UAS Investigasi

46
METODE INVESTIGASI KASUS TOSCO AVON REFINERY Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir Semester pada Mata Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan oleh Bapak Agung Raharjo, SKM Kelompok 3 Elsya Ristia 1112101000038 Eka Ari Nuryanti 1112101000050 Sekar Wigati Suprapto 1112101000062 Muh. Tsabit Al Mutawali 1112101000068 Nova Rizki Prakoso 1112101000072 Semester V Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2014

Transcript of UAS Investigasi

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Tengah Semester pada Mata Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan oleh Bapak Agung Raharjo, SKM

KATA PENGANTARPuji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt. karena berkat rahmah dan karunia-Nya tugas Ujian Akhir Semester dapat diselesaikan dengan baik. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan, baginda Nabi Besar Muhammad saw. beserta para keluarga, sahabat, serta pecintanya hingga akhir kiamat kelak, aamiin aamiin yaa robbal aalamiin.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Ujian Akhir Semester pada mata kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja. Ucapan terima kasih tak lupa penulis sampaikan kepada kedua orang tua yang telah memberikan dukungan baik dari segi moril maupun materil, serta doa yang tak terputus sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik. Tak lupa ucapan terima kasih disampaikan kepada Bapak Agung Raharjo, SKM. selaku dosen Mata kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja atas kesabarannya dan bimbingannya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Penulis menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan dalam penulisan makalah ini, walaupun demikian penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak.

Tangerang Selatan, 17 Desember 2014

Kelompok 3

DAFTAR ISII. Kata Pengantar

II. PendahuluanIII. Kecelakaan Tosco Avon Refinery3.1 Kronologi

3.2 Metode Investigasi pada Kecelakaan

3.2.1 Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT)3.2.2 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT)

3.2.3 Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)

3.2.4 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)

3.3 Laporan Investigasi Kecelakaan3.4 Rekomendasi

3.5 KesimpulanIV. DAFTAR PUSTAKA

V. LAMPIRAN

PENDAHULUANSejak puluhan atau bahkan ratusan tahun yang lalu, kejadian kecelakaan baik dalam skala kecil maupun besar sudah terjadi. Penyebab dari kecelakaan pun terdiri dari berbagai faktor. Untuk menemukan faktor apa saja yang menyebabkan kecelakaan, muncul lah berbagai teori atau model kecelakaan. Setelah muncul teori atau model kecelakaan, muncul lah metode-metode investigasi yang merupakan tools dari teori kecelakaan yang ada.Salah satu kejadian kecelakaan yang cukup besar yang pernah terjadi yaitu terjadinya kebakaran dan ledakan Kilang Minyak Mentah Tosco Perusahaan Avon di Martinez, California. Kejadian ini mengakibatkan empat pekerja meninggal dunia dan satu pekerja luka parah. Sangat penting kiranya untuk mengetahui faktor apa yang menyebabkan kecelakaan tersebut. Untuk itu pada makalah ini, dibuatlah analisis mengenai faktor penyebab atau faktor yang berkontribusi pada kecelakaan dengan menggunakan metode investigasi Sistematik Cause Analysis Technique (SCAT) dan Root Cause Analysis (RCA).Kecelakaan Tosco Avon Refinery3.1 Kronologi 1. Rabu 10 februari 1999

a. 13.20 : kebocoran terdekteksi di unit 50 di lekukan pertama dari pipa nafta yang dihubungkan ke menara fractionator (hanya hilir katup A; gambar 2)

b. Petugas tanggap darurat tiba di tempat kejadian kebocoran dengan alat pelindung diri dan self contained breathing apparatus (SCBA). Selang pemadam dan truk snorkel didirikan dan digunakan untuk menyiram menara fractionator dan deck.

c. Katup tersebut ditempatkan dalam posisi tertutup untuk mengisolasi katup blok pipa nafta pada draw line nafta dekat fractionator (katup A), katup blok C dan E hulu dan hilir katup kontrol level stripper nafta (katup D atau LCV-150), dan katup bypass kontrol level stripper nafta (katup B). Pipa nafta nampak berhenti mengalami kebocoran. Tidak ada penjepit terpasang pada bagian pipa yang bocor.

d. 14.25 : pekerjaan dimulai dengan memotong isolasi dari pipa nafta. Pengawas operasi dan pengawas operasi shift berada di tempat kejadian saat isolasi saluran dan pada awal pekerjaan pemotongan isolasi.

e. Sebuah perintah kerja darurat diminta untuk mengganti pipa nafta.

f. Pipa nafta diinspeksi menggunakan pengujian ultrasonik dan radiografi untuk mengidentifikasi sejauh mana penipisan dinding.

g. 21.40 : Cairan di bejana stripper nafta naik ke tingkat tinggi. Personil Operasi menurunkan tingkat cairan dengan membuka nafta untuk katup kontrol aliran penyimpanan (katup J; gambar 2) hilir stripper nafta.

2. Kamis 11 Februari

a. Sebagai hasil dari pemeriksaan awal, keputusan dibuat untuk mengganti semua pipa nafta dari fractionator ke stripper nafta.

b. Pekerja kontrak mulai mendirikan perancah di fractionator untuk menyediakan akses ke pipa.

3. Jumat 12 FebruariTingkat cairan dalam stripper nafta meningkat lagi dan diturunkan oleh personil operasi.

4. Sabtu 13 Februari

a. Seorang operator No. 1 mengamati misting/kabut dari lubang pada saluran nafta di lokasi kebocoran pada 10 Februari. Pipa nafta terasa hangat saat disentuh. Operator No. 1 dan supervisor shift mengencangkan katup isolasi dengan kunci inggris dan sambungan dalam upaya menghentikan kebocoran. Kebocoran tampaknya mereda.

b. Operator logbook (buku pencatatan kejadian) mencatat bahwa the ruptured draw line is full mengacu pada pipa nafta yang telah bocor.

c. Tingkan stripper nafta yang tinggi diturunkan setelah mengencangkan katup isolasi (lihat 4.a di atas). Log supervisor shift (disebut sebagai area notes), tersedia secara elektronik, mencatat bahwa level stripper nafta telah diturunkan. Supervisor shift menyatakan bahwa katup blok yang mengisolasi pipa nafta mungkin telah bocor.5. 13 dan 14 Februari

Selama shift malam ke pagi hari di tanggal 14 Februari, operator menurunkan tingkat pada stripper nafta pada 4 kesempatan yang berbeda. Setelah kejadian ke empat, katup kontrol aliran nafta (katup J) dibiarkan terbuka sehingga nafta bisa mengalir melalui pompa ke tempat penyimpanan, sehingga mencegah stripper terisi kembali.6. Selasa 16 FebruariOperator No. 1 berusaha untuk mengosongkan pipa nafta dari saluran katup F dan G di kedua sisi katup kontrol tingkat stripper nafta. Sebuah selang yang melekat di katup pembuangan dialirkan ke permukaan tanah. Tidak ada cairan yang terbuang. Operator No. 1 memberitahu pemimpin tim bisnis bahwa saluran penguras nafta telah terpasang.7. 16 dan 17 Februari

Lingkup pekerjaan berkurang setelah ditetapkan bahwa bagian-bagian dari pipa nafta tidak dapat diisolasi untuk memungkinkan penggantian semua pipa sementara unit berjalan. Inspektur Tosco mengevaluasi ulang data data ketebalan dan menyimpulkan bahwa sebagian pipa antara katup kontrol level stripper nafta (katup D) dan stripper nafta tidak perlu penggatian segera.8. Rabu 17 Februari

a. Supervisor maintenance mengamati pengeringan saluran nafta dari titik kebocoran. Saluran ini terasa hangat saat disentuh dan supervisor maintenance mengasumsikan bahwa katup blok (katup A) pada pipa nafta dekat fractionator telah bocor dari fractionator. Operator loogbook (buku catatan) mencatat bahwa katup yang terisolasi dikencangkan kembali (katup A dan B).

b. Operator No. 1 membuka katup pembuangan (katup F dan G) di kedua sisi katup kontrol stripper nafta (katup D). Ketika tidak ada aliran yang teramati, operator menggunakan batang las mencoba untuk membersihkan penyumbatan di saluran pembuangan. Sekali lagi, tidak ada aliran yang teramati. Hal ini dicatat di buku catatan bahwa saluran pembuangan terpasang dan tidak bisa dibersihkan.

c. Kegagalan usaha pengeringan pipa telah dikomunikasikan oleh dua orang, yaitu operator No.1 kepada supervisor operasi dan supervisor maintenance. Operator memperkenalkan rencana untuk menutup unit jika penyumbatan tidak bisa dibersihkan. Supervisor operasi menginisiasi permintaan kepada pekerja maintenance untuk membersihkan saluran pembuangan (terhubung ke katup F dan G).

d. Personil maintenance mulai membuat sketsa dan detail spesifikasi pipa nafta untuk penggantian.9. Kamis 18 Februari siang : pekerja maintenance berada di unit untuk mencabut katup pembuangan yg besarnya 1 inci (katup F dan G) dan menguras pipa 6 inci nafta di menara fraksinasi. Setelah berulang kali gagal untuk membor saluran pembuangan yang terpasang dekat katup pengontrol level stripper nafta (katup D), alat pelebar rusak. Izin kerja yang aman ditandai pekerjaan belum selesai.

10. Jumat 19 Februari

a. Dalam laporan jadwal pekerjaan maintenance pada minggu tersebut, pemimpin perencana pemeliharaan meminta derek untuk melepas pipa nafta pada Selasa, 23 Februari.

b. 12:05 : menanggapi usaha yang gagal untuk mencabut saluran pembuangan, izin kerja yang aman dikeluarkan untuk menghilangkan spool pipa pendek bagian hilir katup kontrol tingkat stripper nafta (katup antara D dan E). Pekerjaan ini diarahkan dan disaksikan oleh supervisor maintenance, yang masuk ke unit selama 2 jam untuk mengawasi pekerjaan.

c. Potongan spool (antara katup D dan E) telah dilepas. Katup Block (katup C dan E) tidak terkunci. Block katup C telah diamati oleh supervisor maintenance bahwa ia tersumbat sebagian. Potongan spool tidak mengalirkan maupun terisolasi pada katup blok diverifikasikan sebelum pelepasan. Potongan spool penuh oleh bahan semi padat, dimana terpasang saluran. Sebuah blind flange dengan katup pembuangan (katup I; gambar 4) dipasang di sisi hilir katup kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak ada upaya yang dilakukan untuk mengosongkan saluran setelah kegiatan ini. Izin kerja yang aman ditandai pekerjaan belum selesai.11. Senin 22 Februari Supervisor operasi menyiapkan lembar kesiapan izin dengan input dari supervisor maintenance. Lembar menyatakan, Bigge, Interstate Scaffold, Tosco dan personil Rust mengosongkan dan mulai melepaskan pipa draw nafta. Dokumen ini tersedia secara elektronik dan dikirim ke supervisor shift.

Operator No. 1 mengamati kebocoran yang terjadi kembali pada lokasi kebocoran asli. pipa nafta terasa hangat ketika disentuh. Supervisor shift naik ke dek untuk mengamati kebocoran.

Izin kerja perkerjaan panas dikeluarkan untuk memotong bagian dari dek pada platform di menara fractionator, 107.5 meter di atas grade. Untuk memuat nafta selama pemotongan dilakukan, sebuah sumbatan ditempatkan di perforasi pipa dimana kebocoran terjadi. Supervisor maintenance mengatur sumbatan untuk dihilangkan setelah menyelesaikan pekerjaan panas.

Supervisor maintenance dan pemimpin perencana maintenance mengatur untuk truk vakum dari perusahaan yang terikat kontrak untuk hari berikutnya.

Seorang operator menyiapkan izin selama shift malam untuk mendirikan perancah, pengosongan dan penghilangan pipa (draw nafta).

12. Selasa 23 Februari

7:20 : sebuah truk vakum dari Layanan Pengelolaan Limbah Industri tiba di unit.

7:40 : pekerja pemeliharaan Tosco tiba di unit untuk mengosongkan dan menghilangkan pipa nafta.

08:00 : seorang operator Bigge crane dan rigger tiba di unit untuk membantu menghilangkan pipa.

08:00 : insinyur proses operasi mengunjungi unit dan membahas penggantian pipa nafta. Seorang operator memberitahukan kepadanya bahwa beberapa upaya pengosongan tidak berhasil dan bahwa perangkat pelebaran digunakan untuk membersihkan saluran pembuangan (terhubung ke katup F dan G) telah rusak pada tanggal 8 Februari. Insinyur itu menduga bahwa katup isolasi pipa nafta telah bocor. Ia sadar bahwa nafta terdapat dalam pipa.

08:30 : pekerja maintenance dan operator No. 1 meninjau tempat kerja dan menandatangani izin kerja aman sebelum pekerjaan dimulai.

08:40 : supervisor maintenance memasuki unit untuk mengawasi pekerjaan penggantian pipa.

08:50 : seorang pekerja maintenance menandatangani izin otorisasi kerja.

09:19-09:26 : personil maintenance memulai usaha penghilangan nafta dari katup pembuangan (katup 1; gambar 4) di hilir blind flange pada katup kontrol stripper nafta (katup D), dimana potongan spool sebelumnya dihilangkan. Tidak ada material yang diamati berasal dari saluran pembuangan (terhubung ke katup I).

Para pekerja berusaha untuk irisan flange terbuka hanya pada hulu katup kontrol (katup D). Tidak ada material teramati berasal dari flange.

09:40 : sebelum saluran dikosongkan atau isolasi di verifikasi, pekerja maintenance, supervisor maintenance, dan operator No. 1 menaiki menara untuk mulai memotong pipa nafta dengan gergaji pneumatic. Supervisor maintenance menunjukkan pekerja dimana membuat potongan awal dalam pipa.

09:50 : supervisor maintenance meninggalkan unit.

10:15 : supervisor maintenance kembali ke unit separuh jalan pada potongan pertama ke dalam pipa nafta.

Potongan pertama selesai pada ketinggian sekitar 104 meter di atas grade (gambar 6). Crane digunakan untuk menhilangkan bagian 9 kaki atas dari pipa.

Supervisor maintenance mengarahkan potongan kedua di pipa nafta di ketinggian 79 meterdi atas grade (gambar 6). Pemotongan berhenti ketika pisau menembus pipa dan sejumlah kecil nafta muai bocor dari saluran.

Supervisor maintenance berusaha untuk menempatkan tingkat cairan di saluran dengan menekan pipa dengan palu dan mendengarkan perubahan suara. Dia percaya bahwa tingkat nafta terdapat tepat di atas lokasi pemotongan kedua.

Upaya ketiga dibuat untuk mengosongkan pipa di lokasi hulu flange dari katup kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak ada material yang teramati keluar dari flange. Supervisor maintenance dan mekanik berusaha menggunakan alat scraping untuk mencabut saluran pada flange; namun, alat tidak menembus material yang mengeras yang mengisi pipa.

11:00-11:30 : pekerja-pekerja maintenance bubar untuk makan siang, setelah supervisor maintenance berdiskusi mengenai titik kemungkinan pengosongan dan mengarahkan para pekerja untuk mengosongkan pipa dari flange yang paling dekat dengan fractionator (flange 2).

11:45 : upaya selanjutnya untuk mengosongkan dimulai pada dasar lubang vertikal pada pipa dekat fractionator (flange 2), pada ketinggian 38 meter di atas grade. Nafta dikosongkan ke dalam panci plastik dengan aliran diarahkan dengan sheeting plastik. Nafta disedot dari panci dengan selang yang terhubung ke truk vakum yang diparkir di permukaan tanah (gambar 4). 12:18 : Nafta mulai mengalir sangat cepat dari saluran pada bagian depan dan belakang pipa. Permukaan peralatan yang panas paling mungkin memicu nafta. Api yang dihasilkan melalap pekerja pada menara fractionator, menewaskan 4 orang dan luka serius pada pekerja lainnya.

3.2 Metode Investigasi pada Kecelakaan

3.2.1 Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT)

SCAT adalah suatu cara yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart. Tahapan untuk melakukan analisis SCAT, tahap pertama melihat kerugian (Loss) seberapa besar keparahannya, probabilitas terjadinya, frekuensi paparannya. Tahap kedua adalah memilih tipe kontak dengan energi yang menyebabkan kerugian tersebut. Kemudian, menyesuaikan dengan perintah selanjutnya untuk melihat poin-poin pada penyebab langsungnya (Immediate Causes). Setelahnya adalah memilih penyebab dasarnya (Basic Causes). Yang terakhir memastikan pengendalian yang dibutuhkan baik yang belum ada atau belum memenuhi standar.

Metode SCAT pertama kali diperkenalkan oleh International Loss Control Institute (ILCI) yang mengambil model dari F.Bird & German (1982), seperti gambar dibawah ini

Dari model ini, akibat dari kecelakaan adalah kerugian dari manusia, properti perusahaan, berkurangnya produktifitas dan kerugian lingkungan. Penyebab langsung terdiri dari substandart condition dan substandart action yang biasanya pada teori safety lain disebut unsafe condition dan unsafe act.

Dalam teori investigasi yang dikemukakan ILCI, setiap faktor penyebab kecelakaan dibuat ceklis sebagai panduan untuk memudahkan mencari akar penyebab, seperti dibawah ini :

Kondisi berbahaya

Pelindung atau pembatas tidak layak

APD kurang/tidak layak

Peralatan rusak

Ruang kerja sempit/terbatas

Bahaya kebakaran/ledakan

Kebersihan dan kerapihan kurang (house keeping)

Paparan gas/cairan kimia berbahaya dilingkungan kerja

Kebisingan

Paparan radiasi

Paparan suhu panas/dingin

Kurang pencahayaan

Kurang ventilasi

Perilaku berbahaya

Operasi tanpa otoritas

Gagal memperingatkan

Gagal mengamankan

Mengoperasikan peralatan pada kecepatan yang tidak layak

Membuat alat pengaman tidak berfungsi

Menggunakan alat yang rusak

Memakai APD yang tidak layak/ tidak memakai APD

Pemuatan yang tidak layak

Pengangkatan yang tidak layak

Posisi kerja tidak aman

Memperbaiki peralatan ketika beroperasi

Bercanda pada saat bekerja

Mabuk

Tidak mengikuti prosedur

Faktor pribadi/personal

Kemampuan fisik dan psikologis tidak layak

Kurang kemampuan

Kurang keahlian

Stress fisik dan psikologi

Kurang motivasi

Faktor pekerjaan

Kurang pengawasan/kepemimpinan

Kurang engineering

Kurang perencanaan pengadaan

Kurang perawatan

Kurang standar kerja

Salah pakai/salah menggunakan

Faktor management / lemahnya control

Program tidak sesuai

Standar tidak sesuai

Kurang kepatuhan terhadap standarHal penting yang harus dilakukan dalam melakukan investigasi kecelakaan :

Membentuk tim investigasi, terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota. Agar investigasi berjalan dengan efektif usahakan ketua investigasi dari bagian yang mengalami kecelakaan, sekretaris bisa dari departemen HSE dan anggota dari tim ahli pada bidangnya.

Lakukan investigasi secara berurutan sesuai model dari ILCI dimulai dari kerugiannya (manusia, kerusakan peralatan dll), penyebab langsung, penyebab dasar dan lemahnya kontrol.

Setelah ditemukan masing-masing faktor penyebab jadikan sebagai dasar tindak lanjut dengan tujuan agar kecelakaan serupa tidak terjadi lagi dikemudian hari. Hindari menyalahkan korban karena pada dasarnya kecelakaan terjadi karena multiple cause, tidak hanya dari faktor perilaku orang tapi juga dipengaruhi kondisi berbahaya, faktor pekerjaan, faktor personal serta lemahnya kontrol.

Buat laporan yang terstruktur diawali dari tanggal, tempat, kejadian, data korban, keadaan korban, kronologi peristiwa, tindakan darurat, analisis kecelakaan serta tindak lanjut yang dilakukan.

Pastikan tindak lanjut yang dilakukan diimplementasikan. Departemen HSE bertanggung jawab untuk memastikan follow up telah dilakukan oleh departemen terkait.

Dokumentasikan dengan baik dan lakukan analisis faktor penyebab kecelakaan untuk mengukur performance dari K3 dalam perusahaan.

SCAT Chart

Contoh immadiate cause

Contoh Basic Cause

3.2.2 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT) SCAT sudah memiliki tools yang memudahkan dalam melakukan investigasi mencari penyebab kecelakaan dan memberikan rekomendasi yang cocok Data yang dibutuhkan untuk mengisi setiap langkah memadai SCAT dapat menginvestigasi dengan cepat dan tepat meskipun metodenya sederhana3.2.3 Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)

Root Cause Analysis (RCA) merupakan metode yang terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dari kejadian-kejadian di masa lalu guna menemukan secara pasti awal kesalahan yang menjadi akar penyebab dari kegagalan sebuah sistem atau peralatan.

Proses RCA membantu organisasi mempelajari kinerja pada masa lalu dan perkembangan strategi untuk meningkatkan keamanan, kinerja keuangan, kualitas, dan keandalan.

Tujuan utama RCA adalah meningkatkan keandalan sebuah sistem sehingga akan meningkatkan faktor ketersediaan sistem tersebut. Setiap munculnya penyebab kegagalan diinvestigasi dan dilaporkan agar sedapat mungkin kita dapat mengindentifikasi langkah perbaikan guna mencegah munculnya kejadian yang sama dan lebih jauh dapat melindungi kesehatan dan keselamatan pekerja dan lingkungan (DOE, 1992).

Keandalan didefinisikan sebagai probabilitas dari suatu sistem untuk dapat melaksanakan fungsi yang telah ditetapkan, pada kondisi pengoperasian dan lingkungan tertentu untuk periode waktu yang telah ditentukan. Analisa keandalan berhubungan dengan distribusi probabilitas dengan waktu sebagai variabel random. Parameter yang akan diukur misalnya laju kegagalan komponen, lama waktu mereparasi, adalah variabel yang bervariasi secara random terhadap waktu. Data perawatan tentang jam operasi suatu peralatan untuk mengalami perawatan (diasumsikan mengalami kegagalan), kemudian dianalisa untuk mencari bentuk kurva distribusi probabilitasnya.

RCA memberikan petunjuk bagaimana mengidentifikasi penyebab kegagalan sebuah sistem hingga berbagai level yang menjadi penyebab kritisnya kondisi sistem. Teknik RCA mengeksploitasi keterkaitan hubungan yang umumnya terjadi antara sistem dan subsistem. Root Cause sering kali digunakan dalam hubungannya analisa sebuah kegagalan dan proses analisa dilakukan setelah terjadi kegagalan (Mourbay, 1997).

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, seperti:

RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.

Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, Pareto chart, tier diagram dan sebagainya.

Teknik 5 why menyediakan cara sistematis untuk mendiagnosa akar penyebab masalah. Untuk memulainya, tanyakanlah pada diri anda terlebih dahulu, mengapa masalah terjadi. Penyebab langsung akan menjadi jawaban untuk pertanyaan ini. Langkah berikutnya adalah untuk bertanya mengapa kondisi ini bisa terjadi. Kemudian lanjutkan pertanyaan kenapa untuk mendapatkan jawaban sehingga pertanyaan tidak dapat dijawab lagi yang artinya itu merupakan akar penyebab masalah. Metode 5 whysini digunakan untuk mencari sumber dari suatu permasalahan dengan cara mengulang pertanyaan mengapa beberapa kali hingga ditemukan sumber permasalahan atau elemen dasar yang dapat diperbaiki.Berikut langkah-langkah bagaimana dapat menemukan akar masalah dengan teknik 5 Whys :

1. Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, akan membantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bisa fokus kepada masalah yang sama.

2. Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi, dan tuliskan juga jawabannya.

3. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah, tanyakan mengapa? sekali lagi dan tulislah jawabannya.4. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan mengapa?

Mengapa Menggunakan Teknik 5 Whys?

1. 5 Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah

2. 5 Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda

3. 5 Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik4. Mudah dipelajari dan diaplikasikanKelebihan teknik 5 whys

Membantu mengidentifikasi akar penyebab suatu masalah dengan cepat

Menentukan hubungan antara akar penyebab yang berbeda dari suatu masalah

Salah satu dari metode paling sederhana

Mudah dipelajari dan diterapkan

Mudah diselesaikan tanpa analisis statistik matematis.

Kekurangan teknik 5 whys

Kecenderungan penyelidik untuk terhenti pada simtom-simtom dan tidak berlanjut pada akar penyebab yang lebih mendasar

Ketidakmampuan penyelidik untuk melampaui batas pengetahuan yang dimiliki penyelidik pada saat itu (mereka tidak dapat menemukan penyebab yang mereka sebelumnya tidak tahu) Kurangnya dukungan yang dapat membantu penyelidik untuk bertanya "mengapa" secara tepat

Hasil-hasilnya tidak dapat diulang (orang yang berbeda dengan teknik 5 Mengapa akan menemukan penyebab yang berbeda-beda untuk masalah yang sama)Tahapan umum saat melakukan root cause analysis dengan why why analysis:

1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya

2. Mengumpulkan team untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah

3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat actual tempat, actual object, dan actual data

4. Mulai bertanya menggunakan why why why5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya. Contoh: apakah kalau ada jadwal rutin maintenance maka akan mudah buat maintenance untuk melakukan penggantian komponen secara rutin. Apakah hal tersebut paling masuk akal dalam menyebabkan dampak di level atasnya. Apakah ada alternatif kemungkinan penyebab lainnya?

6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur

7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera implementasikan solusinya

8. Monitor terus performancenya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang lagi

3.2.4 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA) Sederhana dalam menginvestigasi penyebab secara mendalam

Memetakan masalah secara komperhensif

Dapat mempriortitaskan masalah yang harus diselesaikan

Secara tidak langsung memperkirakan output dari suatu masalah3.3 Laporan Investigasi Kecelakaan

Analisis SCAT KerugianEmpat pekerja tewas dan satu luka parah Evaluasi pada potensi kerugian jika tidak dapat dikendalikan

a. Potensi keparahan loss: (A) majorb. Probabilitas kemunculan: (B) moderatec. Frekuensi paparan

: (A) extensive Tipe kontak dengan bahaya8. Bahan kimia, bahan minyak mentah, panas Penyebab Langsung 12. Servicing equipment in operation16. Pengawal tidak memadai18. Bahan-bahan dan peralatan ada yang rusak21. Bahaya api dan bahaya ledakan25. Suhu ekstrim Penyebab Dasar 7. Tidak disiplin8. Job Factor berupa supervisior yang tidak memadai10. Identifikasi bahaya

Program Pengendalian

Poin Control Action PSC

1.4.Standar performa manajemen-V-

1.8.Mengadakan Audit management-V-

3.1.Merencanakan Inspeksi UmumV--

3.5.Program maintenance pencegahanV--

13.3.Audit kmprehensif dari kepatuhan pencegahan kebakaran dan standar pengendalian---

Legend

P : Adakah standar programnya ?

S : Cukupkah standar yang ada ?

C : Adakah pemenuhan menyeluruh yang sesuai standar ?

Analisis RCALoss event atau condition pada insiden ini adalah kebakaran pada saluran nafta di Kilang Minyak Avon Tosco pada 23 Februari 1999, pukul 12:18. Kejadian ini mengakibatkan 4 orang tewas dan 1 orang mengalami luka serius.

Insiden ini terjadi dikarenakan kontaknya nafta dengan pipa atau saluran nafta yang panas. Pipa terasa panas disentuh karena proses pengolahan pada kilang minyak tersebut tidak dihentikan, atau dengan kata lain proses pada unit tersebut terus berjalan. Proses pada unit tersebut terus berjalan dikarenakan pihak manajemen Tosco Avon tidak menginstruksikan untuk menghentikan proses selama maintenance berlangsung. Diduga, mengapa manajemen tidak menghentikan proses selama maintenance berlangsung dikarenakan manajemen tidak melakukan evaluasi bahaya yang mungkin terjadi jika proses terus berjalan selama maintenance berlangsung.

Nafta menyembur keluar melalui flange 2 dikarenakan sedang dilakukanya upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dekat menara fractionator. Pengosongan tersebut dilakukan dengan membuka flange 2 dikarenakan pada pemotongan kedua di ketinggian 79 kaki, nafta keluar atau bocor saat pisau menembus pipa. Pemotongan dilakukan karena pihak manajemen melakukan penggantian pipa. Penggantian pipa tersebut dilakukan karena terjadi kebocoran pada pipa di katup A. Kebocoran diduga disebabkan karena korosi pada pipa atau saluran nafta. Nafta menyembur keluar melalui flange 2 juga disebabkan oleh tekanan nafta yang sangat tinggi. Tekanan nafta yang sangat tinggi tersebut disebabkan karena unit proses yang masih berjalan.

Upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dengan membuka flange 2 juga disebabkan oleh kegagalan saat mengosongkan pipa di lokasi hulu flange dari katup D. Kegagalan tersebut disebabkan karena terdapat material yang mengeras yang mengisi pipa. Material tersebut merupakan bahan semi padat yang terjadi karena pengendapan nafta pada pipa. Pipa mengalami kebocoran di katup A diduga disebabkan oleh katup tidak dapat menutup sempurna. Katup tersebut tidak dapat menutup sempurna dikarenakan korosi pada katup tersebut.

Dari beberapa event atau kejadian, diketahui bahwa keseluruhannya bermuara pada korosi pipa saluran nafta. Korosi tersebut disebabkan oleh prosedur maintenance atau pemeriksaan korosi tidak sesuai dengan standar yang ada. Manajemen Tosco menuliskan interval pemeriksaan korosi dengan interval 10 tahun, sedangkan standar yang seharusnya diterapkan yaitu selama 5 tahun sekali.

Loss EventWhy 1Why 2Why 3Why 4Why 5Why 6Why 7Why 8Root Cause

Kebakaran pada saluran nafta di Kilang Minyak Avon ToscoTerjadi kontak antara nafta dengan pipa yang panasNafta menyembur kaluar melalui flange 2Upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dengan membuka flange 2Nafta keluar atau bocor pada pemotongan kedua ketinggian 79 kakiAda pemotongan untuk penggantian pipaKarena pipa mengalami kebocoran di katup AKorosi pada pipa saluran naftaManajemen tidak menerapkan prosedur sesuai standar

Katup tidak dapat menutup sempurnaKorosi pada pipa saluran nafta

Korosi pada pipa atau saluran nafta

Masih terdapat nafta dalam pipaKegagalan pengosongan di katup pipa DAda sumbatan material padat pada spool pipeKorosi pada pipa saluran nafta

Kegagalan mengosongkan pipa di lokasi hulu flange dari katup DTerdapat material yang mengeras yang mengisi pipaKorosi pada pipa saluran nafta

Tekanan nafta yang sangat tinggi

Karena proses pada kilang minyak masih berjalanIdentifikasi bahaya yang inadequate

Proses pada kilang minyak masih berjalanManajemen tidak menginstruksikan untuk menutup proses

3.4 Rekomendasi

Rekomendasi berdasarkan Root Cause Prosedur maintenance rutin dilakukan 5 tahun sekali

Mengkaji sistem manajemen dalam pengendalian korosi berkala

Pemilihan petugas maintenance yang professional

Pelaksanaan identifikasi bahaya dilakukan sesuai prosedur yang berlakuLeading dan Lagging Indikator

Melakukan maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5 tahun sekali

Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan dimulai

Program

Mengatur ulang maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5 tahun sekali Maintenance routine setiap 5 tahun.

Leading menunjukkan pengaruh tapi tidak mudah diukur

Melakukan Maintenance Plan meeting yang dibuktikan dengan maintenance plan sheet

Menetapkan kriteria kontraktor yang akan melakukan maintenance

Monitoring korosi rutin

Analisis rutin data-data spesifikasi alat dan proses

Audit fasilitas dan rekomendasi setiap 6 bulan

Melakukan rekayasa korosi seperti mengganti jenis pipa

Sosialisasi program

Review kinerja sistem manajemen

Lagging mengukur tp mengetahui mempengaruhi atau tidak

Laporan maintenance 5 tahunan

Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan dimulai.

Leading indicator:

Membuat peta aliran proses

Membuat prosedur HIRADC

Mempublikasikan HIRADC dengan cara training HIRADC.

Top Management mengiringi petugas saat HIRADCLagging indicator :

Terbentuknya prosedur HIRADC

Leading Indicator :Input atau aksi dari organisasi untuk mengelola risiko dan meningkatkan kinerja.

-Persyaratan legal dan prosedur K3

-Risk assessment yang diperbarui

-Training (yang diperlukan) dan jumlah jam yang dilakukan

-Komunikasi operasional K3 antar karyawan

-Elemen K3 pada tiap tanggung jawab kerja

-Sistem manajemen keselamatan yang sesuai

-Monitoring audit dan review dari aktifitas K3

3.5 KesimpulanKesimpulan

Kebakaran Kilang Minyak Mentah Tosco Perusahaan Avon di Martinez, California mengakibatkan empat pekerja tewas dan satu luka parah.Akar masalah dalam kecelakaan ini adalah manajemen tidak menerapkan prosedur sesuai standar dan identifikasi bahaya yang inadequate.DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Diambil dari www.inapatsafety-persi.or.id/formulir/root_cause_analysis.pptDOE-NE-STD-1004-92., 1992, DOE Guideline: Root Cause Analysis Guidance Document, U.S.Department Of Energy, Washington

Heuvel, dkk. 2008. Analysis Handbook: A Guide To Efficient And Effective Incident Investigation.Husna, Nabila Hafifi. Diambil dari https://www.academia.edu/8361511/modul_2 John Moubray, 1997, Reliability-centered Maintenance, 2nd edition, Industrial Press,Inc.Maleev,V, L., 1986, Diesel Engine Operation and Maintenance, Mc.Graw Hill.Rooney,J.J, et.al. (2004), Root Analysis for Beginner, Quality Proegres Journal.

Rusydi Alwi, 2005, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Kerusakan Poros Mesin Kapal Ikan Tipe Purse Seine 15 GT, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.Rusydi Alwi, 2006, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Terjadinya Over Heating Pada Mesin Utama Kapal Motor Penyeberangan, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.Rusydi Alwi, Hasnawiya Hasan, 2011, Root Cause Analysis pada Kebakaran KMP. Nusa Bhakti, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.METODE INVESTIGASI KASUS TOSCO AVON REFINERY

Semester V

Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Program Studi Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

2014

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir Semester pada Mata Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan oleh Bapak Agung Raharjo, SKM

Kelompok 3

Elsya Ristia1112101000038

Eka Ari Nuryanti1112101000050

Sekar Wigati Suprapto1112101000062

Muh. Tsabit Al Mutawali1112101000068

Nova Rizki Prakoso1112101000072

Unit crude Mendeteksi adanya kebocoran Pipa Nafta pada 10 Feb

Operator menurunkan tekanan fractionator

Personel Tosco mengencangkan katup isolasi (A&B) [13&17 feb]

Petugas gagal memotong & berusaha mengosong-kan pipa pada 22 Feb

Pipa yang dipotong bocor kemudian diclamp

Pekerja membuka flange 2 (3 ft dari fractionator)

Nafta menyembur mengenai fractionator

Ledakan

Unit Crude beroperasi rutin

Ada nafta yang menetes dari pipa katup A

Pekerjaan tetap berlangsung

Tim Rescue mengisolasi kebocoran

Personil rescue menutup katup B, C & E

Supervisi mengeluarkan work permit utk 13 hari (sampai 23 Feb)

Bocor katup A dg jari2 0,16 inci.

Inspeksi dg X-ray dan ultrasonik

Letak kebocoran 112 ft di atas tanah

Pipa sudah rusak dan tipis

Teknisi ingin mengganti semua pipa

Pipa hangat dan bocor

Pipa berisi gumpalan hitam keras

Supervisor menyuruh operator memotong sedikit pipa pada 23 feb

Work permit dibuat utk identifikasi kebutuhan pengosongan

Truk vacum diparkir 20 ft dari fractionator

tangki logam ditaruh di bawah sambungan pipa

Pipa masih berisi nafta

Pipa masih bertekanan karena proses sdg berlangsung

Katup D (blocking tekanan) rusak

Plastik dibentangkan agar tidak luber