A. ALUR PROSES PENGAJUAN IZIN PRAKTIK DOKTER

Mengambil dan Berkas dikembalikan kepada

Mengisi Formulir Pemohon izin untuk

Pengajuan izin Dilengkapi kembali

PraktIk Dokter

SIP siap diajukan kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Untuk ditandatangani

Pemohon

Berkas permohonan pengajuan izin

yang sudah diisi dan dilengkapi oleh

pemohon, diteliti oleh Petugas

Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

Berkas

lengkap

Berkas Tidak

Lengkap

SIP Dokter

Umum/Gigi/Spesialis

B. SYARAT – SYARAT PENGAJUAN IJIN PRAKTEK DOKTER SWASTA :

1. Surat Permohonan ijin Praktik dokter. 2. Foto Copy Ijazah 3. Foto Copy NPWP 4. Rekomendasi dari Organisasi terkait. 5. Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter gigi yang dilegalisir 6. Rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat 7. Surat Pernyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan Perundang-undangan yang berlaku, bermaterai Rp.6000,- 8. Surat Pernyataan lebih mementingkan praktik kedinasan(bagi pemohon PNS/PTT / kontrak), bermateri Rp.6000,- 9. Foto copy KTP 10. Foto copy SK Penempatan/SK Pasca PTT/ SK Pensiun(bagi Pemohon PNS/PTT/ Kontrak/Purna Tugas. 11. Surat persetujuan dari atasan (Dekan/Direktur RS/Kepala Instansi) bagi pemohon yang bekerja di Instansi kedinasan/Swasta. 12. Foto copy SIP lama bagi dokter yang sudah punya SIP. 13. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar (berseragam IDI/PDGI).

C. SYARAT – SYARAT PENGAJUAN IJIN PRAKTEK DOKTER KEDINASAN :

1. Surat permohonan ijin praktik dokter 2. Rekomendasi dari organisasi profesi yang terkait, 3. Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter gigi yang di legalisir. 4. Foto Copy Izajah. 6. Foto Copy SK Penempatan. 7. Pas Foto berwarna sukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar (berseragam IDI/PDGI).