7/23/2019 Improvementqhse.com-Incident Investigasi Adalah Perombakan Sistem

1/3

improvementqhse.com http://improvementqhse.com/incident-investigasi-adalah-perombakan-sistem/

By improvement

QHSE

15/08/2015

INCIDENT INVESTIGASI ADALAH PEROMBAKAN SISTEM

INCIDENT INVESTIGASI ADALAH PEROMBAKAN SISTEM

Incident investigasi adalah tindakan perbaikan terhadap insiden yang dinilai merugikan suatu organisasi.

Merugikan karena ada biaya besar yang dikeluarkan perusahaan untuk risiko kesehatan, keselamatan,

kenyamanan, infrastruktur, Lingkungan atau produk. Istilah investigasi dipakai karena memang dilakukan

research / kajian terhadap sesuatu potensi atau dampak yang merugikan tersebut. Tindakan perbaikan dari

insiden investigasi diharapkan dapat efektif menyelesaikan masalah, masalah berkurang atau bahkan hilang dan

hasil tindakan perbaikan harus memperbaiki sistem di organisasai.Sifat perbaikan dari hasil investigasi

seharusnya perombakkan, ya perombakan, karena sistem yang ada tidak bisa berfungsi. Berikut flow yang bisa

membantu memahami tentang incident investigasi

Prosedur ini secara umum menceritakan bagaimana incident investigasi dilakukan mulai dari perencanaan

sampai dengan evaluasi efektifitas pelaksanaan. Beberapa tips untuk melakukan investigasi:

http://improvementqhse.com/incident-investigasi-adalah-perombakan-sistem/http://improvementqhse.com/

7/23/2019 Improvementqhse.com-Incident Investigasi Adalah Perombakan Sistem

2/3

Pahami konsep terjadinya kecelakaan. Incident adalah urutan kejadian, bagaimana suatu kejadian itu

terjadi? Pertahanan apa saja yang masih tidak efektif pada tahapan layer unsafe act, unsafe condition,

supervision atau manajemen sehingga menimbulkan kecelakaan.

Kerugian tidak hanya dari kecelakaan besar seperti kecelakaan, ledakan atau tabrakan saja, tetapi

juga terhadap masalah kecil yang terjadi berulang atau banyak. Untuk memulainya coba lakukan

rekap incident (recordable incident) sebelum melakukan incident investigasi.

Memahami konsep K3 tidak hanya pada aspek safety saja , tetapi terhadap aspek Health, Hygiene

Industri, ilmu perilaku dan Ergonomik (baca artikel ergonomic dihttp://improvementqhse.com/pengantar-ergonomic/). Kerugian perusahaan pada sektor tertentu bahkan lebih banyak akibat aspek Hygiene

Industri. (untuk memahami aspek-aspek pada K3 silahkan baca artikel kami di

http://improvementqhse.com/k3-bukan-safety-saja/)

Persiapkan team yang kompeten dan alat investigasi. Seringnya karyawan yang tidak mempunyai

tanggungjawab mengurusi investigasi, masalahnya bukan karena mereka tetapi karena team kurang

sigap, kurang kompeten atau memang belum terbentuk. Training investigasi diperlukan, training akan

memberikan pengertian penuh mengenai investigasi, sehingga perbaikan yang didapat dari investigasi

akan lebih baik. Begitu juga dengan alat, mempergunakan alat sekedarnya akan mengurangi kemampuan

dalam mengungkap fakta.

Lakukan pengamatan/observasi awal. Kegagalan Investigasi biasanya diakibatkan karena pengamatan

yang terlalu singkat/cepat. Observasi awal memberikan informasi lanjutan. Kami mengatakan

pengamatan awal karena pengamatan pada kejadian pasti memerlukan pengamatan lagi. Pengamatan

awal harus mampu memberikan informasi perkiraan kecelakaan, dari sini akan lahir kebutuhan-kebutuhan

untuk investigasi lanjut, seperti: kebutuhan ahli, peralatan, estimasi waktu dll

Mantapkan hasil observasi, observasi untuk mencari fakta-fakta yang ada. Observasi harus sampai

tuntas dan jelas. Dapatkan semua fakta sebisa mungkin. Gunakan para ahli atau yang tahu proses di

mana kejadian terjadi

Pastikan semua bukti di tempat kejadian di rekam atau dilindungi. Ini sudah jelas, perubahan barang

bukti akan memperlemah pembuatan kronologis.

Buktikan fakta lisan dengan data dan pastikan mempunyai data atau bukti (foto, rekaman dll).

Prinsipnya tidak boleh hanya fakta lisan untuk membuktikan, selama ini kami lakukan investigasi, fakta

lisan didukung oleh data.

Setelah fakta dinilai cukup. Rangkaian fakta untuk membuat kronologis yang logis . Jangan ragu-ragu

untuk menolak fakta yang tidak pas atau secara mekanisme tidak mungkin terjadi. Kronologis harus

mampu menjelaskan secara teknis terjadinya kecelakaan. Misalkan: karena adanya bahan kimia di

gudang tersebut maka terjadi kebakaran, pertanyaannya bagaimana mekanisme sehingga terjadi

kebakaran? Kronologis harus mampu secara teknis menceritakan urutan sehingga terjadi kebakaran.

Simulasikan / uji ulang kronologis yang terjadi, mensimulasikan ulang adalah memastikan penyebab-penyebab kebakaran, bila perlu meetingkan ulang dengan semua team, atau lakukan ekperimen

pembuktian. Harus diingat, selama kita tidak bisa membuktikan secara teknis sesuai kondisi yang sama,

maka penyebab masalah belum bisa dikendalikan, tinggal suatu saat akan terjadi kebakaran lagi (Murphy

Law)

Identifikasi fakta-fakta kronologi yang tidak sesuai . Lalu analisa penyebab dengan metoda analisa.

Banyak memang metoda-metoda untuk analisa, menurut kami semua sama, hanya perlu memerlukan

konsistensi penerapan saja.

Lakukan pelaporan ke manajemen , hasil investigasi adalah perombakan sistem, perombakan sistem

tentu memerlukan fasiltas perbaikan, salah satu bukti manajemen terlibat adalah sejauh mana mereka

bisa mensuport perombakan ini. Dan perlu diingat pelaporan ke manajemen harus bersifat persuasif,

team harus mempunyai laporan yang membuat manajemen merespon cepat untuk perbaikan.

http://improvementqhse.com/k3-bukan-safety-saja/http://improvementqhse.com/pengantar-ergonomic/

7/23/2019 Improvementqhse.com-Incident Investigasi Adalah Perombakan Sistem

3/3

Sosialisasi hasil insiden investigasi ke semua pekerja. Jadikan fakta-fakta yang tidak sesuai ini

sebagai bahan meeting K3 di perusahaan atau bahan komunikasi. Diharapkan dengan adanya

komunikasi yang intens akan memberikan dampak positive dari atmosfere K3

Update dokumen yang terkait. Kami selalu ingatkan ke client kami, bahwa insident investigasi

merupakan surat perintah kerja untuk PEMBONGKARAN SISTEM. Sistem yang dibongkar harus direvisi

atau distandarisasi ulang, ingat saja hirarki pengendalian risiko.

Verifikasi efektifitas perbaikan. Ingat verifikasi adalah tidak hanya memastikan tindakan-tindakan

perbaikan dijalankan, TETAPI juga memastikan bahwa masalah tidak berulang. Bagaimana memastikanmasalah tidak berulang itu memerlukan waktu, hal ini karena butuh data pembuktian.

Semoga pengalaman kami yang kami ringkaskan ini bisa memberikan masukan sistem investigasi di tempat

rekan-rekan

Salam

Team www.Improvementqhse.com

70 total views