BAB I

PENDAHULUAN

Impetigo adalah penyakit kulit superfisial yang disebabkan infeksi piogenik

oleh bakteri Gram positif. Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun

pada orang dewasa dapat terjadi. Penularan impetigo tergolong tinggi, terutama

melalui kontak langsung. Individu yang terinfeksi dapat menginfeksi dirinya sendiri

atau orang lain setelah menggaruk lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di

sekolah, tempat penitipan anak atau pada tempat dengan hygiene buruk atau juga

tempat tinggal yang padat penduduk1,2,3

Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak

ditemukan di dunia (70% dari kasus impetigo).2,3,4Impetigo krustosa harus diobati

secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama

glomerulonefritis akut.5 Terapi antibiotik topikal merupakan pilihan pertama impetigo

terutama bila lesi yang terbatas, tanpa gejala sistemik atau komplikasi sementara

terapi sistemik dipertimbangkan bila diperlukan.1,5

1.2 DEFINISI

Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisial

yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus group A beta-

hemolitikus (GABHS), atau kombinasi keduanya dan digambarkan dengan perubahan

vesikel berdinding tipis, diskret, menjadi pustul dan ruptur serta mengering

membentuk krusta Honey-colored. dengan tepi yang mudah dilepaskan.1,5

1.3 ETIOLOGI

Pada negara maju, impetigo krustosa banyak disebabkan oleh Staphylococcus

aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus (Streptococcus

pyogenes).Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus impetigo krustosa

penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan kombinasi

Staphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes. Namun di negara

berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa adalah Streptococcus

pyogenes.4,5,6 Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring, hidung, aksila dan

perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa2

1.4 PATOFISIOLOGI

Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal

sebagai portal of entryyang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan

pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak

dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.6

Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi

sekunder.

Infeksi Primer

Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kumanmenyebar

dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi

lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar

lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.4

Infeksi sekunder

Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya

(impetiginisasi) seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris,

SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster,

pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet,

luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur2,7.

Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan

pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu

protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi

impetigo krustosa2. Keluhan biasanya gatal dan nyeri4

Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak

langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca

yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku

tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan

pada dewasa sumbernya yaitutukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari

anak-anak yang telah terinfeksi5.

1.5 GEJALA KLINIS

Impetigo krustosa dapat terjadi dimana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada

bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas.

Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm

yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian

vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen

mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan

dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas

secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi

atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang

eritema tanpa pembentukan jaringan scar.1,4,5,8

Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa

minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam 2-

3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada

iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus

(ektima).1,4

Gambar 1. impetigo krustosa di ekstremitas superior pada anak-anak1.

Gambar 2. impetigo krustosa di sekitar lubang hidung dan mulut pada anak- anak4.

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada

suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang

berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeniksaan sebagai

berikut:

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pewarnaan gram,

Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman

coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.

Kultur cairan.

Pada pemeriksaan mi umuinnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus.

aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus

beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri.

b. Pemeriksaan Lain:

Titer anti-streptolysin-O (ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif

lemah untukstreptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang

dilakukan.Streptozyme, menunjukkan hasil positif untuk Streptococcus, tetapi

pemeriksaan ini jarang dilakukan

Pemeriksaan kultur dan sensitifitas bakteri8,6

1.7 DIAGNOSIS

Diagnosis impetigo krustosa ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan

fisik dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat dibantu dengan

pemeriksaan penunjang seperti pewarnaan Gram, biakan kuman, dan tes serologi serta

histopatologi.2,8

Pada pulasan gram, ditemukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila

pemeriksaan dilakukan saat lesi masih berupa vesikel. Biasanya diperlukan

pemeriksaan biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidak menghasilkan respon baik

yang menunjukkan sudah terjadi resistensi kuman.Pada pemeriksaan serologi

didapatkan ASO titer positif lemah pada pioderma streptococcus.Leukositosis

ditemukan pada sebagian penderita impetigo krustosa. 2,8

1.8 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:

a. Dermatitis Atopik

Terdapat riwayat atopik seperti asma, rhinitis alergika. Lesi pruritus kronik

dan kulit kering abnormal dapat disertai likenifikasi.3,9

b. Dermatitis Kontak

Gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan bahan iritan. 3

c. Herpes Simpleks

Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta.

Umumnya terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9

d. Ektima

Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa

minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3

e. Gigitan serangga

Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri. 3

1.9 PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan

kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan

kekambuhan.3

1. Non medikamentosa

Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.9

Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit

yang terkena untuk mencegah infeksi. 9

Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9

Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan

dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: 9

- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air

mengalir serta membalut lesi.

- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak

menggunakan peralatan harian bersama-sama.

- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah

itu mencuci tangan sampai bersih.

- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat

lesi.

- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.

2. Medika Mentosa

Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat

lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1

a. Pilihan Pertama (Golongan ß Lactam)

Golongan Penicilin (bakterisid)

Amoksisilin+ Asam klavulanat

Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3

Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)

Sefaleksin

Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10

hari.3

Kloksasilin

Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3

b. Pilihan Kedua

Golongan Makrolida (bakteriostatik)

Eritromisin

Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4

Azitromisin

Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk

hari ke-2 sampai hari ke-4.4

2.Terapi Topikal

Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada

wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat

sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan

aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3

kali sehari selama 7-10 hari.5,6

Mupirocin

Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari

Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu

menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-

tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif

seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap

mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang

disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10

Asam Fusidat

Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium

coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis

protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram

positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal.11

Bacitracin

Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari

Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat

sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan

membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif

seperti StaphylococcusdanStreptococcus. Bacitracin topikal efektif

untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.10

Retapamulin

Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan

dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil

transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug

Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada

remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan

aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat

seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.6

PROGNOSIS

Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo

krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati

impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta

menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau

bakteriemi.4,7

DAFTAR PUSTAKA

1. Hay R.J, B.M Adriaans. Bacterial Infection. In: Burns T, Brethnach S, Cox N,

Griffiths C (eds). Rook’s Text Book of Dermatology. 7th ed. Turin: Blackwell.

2004. p.27.13-15.

2. Heyman W.R, Halpern V. Bacterial Infection. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini

RP (eds). Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier. 2008. p.1075-77.

3. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American

Academy of Family Physician. Vol.75. No.6. 2007. p.859-864. Diunduh dari:

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10524.pdf

4. Craft N, Peter K.L, Matthew Z.W, Morton N.S, Richard S.J. Superficial

Cutaneous Infection and Pyodermas. In: Wolff K et all (eds). Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7th Ed. New York: McGraw Hill.

2008. p.1695-1705.

5. Arnold, Odom, James. Bacterial Infection. In: James W.D, Berger T.G, Elston

D.M (eds). Andrew’s Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10th Ed.

Canada: Saunders Elsevier. 2006. p.255-6.

6. Amini Sadegh. Impetigo. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1109204-treatment.Last update: May

20, 2010.

7. Norrby A, Teglund, Kotb M. Host Microbe Interactions in The Pathogenesis

of Invasive Group A Streptococcal Infections. Journal Medical Microbiology.

Vol.49. 2000. p.849-52.

8. Trozak D.J, Tennenhouse D.J, Russel D.J. Impetigo (Impetigo Crustosa). In:

Skolnik N.S (eds). Dermatology Skills For Primary Care: An Ilustrated Guide.

New Jersey: Humana Press. 2006. p.317-23.

9. Wolff K, Richard Allen Johnson. Color Atlas and Sypnosis Of Clinical

Dermatology. Part 3rd. 9th Ed. New york: McGraw Hill. 2009. p.597-604.

10. Bonner M.W, Benson P.M, James W.D. Topical Antiboiotics. In: Wolff K et

all (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7 th Ed. New

York: McGraw Hill. 2008. p.2113-15.

11. Koning S at all. Fusidic Acid Cream in The Treatment of Impetigo in General

Practice: Double Blind Randomised Placebo Controlled Trial. British Medical

Journal.2002. Vol.324. p.203.

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.S

Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 2 th 9 bl

Alamat : Siteba, Padang

Pekerjaan : -

Agama : Islam

ANAMNESA

Keluhan Utama

Muncul bercak kemerahan yang gatal disertai borok sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Muncul bercak kecoklatan sejak 4 hari yang lalu,

10 hari yang lalu pasien demam, tidak terlalu tinggi.

Bercak awalnya hanya 1 dan berukuran kecil, namun bertambah luas dan

banyak, bercak awalnya hanya berupa perubahan warna, namun berubah

menjadi berisi cairan dan meledak sehingga meninggalkan bekas

Lesi awalnya 1 di bagian kaki, namun bertambah menjadi 7 tersebar pada bagian

kaki, tangan, ketiak, dan hidung

Pasien seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar

Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang

Pasien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore

Tidak ada teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah penah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, 10 hari yang

lalu, sudah berobat ke poliklinik, sudah diberikan pengobatan sistemik dan

topical, lesi sembuh, namun lesi timbul lagi 4 hari yll ibu pasien memberikan

obat oral yang sama namun tidak disertai dengan obat topical

Riwayat Penyakit Keluarga/Atopi/Alergi

Ibu pasien memiliki riwayat alergi telur

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : CMC

Nadi : diharapkan dalam batas normal

Nafas : diharapkan dalam batas normal

Status gizi : Baik

Mata: Anemis (-), ikterik (-)

Thoraks : Dalam batas normal

KGB regional : ?/?

Status Dermatologikus

Lokasi : Kaki, tangan, wajah

Distribusi : Bilateral, Terlokalisir

Bentuk : Tidak khas

Susunan : Diskret

Batas : Tegas

Ukuran : Lentikuler – Numuler

Efloresensi : Plak eritem, Erosi, krusta, dan skuama

Status Venereologikus : Tidak diperiksa

Kelainan Selaput Lendir : Tidak diperiksa

Kelainan kuku : Tidak diperiksa

Kelainan rambut : Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Kultur dan sensitifitas

RESUME

Seorang pasien laki laki berusia 2 tahun 9 bulan, dating ke poliklinik RSUP Dr

M Djamil Padang pada tanggal 20 agustus 2014 dengan keluhan munculnya bercak

kemerahan yang gatal pada bagian kaki sejak 4 hari yang lalu, bercak awalnya hanya

berjumlah 1 namun kemudian bertambah banyak menjadi 7 dan tersebar pada kaki,

tangan, dan wajah dalam 3 hari, bercak juga awalnya berukuran kecil, namun lama

kelamaan semakin besar dan berisi cairan, yang kemudian pecah sehingga

meninggalkan keropeng,

Pada anamnesis didapatkan 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam,

tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 2 hari, demam dibarengi dengan

timbulnya lesi pada betis, namun lesi tersebut telah diobati dan sembuh, pasien Pasien

seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar

Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang, pasien mandi 2 kali sehari, pagi

dan sore dan tidak ada keluarga/teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit

seperti ini.

Pasien mengaku telah berobat 1 kali ke ??/ ,sekitar 10 hari yang lalu dan

diberikan obat ??????, setelah pemberian obat selama ?? hari , lesi sembuh, namun 4

hari yang lalu timbul lagi bercak yang sama pada bagian kaki(paha) dan bertambah

banyak, pasien diberikan obat yang sama namun tidak disertai obat topical karena

habis.

DIAGNOSIS KERJA

Impetigo Bulosa

Diagnosis Banding

Ektima

PENATALAKSANAAN

Umum

Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.

Mengurangi kontak dekat dengan penderita

Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air

mengalir serta membalut lesi.

Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak

menggunakan peralatan harian bersama-sama.

Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu

mencuci tangan sampai bersih.

Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.

Sering mencuci tangan

Khusus

Syrup amoxicillin 250mg/5ml 3x sehari 1 sendok teh

Krim Mupirocin 2% 2-3 x sehari oleskan pada lesi

CTM ½ tab 3x sehari

Prognosis

Quo ad sanam : Bonam

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad kosmetikum : Bonam