinar matahari (Sun Sensitivity)

4. Sariawan tanpa rasa nyeri yang sering hilang dan muncul secara berulang-ulang- terjadi di bagian dalam hidung atau mulut (Oral ulcerations)

• Kriteria pada sistemik :5. Sakit pada persendian- ngilu pada bagian tulang

sendi – bisa terjadi pada beberapa bulan (Arthritis)6. terjadi penimbunan pada cairan di selaput

dada/paru- pleuritis (Serositis) atau Penimbunan cairan di selaput jantung (Pericardium)

7. Kebocoran protein di air seni pada kadar tertentu (Kidney disorder)

8. Terjadi kejang-kejang atau gangguan kejiwaan- psikosis (Neurologic disorder)

Kriteria Diagnosis SLE

• Kriteria pada hasil pemeriksaan lab :9. Kurangnya jumlah sel darah putih atau trombosit

atau kurangnya sel darah merah (Blood abnormalities)

10.Ditemukannya antibodi terhadap DNA atau ditemukannya sel bentuk khusus (sel LE) atau ditemukannya hasil tes positif palsu pada sifilis (Immunologic disorder) (sebenarnya penderita tidak mengalami sakit sifilis, tetapi hasil tes darah positif)

11.Hasil tes ANA positif terhadap inti sel tubuh manusia. Positif antibodi ANA (anti nuclear antibody)

Kriteria Diagnosis SLE

Defective suppresive networks

AgAg SEL B

SEL T

C3

C3a

C1q,C2,C4HLA-D2,3,8MBLFcR 2A, 3A, 4AIL-10MCP-1PTPN22

UV lightGender?infection?EBVOther

2. Abnormal immune respons

Environment

1. Genes

3. Autoantibodies immune complexes

4.Inflammation 5. Damage

Chr. Inflam.

Chr. Oxid.

RashNephritisArthritisLeukopeniaCNS dzCarditisClottingetc

Renal failureArtherosclerosisPulm fibrosisStrokeDamage from Rxetc

Faktor risiko SLE– Hormon : Estrogen risiko LES, androgen risiko– Sinar UV : Supresi imun ↓terapi (-) efektif SLE

kambuh / bertambah berat. Karena sel kulit mengeluarkan prostaglandin dan sitokin

– Imunitas : Hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T

– Obat : Dapat menjadi pencetus DIL (prokainamid, klorpromazin, metildopa)

– Infeksi : Cenderung mudah mendapat infeksi, kadang penyakit kambuh setelah infeksi

– Stress : Dapat mencetuskan SLE pada pasien yang memiliki kecenderungan terhadap penyakit ini

Pemeriksaan SLE

• Antibody tests, including:– Antinuclear antibody (ANA)– Anti-double strand (ds) DNA– Anti-phospholipid antibodies– Anti-smith antibodies

• CBC to show low white blood cells, hemoglobin, or platelets

• Chest x-ray showing pleuritis or pericarditis • Urinalysis to show blood or protein in the urine • Kidney biopsy

1. Pemeriksaan anti-nuclear antibodi (ANA)• yaitu : pemeriksaan untuk menentukan apakah auto-

antibodi terhadap inti sel sering muncul di dalam darah.

2. Pemeriksaan anti ds DNA (Anti double stranded DNA)• yaitu : untuk menentukan apakah pasien memiliki

antibodi terhadap materi genetik di dalam sel.3. Pemeriksaan anti-Sm antibodi

• yaitu : untuk menentukan apakah ada antibodi terhadap Sm (protein yang ditemukan dalam sel protein inti)

• Hasil ANA (-) = bukti kuat bahwa lupus bukanlah penyebab sakitnya orang tersebut

• Hasil ANA (+) = kelainan kulit berasal dari reaksi autoimunitas– 99% pada pasien SLE, 40% pada pasien skleroderma, 20-22%

pada pasien poliarthritis – tetapi bukanlah bukti keberadaan Lupus, karena hasil

pemeriksaan juga bisa positif terhadap :• orang dengan penyakit jaringan penyambung lainnya• pasien yang sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu,

misal : prokrainamid, hidralazin, isoniazidklorpromazin• orang dengan kondisi selain dari lupus seperti skeloderma,

sjogren’s syndrome, RA, penyakit thyroid & penyakit liver

Interpretasi Hasil Laboratorium

• LED ↑ : artritis reumatoid, infark miokard akut, kanker (lambung, colon, payudara, hepar, dan ginjal), penyakit Hodkin’s, mieloma multiple, limfosarkoma, infeksi bakteri, Gout, SLE, Eritroblastosis Foetalis, kehamilan trimester II dan III, operasi, dan luka bakar

Interpretasi Hasil Laboratorium

Penatalaksanaan SLE

• NSAIDS• Anti malaria– Hidroksikloroquine

• Dehydroepiandrosterone (DHEA)

• Intravenous immunoglobulin

• Imunosupresan – Kortikosteroid– Azatrioprin– Siklofosfamid– Metotreksat– Siklosporin– Mikofenolat mofetil

RHEUMATOID ARTHRITIS

• Penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan,sehingga terjadi pembengkakan,nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi

• Bisa menyebabkan sejumlah gejala di seluruh tubuh

Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease in which the body's immune system attacks itself. The pattern of joints affected is usually symmetrical, involves the hands and other joints and is worse in the morning. Rheumatoid arthritis is also a systemic disease, involving other body organs, whereas osteoarthritis is limited to the joints. Over time, both forms of arthritis can be crippling.

Etiologi• Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi

berbagai faktor (termasuk kecenderungan genetik) bisa mempengaruhi reaksi autoimun

Epidemiologi• Kasus di RSCM • Tahun 2000 = 4,1%• Tahun 2007 = 15%

Gejala RA

• Merasa lelah• Demam persisten• Tidak nafsu makan, anemia, penurunan BB• Kaku sendi selama sekurangnya 1 jam pada pagi hari • Artritis erosif : peradangan sendi yang kronik

menyebabkan erosi ditepi tulang nyeri & bengkak• Terbatasnya pergerakan pada sendi yang terinfeksi• Perabaan lunak pada sendi• Hangat & merah pada area sendi• Deformitas tulang

Stadium pada RA• Stadium sinovitis

– Perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan.

• Stadium destruksi– kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya

yang ditandai adanya kontraksi tendon. terjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck.

• Stadium deformitas– Deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. – Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada

pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang

Penanda RARheumatoid Factor (RF) : antibodi yang sering digunakan dalam diagnosis RA dan sekitar 75% individu yang mengalami RA juga memiliki nilai RF yang positif. Kelemahan RF antara lain karena nilai RF positif juga terdapat pada kondisi penyakit autoimun lainnya, infeksi kronik, dan bahkan terdapat pada 3-5% populasi sehat (terutama individu usia lanjut).

Oleh karena itu, adanya penanda spesifik dan sensitif yang timbul pada awal penyakit sangat dibutuhkan. Anti-Cyclic Citrullinated Peptide antibodi (anti-CCP antibodi) merupakan penanda baru yang berguna dalam diagnosis RA. Walaupun memiliki keterbatasan, RF tetap banyak digunakan sebagai penanda RA dan penggunaan RF bersama-sama anti-CCP antibodi sangat berguna dalam diagnosis RA.

Anti-CCP IgG = penanda RA untuk mendiagnosis kondisi RA.Beberapa kelebihan Anti-CCP IgG dalam kondisi RA :

Anti-CCP IgG dapat timbul jauh sebelum gejala klinik RA muncul. Dengan adanya pengertian bahwa pengobatan sedini mungkin sangat penting untuk mencegah kerusakan sendi, maka penggunaan Anti-CCP IgG untuk diagnosis RA sedini mungkin sangat bermanfaat untuk pengobatan sedini mungkin.

Anti-CCP IgG sangat spesifik untuk kondisi RA. Antibodi ini terdeteksi pada 80% individu RA dan memiliki spesifisitas 98%. Antibodi ini juga bersifat spesifik karena dapat membedakan kondisi RA dari penyakit artritis lainnya.

Anti-CCP IgG dapat menggambarkan risiko kerusakan sendi lebih lanjut. Individu dengan nilai anti-CCP IgG positif umumnya diperkirakan akan mengalami kerusakan radiologis yang lebih buruk bila dibandingkan individu tanpa anti-CCP IgG.

Kriteria Diagnosis RAMenderita arthritis memenuhi minimal kriteria 1-4 selama 6 mggu

No Kriteria Definisi

1 Kaku pagi hari Kekakuan pagi hari pada persendian dan sekitarnya, minimal selama 1jam

2 Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih

Pembengkakan jaringan lunak / persendian / lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter

3 Artritis pada persendian tangan Minimal terjadi pembengkakan satu persendian tangan

4 Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama

5 Nodul Reumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstentos

6 Faktor Reumatoid serum positife

Terdapat titer abnormal faktor reumatoid yang diperiksa dengan cara yanga memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa

7 Perubahan gambaran radiologis

Adanya perubahan erosi atau deklasifikasi tulang yang berdekatan dengan sendi.

Differential Diagnostic

Tes serologi• Sedimentasi eritrosit meningkat• Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis• Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita• CRP (C- reaktif protein)

Pemerikasaan radiologi• Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi• Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis• Immunofluoresence

Aspirasi sendi• Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan

dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik. ANA tes

Pemeriksaan Diagnostik RA

Komplikasi RA tanpa terapi

• Anemia• Cancer• Masalah penglihatan• Bentuk fistula• Deformitas

• Vaskulitis• Komplikasi pernapasan• Komplikasi jantung• Infeksi kronis• Rhematoid Nodules

Penatalaksanaan RA• Tujuan :

-Menghilangkan gejala inflamasi -mencegah terjadinya destruksi jaringan-mencegah deformitas-mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian

• Penatalaksanaan yang efektif hanya dapat dicapai bila pengobatan dapat diberikan pada masa dini penyakit.

• Meliputi :– Pengobatan medikamentosa– Operasi– Perubahan gaya hidup

Pengobatan Medikamentosa• Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)

melegakan rasa sakit dengan mengurangi inflamasi, tetapi tidak mempengaruhi masalah utama penyakit.

• Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) Memperlambat perkembangan penyakit Jauh lebih efektif dari NSAIDs, tapi juga memiliki efek samping Methotrexate (Rheumatrex, Trexall)

• Kortikosteroid, atau steroid Merupakan obat anti-inflamasi yang kuat, digunakan untuk mengurangi inflamasi dengan cepat. Obat-obatan ini mencakup : prednison dan prednisolon

• Biologic Response Modifiers (juga dikenal sebagai Biologic DMARDs) Diberikan kepada pasien yang gagal merespon NSAIDs Dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan NSAIDs (seperti Methotrexate) Obat ini memodifikasi atau memblok faktor-faktor imun destruktif seperti TNF Obat anti-TNFmencakup: infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), dan adalimumab (Humira) Biologic response modifiers lainnya mencakup Interleukin-1 antagonist anakinra (Kineret), T cell co-stimulation modulator abatacept (Orencia), dan rituximab (Rituxan), yang ditujukan pada CD20-positive B cells

Operasi• Arthroscopy

Membersihkan fragmen-fragmen tulang dan kartilago yang menyebabkan rasa sakit dan inflamasi

• OsteotomyHanya dilakukan di daerah tertentu (kompartemen medial) dari lutut rusak dan mengalami abnormalitas bentuk

• Unicompartmental Knee ArthroplastyDilakukan untuk melegakan rasa sakit dan mengembalikan fungsi selama memungkinkan (sebelum dilakukan penggantian lutut secara total)

• Joint Replacement SurgeryPada akhirnya, walaupun prosedur-prosedur di atas telah dilakukan , rheumatoid arthritis dapat berkembang sampai pada fungsi normal tidak dapat kembali seperti semula. Pada kasus seperti itu, implantasi dengan sendi buatan dapat dilakukan pada lutut, pinggang, atau sendi-sendi lainnya.

Perubahan Gaya Hidup

• Penting untuk menjaga keseimbangan antara istirahat (yang akan meredakan inflamasi) dan olahraga (yang akan menghilangkan kekakuan dan rasa lemah)

• Tujuan :– Memelihara jangkauan gerak yang luas– Meningkatkan kekuatan, ketahanan, dan

pergerakan– Meningkatkan kesehatan secara umum

Kesimpulan Nona Lupi mengalami – sinovitis ringan yang simetris pada sendi

metacarpophalangeal dextra dan sinistra, disertai makula eritematosa

– photosensitive rash pada pipi dan pangkal hidung– antinuclear antibody (+) – antibodies to double stranded DNA (-)

disimpulkan menderita penyakit autoimun (SLE dan atau RA)

Saran Nona Lupi sebaiknya diberikan terapi autoimun sesuai dengan penyebab

Daftar Pustaka • http://www.labtestsonline.org/

understanding/conditions/autoimmune.html• www.lupus.org• Bartawidjaja KG. Imunologi dasar. 5th ed.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2002.• Bartawidjaja KG. Rengganis I. Imunologi dasar.

8th ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2009.• Aru W. Sudoyo. Buku ajar ilmu penyakit dalam

II. 4th ed. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006.