PENATALAKSANAAN KONDISI AKUT DALAM PRAKTEK DOKTER GIGI

David B. Kamadjaja

KONDISI AKUT DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN GIGI

• Kondisi akut adalah setiap gangguan yang muncul mendadak, tanpagejala sebelumnya, menimbulkan morbiditas dan pada beberapakasus dapat menyebabkan kondisi yang fatal.

• Menurut UK guidelines and standards for dentistry kondisi akutmeliputi:

1. Nyeri

2. Trismus

3. Perdarahan

4. Pembengkakan

2

1. NYERI AKUT

• Nyeri akut pada regio orofasial secara garis besar dapatdibagi menjadi dua yaitu nyeri somatik dan neuropatik

• Nyeri somatik: • nyeri yang timbul akibat rangsangan mediator inflamasi pada reseptor nyeri

(nociceptor) serat saraf sensorik

• superfisial (oral mukosa), visceral (pulpa), musculoskeletal (periodontal, TMJ)

• Nyeri neuropatik• Nyeri yang disebabkan karena abnormalitas struktural pada sistim saraf

sensorik (contoh; neuralgia)

3

NYERI SOMATIK AKUT PASCA PERAWATAN DENTAL - LUKA IATROGENIK PASCA PERAWATAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Ulkus nekrosispasca injeksi cairananestesi lokal

Ulkus pada mukosa buccal dan gingiva lingual akibat trauma gesekan dengankaca mulut

Luka bakar pada bibirakibat panas darihandpiece

Hal-hal tersebut di atas seharusnya bisa dicegah. Contoh: mencegah permukaan mukosa yang keringbergesekan dengan instrumen, tingkatkan kewaspadaan bila perawatan menggunakan anestesi lokal

4

NYERI IRITASI pada mukosa alveolaris akibatREMODELLING tulang alveolar pasca ekstraksi gigi• Nyeri yang timbul mendadak beberapa hari sampai beberapa

minggu setelah ekstraksi gigi

• Eksostosis asimptomatik, setelah ekstraksi gigi dapat terasanyeri iritasi akibat remodelling tulang alveolaris pascaekstraksi

Ulkus pada mukosagingiva lingual akibat resorbsitulang alveol pascaekstraksi gigi molar bawahTerapinya dengan alveoloplasti. Sebaiknya eksostosis letak rendah

dieliminasi (alveoloplasty) pada saat ekstraksi gigi 5

NYERI AKUT PADA GIGI NON-VITAL

• Nyeri pada gigi yang kuat, gigi terasamenonjol dan sakit bila tersentuh ataumengatupkan gigi-gigi

• Sering munculnya beberapa saat atau jam atau satu hari setelah penumpatan gigidengan karies dalam

• Sering dianggap oleh pasien telah terjadikelalaian dokter gigi di dalampenumpatan (tumpatan yg bocor)

6

NYERI AKUT PADA GIGI NON-VITAL

• Pemeriksaan klinis• Gigi dengan tumpatan komposit yg besar dan dalam

keadaan baik,

• tes perkusi nyeri (++), bite test (+++)

• Radiologis: pelebaran periodontal space atauradiolusen berbatas tidak jelas pada periapikalgigi

Terapi KGD: 1. Open bur untuk membuka atap pulpa, bila perlu dilakukan over-

instrumentasi dengan K-file, untuk drainase gas gangrene dan pus via saluran akar

2. Occlusal grinding untuk mengeliminasi kontak prematur

7

NYERI NEUROPATIK - TRIGEMINAL NEURALGIA (nervus cranialis ke-5)

Nyeri pada wajah satu sisi, seperti sengatan listrik yang tiba-tiba muncul dantiba-tiba hilang, dapat dipicu oleh sentuhan, terjadi pada salah satu daridistribusi nervus trigeminus (divisi 1 ophthalmicus, divisi 2 maxillaris, divisi 3 mandibularis), karakteristik: nyeri tidak hilang dengan analgesic (NSAID) 8

Trigeminal neuralgiaDiagnostik dan terapi

• Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan dapat dikonfirmasidengan pemberian obat analgesik (acetaminophen, NSAID)• bila nyeri hilang nyeri somatik• bila nyeri menetap nyeri neuropatik (neuralgia)

• Terapi dengan obat anti-konvulsif Carbamazepine

• Carbamazepin tidak memiliki efek analgesik, yang digunakan adalahefek memperlambat pengiriman impuls saraf termasuk impuls nyeri

• Bila terkonfirmasi neuralgia segera dirujuk ke dokter spesialis saraf

• Indikasi operasi (microvascular decompression) bila terapi obat tidakefektif

9

Glossopharyngeal neuralgia (nervus cranialis ke-9)

• Neuralgia pada nervus glossopharyng (nervus sensorikpada 1/3 posterior lidah dan mukosa faring)

• Nyeri pada daerah faring, menjalar ke telinga dan tonsil

• Nyeri dipicu oleh aktifitas menguap (membuka mulutlebar) sehingga sering diduga sebagai nyeri pada ototpengunyahan

• Nyeri juga dipicu oleh proses menelan makanan (gerakanlidah) sehingga diduga karena ulkus pada daerah faring

• Tes dengan obat analgesik dapat mengkonfirmasidiagnosis neuralgia

• Terapi medikamentosa dengan carbamazepin

10

2. TRISMUS AKUT

• Trismus adalah ketidakmampuanuntuk membuka mulut secaranormal

• Sering terjadi secara perlahantetapi bisa juga terjadi secaramendadak (akut)

• Trismus akut disebabkan karena:

• Gangguan fungsi TMJ

• Gangguan fungsi otot-ototmastikasi

11

TRISMUS AKUT – CLOSED LOCK

• Penyebab utama adalah gangguan TMJ -disc displacement without reduction, secara klinis disebut dengan closed lock

• perubahan bentuk dan posisi dari discus articularis sehingga discus menahanpergerakan kondilus saat membuka mulut(hanya terjadi gerakan rotasi tetapi tidakterjadi gerakan translasi)

• Terapi: mengistirahatkan fungsi TMJ padasisi yang terlibat, tidak memaksa membukamulut lebar, analgesik (NSAID) bila ada nyeri

12

Terapi farmakologi pada nyeri muskuloskeletal

• Obat analgesik / anti-inflamasigol. NSAIDS merupakan drug of choice pada nyeri dan inflamasimuskuloskeletal derajat ringansampai sedang

• Pilih obat analgesik dan anti-inflamasi yg mempunyai efek dayahambat terhadap enzim COX-2 lebih tinggi dari pada terhadapCOX-1

NSAID Mechanism Of Action

Enzim COX-1 mengkatalisa produksiprostaglandin yg berfungsimelindungi integritas mukosa GIT. Enzim COX-2 menginduksipembentukan prostaglandin ygmenyebabkan nyeri dan keradangan

Reference: Ong and De Felice, 2018

• Obat NSAIDs golongan COX-2 selective inhibitor mencegah efeksamping pada mukosa lambung, tetapi COX-2 selective inhibitor memiliki efek samping pada sistimkardiovaskuler (thrombosis) padapemakaian jangka panjang

• Oleh karena itu, NSAIDs golonganCOX-2 preferential inhibitor (contoh: potassium diclofenac) bisa menjadi pilihan pada nyerimusculoskeletal regio oral danmaksilofasial

TERAPI FARMAKOLOGI PADA NYERI MUSKULOSKELETAL

TRISMUS AKUT karena perluasan INFEKSI padaOTOT MASTIKASI

• Trismus akut disebabkan karenaspasme otot pengunyahan

• Spasme diakibatkan oleh abses pada• pterygomandibular space (insersi m.

pterygoideus medialis)

• submasseteric space (insersi m. masseter)

• Penyebab tersering adalah penyebaranperikoronitis supuratif akut gigi M3 rahang bawah yang erupsi sebagian

15

Pterygomandibular space abscess

• Diagnosis abses pterygomandibular space tidakmudah dibandingkan submasseteric abscess

• Anamnesis: trismus tiba-tiba, gusi belakangbawah bengkak dan sakit merupakan beberapagejala yang khas

• Klinis: jarang disertai pembengkakan ekstra oral, pembengkakan pada perikorona(+) tapi sulitdievaluasi secara langsung karena trismus

Terapi: • Antibiotik• Muscle relaxant (diazepam, midazolam)• TMJ Range of motion exercise (latihan buka tutup mulut)

16

TRISMUS setelah prosedur ANESTESI LOKAL

• Trismus mendadak bisa terjadi pasca ekstraksi gigi posterior rahang bawah, seringterjadi 1-2 hari setelah pencabutan gigi, sehingga mempersulit diagnosis

• Trismus terjadi karena insersi jarum yang berulang pada teknik mandibular block

• Trismus disebabkan karena spasme ototmusculus pterygoideus medialis yang mengalami cedera pada teknik inferior alveolar nerve block, terutama pada teknik direct

Terapi: • Antibiotik• Muscle relaxant (diazepam, midazolam) • TMJ Range of motion exercise (latihan buka tutup

mulut17

TRISMUS MUSKULER AKUT tidak sama denganGANGGUAN PEMBUKAAN MULUT

Trismus (= muscle spasm)

• Spasme (kontraksi involuntary) suatuotot skeletal

• Timbul mendadak

• Biasanya disebabkan karena infeksi

• Bukaan mulut tidak bertambahdengan forceful mouth opening

• Biasanya disertai nyeri

Limited mouth opening (= muscle guarding)• Spasme otot ringan untuk meminimalkan

gerakan pada area yang mengalamikeradangan (misalnya: keradangan pascaodontektomi)

• Respon terhadap adanya jejas (protective mechanism), misalnya Protective co-contraction setelah membuka mulutterlalu lebar dan lama

• forceful mouth opening bisa menambahbukaan mulut

• Tidak ada nyeri

18

3. PERDARAHAN AKUT

A. Perdarahan saat tindakan ekstraksi gigi / bedah mulut

B. Perdarahan pasca tindakan ekstraksi gigi / bedah mulut

C. Perdarahan spontan pada intra-oral

19

PERDARAHAN AKUT SAAT TINDAKAN PEMBEDAHAN

• Secara garis besar dibedakan menjadi 2 yaitu perdarahan yang disebabkan oleh faktor lokal dan faktor sistemik

• Faktor lokal: • Cedera pada arteri/vena di dalam canalis mandibularis, arteri/vena lingualis,

luka jaringan lunak yang tidak terjahit• Adanya malformasi pembuluh darah (arterio-venous malformation/AVM) di

dalam tulang alveolaris

• Faktor sistemik: gangguan hemostasis• Penurunan jumlah trombosit (Immune Trombocytopenia /ITP), anemia

aplastik, leukemia)• Defisiensi faktor koagulasi (cirrhosis hepatis pada hepatitis C kronis)

20

PROSES pembentukan BLOOD CLOT(peran PLATELET dan FIBRIN)

21

Perawatan pada Perdarahan Akut saat/pascatindakan bedah mulut• Bersihkan luka dari blood clot secara manual atau dengan suction

apparatus untuk mencari sumber perdarahan

• Tekan sumber perdarahan dengan kasa yang dibasahi PZ steril (jangantergesa-gesa dilepas)

• Masukkan hemostatic sponge ke dalam soket gigi, tekan soket sampaibeberapa menit sampai perembesan berhenti

• Jahit mukosa dengan jahitan matras atau figure of eight

• Gigi tampon selama 30 menit

• Rujuk ke UGD RS untuk injeksi vitamin K atau asam transeksamat 500 mg (anti fibrinolitik)

22

Jenis jahitan pada luka bekas pencabutan gigi

• Simple interrupted moderatehemostatic seal

• Matrass suture tight seal

• Figure of eight suture mensupporthemostatic dressing

23

PERDARAHAN SPONTAN PADA GINGIVA• Perdarahan spontan pada gingiva yang difus dan sulit berhenti

• Penyebab utama adalah gangguan fisiologi pembekuan darah

• Penurunan jumlah trombosit/platelet (trombositopenia < 50.000 sel/mL) pada ITP (Immune thrombocytopenia), leukemia akut dan kronis, atau anemia aplastik

• Anemia aplastik dan leukemia: anemia, lekopenia, trombositopeniamanifestasi klinis: pucat, lemah, demam, perdarahan spontan

• Segera rujuk ke UGD

Perdarahan gingiva spontanpada leukemia akut

Perdarahan spontan gingiva pd anemia aplastik 24

Perdarahan gingiva spontanpada ITP

4. PEMBENGKAKAN AKUT REGIO OROFASIAL

• Pembengkakan akut pada daerah oral dan wajah yang terjadi secaramendadak

• Penyebab: A. Infeksi odontogen (periostitis, selulitis)

B. Infeksi non-odontogen (parotitis, sialadenitis)

C. Hematoma (perdarahan di dalam jaringan)

D. Emfisema subkutis

25

PEMBENGKAKAN AKUT PADA PERIOSTITIS• Pembengkakan mendadak pada wajah atau rahang, nyeri, disertai febris, bengkak

tidak berbatas jelas, kemerahan, palpasi padat kenyal

• Merupakan edema pada jaringan lunak wajah atau rahang ketika pus dari apikalgigi non-vital telah menembus korteks tulang alveolar dan terakumulasi di bawahperiosteum

• Rasa nyeri menurun ketika periosteum ruptur dan pus terakumulasi di bawahsubmukosa atau ke dalam fascial space yang terlibat

26

PEMBENGKAKAN AKUT PADA PERIOSTITIS - TERAPI

• Pada fase periostitis, maksimal sampai 3 hari, pus belum menembusperiosteum sehingga insisi dan drainase belum bisa dilakukan

• Tindakan yang diperlukan adalah drainase gas dan pus melalui open bur (pembukaan atap pulpa) dan ekstirpasi pulpa nekrotik pada gigi penyebab

• Insisi dan drainase pus dilakukan bila telah terdapat pembengkakan denganfluktuasi pada vestibulum oris

27

PEMBENGKAKAN AKUT PADA SELULITIS OROFACIAL• Selulitis adalah penyebaran infeksi ke dalam spasia jaringan

ikat wajah.

• pembengkakan pada wajah dan leher secara mendadak danmeluas dalam waktu singkat

• Sering disebabkan karena perluasan infeksi dari gigi non-vital

• Sering dikaitkan dengan immune-compromise (DM tidakterkontrol, malnutrisi)

• Resiko terjadinya obstruksi jalan napas bila terjadi pada dasarmulut (phlegmon dasar mulut)

• Rujukan ke drg. Sp.BM

• Terapi: antibiotik intravena, perbaikan kondisi umum, setelahterbentuk abses dapat dilakukan insisi dan drainase

28

PEMBENGKAKAN AKUT PADA SELULITIS NON-ODONTOGEN

• Selulitis facial bisa juga disebabkankarena infeksi non-odontogen, misalnya infeksi kulit akibat abrasi, mikrotrauma atau gigitan serangga.

• Disebabkan karena infeksi bakteristaphylococcus aureus (flora normal kulit) dan streptococcus

• rujuk ke drg. Spesialis BMM

• terapi dengan antibiotik: cloxacillin, amoksisilin-asam klavulanat, sefalosporin generasi satu (cefadroksil)

29

PEMBENGKAKAN AKUT PADA PAROTITIS

• Pembengkakan difus kemerahan yang timbulmendadak pada daerah angulus mandibuladengan pengangkatan cuping telinga

• Paling sering disebabkan karena parotitis viral (mumps, gondong) terutama pada anak

• Pada umumnya bilateral tapi sering didahuluidengan pembengkakan unilateral terlebihdahulu sehingga dapat membingungkanpenegakan diagnosis

• Pasien dirujuk ke dokter spesialis anak / penyakit dalam

30

PEMBENGKAKAN AKUT PADA SIALADENITIS SUBMANDIBULARIS• Pembengkakan mendadak pada regio submandibular unilateral

• Ada riwayat sakit di daerah tersebut saat makan, tapi tidak adariwayat sakit gigi

Sialadenitis supuratif (infeksibernanah) pada kelenjar saliva submandibularis sebagai akibatadanya pembuntuan saluran(ductus) kelenjar karenaterbentuknya batu atausialolithiasis

31

PEMBENGKAKAN AKUT PASCA INJEKSI ANESTESI LOKAL

• Pembengkakan mendadak terjadi karena hematoma akibatterkoyaknya vena saat dilakukan insersi jarum injeksi anestesilokal

• Paling sering terjadi pada injeksi anestesi lokal teknik field block atau posterior superior alveolar nerve block yang terlaluke buccal pada ekstraksi gigi molar atas (perdarahan di bawahjaringan yang berasal dari plexus venous pterygoideus)

• Hentikan perawatan, kompres es pada pipi selama 10-15 menit, antibiotik, analgesik, perawatan dijadwal ulang

• Hematoma yang tidak diterapi dapat berkembang menjadiabses

32

CASE OF INFECTED HEMATOMA FOLLOWING LA INJECTION

An 8-year-old boy was given local anesthetic injection by his dentist with the intention of the right maxillary deciduous canine

extraction. An immediate swelling of the right cheek was observed (A). The boy was, subsequently, transferred to the local

emergency unit of Health center with a suspected allergic reaction. Four days after the initial anesthetic application an acute

bacterial infection ensued. An intraoral incision and drainage managed to evacuate some sanguine-purulent fluid. Antibiotic

therapy was prescribed (clavulanic acid + amoxicillin, 10mL twice daily).After that, the swelling started to regress slowly and

the hematoma diminished (B). Eight days after the incident, a discrete swelling and a visible outline of the regressing

hematoma which was expanding from the infraorbital to the jugular region (C). A complete resolution of hematoma was

observed two weeks after the incidence and no further therapy was needed. (D)

(A) Day-1 (B) Day-5 (C) Day-8 (D) Day-14

PEMBENGKAKAN AKUT KARENA EMFISEMA SUBKUTIS

• Masuknya atau terdorongnya udara ke dalam jaringan di bawah kulityang muncul mendadak saat atau setelah tindakan yang menggunakanbur dengan tekanan udara (misalnya high-speed bur)

• Secara klinis tampak sebagai pembengkakan difus pada wajahdan/atau leher, warna normal, pada palpasi teraba krepitasi (crepitus)

• Udara bisa masuk melalui saluran akar yang terbuka, flap padaekstraksi atau odontektomi

• Untuk pencegahan sebaiknya dihindarkan pemakaian high-speed bur untuk operasi dentoalveolar, bila memang diperlukan sebaiknya high-speed bur digunakan sebelum pembuatan flap

• Berikan antibiotik sebagai tindakan preventif

• Pasien diedukasi bahwa pada umumnya tidak berbahaya karenagelembung udara akan diserap secara bertahap.

• Rujuk ke drg. Sp.BMM untuk follow-up

34

KESIMPULAN

• Perawatan dental yang invasif memiliki resiko menyebabkan kondisiakut yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan dankomplikasi yang serius baik lokal maupun sistemik

• Dokter gigi diharapkan mampu mengenali kondisi akut yang terjadisehingga dapat melakukan tindakan yang tepat untuk mengatasinyadan dapat melakukan rujukan secara tepat dan benar apabiladiperlukan

• Diperlukan kerjasama yang baik antara dokter gigi dan spesialisbedah mulut dan maksilofasial di dalam menangani kasus-kasuskondisi akut yang memerlukan rujukan

35

Terima kasih atas perhatiannya…….