II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN · b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual...

Bersama ini kami lampirkan :..'j,1 a.Foto Kopi KTP Pemohon;[' [' , b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom peraturan instansi teknisterkait dan/atau peraturan daerah setempat; c.Akta Pendirian Perusahaan (Jika Berbadan Hukum); • f ^ d.Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak ;^> j .t'lf H Sewa / pembebasan (beli). ;' c. HM/C Desa/Persil/Klas 4.Sketsa/Gambar kasar 5.Status perolehan 6.Penggunaan sekarang [ 2. Alamat : 3. No. Telp. ; 4. Akta Pendirian 5., NPWP:, ,(j| : / II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN ^..i 1 t 1. Luas • 2. LetakTanah :: a. Dusun/RT/RW I b. Desa/Kelurahan l c. Kecamatan : 3. Status Tanah a.Nama Pemilik b.Alamat ; i\^t •.•••;* I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 5 1. Nama Badan Usaha: No. Telp. Akte Pendirian & Pengesahan Hukum dan HAM Bertindakuntuk Dan atas nama Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi Rencana Investasi untuk: Nama Alamat Yang bertandatangan di bawahini, kami: i PURWODADT i ——————, i,, di- Purwodadi,| Ui 2015 Kepada: Yth. BUPATI GROBOGAN , .- :. •. -. 1 bendel Permohonan Izin Lokasi Nomor Lampiran Perihal

Upload
duongcong
Category

Documents
view
234
download
0

Embed Size (px):

Transcript of II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN · b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual...

Page 1: II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN · b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom

Bersama ini kami lampirkan :..'j,1a.Foto Kopi KTP Pemohon;['[',b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa

menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom peraturaninstansi teknisterkait dan/atau peraturan daerah setempat;

c.Akta Pendirian Perusahaan (Jika Berbadan Hukum); • f ^d.Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak ;^> j

.t'lf HSewa / pembebasan (beli). ;'

c. HM/C Desa/Persil/Klas4.Sketsa/Gambar kasar5.Status perolehan6.Penggunaan sekarang

[ 2. Alamat

: 3. No. Telp.

; 4. Akta Pendirian

5., NPWP:, ,(j| : /

II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN^..i 1 t

1. Luas• 2. LetakTanah

:: a. Dusun/RT/RWI b. Desa/Kelurahanl c. Kecamatan

: 3. Status Tanaha.Nama Pemilikb.Alamat

; i\^t

•.•••;*

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :

5 1. Nama Badan Usaha:

No. Telp.Akte Pendirian &PengesahanHukum dan HAMBertindakuntukDan atas nama

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi Rencana Investasi untuk:

NamaAlamat

Yang bertandatangan di bawahini, kami:

iPURWODADT i——————, i,,

di-

Purwodadi,|Ui 2015

Kepada:Yth. BUPATI GROBOGAN

, .- :. •. -.

1 bendelPermohonan Izin Lokasi

NomorLampiranPerihal

Page 2: II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN · b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom

Hormat kami,

ti >

Pemohon

Meterai 6000

e.Sketsa Gambar lokasi penggunaan tanah ;;f.Proposal yang memuat rencana kegiatan yg akan dibangun,

penggunaan tanah dan kebutuhan tanahnya pada lokasi yang dimohonserta tahapan kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan padalokasi yang dimohon;> '••

g.Surat Pernyataan kesanggupan pemberian ganti kerugian dan ataupenyediaan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang berhakatas tanah apabila terjadi musibah/bencana;

h. Berita Acara dan Dokumentasi sosialisasi yang diketahui RT/RW.Kepala Desa/ Lurah dan Camat setempat ( dilampiri foto copy KTPPeserta dan daftar hadir);

i. Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang ;!' ';j. Pertimbangan Teknis Pertanahan oleh BPN;k. Izin Prinsip / Surat persetujuan BKPM/BPMD (bagi perusahaan

PMA/PMDN lintas Kab/Kota).

Demikian untuk menjadikan periksa.