Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 30 TAHUN DENGAN DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE DAN SEFALGIA

Oleh:

Pembimbing:

dr. Sumardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2013

1

DAFTAR MASALAH

N

o

Tanggal Masalah Selesai

Terkontrol Tetap

1. 30 Januari 2013 Dispepsia31 Januari 2013

30 Januari 2013

2. 30 Januari 2013 Sefalgia 31 Januari 2013 30 Januari 2013

2

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Januari 2013

A. Identitas Penderita

Nama : Ny N

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai pabrik

Alamat : Pasung RT03/ RW13

No. CM : 13421759

Tanggal masuk : 30 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2013

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Perut terasa panas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh perut terasa panas sejak 1 minggu SMRS. Rasa panas

dirasakan pada perut sebelah atas. Rasa panas dirasakan seperti terbakar. Rasa

panas dirasakan hilang timbul. Rasa panas memberat saat pasien terlambat

makan dan makan makanan pedas. Rasa panas berkurang saat pasien makan

atau saat istirahat. Rasa panas mengganggu perkerjaan pasien di pabrik.

Pasien juga mengeluh mual sejak 1 minggu SMRS. Mual dirasakan seperti

diaduk-aduk. Mual kadang dirasakan bersamaan dengan rasa panas pada perut

sebelah kiri. Mual dirasakan bertambah parah saat belum makan, Mual

dirasakan berkurang saat pasien sudah makan. Pusing dirasakan sejak 1

minggu SMRS. Pusing dirasakan hilang timbul. Pusing dirasakan diseluruh

kepala. Pusing dirasakan seperti kepala diberi beban. Pusing bertambah saat

beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pusing membuat pekerjaan pasien 3

terganggu di pabrik karena harus istirahat terlebih dahulu. Pasien sudah

berobat ke dokter umum sebannyak 4 kali 1 minggu SMRS. Pasien diberi obat

pusing dan obat maag, karena tidak ada perubahan maka pasien dirujuk ke

RSUD Pandanaran Boyolali. Pasien BAB 1x sehari, lender (-) darah (-)

konsistensi lunak warna kuning. Pasien BAK 4-5 x per hari sebanyak ¼-1/2

gelas belimbing, warna kuning jernih.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit maag : (+) 1 tahun yang lalu

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat kencing manis : disangkal

d. Riwayat suntik : disangkal

e. Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat olahraga teratur : disangkal

b. Riwayat minum jamu : disangkal

c. Riwayat minuman suplemen : disangkal

d. Riwayat makan makanan pedas : Pasien sering makan di kantin

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit gula : disangkal

c. Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan

nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien sering makan makanan yang pedas.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan usia 30 tahun, bekerja di pabrik,

Pasien mempunyai 2 orang anak. Pasien mondok dengan biaya sendiri.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : Perut terasa panas

a. Kepala : pusing kepala seperti dibebani (+)

4

b. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-)

c. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), berdebar-

debar (-), nyeri dada (-)

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), perut

terasa panas (+), susah berak (-), tinja lunak,

warna kuning kecoklatan.

h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-)

i. Sistem genitourinaria : sering kencing malam hari (-), nyeri BAK (-)

j. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-),

sakit sendi (-)

k. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) di kedua kaki, sakit sendi (-)

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

m. Sistem Integumentum : gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Januari 2013

A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi&tegangan cukup

Pernafasan : 16 x/ menit

Suhu : 36,60C per axiller

5

Status Gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 162 cm

BMI : 19,5 kg/m2 (N)

C. Kulit : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik (-)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam.

E. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),

H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)

I. Leher : JVP R+2, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid

(-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher

(-)

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial LMCS

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm lateral, linea medioklavikularis sinistra

6

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea sternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas

tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi

(-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis

(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

7

Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 8 cm, Area

traube timpani.

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

balotement (-/-).

M. Ekstremitas :

Akral dingin

- -

- -

Akral Oedem

- -

- -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (30/1/2013)

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Hb 13 g/dl

AL 6120/ul

LED 20/mm

Hematokrit 36.5

Trombosit 236/ul

Eritrosit 4.56 juta/ul

Tes Widal

Thipy O - (negative)

Thipy H 1/100 (negative)

Parathipy AH 1/100 (negative)

IV. RESUME

8

Pasien mengeluh perut terasa panas sejak 1 minggu SMRS. Rasa panas

dirasakan pada perut sebelah atas. Rasa panas dirasakan seperti terbakar. Rasa

panas dirasakan hilang timbul. Rasa panas memberat saat pasien terlambat

makan dan makan makanan pedas. Rasa panas berkurang saat pasien makan

atau saat istirahat. Rasa panas mengganggu perkerjaan pasien di pabrik.

Pasien juga mengeluh mual sejak 1 minggu SMRS. Mual dirasakan seperti

diaduk-aduk. Mual kadang dirasakan bersamaan dengan rasa panas pada perut

sebelah kiri. Mual dirasakan bertambah parah saat belum makan, Mual

dirasakan berkurang saat pasien sudah makan. Pusing dirasakan sejak 1

minggu SMRS. Pusing dirasakan hilang timbul. Pusing dirasakan diseluruh

kepala. Pusing dirasakan seperti kepala diberi beban. Pusing bertambah saat

beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pusing membuat pekerjaan pasien

terganggu di pabrik karena harus istirahat terlebih dahulu. Pasien sudah

berobat ke dokter umum sebannyak 4 kali 1 minggu SMRS. Pasien diberi obat

pusing dan obat maag, karena tidak ada perubahan maka pasien dirujuk ke

RSUD Pandanaran Boyolali. Pasien BAB 1x sehari, lender (-) darah (-)

konsistensi lunak warna kuning. Pasien BAK 4-5 x per hari sebanyak ¼-1/2

gelas belimbing, warna kuning jernih.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, nadi 80

x/menit, nafas 20 x/menit, suhu tubuh 36,6 derajad celcius Pada pemeriksaan

penunjang didapatkan nilai Hb 13 g/dl, AL 6120/ul, LED 20/mm, Hematokrit

36.5 , Trombosit 236/ul, Eritrosit 4.56 juta/ul. Dari tes widal yang dilakukan

didapatkan hasil Thipy O - (negative), Thipy H 1/100 (negative), Parathipy

AH 1/100 (negative).

V. DAFTAR ABNORMALITAS

ANAMNESIS:

1. Pusing yang memberat saat mual dan saat belum makan

2. Mual yang memberat saat belum makan dan kadang bersamaan dengan rasa

panas pada ulu hati

9

3. Rasa panas pada ulu hati yang memberat pada saat belum makan dan makan

makanan pedas

PEMERIKSAAN FISIK:

Tidak ditemukan adanya kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Tidak ditemukan adanya kelainan

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Dispepsia Ulcer Like Type

Ip Ass              : Rasa panas dan mual pada perut atas sejak 1 minggu SMRS

DD : Dispepsia dismotility type

Tipus abdominalis

Ip Dx   : Tes widal

Ip Tx            : Bedrest tidak total

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Ranitidin 1 amp /12 jam

Injeksi Ketorolac 1 amp / 12 jam

Ip Mx              :  KU,VS

Ip Ex   : Hindari makanan yang merangsang seperti pedas dan asam

Problem 2 : Sefalgia

Ass : Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS yang memberat saat mual

DD : Sefalgia proses intrakranial dd ekstrakranial

IpDx : Pemeriksaan neurologis

IpTx : Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Ip Mx : KUVS

Ip Ex : Menjelaskan penyebab sefalgia dan penanganannya

10

11