Fm - k14 (Sistem Pembiayaan Dalam Praktek Dokter Keluarga)

7/22/2019 Fm - k14 (Sistem Pembiayaan Dalam Praktek Dokter Keluarga)

1/28

1

SISTEM K PIT SID L M PEMBI Y NPEL Y N N

DOKTER KELU RGDisampaikan:

Isti Ilmiati Fujiati


2/28

Masalah Kesehatan diIndonesia

PELAYANAN KESEHATAN BIAYA


3/28

PENDAHULUAN

PEMBIAYAAN

FEE4

SERVICEHEALTH

INSURANCE


4/28

PENDAHULUAN

PRINSIPASURANSI KESEHATANHEALTH INSURANCE)

MEMBAGI RISIKORISK SHARING)DENGAN PPK

KENAPA????

SOLUSI??

PEMBAYARAN PRA-UPAYAPRE-PAYMENT/PROSPECTIVE PAYMENT)

PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan


5/28

PENDAHULUAN

PEMBAYARAN

PRA-UPAYA

1. SISTEM KAPITASICAPITATION SYSTEM)

2. SISTEMPAKETPACKET SYSTEM)

3. Diagnosis Related Group System(DRG)

4. SISTEMANGGARANBUDGET SYSTEM)

INDONESIAPT. ASKES


6/28

MOTTO JPKM

MENJAGA

DI KALA SEHAT,MENGOBATI

DI KALA SAKIT


7/28

7

PENYELENGGARAAN JPKM

yankes (paripurna)

BAPIM

ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan

BAPEL

PPKPESERTA


8/28

SISTEM KAPITASI

cara perhitungan berdasarkanjumlahkepala/ kapitayang terikat dalamkelompok tertentu. (Kepala = orang

atau peserta atau anggota) pembayaran di depan/ pre payment

oleh suatu Lembaga kepada PPK atas

jasa pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada anggota lembagatersebut

8


9/28

SISTEM KAPITASI

Lembaga Bapel/ BadanPenyelenggara (JPKM, ASKES,

Insurance Company) Besar biaya yang diterima =

Jumlah anggota x Satuan Biaya

(Unit Cost)

9


10/28

Satuan Biaya (Unit Cost)

adalah harga rata-ratapelayanan kesehatan perkapita(disebut juga Satuan BiayaKapitasi) yang disepakatikedua belah pihak (PPK danLembaga) untuk diberlakukandalamjangka waktutertentu.

10


11/28

PENENTUAN ANGKA KAPITASI

1. Akurasi prediksi angka utilisasi(penggunaan pelayanankesehatan)

2. Penetapan biaya satuan (UnitCost)

11

ANGKA KAPITASI SANGAT DIPENGARUHI OLEHANGKA UTILISASII, JENIS PAKET ASURANSI DANSATUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


12/28

ANGKA UTILISASI(UTILIZATION RATE)

Dipengaruhi oleh:

1. Karakteristik Populasi

sifat dan kebutuhan populasi(bayi, balita, remaja, dewasamuda, dewasa & lanjut usia)

2. Sifat Sistem Pelayanan3. Manfaat yang ditawarkan

4. Kebijakan asuransi12


13/28

SATUAN BIAYA(UNIT COST)

Dipengaruhi oleh:

1. Bentuk-bentukgangguan/masalah kesehatan

2. Jenis-jenis pelayanan kesehatanyang dibutuhkan untuk mengatasimasalah kesehatan

3. Tingkat penggunaan pelayanankesehatan oleh anggota (utilisasi)

13


14/28

RUMUS UMUM PENGHITUNGANKAPITASI

ANGKA KAPITASI= Angka utilisasi tahunan X Biaya satuan

12

= Biaya per anggota per bulan (PAPB)


15/28

PENENTUAN PEMBAYARANPPK SECARA KAPITASI

Pembayaran kapitasi

= jumlah peserta x angka kapitasi

15


16/28

16

HITUNGAN BIAYA KAPITASI

Biaya Kapitasi=Tk UtilisasixTarif Unit Cost

1. RAWAT JALAN TK I 7.742

- DR. UMUM 12,20 20.000 2.440- DRG 1,06 40.000 424- OBAT 16,26 30.000 4.878

2. RAWAT JALAN TK II 2.594

- SPESIALIS 1,895 50.000 947,5- OBAT 1,890 75.000 1.417,5- PENUNJ D/ 0,458 50.000 229


17/28

17

HITUNGAN BIAYA KAPITASI

UNTUK 2000 PESERTA, KAPITASI RAJAL TK I=2000 x Rp. 7.742=Rp 15.484.000/bulan.

BILA UNTUK 2000 PESERTA TERSEDIA 3 PPK,TIAP PPK MEMPEROLEH KAPITASI SEBESAR

1/3X2000XRp. 7.742=Rp 5.161.333/bulan

PPK DIPILIH BERDASAR MUTU DANKEPUASAN PESERTA.

BILA PESERTA SEDIKIT, UNTUK YANKESTERTENTU (GAWAT DARURAT, OPTIKAL)YANG UTILISASI RENDAH, BESAR KAPITASIDAPAT SAMA DENGAN FEE FOR SERVICE.


18/28

PERHITUNGAN PREMI

BESARAN PREMIPOLA PENYAKITSETEMPAT TINGKAT UTILISASI

BIAYA SATUANPELAYANAN KESEHATAN

Dalam prakteknya, penentuan premi harusmempertimbangkan :Kemampuan Bayar Peserta (Ability to Pay / ATP )Kemauan Bayar Peserta (Willingness to Pay /WTP)Isi paket pemeliharaan kesehatanPerubahan utilisasi pelayanan


19/28

PERHITUNGAN PREMI

Besarnya premi yang harus dibayar olehsetiap peserta JPKM disesuaikan dengan

besarnya pendapatan peserta dalam

satuan keluarga

Besar kapitasi = 80 dari Premi

Premi = 100/80 x angka kapitasipelayanan Kesehatan seluruhnya


20/28

20

HAK DR-PPK DALAM JPKM PEMBAYARAN PRAUPAYA

BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI MENOLAK PESERTA NAKAL

MENOLAK YANKES NONKONTRAK

MEMUTUS KONTRAK BILA BAPELINGKAR.


21/28

21

TGJAWAB DR-PPK JPKM

KESEHATAN PESERTA JPKM

PENGATURAN UTILISASI SARANAKESEHATAN U/PESERTA

LAPORAN UTILISASI KE BAPEL

YANKES PESERTA BERSAMA DGINSTANSI KES. DALAM KLB


22/28

22

PROFIL KINERJA DR-PPK

% ANGKA UTILISASI-KUNJUNGAN

% ANGKA RUJUKAN

UNIT COST PER KUNJUNGAN

UNIT COST OBAT/KUNJUNGAN

ANGKA KELUHAN


23/28

23

YG PERLU DIWASPADAI:

BAYARAN PRAUPAYA RENDAH KEBUTUHAN PESERTA AKAN

YANKES DILUAR KETENTUAN TERKUMPULNYA JUMLAH BESAR

PESERTA BER-RISIKO KETIDAKPASTIANDIAGNOSTIK BEBAN ADMINISTRASI PENUNDAAN BAYARAN JASA


24/28

Risk Profit Sharing (RPS)Pembagian Risiko & Keuntungan

kesepakatan antara suatu Bapel JPKMdengan PPK dalam dua hal :

1. PPK menerima pembayaran di mukasecara kapitasi. Atas dasar ini, PPK wajibmemberikan pelayanan kesehatan sesuaidalam kontrak.

2. PPK sepakat turut serta menangani

risiko financialyang disebabkan karenapenggunaan berlebihan (over utilization)dan turut mendapat sebagian darikeuntungan yang didapat pada akhir masa

kapitasi.


25/28

RPS Sistem RPS memakai konsep Withhold

Pengaturan pelaksanaan JPKM

menetapkan RPS harus ditetapkandengan Withholdantara 15%-25% dari

kapitasi

Dengan demikian, kapitasi yang

dibayar di muka kepada PPK

maksimum 85% dan minimum 74%


26/28

MANFAAT SISTEM KAPITASI

1. Ada jaminan tersedianya anggaran untukpelayanan kesehatan

2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaanyang baik dalam pelayanan kesehatan, sehinggadapat dilakukan:

- pengendalian biaya pelayanan kesehatan

- pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kes.

- efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif- preventif dengan kuratif-rehabilitatif

- rangsangan untuk menyelenggarakan kesehtan yangbermutu

- peningkatan pendapatan untuk PPK bermutu

- peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamintersedianya kes. Masyarakat.


27/28

27

KESIMPULAN

DR-PPK, utamanya Dr-Keluargadiperlukan sebagai pelaksana

pelayanan kesehatan dalam JPKMyang dapat menjalankan kendalibiaya dan kendali mutu.


28/28

28

terima

kasih

Fm - k14 (Sistem Pembiayaan Dalam Praktek Dokter Keluarga)

Documents

Transcript of Fm - k14 (Sistem Pembiayaan Dalam Praktek Dokter Keluarga)